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MONOGRAFIA MECKEL'S SCAN

MONOGRAFIA:

Rendimiento diagnóstico del Meckel’s scan en pacientes de ambos sexos de todas las edades con hemorragia gastrointestinal baja indolora estables hemodinámicamente que se sospecha está relacionada con divertículo de Meckel en el servicio de emergencias médicas.

PARTICIPANTE:

CESAR AUGUSTO GARCIA QUINTANLLA

DNI 72.144.717

Fecha entrega: 14 de julio de 2.016

Bucaramanga, Colombia.

RESUMEN:

La hemorragia de vías digestivas baja (HVDB) indolora es una de las primeras manifestaciones de un divertículo de Meckel sintomático, la cual es debida a úlceras sangrantes en el íleon secundarias a la secreción de HCl por una mucosa gástrica heterotópica localizada en éste. El Meckel’s scan es un estudio que tiene a la mucosa gástrica como su tejido diana y por tanto conocer su rendimiento diagnóstico en pacientes con esta sintomatología sería de utilidad para graduar la prioridad de los estudios en función a eficacia diagnóstica y costo-beneficio. Para conocer la respuesta a este cuestionamiento se clasificaron los estudios epidemiológicos disponibles en dos grupos, en los que se pudo evidenciar la clara relación de HVDB indolora y divertículo de Meckel sintomático con mucosa gástrica heterotópica, pero ninguno de los estudios de los dos grupo fueron diseñados para conocerse el rendimiento diagnóstico del Meckel’s scan en este tipo específico de pacientes.

Palabras claves: Divertículo de Meckel, sangrado gastrointestinal bajo, mucosa gástrica ectópica, gammagrafía, 99m-tecnecio, rendimiento diagnóstico.

INDICE

Contenido                                                                                                               Pag.

INTRODUCCION                                                                                                            1 

CAPITULO I.

DIVERTICULO DE MECKEL

  1. EMBRIOLOGIA DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.                                     3
  2. ANATOMIA DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.                                           6
  3. HISTO-PATOLOGIA DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.                               7
  4. PRESENTACIONES CLÍNICAS DEL DIVERTICULO DE MECKEL.                            8

4.1 Hemorragia de vía digestiva baja por divertículo de Meckel.                                            9

4.2 Obstrucción intestinal relacionada con un  divertículo de Meckel.                                  10

4.3 Dolor abdominal agudo relacionado con un divertículo de Meckel.                                  11

4.4 Neoplasias en el divertículo de Meckel.                                                                        12

  1. DIAGNÓSTICO DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.                                       12

5.1  Diagnóstico del divertículo de Meckel asintomático.                                                      13

5.2  Diagnóstico de hemorragia de vías digestivas baja por divertículo de Meckel.                  13

5.2.1 Arteriografia mesentérica convencional con contraste.                                                 14

5.2.2 Angiografia computarizada de alta resolución con medio de contraste.                         14

5.2.3 Escaneo de divertículo de Meckel (Meckel’s scan).                                                    14

5.2.4 Cápsula endoscópica (CE) o videocápsula.                                                                15

5.2.5 Enteroscopia con doble balón.                                                                                 16

5.3  Diagnóstico de obstrucción intestinal relacionado con el divertículo de Meckel.             16

5.4  Diagnóstico de dolor abdominal agudo relacionado con divertículo de Meckel.               17

5.5  Diagnóstico de neoplasias el divertículo de Meckel.                                                    17

CAPITULO II.

ESCANEO DEL DIVERTICULO DE MECKEL (MECKEL’S SCAN)

  1. ANTECEDENTES HISTORICOS DEL MECKEL’S SCAN (M’ss).                              18
  2.  

3. EPIDEMIOLOGIA Y RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA GAMMAGRAFIA

DE DIVIRTICULO DE MECKEL.                                                                                      19

4. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA DEL 99mTc.                                               20

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES                                                                      26

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.                                                                                 28

 

LISTA DE TABLAS

Nombre de la tabla                                                                                                      Pag.

Tabla N° 1. Factor de correlación para cálculo de la dosis del radiofármaco

Pertecnetato 99mTc de Sodio en niños y adolescentes conforme a la norma

EANM-2008 para detección de mucosa gástrica ectópica…………………………                21

Tabla N° 2. Causas de posibles falsos positivos en el Meckel’s scan……………                 25

Tabla N° 3. Reacciones adversas a la administración de pertecnetato 99mTc

en el estudio de Meckel’s scan………………………………………………………..                  25

 

LISTA DE FIGURAS.

Nombre de la figura                                                                                                 Pág.

Figura N° 1. Embriogénesis del intestino primitivo.                                                 4

Figura N° 2. Embriogénesis del tracto gastrointestinal.                                           5

Figura N° 3. Anormalidades congénitas en la obliteración del conducto vitelino.        6

Figura N° 4  Divertículo de Meckel en un paciente de 25 años                                7

Figura N° 5  Meckel’s scan en un paciente de 12 años                                          22

 

INTRODUCCION:

Una de las situaciones más estresantes para un paciente y para su familia son las que se manifiestan con hemorragias, incluso también lo son para el equipo de salud, quienes no solo deben tener la situación controlada sino trasmitir su seguridad al paciente y sus familiares. En este contexto la hemorragia de vías digestivas bajas  (HVDB) incluye patologías de las estructuras del tubo digestivo localizadas del ligamento de Treitz hacia abajo, las cuales tienen una incidencia anual estimada de 20,5 a 27 casos por 100.000 habitantes, con una mortalidad del 2 al 4%. Sin embargo  en esta monografía nos referiremos exclusivamente a las de origen del intestino delgado (que son máximo el 10% del total de las HVDB) y de éstas a las que se sospeche tiene relación con un divertículo de Meckel (las cuales son menos del 1% de las originas en el intestino delgado).

Esta monografía tiene entonces como tema específico conocer el rendimiento diagnóstico del estudio de medicina nuclear denominado Meckel’s scan (escanografía del divertículo de Meckel) en pacientes de ambos sexos de todas las edades con hemorragia gastrointestinal baja indolora estables hemodinámicamente que se sospecha está relacionada con divertículo de Meckel, en el servicio de emergencias médicas, con el fin de profundizar en su conocimiento.

Entonces, para desarrollar la monografía se realizó un estudio juicioso de toda la información disponible en forma organizada, realizando una lectura crítica con el fin de obtener unas conclusiones que aporten al conocimiento científico. La información revisada comprendío documentación bibliográfica y estudios epidemiológicos actualizados de bases de datos tales como UpToDate, CLINICAL KEY y NCBI entre otras, se llevó así mismo revisión académica sobre el defecto congénito del divertículo de Meckel y sobre los fundamentos metabólicos-moleculares del estudio Meckel’s scan.

El documento contiene 2 capítulos, el primero trata sobre la revisión académica del divertículo de Meckel (antecedentes históricos, embriología, anatomía e histopatología), revisión de los estudios epidemiológicos disponibles, haciendo énfasis en los tópicos que nos aporten a nuestro estudio (epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico relacionados con la HVDB indolora); en el capítulo 2 revisamos los antecedentes y las consideraciones sobre la centellografía del divertículo de Meckel que igualmente nos aporta a nuestra monografía. Finalmente encontramos las conclusiones y recomendaciones respecto de la indicación adecuada para la práctica del Meckel’s scan con el fin de evitar tanto falsos positivos como negativos y lograr una máxima eficacia diagnóstica con una máxima relación costo beneficio.

 

CAPITULO I.

DIVERTICULO DE MECKEL

  1. EMBRIOLOGIA DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.

El primero en describir el defecto anatómico, que luego se denominaría divertículo de Meckel, fue el padre de la cirugía alemana el barbero-cirujano Fabricius Hildanus (1560-1634) en el año de 1598 (1), pero solo hasta el año 1809 el anatomista y embriólogo alemán Johann Friederich Meckel (1781-1833) fue quien evidenció su origen embriológico relacionando el divertículo con el conducto vitelino (2).

El divertículo de Meckel o ileal es una anormalidad o defecto congénito que se presenta por alteración en el desarrollo embrionario del intestino delgado.

El desarrollo embriológico del tracto gastrointestinal inicia entre la semana 4 y 5 del periodo embrionario (3), cuando por el plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión, una porción del saco vitelino se incorpora entre el embrión, dentro de lo que a futuro va a ser el abdomen, siendo revestido de una capa endodérmica, lo cual va a formar el intestino primitivo. En los extremos cefálico y caudal del embrión el intestino primitivo forma u “tubo ciego”, los cuales dan origen al intestino anterior y posterior respectivamente. La parte central de este intestino primitivo, correspondiente al intestino medio queda temporalmente unido al saco vitelino a través del conducto vitelino o umbilical o pedículo del saco vitelino o conducto onfaloentérico (Figura N° 1).

La capa endodérmica que rodea el saco vitelino da origen al revestimiento epitelial del tubo digestivo; externamente a ésta se encuentra la capa del mesodermo que va a dar origen al tejido conjuntivo y al músculo liso visceral intestinal. La irrigación del intestino primitivo está dada por el tronco celiaco que irriga el intestino anterior, la arteria mesentérica superior que irriga al intestino medio y la arteria mesentérica inferior que irriga el intestino posterior.

 

Figura N° 1. Embriogénesis del intestino primitivo (anterior, medio y posterior). Figura tomada de Sadler, T.W., Capítulo 15: aparato digestivo. LANGMAN Embriología Médica. 12ª edición. Wolters Kluwer Health S.A., Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona. 2012. p. 208.

El desarrollo del intestino medio, junto con su mesenterio, se caracteriza por su rápida elongación, formado el asa intestinal primaria, la cual lógicamente por ser un asa tiene dos ramas y un ápice. La rama cefálica da origen a la segunda, tercera y cuarta porción del duodeno, el yeyuno y la mayor parte del íleon. El ápice del asa conecta con el saco vitelino a través del conducto vitelino o umbilical u onfaloentérico. La rama caudal da origen a la parte distal del íleon, el ciego, apéndice, colon ascendente y  los 2/3 partes proximales del colon transverso. (Figura N° 2)

Esta asa intestinal primaria crece muy rápidamente, principalmente su rama cefálica, lo cual sumado al crecimiento del hígado hace que la cavidad abdominal sea demasiado estrecha y entonces hacia la sexta semana protruye el asa  a través del cordón umbilical, para formar la hernia umbilical fisiológica; pero hacia la décima semana se da su resolución, gracias al crecimiento de la cavidad abdominal, regresando primero la porción correspondiente al duodeno y yeyuno las cuales se localizan al lado izquierdo y luego continua con íleon y finalmente el colon el cual se localiza por delante, encima y hacia la derecha. Durante las etapas de herniación y de reducción el asa intestinal primaria sufre un proceso de rotación sobre un eje dado por la arteria mesentérica superior en el sentido inverso de las manecillas del reloj, rotando aproximadamente 90° durante la herniación y 180° durante la reducción, para una rotación total de 270°, visto de frente sobre el eje formado sobre la arteria mesentérica; de esa manera se forman las rotaciones del duodeno, a nivel de la válvula ileocecal y del ángulo hepático del colon trasverso.  Durante este mismo periodo, específicamente entre las semana sexta y séptima se sucede la obliteración del conducto vitelino.

 

Figura N° 2. Embriogénesis del tracto gastrointestinal. A. Intestino primitivo con sus divisiones en anterior, medio y posterior. B. Intestino medio formando el asa intestinal primaria. Figura tomada de Sadler, T.W., Capítulo 15: aparato digestivo. LANGMAN Embriología Médica. 12ª edición. Wolters Kluwer Health S.A., Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona. 2012. p. 216.

Cuando el proceso de obliteración no se completa de forma exitosa da lugar a la aparición de malformaciones: pólipo umbilical,  fístula umbilical o vitelina,  quiste vitelino o enteroquistoma, banda fibrosa persistente y divertículo de Meckel. (4)

El pólipo umbilical es un nódulo rojo brillante localizado sobre el ombligo el cual característicamente presenta humedad, dureza y elimina un moco viscoso. La fístula vitelina o umbilical es la persistencia de la permeabilidad del conducto en toda su extensión, estableciéndose una comunicación directa entre la luz intestinal y el ombligo, pudiéndose encontrar contenido intestinal en el ombligo. El quiste vitelino o enteroquistoma, se presenta cuando los dos extremos del conducto vitelino se obliteran convirtiéndose en unos cordones fibrosos  y la porción media del conducto persiste en forma de un gran quiste. La banda fibrosa persistente es el defecto en el cual el conducto vitelino se oblitera en toda su extensión pero persiste en forma de un cordón fibrososo que une el asa intestinal con la pared abdominal. El divertículo de Meckel o ileal, se presenta cuando persiste en la parte proximal del tallo del conducto vitelino un remante a manera de bolsa en forma de dedo de guante, y la parte distal del conducto puede obliterarse en forma de cordón fibroso que permanece unido a la pared abdominal a nivel del ombligo o puede involucionar totalmente; esta malformación es de lejos la más común de todas con una frecuencia respecto a las demás del 98% (5, 6). (Figura N° 3).

 

Figura N° 3. Anormalidades congénitas en la obliteración del conducto vitelino. Figura tomada de Sadler, T.W., Cap.15: Apto. digestivo. LANGMAN Embriología Médica. 12ª ed. Wolters Kluwer Health S.A., Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona 2012 p. 226.

  1. ANATOMIA DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.

El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más común del tracto gastrointestinal presentándose en el 2 al 4% de las personas(3), con una prevalencia 2 a 1 mayor en varones que en mujeres, teniendo en el adulto una longitud promedio de 5 cm (2 pulgadas), localizado en el borde antimesentérico del asa intestinal a nivel de  la parte distal del íleon a unos 40 a 60 cm de la válvula ileocecal (2 pies) (7), el cual está irrigado por una arteria vitelina persistente, rama de la arteria mesentérica superior. En ocasiones el divertículo puede estar conectado con el ombligo por un cordón fibroso que puede conducir a la obstrucción intestinal debido a que el intestino se “enrolla” alrededor de éste. (Figura N° 4).

 

Figura N° 4. Divertículo de Meckel en un paciente de 25 años.

  1. HISTO-PATOLOGIA DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.

Histológicamente el divertículo de Meckel posee las mismas capas que el íleo, por esa razón se considera un “verdadero divertículo” (8), pero  del 12 al 25 % de los pacientes con divertículo de Meckel poseen algún tejido heterotópico dentro del divertículo (9,10,11,12) el cual pude ser mucosa gástrica (62% de los casos) y/o acinos e islotes pancreáticos (6% de los casos) y/o mucosa duodenal y/o colónica (13), también sea han descritos otros tejidos que incluyen epitelio glandular, focos de endometriosis o tejido hepatobiliar (14) tejidos estos que son funcionantes.  Precisamente cuando el divertículo de Meckel da síntomas en la mayoría de los casos son debidos a la presencia de estos tejidos, específicamente cuando el tejido ectópico gástrico produce ácido clorhídrico que causa úlceras (por no poseer el intestino delgado los mecanismos protectores para el HCl) que en la mayoría de los casos se complica con hemorragias de vías digestivas bajas (HVDB) e incluso con perforaciones. Quien primero evidenció la presencia de tejido gástrico heterotópico fue Salzer en 1907 (15).

La evidencia de la relación entre tejido heterotópico y complicaciones queda en evidencia si evaluamos por separado los pacientes sintomáticos y los asintomáticos, encontramos que en el grupo de los sintomáticos el 43% poseen tejidos ectópicos contra el 12% de los pacientes asintomáticos que presentan estos mismo tejidos heterotópicos.

  1. PRESENTACIONES CLÍNICAS DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.

Usualmente el divertículo de Meckel es silencioso durante toda la vida del paciente, pero puede presentarse con una variedad de manifestaciones clínicas (16), cuya expresión se ha evidenciado se relaciona con factores de riesgo (más adelante detallados) pudiéndose manifestarse entre el 17 al 70% de los pacientes que presentan este defecto congénito de acuerdo al factor de riesgo que presente. Los cuadros clínicos con los que se manifiesta el divertículo de Meckel son:

  • Hemorragia de vía digestivas baja (HVDB).
  • Obstrucción intestinal.
  • Inflamación diverticular o diverticulitis de Meckel.
  • Otras manifestaciones abdominales agudas.
  • Otras complicaciones pueden ser neoplasias y fístulas vesicodiverticular.

Entre los factores de riesgo (17) para desarrollar sintomatología cuando un paciente presenta  esta anormalidad congénita, tenemos:

  • Edad mayor de 50 años (Estos pacientes tienen un 78% de probabilidad de presentar sintomatología).
  • Sexo masculino (La prevalencia del divertículo de Meckel es por igual en ambos sexos, pero en los hombre las posibilidad de manifestarse es del 64% (18,19)).
  • Longitud del divertículo mayor de 2 cm (la posibilidad de manifestarse es del 69%).
  • Presencia de tejido histológicamente anormal (posibilidad de manifestarse del  93%).
  • Una base ancha del divertículo,
  • Bandas fibrosas unidas al divertículo.

El porcentaje de divertículo de Meckel sintomático cuando se presenta un solo factor de riesgo de los 4 primeros es del 17%, cuando son dos los factores presentes (de los 4 primeros) el porcentaje se aumenta al 25%, subiendo al 42% y 70% cuando están presentes 3 de los 4 primeros o los 4 primeros respectivamente (17).

Regla de los 2 del divertículo de Meckel (20)

2 pies de distancia de la válvula iliocecal.

2 pulgadas de longitud (5 cm).

2 años la edad  típica de aparición.

2 tipos de epitelio  uno el intestinal nativo y otro heterotópico (62% mucosa gástrica y 6% tejido pancreática).

2 veces más frecuente en hombres que mujeres (ratio 2:1)

2% de la población presentan una complicación a lo largo de la vida (1 al 4%).

2% de las complicaciones presenta tumores carcinoides.

 

 

4.1 Hemorragia de vía digestiva baja (HVDB) por divertículo de Meckel.

Del total de los pacientes que presentan la anormalidad congénita del divertículo de Meckel, aproximadamente del 2 al 4% de la población total (3,20), solo del 1 al 4% se hace sintomático durante el transcurso de su vida (20). De este último porcentaje o sea pacientes con divertículo de Meckel sintomáticos, el 60% son niños menores de 2 años, y la manifestación más común en estos es el sangrado (21). Un divertículo de Meckel es raramente diagnosticado en adultos (22) y aún más raro un divertículo de Meckel sangrante más allá de los 40 años.

La hemorragia gastrointestinal baja presente en pacientes con divertículo de Meckel, en la mayoría de los casos se debe a la ulceración del intestino delgado debido a  la lesión causada por la secreción de ácido por la mucosa gástrica ectópica dentro del divertículo, pero la ulceración de la mucosa no se sucede dentro del divertículo sino fuera de él en forma adyacente o inmediatamente debajo de su localización. La hemorragia puede ser aguda y masiva o puede ser crónica e insidiosa; en este último caso los niños presentan heces de color rojo oscuro o marrón, mientras que en los adultos debido al tránsito intestinal más lento se presenta el sangrado crónico con melenas. (23). También se han descrito casos de HVDB a consecuencia de la secreción de un tejido ectópico acinar pancreático como los descritos en 2009 por Xiao et al. (24), en 2010 por Baysoy et al. (25) y finalmente en 2013 por Yang Guo (26), el primero y el último con hemorragia masiva y el segundo con melenas y hematoquecia.

4.2 Obstrucción intestinal relacionada con un  divertículo de Meckel.

La obstrucción intestinal es la complicación más frecuente en los adultos presentándose en el 30% de los casos, seguida de la diverticulitis de Meckel (27), la cual puede deberse a cualquiera de los siguientes mecanismos:

  • Obstrucción intestinal por intususcepción, o sea la introducción de un segmento del intestino dentro del otro, lo cual en el intestino delgado puede tener como punto de partida el divertículo de Meckel (28). En los adultos un tumor en el divertículo de Meckel puede ser el punto de partida en la invaginación intestinal.
  • Obstrucción intestinal por vólvulos, es otro mecanismo de obstrucción intestinal que se presenta cuando el intestino delgado se “envuelve” en sí mismo o alrededor en un cordón fibroso que en algunas ocasiones persiste como remante del conducto vitelino, el cual ancla el divertículo de Meckel a la pared intestinal (28,29)
  • Obstrucción intestinal por torsión del divertículo de Meckel (30), lo cual se presenta con divertículos de gran tamaño donde ser realiza una torsión sobre su propio eje.
  • Obstrucción intestinal por divertículo de Meckel incarcerado o hernia de Littre: La Hernia de Littre es considerada como una curiosidad médica y consistente en una hernia inguinal indirecta cuyo contenido está representado por la presencia de un divertículo de Meckel (31), pudiéndose presentar en una hernia inguinal (50% de los casos), en una hernia femoral (20% de los casos) o umbilical (20% de los casos). En algunos casos estas hernias de Littre pueden tener como manifestación adicional hemorragia gastrointestinal (32) y por tanto es importante aclarar que a pesar que se puede presentar una HVDB por una hernias de Littre su mecanismo fisiopatológico no tiene relación con la presencia de mucosa gástrica ectópica y por esta razón como concluiremos más adelante en este caso no es útil como medio diagnóstico el Meckel’s scan.
  • Obstrucción intestinal secundaria a una diverticulitis de Meckel, porque la inflamación del divertículo de Meckel o el área adyacente conduce a una disminución de la luz intestinal sea parcial o total.

Los síntomas y signos de una obstrucción intestinal relacionada con el divertículo de Meckel son indistinguibles de una obstrucción intestinal debida a otra causa: aumento de la sensibilidad en forma difusa a nivel abdominal aunque con frecuencia (pero no es la regla) puede focalizarse hacia la línea media abdominal, distención abdominal, náuseas, vómito, signos de lucha intestinal.

4.3 Dolor abdominal agudo relacionado con un divertículo de Meckel.

La causa de un dolor abdominal agudo relacionado con un divertículo de Meckel se debe a una inflamación diverticular o diverticulitis de Meckel, que representa el 20% de todas las complicaciones que se pueden presentar (33) por lo general a consecuencia de la obstrucción de la apertura diverticular por cuerpos extraños (enterolitos, parásitos) o alimentos, lo cual induce el crecimiento bacteriano dentro de la luz del divertículo, desencadenando un proceso inflamatorio (similar a la fisiopatología de la apendicitis); también puede deberse a una isquemia por una torsión o un incarceramiento (34, 35, 36). Las manifestaciones clínicas con distención y aumento de la sensibilidad abdominal pueden localizarse hacia la linera media (pero no siempre por tanto la localización no es un dato de ayuda diagnóstica) y cuando hay irritación peritoneal (por perforación por ejemplo) por lo general es en la parte baja del abdomen. En resumen el dolor abdominal agudo relacionado con un divertículo de Meckel es difícil de diferenciar de uno por causas diferentes.

 

4.4 Neoplasias en el divertículo de Meckel.

Esta complicación es rara, y cuando se presentan pueden ser un tumor carcionoide (37), tumores del estroma (39), leiomiosarcomas (39) o adenocarcinomas (40,41). El más común es el tumor carcionoide el cual por lo general es único, pequeño y asintomático (son evidenciados incidentalmente en los estudios histopatológicos). Cuando presenta manifestaciones, lo cual sucede en el 17% de los casos de éstas neoplasias, son similares al de los tumores carcinoides ileales, manifestándose más comúnmente en hombres (72% de los casos) (42). Los tumores del estroma gastrointestinal que se presentan en el divertículo de Meckel pueden invadir grasa mesentérica adyacente e incluso órganos como la vejiga.

  1. DIAGNÓSTICO DEL DIVERTICULO DE MECKEL O ILEAL.

El diagnóstico del divertículo de Meckel sintomático (con complicación) es particularmente difícil cuando la manifestación es diferente a una HVDB, lo cual motivó al médico cirujano norteamericano Charles Horace Mayo (co-fundador de la Clínica Mayo EU) en 1933 a afirmar refiriéndose al diagnóstico del divertículo de Meckel: «Con frecuencia se sospecha que existe, a menudo se lo trata de descubrir, pero rara vez se lo encuentra». Esta dificultad queda en evidencia en un estudio de 776 paciente realizado por Kusumoto et al., en el que el 88% de los pacientes con sangrado recibieron un diagnóstico preoperatorio correcto, frente a solo el 11% de pacientes con síntomas distintos del sangrado (43). La laparatomía es el mejor medio para realizar el diagnóstico definitivo cuando se presenta incertidumbre (44).

El diagnóstico del divertículo de Meckel se hace dependiendo de la presentación clínica así:

 

 

5.1  Diagnóstico del divertículo de Meckel asintomático.

En un adulto el divertículo de Meckel asintomático es un hallazgo casual (21), y la forma como más frecuentemente se identifica incidentalmente es durante una exploración quirúrgica abdominal por otro diagnóstico y en menor proporción por exámenes de imágenes diagnósticas de rutina.

5.2  Diagnóstico de hemorragia de vías digestivas baja (HVDB) por divertículo de Meckel.

Un divertículo de Meckel debe ser la primera posibilidad diagnóstica en una HVDB en niños menores de 10 años cuando ésta es indolora, sin síntomas ni signos de gastroenteritis ni enfermedad inflamatoria intestinal (diarrea); igualmente este debe ser la primera posibilidad diagnóstica en un paciente adulto joven (menor de 40 años) cuando no se ha podido determinar la causa de la HVDB por endoscopia digestiva, colonoscopia o por estudios radiológicos.

El examen físico, los exámenes de laboratorio básicos, la Rx simple de abdomen y la tomografía abdominal no permiten distinguir la HVDB por divertículo de Meckel  de otras causas de este tipo de sangrado.

Las endoscopias altas y bajas no hacen diagnóstico de hemorragia por divertículo de Meckel.

El diagnóstico de una HVDB por divertículo de Meckel se hace por:

  • Arteriografía mesentérica convencional selectiva con contraste.
  • Agiografía computarizada de alta resolución con medio de contraste.
  • Escaneo del divertículo de Meckel  o Meckel’s scan.
  • Cápsula endoscópica o videocápsula.
  • Enteroscopia con doble balón.
  • Exploración abdominal, en caso que alguno o algunos de los anteriores no sea revelador o el paciente esté hemodinámicamente inestable.

5.2.1 Arteriografia mesentérica convencional con contraste: Debería usarse este procedimiento diagnóstico cuando el sangrado de la HVDB es muy severo, donde muy probablemente se requiera transfusión, y no se haya realizado el diagnóstico con otro método diagnóstico. El diagnóstico se establece cuando se evidencia la presencia de una rama anómala de la arteria mesentérica superior, rama que es característicamente larga, sin ramificaciones, que atraviesa el mesenterio hacia el cuadrante inferior derecho donde termina alimentando el divertículo de Meckel por medio de varios vasos pequeños e irregulares (45). También cuando el sangrado está activo se evidencia la extravasación del medio de contraste.

5.2.2 Angiografia computarizada de alta resolución con medio de contraste. Un meta-análisis  de 22 estudios (46) describe la utilidad de este estudio cuando el sangrado es de baja cantidad, menores a 3 ml/min, y son indetectables por medio de otros métodos diagnósticos (angiografía mesentérica convencional, colonoscopia, escaneo con glóbulos rojos marcados, entre otros). Sin embargo debido al uso de medio de contraste y radiaciones ionizantes tiene limitación en un grupo de pacientes como niños, embarazadas, disfunción renal, alergia a medios de contraste etcétera.

5.2.3 Escaneo de divertículo de Meckel (Meckel’s scan): Este examen de medicina nuclear es una centellografía que consiste en la administración endovenosas  de pertecnetato sódico de 99mTc el cual tiene afinidad por la mucosa gástrica, lo cual permite identificar las áreas con este tejido sean estas ectópicas o no (47). Por lo cual los divertículos de Meckel que carezcan de mucosa gástrica heterotópica no pueden ser identificados por la escintografía. El divertículo de Meckel que posee mucosa gástrica ectópica presenta un cuadro de HVDB primero que cualquier otra manifestación clínica. Por esta razón en un niño con HVDB no dolorosa debe ser abordado su diagnóstico con el Merckel’s scan, porque la causa más probable del origen del sangrado es un divertículo de Meckel que posea mucosa gástrica ectópica, además este estudio diagnóstico no es invasivo, no requiere anestesia general (en la mayoría de los casos) y los efectos secundarios son mínimos. En los adultos debería usarse este estudio diagnóstico cuando el paciente con sangrado por HVDB se encuentra estable hemodinámicamente, el sangrado es de moderada o escaso cantidad o intermitente y se haya descartado otro diagnóstico con endoscopia digestiva, colonoscopia y TC.

5.2.4 Cápsula endoscópica (CE) o videocápsula: Es un medio diagnóstico aprobado por la FDA desde el año 2001 para el diagnóstico de sangrado digestivo oscuro, el cual es un dispositivo plástico desechable de 0,11 x 0,26 cm con un peso de 3,7 gr, que está constituida de manera general por una cámara, un lente focal, cuatro diodos emisores de luz, dos baterías  y un transmisor por radiotelemetría. La imagen ofrecida tiene una amplitud de 140º con un tamaño de detección mínimo de 0,1 mm. Cuando se activa la cápsula toma 2 fotos por segundo con una vida media de 6 a 8 horas. Para la realización del estudio se requiere una preparación de limpieza del tracto gastrointestinal de por lo menos 8 horas, luego de lo cual la videocápsula se desplaza por todo el tracto gastrointestinal, gracias a los movimientos peristálticos fisiológicos.

La sensibilidad de la videocápsula es del 62% en comparación a la enteroscopia convencional de sólo 29% (48). Los riesgos de la CE son el atrapamiento de la cápsula en las vías digestivas (a nivel cricofaríngeo, en un divertículo o a nivel del intestino delgado principalmente en casos de enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, antecedentes de cirugía abdominal mayor y consumo de antiinflamatorios no esteroideos) lo cual pude suceder entre el 0,75 al 5% de los casos (49), siendo necesario, si se quiere minimizar los riesgos, realizar un estudio de tránsito intestinal previo. En estos casos la  videocápsula puede permanecer en el tracto gastrointestinal por semanas o meses (50). Las contraindicaciones son las anormalidades anatómicas (riesgo de atrapamiento), los trastornos de deglución y la gastroparesia, sin embargo las dos últimas son relativa por cuanto se puede ubicar la CE a nivel de duodeno a través de un endoscopio.

5.2.5 Enteroscopia con doble balón: Este estudio se realiza con un enteroscopio de 200 cm que posee un tubo flexible de 140 cm que permite evaluar el intestino delgado en forma anterógrada y retrógrada  (51,52)  El rendimiento diagnóstico para hemorragia digestiva de este estudio es del 52% presentando complicaciones en el 4% de los pacientes. Se considera un estudio complementario a la CE. Presenta complicaciones tales como pancreatitis por lesión de la papila mayor, laceraciones yeyunales, la broncoaspiración, el íleo paralítico y las microperforaciones.

5.3  Diagnóstico de obstrucción intestinal relacionado con el divertículo de Meckel.

Al igual que el diagnóstico de la HVDB relacionada con el divertículo de Meckel, el examen físico, las analíticas básicas y los estudios de imágenes diagnósticos de rutina no son específicos y por tanto no permiten diferenciar una obstrucción intestinal relacionada con el divertículo de Meckel con una obstrucción por otra causa. La ecografía abdominal es en la actualidad el método de diagnóstico radiológico de elección para la intususcepción por su sensibilidad y especificidad, ambas cercanas al 100% en manos de un operador experimentado (53, 54). La tomografía computarizada puede hacer este diagnóstico en el 50% de los pacientes (55) incluso en la exploración abdominal debe llevarse a cabo el examen metódico del intestino delgado, principalmente cuando es por laparoscopia, con el fin de no pasar por alto un divertículo no muy evidente.

5.4  Diagnóstico de dolor abdominal agudo relacionado con divertículo de Meckel.

Al igual que el diagnóstico de una obstrucción intestinal relacionada con el divertículo de Meckel, el diagnóstico del dolor abdominal agudo relacionada con el divertículo es muy difícil de distinguir del originado por otras causas. Un paciente con manifestaciones de apendicitis cuando ya ha sido removida o en quien no habiendo sido removida se confirme una apéndice normal, debe ser considerado un fuerte candidato a una inflamación diverticular de Meckel.

5.5  Diagnóstico de neoplasias el divertículo de Meckel.

El diagnóstico de las neoplasias del divertículo de Meckel, como se mencionó antes, por lo general es incidental en los estudios histopatológicos de divertículos de Meckel resecados o en autopsias.

Las imágenes diagnósticas en estos tumores son inespecíficas y están supeditadas al  del tamaño del tumor. Algunos como los tumores estromales se han evidenciado en tomografías computarizadas como masas lobuladas de atenuación heterogénea con áreas centrales de necrosis (56). Los adenocarcinoma del divertículo de Meckel pueden evidenciarse en las imágenes con bario como lesiones anulares, con un componente que se infiltra en la grasa mesentérica adyacente (57).

 

CAPITULO II.

ESCANEO DEL DIVERTICULO DE MECKEL (MECKEL’S SCAN)

  1. ANTECEDENTES HISTORICOS DEL MECKEL’S SCAN (M’ss).

El Escaneo del Divertículo de Meckel (Meckel’s scan) también llamado gammagrafía o centellografía o escintigrafía del divertículo de Meckel¸ es un estudio de medicina nuclear que tiene por finalidad evidenciar la presencia de mucosa gástrica heterotópica contenida dentro de la mucosa de un divertículo de Meckel, lo cual fue evidenciado por primera vez por Harper et al. en 1962 y que Jewett et al. aplicó clínicamente (58). Uno de los primeros estudios que describió una serie de casos donde se utilizó este novedoso medio de diagnóstico por medio de radiaciones gamma se publicó en el año 1970 (59). Luego en 1974 la Escuela de Medicina de la Universidad de Missouri (Kansas U.S.A) realizó la descripción de 13 casos de niños que fueron llevados a la sala de cirugía previa practica del estudio (60)

  1.  

El fundamento molecular y metabólico del estudio de Meckel’s scan (M’ss) se basa en la afinidad que tiene la mucosa gástrica por el radionúclido 99mTc y de esta forma al administrarlo endovenosamente es captado por las células de esta mucosa, lo cual es luego evidenciado por centellografía. Existe controversia por el tipo de célula de la mucosa gástrica (sea estomacal o ectópica) que capta el radionúclido utilizado en el estudio de M’ss (61), entre las células parietales y las células epiteliales columnares productoras del mucina que recubren la totalidad de la mucosa gástrica. La hipótesis de que las células parietales de la mucosa gástrica son las responsables de la captación y secreción del 99mTc, se basa en dos criterios, el primero en que debido a que el tecnecio se encuentra en el grupo VIIB de la tabla periódica y el cloro en el grupo VIIA compiten por el ingreso a la célula parietal desde el intersticio, esto explicaría porque aumenta la captación del radionúclido cuando aumenta la secreción de HCl; el segundo criterio que apoya esta hipótesis se relaciona con el aumento del flujo sanguíneo de la mucosa lo cual crea un “gradiente” que induciría a la captación del 99mTc por estas células (62, 63). Por otra parte la hipótesis que sustenta el protagonismo de las células columnares epiteliales secretoras de mucina en la captación del radionúclido, se basa en que el 99mTc es captado también en antro gástrico, el cual carece de células parietales, e igualmente se capta en procesos patológicos  donde la secreción de la mucosa gástrica es característicamente alcalina como la anemia perniciosa, antro gástrico retenido y el esófago de Barrett (64-65). Actualmente se propone que ambas células participan en el proceso de captación del 99mTc a través de otros mecanismos por lo que se requieren más estudios sobre éste tópico (66)

3. EPIDEMIOLOGIA Y RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA GAMMAGRAFIA DE DIVIRTICULO DE MECKEL.

La exploración abdominal quirúrgica o laparoscópica continúa siendo la mejor modalidad diagnóstica para el diagnóstico del divertículo de Meckel cuando éste presenta cualquiera de las complicaciones que se pueden manifestar a lo largo de la vida del paciente. Sin embargo siempre se procurará la búsqueda de medios diagnósticos menos invasivos y con el mayor rendimiento diagnóstico posible; siendo este el escenario donde encontramos la gammagrafía del divertículo de Meckel utilizando el  pertecnetato de sodio (Na99mTcO4).

En un estudio realizado por Kong et al. en el cual comparó el diagnóstico histológico con las condiciones clínicas y las exploraciones quirúrgicas en 52 pacientes a los cuales se les practicó el estudio de Merckel’s scan, encontró que en la población pediátrica el estudio posee una sensibilidad del 81% con una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 90%, pero en los adultos es menos fiable con una sensibilidad de 62,5%, una especificidad del 9% y una valor predictivo positivo del 46%.(67, 68) probablemente porque la mayoría de los divertículos de Meckel que se manifiestan en los adultos carecen  de mucosa gástrica ectópica.

Sin embargo cuando en el divertículo de Meckel el tejido heterotópico es del tipo gástrico la gammagrafía con  pertecnetato de sodio (Na99mTcO4) realiza el diagnóstico con una sensibilidad del 60 al 70%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 77% y un valor predictivo negativo del 100% (69,70). En otro estudio retrospectivo llevado a cabo en 183 pacientes a los que se les practicó el M’ss realizado por Sinha CK et al. entre abril de 1993 y mazo de 2011, concluyeron que la especificidad y la sensibilidad del estudio para los pacientes que poseen mucosa gástrica ectópica en el divertículo de Meckel es del 94% y 97% respectivamente. (71)

4. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA DEL 99mTc.

Para llevar a cabo el escaneo del Divertículo de Meckel por gammagrafía se administra vía endovenosa el radionúclido Tecnecio 99 – metaestable (99mTc), en forma de pertecnetato de sodio (Na99mTcO4). El radionúclido 99mTc no es un elemento que se encuentra en la naturaleza, sino que se obtiene mediante un generador de 99Mo - 99mTc, a partir del radionúclido padre 99MoO; luego el 99mTc por un proceso de elución con solución salina al 0,9% forma el pertecnetato de sodio (Na99mTcO4), el cual es la solución estéril que se administra. El 99mTc una vez generado del núclido padre 99MoO tiene una vida útil de 21 días y luego de la elución en forma de  pertecnetato de sodio (Na99mTcO4) tiene una vida útil de 8 horas.

La dosis de Pertecnetato de sodio 99m Tc para el estudio en adultos es de 300-400 MBq y la dosis en niños y adolescentes debe ajustarse de acuerdo al factor de correlación (dado por la masa corporal y de acuerdo a la indicación diagnóstica) definido por la norma de la European Association of Nuclear Medicine (EANM-2008), conforme a la fórmula:

Dosis de Na99mTcO4 en MBq = 10,5 MBq X factor de correlación (Tabla N° 1)

 

Tabla N° 1. Factor de correlación para cálculo de la dosis del radiofármaco Pertecnetato 99mTc de Sodio en niños y adolescentes conforme a la norma EANM-2008 para detección de mucosa gástrica ectópica.

La dosis mínima pediátrica es de 20 MBq, teniendo en cuenta que la dosis efectiva en MBq en éstos pacientes es mayor que en los adultos (dosimetría). Los pacientes añosos (mayores de 65 años) no requieren ajuste de la dosis.

Para una correcta practicar el estudio el paciente debe estar en un ayuno mínimo de 3 horas, para logra una peristáltisis intestinal baja y además porque una cámara gástrica con repleción dificultaría la visualización de un divertículo de Meckel adyacente a ésta (72), por tanto en caso de requerirse debe realizarse una aspiración del contenido gástrico con sonda nasogástrica.

Debido a que la eliminación del radionúclido es por vía renal predominantemente, el paciente debe vaciar frecuentemente su vejiga  durante la exploración con el fin de evitar la interferencia de la vejiga urinaria en la visualización de un posible divertículo de Meckel adyacente a ésta.

Debe valorarse la utilidad del estudio en caso que el paciente haya sido sometido a un estudio radiológico con bario en los cuatro días anteriores, porque la presencia de éste en el tubo digestivo dificultar la visualización de un posible divertículo de Meckel.

Ante un sangrado gastrointestinal en un niño, en caso de sospecharse un divertículo de Meckel, debe realizarse primero el M’ss, porque si se realiza primero un estudio gammagráfico con hematíes marcados con 99m Tc, el cloruro de estaño usado como reductor del 99m Tc para poder realizar el marcaje de los hematíes altera la distribución del Na99mTcO4, dificultando la interpretación del M’ss (72, 73).

Una vez administrado en forma endovenosa el radiofármaco es captado inmediatamente por la mucosa gástrica a nivel de la cámara gástrica y en la mucosa ectópica por tanto se debe tomar la imagen inmediatamente y luego a intervalos de 30 minutos; observándose el foco de actividad normalmente entre los primeros 5 a 10 minutos de la administración del radionúclido, tanto a nivel del estómago como del divertículo de Meckel (Figura N° 5)

 

Figura N° 5. Meckel’s scan en un paciente de 12 años con HVDB indolora

El 99mTc  decae mediante desintegración radiactiva por emisión de rayos gamma  de 140 keV en el isótopo 99Tc el cual es estable (no posee desintegración por emisión de radiación α ni β).

Si la mujer está embarazada o ante la mínima sospecha de que pudiese estarlo, se debe considerar embarazada y debe ofrecerse otro método diagnóstico, pues el pertecnetato de sodio (Na99mTcO4) atraviesa la barrera placentaria. Si está lactando se debe valorar la posibilidad de otro método diagnóstico y solo en caso de ser necesario realizar este estudio, entonces se debe descartar la lactancia por mínimo 12 horas (eliminando la leche extraída) y evitando el contacto con el lactante durante el mismo periodo como mínimo.

Una vez administrada la dosis de pertenectato sódico de 99mTc, el 70 al 80% se une a la albúmina plasmática y el 20 a 30% restante se acumula temporalmente en glándula tiroides, glándulas salivales, mucosa gástrica (incluyendo la heterotópica), mucosa nasal y plexos coroideos (pero no atraviesa la barrera hematoencefálica si está intacta). El radiofármaco tiene un aclaramiento plasmático de 3 horas, con una semivida de 6,02 horas y no se metaboliza dentro del organismo.

La eliminación del pertecnetato de 99mTc se realiza en las primeras 12 horas casi exclusivamente renal, eliminado el 25% de la dosis administrada y la excreción fecal  se produce en las siguientes 48 horas para entre ambas llegar a eliminar el 50% de la dosis administrada en las primeras 50 horas luego de la administración. Una parte es eliminada también por las glándulas salivales y lagrimales.

Debido a la eliminación renal del radionúclido debe garantizarse una adecuada hidratación del paciente al momento del estudio y por la misma razón debe preverse que los pacientes con insuficiencia renal van a presentar una mayor exposición a la radiación.

La premedicación con pentagastrina a dosis de 8 µgr/Kg en forma subcutánea 5 a 15 minutos antes del examen y con glucagón 50 µgr/Kg en forma endovenosa 10 minutos antes del examen, mejoran la localización del divertículo de Meckel al aumentar la captación del pertenectato de 99mTc sodio, al aumentar la secreción de HCl (por parte del primero) y por el efecto antiperistáltico (del segundo). (74, 75).

La escintigrafía del divertículo de Meckel puede presentar falsos negativos entre otros por las siguientes causas:

  • Lavado rápido del pertenectato 99mTc sódico: En presencia de hemorragia activa o peristaltismo aumentado se acelera la eliminación del Na99mTcO4 y por tanto se puede ver disminuida la intensidad de captación en el divertículo de Meckel. (76).
  • Mucosa ectópica insuficiente, menos de 2 cm2 no puede ser captada gamagráficamente.
  • Compromiso del flujo sanguíneo diverticular, como sucede en caso de intususcepción, vólvulos, infarto u obstrucción.
  • Repleción de la cavidad gástrica o de la vejiga urinaria, cuando el divertículo se encuentre adyacente a éstos.
  • Administración de bario en estudios diagnósticos en los 4 días previos.

La escintigrafía del divertículo de Meckel también puede presentar falsos positivos entre otros por las siguientes causas: (ver tabla N° 2)

  • Presencia del pertenectato de sodio 99mTc en estructuras no diverticulares (vejiga, riñones, etcétera),
  • Inflamación u obstrucción intestinal de causa diferente.
  • Tumores.
  • Malformaciones arteriovenosas.

 

Tabla N° 2. Causas de posibles falsos positivos en el Meckel’s scan. Tomado de la M Cabrera E., Radionuclide scanning in abdominal vascular disease. Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Barcelona, Vol. 17. Núm. 5. Mayo 1998, Rev. Esp. Med. Nuclear, 17, 5 (372-379), 1998

Las reacciones adversas aunque son muy raras se puede presentar por la administración del pertecnetato 99mTc sódico, entre las que se tienen reacciones anafilactoides (disnea, eritema, exantema, urticaria, prurito, edema facial), reacciones vegetativas como náuseas y vómito, vaso-vagales como mareo y cefalea (relacionadas más con el entorno del paciente por ansiedad que con el estudio en sí mismo) y reacciones en el lugar de la administración como edema local y celulitis (relacionadas con la extravasación del material) (ver tabla N° 3)

 

Tabla N° 3. Reacciones adversas a la administración de pertecnetato 99mTc en el estudio de Meckel’s scan. Tomado de  Ficha técnica o resumen de las características del producto

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El objetivo de este trabajo académico fue conocer el rendimiento diagnóstico del estudio de medina nuclear denominado Meckel’s scan (escanografia del divertículo de Meckel) al ser practicado a pacientes con hemorragia de vías digestivas bajas (HVDB) indolora, cuando se sospeche que ésta manifestación es debida a un divertículo de Meckel sintomático.

Para el análisis de la información disponible se clasificaron los estudios epidemiológicos en dos grupos. En el primer grupo de estudios fue abordado el rendimiento diagnóstico del Meckel’s scan aplicado a pacientes con sospecha de divertículo de Meckel sintomático sin importar la manifestación que presentaban (HVDB indolora o no, obstrucción intestinal, dolor abdominal agudo, etcétera); en este grupo el Meckel’s scan presenta una sensibilidad, una especificidad y un valor predictivo positivo en la población pediátrica del 81%, del 97% y del 90% respectivamente y en los adultos estas pruebas diagnósticas bajaron al  62,5%, el 9% y 46% respectivamente. El segundo grupo de estudios epidemiológicos, estaba conformado por estudios retrospectivos donde también se investigaba el rendimiento diagnóstico del Meckel’s scan aplicado en pacientes con manifestaciones por divertículo de Meckel sintomático pero en los cuales mediante estudio histopatológico posterior se comprobó la presencia de mucosa gástrica ectópica; en este grupo la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo fueron del 60 al 70%, del 100%, del 77% y del 100%, respectivamente.

Dentro de la información revisada no se encontró ningún estudio epidemiológico, ni información académica consolidada, donde se informara la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para el estudio de Meckel’s scan cuando es aplicado a pacientes con HVDB indolora que se sospeche sea debida a un divertículo de Meckel sintomático y por tanto no fue posible dar respuesta al cuestionamiento que motivó esta monografía; sin embargo gracias a la información contenida en estos estudios, se puede evidenciar la relación entre la HVDB indolora y la presencia de mucosa ectópica gástrica en el divertículo de Meckel sintomático, mucosa ésta que es el tejido diana del Meckel’s scan y por tanto se puede realizar las siguientes recomendaciones:

a).- Todo paciente pediátrico que presente HVDB indolora como manifestación de un posible divertículo de Meckel sintomático, se le debe solicitar de primera elección como método diagnóstico el Meckel’s scan.

b).-  Todo paciente adulto que presente una HVDB indolora como manifestación de un posible divertículo de Meckel sintomático, en el que ya se haya descartado otra causa mediante estudios endoscópico y TC se le debe solicitar como método diagnóstico el Meckel’s scan.

c) La sospecha por medio de imágenes diagnósticas de rutina de la presencia de un posible divertículo de Meckel asintomático no es indicación de un Meckel’s Scan.

d).- Todo estudio Meckel’s scan debe realizarse previa premedicación con pentagastrina y glucagón, con el fin de minimizar los falsos negativos.

En conclusión con la revisión de la literatura encontrada se pude decir que no hay una evidencia que nos permita determinar la sensibilidad y especificidad de la escanografía del divertículo de Meckel o Meckel’s scan en la HVDB indolora secundaria a divertículo de Meckel, porque los estudios epidemiológicos que se revisaron no fueron diseñados con tal fin, eso sí, dejándose muy claro que en la población pediátrica el Meckel’s scan es muy útil, porque el divertículo de Meckel con mucosa gástrica heterotópica  tienen una alta prevalencia como causa de la HVDA indolora en los niños, siendo que en los adultos pierde utilidad el Meckel’s scan dado que no es frecuente este relación.  

 

 

 

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