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ANATOMIA TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR (TRS):

Está conformado por nariz, senos paranasales, boca, faringe, laringe y tráquea.

NARIZ:

Dividida anatómicamente en el vestíbulo, área respiratoria y área olfatoria.

SENOS PARANASALES:

Son 8 (un par de cada uno): frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales.

FARINGE:

Tiene una longitud aproximada de 12 cm, forma parte tanto del TR como del TGI, dividiéndose en nasofaringe (continuación de la nariz), orofaringe o bucofaringe (continuación de la cavidad oral) y laringofaringe (que se continua con la laringe). La nasofaringe tiene epitelio respiratorio (ciliado seudoestratificado cilíndrico), mientras que la orofaringe y laringofaringe tienen epitelio gastrointestinal (plano estratificado). VER GRAFICO 373 CUADERNO VIOLETA.

Relaciones de la faringe:

  • Tiene forma de hemicilindro (sin pared anterior) e infundibuliforme (ensanchada en la parte media a nivel de orofaringe).
  • Se fija arriba en la base del cráneo en el tubérculo faríngeo del proceso basilar del occipital y abajo se continúa con el esófago a nivel de C6 y del cartílago cricoides.
  • La pared posterior se relaciona con la aponeurosis prevertebral que la separa de los músculos prevertebrales (largo del cuello y recto anterior mayor de la cabeza).
  • La nasofaringe o sea la parte superior de la cara anterior (abierta sin pared) se comunica con la cavidad nasal a través de las coanas (limitadas arriba por el cuerpo del esfenoides, abajo por el paladar duro, línea media por el vómer y lateralmente por los procesos pterigoides del esfenoides) y su límite inferior es el paladar duro. En la pared posterior en el techo se encuentran las amígdalas faríngeas o tonsilas faríngeas o de Luschka o adenoides, las cuales son las que se hipertrofian causando la oclusión de la comunicación de la nasofaringe con la orofaringe (llevando a respiración bucal y es necesario extirpar). En la pared lateral de la nasofaringe desembocan las trompas de Eustaquio o tubas auditivas, cuya desembocadura está rodeada de la amígdala o tonsila tubárica o de Gerlach (tejido linfoide).
  • La orofaringe o bucofaringe o sea la parte media de la cara anterior (abierta sin pared y ensanchada) se comunica con la cavidad oral a través del istmo de las fauces (formado lateralmente por el pilar anterior del velo del paladar que es el músculo palatogloso, arriba por el velo del paladar y la úvula y abajo por el dorso de la lengua. Recordemos que entre el pilar anterior o sea el m. palatogloso y el pilar posterior del velo del paladar  o sea el músculo palatofaríngeo, se encuentran el lecho amigdalino con las amígdalas palatinas o tonsilas palatinas o anginas, cuya inflamación se denomina amigdalitis. El límite inferior de la orofaringe o bucofaringe es el borde superior de la epiglotis.
  • La laringofaringe o sea la parte inferior de la cara anterior (abierta sin pared) se comunica con la laringe, a través del estrecho laríngeo (oblicuo) limitado abajo por los cartílagos aritenoides y la escotadura o incisura aritenoidea (insertados en la parte superior y posterior del cartílago cricoides, que limita el borde superior de la laringe), arriba por la epiglotis y lateralmente por los repliegues arietenoepiglóticos. Este estrecho laríngeo es el que se ocluye durante la deglución al retraerse la glotis hacia atrás y cerrarse los pliegues aritenoepiglóticos.
  • Anillo linfático faríngeo o de Waldeyer: Protección linfática de la nasofaringe y orofaringe, formada por las amígdalas faríngeas (adenoides), amígdalas tubáricas, amígdalas palatinas (anginas) y las amígdalas linguales (localizadas en la V lingual).

Inserciones de la faringe:

La faringe posee tres capas: 1. Fascia o aponeurosis faringobacilar o faríngea, 2. Capa muscular y 3. Fascia bucofaríngea. La capa faringobacilar y capa muscular son las que llevan a cabo la inserción de la faringe de arriba abajo así:

  • En el borde posterior de la lámina medial del proceso pterigoides del esfenoides a nivel de coanas
  • En los ligamentos pterigomandibulares (ligamento que va del proceso medial de pterigoides del esfenoides a la mandíbula por detrás del 3 molar).
  • En la mandíbula.
  • En la porción inferior del ligamento estilohioideo (ligamento que va de la apófisis estiloides del temporal al hueso hioides).
  •  En el hueso hioides
  • En el ligamento tirohioidéo lateral (engrosamiento lateral de la membrana tirohioidéa que va del hueso hioides al cartílago tiroides.
  • En las láminas laterales del cartílago tiroides.  
  • En el cartílago cricoides, para luego
  • Continua con el esófago

Músculos de la faringe:

Posee 6 músculos dividido en dos grupos: 3 músculos constrictores (superior, medio e  inferior) y tres músculos elevadores (salpingofaríngeo, palatofaríngeo y el estilofaringeo)

  • Músculo constrictor superior de la faringe: Se inserta en el borde posterior de la lámina medial del proceso pterigoides del esfenoides, el ligamento pterigomandibular y en la mandíbula. De estas inserciones salen fibras las cuales las más superiores se insertan en el proceso faríngeo del proceso basilar del occipital (clivus) y las demás se unen en la línea media formando el rafé faríngeo.
  • Músculo constrictor medio de la faringe: Se inserta en la porción inferior del ligamento estilohioideo y el hueso hioides; de acá salen fibras se dirigen a la línea media para continuar el rafé faríngeo, sobreponiéndose las más superiores sobre el músculo constrictor superior de la faringe.
  • Músculo constrictor inferior de la faringe: Se inserte en los cartílagos tiroides y cricoides y de acá se dirigen al rafé faríngeo posterior, sobreponiéndose las más superiores sobre el constrictor medio.
  • Músculo elevador salpingofaringeo: Se inserta en la porción cartilaginosa de tuba auditiva hasta las paredes de la nasofaringe y la orofaringe.
  • Músculo palatofaringe: Se inserta en el paladar y de acá se dirige a la orofaringe y la laringofaringe, formando el pilar posterior del velo del paladar.
  • Músculo estilofaringeo: Se inserta en el proceso estiloides del temporal y de acá se dirige a las paredes laterales de la laringofaringe.

Inervación sensitiva de la faringe:

  • N. glosofaríngeo: inerva sensitivamente la nasofaringe y la bucofaringe, por eso es la vía aferente del reflejo del vómito.
  • N. vago: Inerva la laringofaringe y la laringe.

Inervación motora de la faringe:

  • N. Glosofaríngeo: Inerva los músculos estilofaríngeo y constrictor superior de la faringe.
  • N. Vago: inerva los demás músculos (constrictores medio e inferior, salpingofaríngeo y palatofaringeo), por eso es vía eferente del reflejo nauseoso (motora).

Irrigación de la faringe:

Por la arteria faríngea ascendente rama de la carótida externa y por ramos palatinas de la arteria maxilar rama de la carótida externa.

Drenaje venoso de la faringe:

Plexo venoso que drena a la vena yugular interna.

Drenaje linfático:

Ganglios cervicales profundos superiores.

 

LARINGE:

Está formada por cartílagos, ligamentos y músculos. VER GRAFICO 374 CUADERNO VIOLETA.

Cartílagos de la laringe:

  • Cartílagos impares:

.- Cartílago tiroides, en forma de escudo o quilla de barco.

.- Cartílago cricoides, en forma circular donde inicia la laringe, con una parte posterior llamada lámina donde se inserta en su parte posterior el esófago.

.- Epiglotis, se inserta su base o talle en la cara posterior del cartílago tiroides y su vértice asciende hasta por detrás del hueso hioides.

  • Cartílagos pares:

.- Cartílagos aritenoides, localizados sobre la lámina del cricoides. Poseen forma de pirámide, con un vértice anterior llamado proceso vocal (donde se inserta el ligamento vocal que va a formar las cuerdas vocales verdaderas); un vértice posterolateral llamado proceso muscular, donde se inserta el músculo cricoaritenoideo posterior y lateral; un vértice posteromedial y un vértice superior o ápex donde se articula con los cartílagos corniculados.

.- Cartílagos corniculados, en forma de cuernos y localizados en el ápex de los cartílagos aritenoides.

.- Cartílagos cuneiformes, en forma ovoidea y localizados en el pliegue aritenoepigloteo por delante de los corniculados.

Ligamentos de la laringe

  • Extrínsecos: se insertan de cartílagos de la laringe a estructuras externas de la laringe.

.- Membrana tirohiodea,

.- Ligamentos tirohiodeos laterales, es un reforzamiento lateral de la membrana tiro-hioidea.

.- ligamento tirohioidéo mediano, es un reforzamiento en la línea media (como un rafé) de la membrana tiro-hioidea.

.- Ligamento cricotraqueal: entre el cricoides y el primer anillo traqueal.

.- Ligamento hioepiglótico, sale del hueso hioides a nivel de la inserción de la lengua en su cara faríngea y de acá va a la epiglotis.

  • Intrínsecos: que son ligamentos que se insertan entre cartílagos de la misma laringe, y que forman la llamada membrana fibroelástica de la laringe, formada por dos grandes ligamentos, una parte superior llamada membrana cuadrangular y una parte inferior denominada ligamento cricotiroideo:

a).- Membrana cuadrangular: El borde superior de esta membrana forma los pliegues aritenoepiglóticos que van de la cara lateral de la epiglotis hasta la cara anterolateral de los aritenoides. Su borde inferior sigue el borde lateral de la epiglotis y luego el tallo para irse a insertar finalmente en el ángulo del cartílago tiroideo por delante y arriba de la inserción del pliegue vocal o cuerda vocal verdadera; y de acá se dirige hacia atrás hasta la cara anterolateral del aretinoides formando un  borde libre inferior llamado ligamento vestibular que antes se llamaban cuerdas vocales falsas. En el vértice de este pliegue vestibular o cuerda vocal falsa o sea donde se inserta en el ángulo del cartílago tiroides se localiza la rima vestibular.

b).- Ligamento cricotiroideo (llamada también membrana cricovocal o membrana cricotiroidea) es un ligamento que se inserta abajo en el borde libre superior del arco del cricoides y por arriba y atrás se inserta en el proceso vocal del aritenoides y por arriba y adelante en el ángulo posterior del tiroides, dejando un borde libre superior entre el proceso vocal aritenoideo y el ángulo del tiroides. Este ligamento o membrana cricotiroideo o vocal posee dos reforzamientos, uno central y dos en el borde libre superior. El reforzamiento central sirve como rafé anterior de ese ligamento y se denomina ligamento cricotiroideo medial. Los reforzamientos del borde libre superior forman los ligamentos vocales, que no es más que un engrosamiento del borde libre superior del ligamento cricotiroideo, que antes se llamaban cuerdas vocales verdaderas. En el vértice de este pliegue vocal donde se inserta en el ángulo del cartílago tiroides se localiza la rima vocal o hendidura glótica.

En la membrana cricotiroidea se realiza la cricotiroidotomia de urgencia, en caso de obstrucción de las vías aéreas superiores y sea imposible intubar al paciente.

c).- Ligamento tiroepilglótico.

Músculos de la laringe

  • Músculos extrínsecos infrahioideos: Se insertan en la línea oblicua del cartílago tiroideo.

.- Externotiroideo

.- Tirohioideo.

.- Constrictor inferior de la faringe.

  • Músculos intrínsecos de la laringe: Encargados de cerrar la laringe en el proceso de deglución y para la fonación, porque tensan los pliegues vocales.

.- M. cricotiroidéo: al contraerse tensa las cuerdas vocales verdaderas o pliegues vocales, al inclinar el cartílago tiroideo hacia adelante y  hacia abajo (que se basculiza a nivel de la articulación cricotiroidea entre el cricoides y el asta inferior de tiroides). Este músculo es inervado por el nervio laríngeo superior que es rama del vago (único músculo laríngeo inervado por el nervio laríngeo superior, porque el resto de los músculos laríngeos intrínsecos son inervados por el nervio laríngeo recurrente).

  • M. cricoaritenoideo posterior: Van de la cara posterior de la lámina del cricoides hacia los cartílagos aritenoideos insertándose en el proceso muscular, llevando su contracción a la rotación externa de los aritenoides, lo cual lleva a que el proceso vocal de los aritenoides se desplace hacia los lados teniendo como efecto neto la apertura o abducción de los pliegues vocales o sea este es el único musculo que abre las cuerdas vocales o sea la rima glótica y es muy importante en la inspiración forzada.
  • M. cricoaritenoideo lateral: va de la cara lateral del arco del cricoides hasta el proceso muscular del aritenoides; y su contracción hace un movimiento del aritenoides contrario del cricoaritenoideo posterior o sea que lleva al cierre de la rima glótica.
  • M. aritenoideos. Va de la cara posterior de un aritenoides al otro, con fibras que se continúan oblicuamente sobre el músculo aritenoepiglótico (que trascurre entre el pliegue aritenoepiglótico) y su contracción lleva a la aproximación de los dos aritenoides y tensar el pliegue aritenoepiglótico, teniendo como efecto neto el cierre del estrecho laríngeo, importante para la deglución.
  • M. Vocal: Se inserta entre el proceso vocal del aritenoides y el ángulo del cartílago tiroideo, viajando junto al pliegue vocal o sea por encima del ligamento cricotiroideo y su contracción tensa las cuerdas vocales durante la fonación.
  • M. tiroaritenoidéo: se inserta  en la parte inferior del ángulo del cartílago tiroides y de acá a la cara anterolateral del cartílago aritenoides y va lateral a la membrana cricotiroidea. Tiene unas fibras que se extienden de este borde superior de la membrana o ligamento cricotiroidea hasta el ligamento aritenoepiglótico o sea que también recubre externamente el ligamento cuadrangular.

Cavidades de la laringe:

1).- Vestíbulo de la laringe o supraglotis: Limitada así:

  • Arriba: por el estrecho laríngeo (formado por el borde superior de la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos, los cartílagos cuneiformes, los cartílagos aritenoides y la escotadura aritenoidea)
  • Abajo: por el pliegue vestibular o cuerdas vocales falsas, que son el borde inferior de la lámina cuadrangular.

2).- Porción media de la laringe o glotis: Limitado así:

  • Arriba: Por las cuerdas vocales falsas o pliegues vestibulares.
  • Abajo: Por las cuerdas vocales verdaderas o pliegues vocales.

En este espacio la mucosa posee unas extensiones laterales denominadas ventrículos, que se extienden hacia arriba y adelante que se denominan sáculos (derechos e izquierdos) que se localizan entre la membrana cuadrilátera y el cartílago tiroides. La importancia de estos ventrículos y sáculos es que en su mucosa poseen muchas glándulas mucosas que lubrican los pliegues vocales.

3).- Espacio infraglótico o subglotis: Limitado así:

  • Arriba por las cuerdas vocales verdaderas o pliegues vocales
  • Abajo: Borde inferior del cartílago cricoides o abertura laríngea inferior que se continua con la tráquea.

Irrigación de la laringe:

  • Arteria laríngea superior, rama de la arteria tiroidea superior rama de la carótida externa, que ingresa a través de la membrana tirohioidéa (acompañando a la rama del nervio laríngeo superior)
  • Arteria laríngea inferior, rama de arteria tiroidea inferior rama del tronco tirocervical rama de la artera subclavia, la cual viaja con el nervio laríngeo recurrente por el espacio traqueoesofágico.

Drenaje venoso de la laringe:

  • Vena laríngea superior (que acompaña la arteria) que desemboca en la vena tiroidea superior que desemboca en la vena yugular interna.
  • Vena laríngea superior, que acompaña la vena tiroidea inferior que desembocan el la vena braquicefálica izquierda.

Drenaje linfático de la laringe:

  • Vasos linfáticos por arriba del pliegue vocal, que desembocan en los nódulos cervicales profundos, que acompañan la arteria laríngea superior, que drenan en los nódulos cervicales profundos en la bifurcación de la carótida primitiva.
  • Vasos linfáticos por abajo del pliegue vocal, que acompañan la arteria tiroidea inferior que drenan en nódulos linfáticos cercanos al ligamento cricotiroideo o por delante de la tráquea.

Inervación motora de la laringe:

  • N. laríngeo superior rama del vago: solo inerva el m. cricotiroideo.
  • N. laríngeo recurrente rama del vago: inerva todos los demás músculos laríngeos.

Inervación sensitiva de la laringe:

  • N. laríngeo interno rama del laríngeo superior rama del vago.