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ANTICOAGULANTES

1.2 ANTICOAGULANTES DE ACCION SOBRE FACTORES DE COAGULACION Y TROMBO (Evitan la estabilización de la fibrina en el trombo formado).

1.2.1  Anticoagulante oral antagonista de la vitamina K.

1.2.1.1 Warfarina.

1.2.2 Heparinas.

1.2.2.1 Heparina clásica o estándar o no fraccionada (HNF).

1.2.2.2 Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPM).

1.2.2.2.1 Certoparina.

1.2.2.2.2 Dalteparina.

1.2.2.2.3 Enoxaparina.

1.2.2.2.4 Nadroparina.

1.2.2.2.5 Tedelparina.

1.2.2.2.6 Tinzaparina.

1.2.2.3 Heparinoides.

1.2.2.3.1 Heparán sulfato.

1.2.2.3.2 Dermatán sulftato (condroitin sulfato B).

1.2.2.3.3 Pentosán sulfato.

1.2.2.4  Pentasacáridos sulfatados (heparinas sintéticas)

1.2.2.4.1 Fondaparinux.

1.2.2.4.2 Idraparinux.

 

1.2.1  Anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K.

Recordemos que los factores de la coagulación II (protrombina), VII (proconvertina), IX (factor antihemfílico B o componente tromboplastínico plasmático) y X (factor de Stuart – Prower) son enzimas tipo serina proteasas con estructura de proteína Gla o sea que son proteínas-enzimas que poseen como centro activo de serina (en realidad la triada de aminoácidos serina, aspartato e histidina), pero que para poder estar activas requieren poseer gamma carboxiglutamato o sea poseer un glutamato (Glu) que en su carbono gamma posea un grupo carboxilo adicional. Este gamma carboxiglutamato (llamado Gla para diferenciarlo del glutamato –Glu-) tiene por función permitir que sus dos grupos funcionales carboxilos próximos formen un “ligado bidentado” que capta el ion calcio a manera de “receptor” y de esta forma la proteína-Gla se encuentre activa. Esta carboxilación del glutamato para formar éstas proteínas Gla se da en el hígado a nivel de RER en reacción catalizada por la enzima gamma glutamil carboxilasa, la cual es una enzima que utiliza la vitamina K como cofactor. VER GRAFICO 55 CUADERNO ROJO.

Para la síntesis de la proteína Gla, la proteína con el Glu (glutamato) sufre la reacción que es catalizada por el enzima gamma glutamil carboxilasa, la cual agrega un grupo carboxilo extra en el carbono gamma del glutamato. Esta enzima toma el carbono y el oxígeno necesario para la carboxilación del CO2 y del O2 molecular o del bicarbonato. Para que se pueda llevar a cabo esta reacción debe estar presente como cofactor la Vitamina K en forma reducida (denominada hidroquinona/menadiol según provenga de la vitamina K1 o K3  o llamada simplemente  Vitamina KH2) que actúa como dadora de hidrógenos, la cual una vez que cede sus hidrógenos, (de los grupos hidroxilos de los carbonos 1 y 4 del anillo naftoquinona), en reacción acoplada se oxida a su forma Vitamina K oxidada (denominada Vitamina K epóxido  o vitamina KO).  Para continuar la síntesis de la proteína Gla se requiere que esta vitamina K oxidada sea reducida nuevamente a hidroquinona, lo cual se lleva a cabo en dos pasos utilizando en cada uno una reductasa diferente, para lo cual se lleva a cabo una primera reducción para ser llevada la Vitamina K epóxido a Vitamina K1 o K3, reacción que es catalizada por la enzima epóxido reductasa (tomando hidrógenos de grupos tiolicos). Luego esta Vitamina K1 o K3 sufre la segunda reducción para ser reducida a hidroquinona o menadiol en reacción catalizada por la Vitamina K reductasa (quinona reductasa) la cual utiliza como cofactor dador de Hidrógenos al NADPH+. Luego la hidroquinona o menadiol participa nuevamente en la reacción con la gamma glutamil carboxilasa en donde se carboxila otro grupo gamma de otro Glu de la futura proteína Gla.

El medicamento anticoagulante oral antagonista de la Vitamina K son los denominados cumarínicos de los cuales el más usado es la warfarina, la cual tiene como mecanismo de acción inhibir la enzima epóxido reductasa (y en menor proporción la vitamina K reductasa) porque la enzima tiene más afinidad por el medicamento que por el sustrato oxidado de la vitamina K y por tanto la enzima se ocupa con el  medicamento, impidiendo que se recicle la vitamina K a partir de la vitamina K oxidada (Vitamina K epóxido o Vitamina  KO) y de esta forma impidiendo la síntesis de las proteínas Gla. Otro fármaco cumarínico es el acenocumarol pero mucho menos usado. Son medicamentos que EVITAN LA FORMACIÓN DE UN TROMBO Y DE LAS TROMBOEMBOLIAS,  por esos son útiles para prevenirlos en patologías que normalmente generan tromboembolias como la fibrilación auricular, los IAM y las cirugías de válvulas cardiacas.

Es anecdótica la historia de la warfarina por lo que la resumimos brevemente así: En 1920 de forma casual se descubrió que el trébol dulce posee una molécula llamada cumarina (que no tiene propiedades anticoagulantes), pero al fermentarse se convierte en el dicumarol, el cual si es anticoagulante. Luego se sintetizaron otros derivados de la cumarina como el acenocumarol que aún se usan en algunos países. Luego en 1948 la Fundación de Investigación de los Alumnos de Wisconsin en inglés Wisconsin Alumni Resarhc Fundation que se conocía con el acróstico de WARF desarrollo una molécula de iguales propiedades pero de mayor vida media que se llamó WARFARINA, Warf por lo de la fundación y el sufijo “arina” por la relación con la cumarina. Pero fue desarrollada como veneno para roedores, solo después en un intento de suicidio de un soldado con este veneno en 1951 se comenzó a dar uso como anticoagulante para humanos.

Para evaluar la actividad terapéutica de estos medicamentos anticoagulantes antagonistas de la Vitamina K, como la warfarina, se utiliza como prueba de laboratorio el Tiempo de Protrombina (TP) que mide la vía extrínseca (en orden de factores VII, X y II) y el INR para el TP el cual debe encontrase entre 2 y 3 (en caso de pacientes con válvulas mecánicas los valores se espera que sean mayores o sea entre 2.5 y 3.5).

La warfarina, luego de administrada por vía oral, los niveles plasmáticos máximos se alcanzan en 90 minutos (1 ½ horas) pero el efecto anticoagulante se logra solo 3 a 4 días (72 a 96 horas)  luego de la administración, cuando se agotan los factores de la coagulación ya sintetizados de acuerdo a su vida media, dándose inicialmente fenómeno pro-coagulante paradójico, porque:

Factor II (protrombina) tiene una vida media de 60 Horas.

Factor VII (proconvertina o F estable) tiene una vida media de 8 horas.

Factor IX (F. antihemofílico B o componente troboplastínico del plasma (CTP o F. Christmas) tiene una vida media de 24 horas.

Facto X (Factor de Stuart) tiene una vida media de 40 horas.

Proteina C tiene una vida media de 14 horas.

Proteína S tiene una vida media de 30 horas.

Para efectos prácticos la vida media de las dos proteínas es de 14 horas porque deben actuar simultáneamente.

Por lo anterior al administrar warfarina, a las 8 horas de administrada se inhibe el factor que tienen la vida media más corta que es el VII (en este momento inicia la actividad anticoagulante); pero 6 horas más tarde (14 horas después de su administración) se inactivan las proteínas C y S. Recordemos que estas proteínas Gla vitamina K dependientes tienen efecto anticoagulante porque inhiben los factores V y VIII de la coagulación y por tanto si se impide su síntesis se desinhiben los factores V y VIII, activándose inmediatamente la vía común del complemento con un gran efecto coagulante. Por eso se da una complicación si no se administra heparina y es la necrosis epidérmica.

Luego de 24 horas de administrada la warfarina se inhibe el factor IX, pero continúa activada la vía común del complemento. Luego de 40 horas de administrada la warfarina se inhibe el factor X, pero continúa activada la vía común del complemento, por la desinhibición del factor V. Finalmente luego de 60 horas de administrada la warfarina se inhibe el factor II y ahora si se logra el efecto anticoagulante.

La Warfarina está contraindicada en pacientes con riesgo de sangrado como por ejemplo en HTA (ACV hemorrágico), enfermedad acido-péptica activa, alteraciones en las plaquetas, endocarditis, entre otros. Así mismo debe usarse con precaución en pacientes que tienen terapia con medicamentos que alteren la actividad plaquetaria como los COXib1, o que disminuyan la disponibilidad de la vitamina K1.

La warfarina posee interacción medicamentosa por disminución de su actividad con los siguientes fármacos o situaciones médico-nutricionales:

  • Disminuye su absorción: colesteramina,
  • Disminuyen su actividad farmacológica por aumento de la actividad del sistema citocromo:  barbitúricos, carbamazepina, fenitoina, Rifampicina
  • Disminuyen su actividad por suplencias de vitamina K sea con medicamentos o con dieta rica en esta vitamina (alimentos verdes).
  • Disminuye su actividad por aumento de su eliminación: espironolactona.

La warfarina aumenta su actividad con los siguientes fármacos o situaciones médico-nutricionales:

  • Potencializa su efecto con: Alopurinol, amiodarona, tiroxina, esteroides y antibióticos que inhiben la síntesis bacteriana de vitamina K (sulfas, aminoglicósidos, cefalosporinas). 
  • Disminuyen la degradación de la warfarina: metronidazol y el TMT-ZMZ.
  • Potencializan el riesgo de sangrado: Clopidogrel, AAS y otros AINES.
  • Deficiencia de vitamina K: deficiencia dietaria, síndrome de mala absorción, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca descompensada que cause congestión hepática, alcoholismo, estados hipermetabólicos y extremos de la vida.

 El veneno de algunas serpientes posee proteínas-Gla que generan cascadas de coagulación mortales; mientras que raticidas encontrados en el comercio son warfarina. Existe en medicina veterinaria un antibiótico de uso oral del tipo sulfonamida llamado sulfaquinoxalina, el cual también tiene actividad antagonista de la vitamina K similar a los derivados cumarínicos.

Así mismo las contraindicaciones de la warfarina son:

  • ECV reciente.
  • HTA no controlada.
  • Fuentes potenciales de sangrado en TGI y TGU (enfermedad acido-péptica, colitis, cistitis, etc.).
  • Primer trimestre del embarazo (por teratogenicidad) y dos semanas antes del parto (por riesgo de sangrado).

Reacciones adversas de la warfarina:

  • Necrosis epidérmica.
  • Síndrome de dedos morados: aparece de 3 a 8 semanas luego de iniciado el tratamiento, es una coloración azulosa en plantas de pies y dedos artejos que cede a la presión o elevar los pies y al parecer es por émbolos de colesterol.
  • Hepatitis medicamentosa: luego de varios meses de tratamiento.
  • Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, dermatitis, alopecia.
  • Otras: N/V, anorexia, dolor abdominal, diarrea, fiebre.

1.2.2 Heparinas.

1.2.2.1  Heparina no fraccionada (HNF), clásica o estándar.

La heparina no fraccionada (HNF) es un anticoagulante fisiológico, que bioquímicamente es un polisacárido aniónico perteneciente al grupo de los glucosaminoglicanos (GAG), los cuales antes se llamaban mucopolisacáridos, conformados por unidades de disacáridos cuyos monosacáridos son el ácido idurónico 2 sulfato y el N-sulfo D-glucosamina 6 sulfato con enlaces α1→4; sin embargo también existen disacáridos conformado por ácido idurónico no sulfatado y por ácido glucurónico, así mismo también encontramos galactosaminas N-metiladas. Esta cadena de polisacáridos llega a tener un peso molecular entre 5.000 y 40.000 Dalton, con promedio de 15.000 Dalton. Los enlaces entre los disacáridos son variables dependiendo de los monosacáridos que lo formen. Por la configuración bioquímica la forma oral de la heparina no fraccionada es inoperante debido a que a nivel gastrointestinal son hidrolizados los polisacáridos. Existen dos formas, una sódica de uso IV y una cálcica de uso SC; teniendo en cuenta que la vía IM no se usa porque causa hematomas.

Este glucosaminoglicano se encuentra normalmente en la sangre y en los gránulos intracelulares de los Mastocitos de las paredes arteriales, del hígado, del pulmón y de la piel y no se encuentra en el tejido conectivo (llamadas también células mástil o células cebadas o Mastocitos o precisamente heparinocitos por su alto contenido de este GAG).

El mecanismo de acción de la heparina consiste en que tiene afinidad por la Antitrombina III (ATIII), a la cual se une por unos de sus grupos sulfato a una lisina de la ATIII, y como resultado de este complejo la ATIII sufre un cambio conformacional que  potencializa su actividad enzimática (serpina) hasta en 1.000 veces, consistente en que se une a los factores de la coagulación activados, lo cual hace por un residuo de arginina de la ATIII a la serina de los factores de la coagulación activados; como consecuencia de esta unión se inactivan irreversiblemente los factores XIIa (factor Hágeman), factor XIa (Antecedente tromboplastínico plasmático), factor Xa (factor de Stuart – Power), el IXa (factor anihemofílico B o   componente tromboplastínico del plasma o factor Christmas) y el factor IIa (protrombina) o sea la trombina; teniendo especial afinidad por el factor IIa y Xa. O sea que la heparina no es una enzima porque no es una proteína ni contiene proteínas.

Además por tener carga negativa (su carácter aniónico se lo dan los grupos sulfatos de los aminoazúcares sulfatados y los grupos carboxilo de los ácidos urónicos) son atraídos por superficies o moléculas con carga positiva y por tanto se une a la membrana celulares (como las endoteliales y plaquetas), proteína plasmáticas y al factor 4 plaquetario, por eso cuando hay procesos inflamatorios donde hay activación excesiva de las plaquetas se requieren dosis más altas de heparina.

Resaltemos en este momento que cuando el factor Xa haciendo parte del complejo protrombinasa (factor Xa + Va + calcio) se encuentra unido a las plaquetas no es posible que sea desactivado por la ATIII unido a la heparina. Tampoco es posible que la ATIII + heparina desactive el factor IIa (trombina) cuando está unido a la fibrina. Así mismo cuando la heparina se une al factor plaquetario 4 (FP-4 liberado por los gránulos densos o δ de las plaquetas), ésta queda bloqueada para unirse a la ATIII.

Además de este mecanismo de acción de la heparina, tiene también otras acciones farmacológicas que es importante conocer porque explican algunos de los efectos adversos de la heparina:

i) Inhibición de la agregación plaquetaria (efecto antitrombótico plaquetario).

ii) Induce la liberación del activador tisular plaquetario t-PA (actividad fibrinolítica).

iii) Incremento de la permeabilidad de los vasos (facilita salida de eritrocitos al espacio extracelular).

iv) Induce la liberación de lipasa a la circulación, lo cual hace que se libere  ácidos grasos libres y glicerol (efecto hiperlipemiante).

Indicaciones de la heparina:

·    Prevención y tratamiento de la embolia pulmonar.

·    Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda.

·    Prevención y tratamiento de trombosis venosas postoperatorias

·    Coagulación intravascular diseminada.

·   Prevención de oclusión de dispositivos extracorpóreos: cánulas extravasculares, máquinas de hemodiálisis y máquinas de bypass cardiopulmonar

·    Pacientes en quienes está contraindicado el empleo de anticoagulantes orales (embarazadas)

·    Infarto de miocardio y angina de pecho inestable.

·    Fibrilación auricular con embolización.

Las dosis de la heparina ya sea como profiláctico o como tratamiento varían según paciente y patología, siendo lógicamente menor la dosis como profiláctico que como tratamiento, pero en términos generales es:

Niños:                                  25 – 50 UI/Kg IV en dextrosa al 5% c/4 -6 horas (velocidad 0.5 UI/Kg/min).

Adultos:                              50-100 UI/Kg IV en dextrosa al 5% c/4 - 6 horas (velocidad 0.5 UI/Kg/min), con dosis inicial mínima de 5.000 UI.

La administración IV intermitente (no en infusión continua) aumenta los efectos adversos en particular la hemorragia. Además la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal sino que aumenta (desproporcionadamente) la vida media y la actividad a medida que aumenta la dosis por aplicación (a mayor dosis mayor duración de la vida media y mayor actividad pero no en forma proporcional). La aplicación también pude ser SC en su forma de Heparina NF cálcica, pero con una dosis inicial más alta y tiene riesgo de necrosis en el sitio de la aplicación. El inicio de la actividad vía IV es inmediata y en forma SC inicia su actividad en 1 a 2 horas con pico plasmático entre 2 a 4 horas.

Contraindicaciones de la heparina:

·   Igual a los anticoagulante orales tipo antagonistas de la vitamina K, está contraindica la heparina en pacientes con riesgo de sangrado como por ejemplo en HTA grave no controlada (riesgo de ACV hemorrágico), enfermedad acido-péptica activa, alteraciones en las plaquetas (trombocitopenias), endocarditis, entre otros; o con hemorragia activa como en el caso de ACV hemorrágico, cirugías de cerebro, médula y oftálmica Así mismo debe usarse con precaución en pacientes que tienen terapia con medicamentos que alteren la actividad plaquetaria como los COXib1, o que disminuyan la disponibilidad de la vitamina K. También se contraindican cuando hay deficiencias de los factores de la coagulación sea de tipo congénito o por hepatopatías graves o en caso de alcoholismo grave.

·   En la retinopatía diabética.

Efectos adversos:

·   Hemorragia.  Más frecuente en IV intermitente que en infusión continua.

·   Osteoporosis y osteopenia en tratamientos por más de 3 meses.

·  Trombocitopenia inducida por heparina (TIH), con una forma precoz a la administración (de causa desconocida) y una forma tardía (15 días de iniciado el tratamiento) de causa inmunológica por anticuerpos Ig G inducido por la heparina.

·   Otros: priapismo, necrosis y reacciones en la piel en el sitio de la inyección.

Interacciones medicamentosas de la heparina:

·  Con COXib y bloqueadores de receptores de ADP, por aumentar el riesgo de hemorragia.

· Con la digital, tetraciclina, nicotina y antihistáminicos, porque contrarrestan la acción                      anticoagulante.

 ·   La nitroglicerina disminuye el TPT y por tanto causa efecto rebote al suspender la TNT.

·   Con la dihidroergotamina presenta riesgo de vasoespasmo.

Para evaluar la actividad terapéutica de la heparina, se utiliza como prueba de laboratorio el Tiempo de Tromboplastina parcial (TTP) que mide la vía intrínseca y común, donde participan los factores de la coagulación que inhibe el complejo ATIII + Heparina (factores XIIa, XIa, Xa, IXa y IIa) y también se usa el tiempo de sangría. Se acepta que la extensión del trombo se previene cuando el TPT se prolonga en 1,5 a 2 veces el valor normal. La respuesta del TTP a la acción anticoagulante de la heparina se reduce en el embarazo, neoplasias, trombosis aguda y cirugía mayor, situaciones que se asocian a aumento de factores procoagulantes. Hasta estabilizar la dosis se debe tomar TTP cada 6 horas y luego de estabilizada debe tomarse cada 24 horas.

1.2.2.2 Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPM).

El otro grupo de heparinas se denominan Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que se obtienen por fraccionamiento químico o enzimático de la heparina clásica o estándar o  no fraccionada (HNF), que tienen un peso más homogéneo entre los 3.000 y 7.000 Dalton, con un promedio de 5.000 Dalton, entre las que tenemos la certoparina, dalteparina, enoxaparina, la nadroparina, tedelparina y tinzaparina.

Se obtienen a partir de la heparina estándar o clásica o no fraccionada (HNF) por fraccionamiento de la molécula por métodos químicos o enzimáticos, que igualmente va a formar complejos con la ATIII pero que inhiben selectivamente al factor Xa y IXa y no a la trombina ni los demás factores de la coagulación. Tienen como ventajas sobre la HNF que: i) Por el efecto selectivo sobre Xa y IXa no afecta las funciones anticoagulantes de la trombina como son la formación del complejo trombina-trombomodulina que activa la Proteína C y por tanto contamos con la actividad anticoagulante de esta proteína al inhibir los factores Va y VIIIa; ii) Posee una vida media mayor lo que permite la  administración de una sola vez al día (la HNF de debe administrar 3 veces al día) porque la afinidad por las membranas celulares (incluidas las células endoteliales), proteínas plasmáticas y plaquetas es menor, lo cual también hace que el efecto de las HBPM es de tipo lineal o sea proporcional a la dosis es la actividad, iii) menos efectos secundarios de hemorragias, por no inhibición de factores de la coagulación diferentes a Xa y IXa, por menor inhibición de la actividad plaquetaria, por menor aumento de la permeabilidad, iv) Su uso SC tiene más disponibilidad que la forma SC de la HNF, v) no requiere la supervisión de pruebas de laboratorio (TTP) en tratamientos profilácticos; v) inhibe el factor tisular (tromboplastina tisular) inhibiendo la vía extrínseca.

Indicaciones de las HBPM:

Son las mismas de la HNF (pero con menores efectos adversos y sobre todo menor riesgo de sangrado), siendo de primera línea en obesos,  renales y embarazadas (las heparinas sean no fraccionadas o fraccionadas no atraviesan la barrera placentaria).

Dosis:

Siempre son de uso SC e IV, teniendo mayor disponibilidad SC que la HNF cálcica (90% Vrs 30%) y la dosis depende de la relación de inhibición anti IIa : anti Xa.

HBPM

Relación inhibición

 anti IIa : anti Xa

Presentación

HNF

1:1

 

Tinzaparina

1: 1,9

Jeringas de 2ml con  2.500 UI, 4.500 UI, 10.000 UI, 14.000UI viales de 20.000 UI.

Certoparina

1:2

Jeringas de 32 mg/0.3 ml,

Dalteparina

1: 2,1

Jeringas de 2500 UI  y 5.000 UI, viales de 10.000 UI.

Enoxaparina

1 : 2,7

Jeringas de 20 mg/0.2 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml, 100 mg/1 ml, Viales de 100mg, 200 mg y 500 mg. Donde 1 mg= 100 UI anti Xa.

Tedelparina

1: 3

 

Nadroparina

1: 3,2

Jeringas de 30 mg/3 ml, 40 mg/4 ml, 60 mg/6 ml,

Efectos adversos:

Similar a las HNF pero con menor riesgos, principalmente de hemorragias (porque inhiben menos factores de la coagulación, no actúan sobre las plaquetas y tienen menor aumento de la permeabilidad vascular) y de trombocitopenia. También el riesgo de osteoporosis se menor.

1.2.2.3  Heparinoides.

El último grupo de las heparina son  los heparinoides, son los polisacáridos sulfatados dermatán sulfato (condroitin sulfato B), heparán sulfato y el pentosán sufato.

1.2.2.4 Pentasacáridos sulfatados con actividad heparina sintética.

1.2.2.4.1 El fondaparinux. Es de tipo sintética (NO ES UNA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR), tiene un peso molecular de 1.728 Dalton, la cual es un pentasacárido sulfatado, (pentasacárido este que es el componente básico de la heparina necesario para la unión a la ATIII), que igualmente se une a la antitrombina III, pero la diferencia es que este complejo de ATIII más fondaparinux potencia en 300 veces la capacidad  de la ATIII de inhibir selectivamente al factor Stuart activado (Xa), sin inhibir ningún otro factor ni alterar la actividad plaquetaria, interrumpiendo la vía común de la cascada de la coagulación evitando la formación de trombina. La fondaparinux se dosifica en mg (no en UI como todas la HNF y las HBPM, excepto la enoxaparina y nadroparina que también se dosifica en mg) a dosis de 2.5 mg/día en forma SC (primera dosis IV) por máximo 8 días e intrahospitalaria; con esta dosis no afecta las pruebas de coagulación TP, TTP ni tiempo de sangrado.

Las indicaciones de la fondaparinux son: i) Prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) en pacientes que van a ser sometidos a cirugías mayores de ortopedia y abdominales; ii) Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda y de la embolia pulmonar (EP) aguda, cuando no requieren terapia con trombolíticos o embolectomía pulmonar; iii)   Tratamiento de la angina instable o del IM sin elevación del ST en los que no esté indicado la intervención invasiva y iv) Tratamiento del IM con elevación del ST en pacientes tratados con trombo-embóliticos.

1.2.2.4.2  Idraparinux.

También es un anticoagulante anti factor Xa de tipo pentasacárido sintético que se obtiene como un derivado hipermetilado del fondaparinux, que se diferencia con la fondaparinux es que la dosificación de la idraparinux es semanal (vida media de 130 horas).

Tanto el Fondaparinux como el Idraparinux una vez que han inactivado el factor X se disocian de la ATIII para ser reutilizados.

1.3 ANTICOAGULANTE INHIBIDORES DE LA ACTIVACION Y LA RESPUESTA DEL FACTOR VII (F. ESTABLE O PROCOVERTINA)

1.3.1 Inhibidor del factor V o Tisular (FT) o tromboplastina.

Es un anticoagulante natural que se encuentra en el plasma, las plaquetas y el endotelio, que actualmente se sintetiza en forma recombinante, cuyo mecanismo de acción es formando un complejo con el FT el cual se une al factor VII y el factor X impidiendo la activación de la vía extrínseca porque el factor VII no se activa.

1.3.2 Factor VIIa inactivado (FVIIai).

Mediante técnicas recombinantes se puede inactivar el Factor VII activado, de esta forma este FVIIai compite por el factor VIIa impidiendo que se active el factor X impidiendo se esta forma que se active la vía común.

1.4 ANTICOAGULANTE INHIBIDOR DEL FACTOR Xa (F. DE STUART PROWER)

1.4.1 Rivaroxabán (Xarelto ® tab 10 y 20 mg).

Al igual que los derivados pentasacáridos sulfatados sintéticos, el rivaroxabán también es un inhibidor del factor Xa, pero en forma directa y no como los primeros que lo hacen en forma indirecta al unirse a la ATIII. Este anticoagulante es de uso oral.

Está indicado en la profilaxis de la trombosis venosa profunda y en la prevención de la enfermedad trombótica venosa en pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor (ortopedia, del SNC) administrándola 6 a 8 horas tras cirugía. También hay estudios para ser usado en la prevención de embolias en casos como la fibrilación auricular.

1.4.2 Otros: Razaxaban y Otamixaban.

1.5 ANTICOAGULANTE INHIBIDOR DE LA TROMBINA.

1.5.1 Dabigatrán.

Es un inhibidor reversible de la trombina de uso oral e IV. Su indicación es la prevención de fenómenos trombóticos en pacientes sometidos a cirugías de ortopedia.

1.5.2 Ximelagatrán.

1.5.3 Bivalirudina.

La sanguijuela Hirudo Medicinalis posee en su saliva un anticoagulante del tipo inhibidor de la trombina llamado hirudina (anticoagulante natural). En la práctica clínica se tiene un análogo que se llama Bivalirudina, el cual es un polipéptido de 20 aminoácidos, indicado en la prevención de los infartos de miocardio secundarios a anginas inestables, en pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea y en IAM en pacientes que presentan historia de reacciones inmunológicas secundarias a la administración de heparina o sea la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). La inhibición que realiza es reversible y por tanto sede una vez se suspenda el tratamiento.

1.6 ANTICOAGULANTES DE TIPO FIBRINOLITICOS (Actúan sobre el coagulo de fibrina estabilizada)

1.6.1 Forma recombinante del Activador tisular del plasminógeno (alteplasa).

Tiene muy poca afinidad por el plasminógeno libre y alta afinidad por el plasminógeno unido a la fibrina en el coagulo y de esta forma realiza la misma actividad farmacológica que el  t-PA activando el sistema fibrinolítico.

1.6.2 Estreptoquinasa.

Proteína obtenida del S. β-hemolítico del grupo C, que tiene afinidad por el plasminógeno libre el cual convierte en plasmina. Esta plasmina libre inactiva no solo a la fibrina sino al factor Va y VIIIa.

1.6.3 Reteplasa

1.6.4 Tenecteplasa.

1.6.5 Lanotaplasa.

1.6.6 Uroquinasa.

1.6.7 Anistreplasa. Es un fibrinolítico sintético que contiene estreptoquinasa y un derivado del plasminógeno  humano que se encuentra acilado y por tanto también activa el plasminógeno libre. Todos los demás fibrinolíticos solo activan el plasminógeno que se encuentra unido a la fibrina del coagulo.