Mensaje de error

  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 254 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).
  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 266 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).

ATEROESCLEROSIS

Actualmente se considera como una enfermedad inflamatoria crónica y no como una enfermedad de depósito degenerativa, cuya lesión básica es la placa de ateroma, la cual se instala en el tejido subendotelial de la túnica íntima de las arterias elásticas (o de conducción) y en las arterias musculares (o de distribución) de mayor calibre, cuyos componentes básicos son lípidos, células, tejido fibrótico y de colágeno, o sea que la ateroesclerosis no afecta a las arteriolas ni capilares.

 

Al ser considerada una enfermedad inflamatoria, lógicamente está implicada tanto la inmunidad innata celular y la adaptativa tanto celular como humoral.

 

Los factores predisponentes para desarrollar ateroesclerosis se clasifican en factores de riesgos mayores y menores. Los mayores se dividen en modificables y no modificables:

 

a). Factores de riesgo mayores no modificables:

a.1).- Predisposición genética: Es el factor de riesgo más importante y se considera cuando se haya  desarrollado patología cardiovascular en un familiar en 1er grado de consanguinidad (padres) en forma de enfermedad coronaria precoz o sea que se presenta en hombres menores de 55 años y mujeres antes de los 65 años.

a.2).- Edad.

a.3).- Sexo: siendo más frecuente en hombres, pero luego de la menopausia en las mujeres el riesgo se equipara con el de los hombres.

 

b).- Factores de riesgo mayores modificables:

b.1).- Diabetes. Es el segundo factor de riesgo más importante para desarrollar la EAP de MMII siendo que por cada 1% de aumento de la HbA1c se aumenta en un 25% del riesgo de EAP y aumenta 10 veces más la posibilidad de amputación que en los no diabéticos. La DM se asocia más a la presencia de cambios tróficos en la piel que a claudicación intermitente en la EAP de los miembros inferiores.

b.2).- HTA: Es el factor de riesgo más importante para desarrollar ECV y también EAP siendo que los hipertensos tienen el doble de posibilidad de desarrollarla.

b.3).- Dislipidemia. Es el factor de riesgo más importante para desarrollar enfermedad coronaria.

b.4).- Tabaquismo. Es el factor de riesgo más importante para padecer la EAP de los miembros inferiores, relacionándose incluso más que con la enfermedad coronaria o con otra EAP. El riesgo de desarrollar EAP es 16 veces mayor en fumadores.

 

c).- Los factores de riesgo menores son:

c.1).- Obesidad (la asociación ha sido inconsistente).

c.2).- Sedentarismo.

c.3).- Dieta pobre en vitaminas.

c.4).- Hiperohomocistinemia: El  mecanismo de acción parece ser en primer lugar promoviendo la oxidación de las LDL y en segundo lugar evitando la síntesis de óxido nítrico (la asociación ha sido inconsistente).

c.5).- Personalidad aprensiva o hipocondriaca.

 

Las etapas de la fisiopatología de la ateroesclerosis son: VER GRAFICO 328 CUADERNO VIOLETA.

1).- Lesión endotelial e ingreso de lipoproteínas al tejido subendotelial: El proceso fisiopatológico inicia con la agresión del endotelio por factores mecánicos que alteran el flujo laminar (disminución de la velocidad del flujo sanguíneo, roce en zonas de flexión y curvaturas, turbulencia en zonas de ramificaciones y ostiums, trauma por estrés hemodinámico por hipertensión arterial o sea el trauma de las células sanguíneas contra las paredes de los vasos), factores químicos (irritantes químicos del tabaco, radicales libres, elevaciones de homocisteina sérica), inmunológicos (complejos inmunes circulantes) o biológicos (infecciones p.e. Clamidia sp y Herpes virus), los cuales llevan a lesión del endotelio. Por esta razón las áreas con mayor predisposición a la formación de placas ateromatosas son las curvaturas, las ramificaciones y los ostiums, ya que además de los factores anotados al parecer en estas áreas las células epiteliales no poseen una orientación en la dirección del flujo sanguíneo sino que tienen una morfología de tipo octagonal que le da al epitelio un aspecto de empedrado.

 

Es un proceso fisiológico normal que las lipoproteínas “atraviesen” el endotelio arterial hasta el tejido subendotelial de la íntima, pero también es fisiológico su salida; sin embargo puede verse afectada esta homeostasis “ingreso – salida” con retención de lipoproteínas en este espacio dependiendo del flujo de entrada de éstas y de la resistencia de las mismas a experimentar procesos oxidativos que suponen cambios en su comportamiento biológico. La lipoproteína que más fácilmente pierde esta homeostasis y por tanto siendo la que mayor implicación tiene en la ateroesclerosis es la LDL, por dos factores: 1.) Al ser de baja densidad viajan por el torrente circulatorio periféricamente (como si flotaran por su baja densidad) y esto hace que cuando la velocidad del flujo de la sangre disminuya entran en mayor contacto con la pared del vaso y por tanto facilitando de esta forma su adherencia al endotelio para después difundir a través de este hasta el tejido subendotelial. 2. El segundo factor se debe a que una vez dentro del tejido subendotelial su proteína o sea la APO B100 posee abundantes residuos de arginina (con cargas positivas) las cuales tienen gran afinidad por la carga negativa de los glucosaminoglicanos presentes en el subendotelio de la túnica íntima, principalmente por el heparán sulfato y el condroitín sulfato, por su gran carga negativa aportada por el residuo sulfatado. Recordemos que este y otros glucosaminoglicanos (antes mucopolisacáridos), como el dermatán sulfato, se encuentran en el tejido subepitelial haciendo parte de los proteoglicanos, principalmente el proteoglicano versicán. Por el contrario la presencia de las HDL en la placa ateromatosa es nula.

 

2).- Liberación de moléculas de adhesión celular (MAC) de tipo inmunoglobulinas ICAM-1 y VCAM-1: Una vez estas LDL se encuentran en el tejido subendotelial de la túnica íntima sufren dos procesos: 1) Oxidación y 2). Glucosilación no enzimática (porque la enzimática solo sucede en el RER y el aparato de Golgi). En cuanto a la oxidación debemos decir que las LDL no sufren la oxidación en el plasma, porque en el plasma protege las LDL de la oxidación porque posee una gran cantidad de antioxidantes que destruyen los radicales libres impidiendo que las LDL sufran este proceso a nivel plasmático; entre los antioxidantes plasmáticos están el Glutatión, la Vitamina C, la Vitamina E y el selenio. Pero a nivel del tejido subendotelial intimal no están presentes estos antioxidantes y por esos sufren proceso de oxidación formándose hidroperóxidos y lisofosfolípidos, como la lisofosfatidilcolina, aldehídos etcétera. La importancia del fosfolípido oxidado lisofosfatidilcolina es que éste actúa como estimulante sobre las CE para que exprese receptores de membrana de tipo moléculas de adhesión celular de tipo ICAM-1, VCAM-1. Así mismo hace que se exprese en la membrana la selectina P (P-selectina). Como sabemos estos CAM y la P-selectina permiten la adhesión y posterior diapédisis de los leucocitos plasmático, en particular monocitos y linfocitos. Este mecanismo de estimular la diapédesis de los monocitos y linfocitos, por parte de los productos de la oxidación de las LDL, es un mecanismo de defensa estimulado alostéricamente con el fin de que una vez se transformen estos monocitos  en macrófagos puedan eliminar las LDL oxidadas. 

 

3).- Diapédesis de los monocitos: Luego estos monocitos y linfocitos circulantes una vez que se fijan a la P-selectina y luego en las CAM del tipo de las inmunoglobulinas ICAM-1 y VCAM-1 del endotelio por medio de sus integrinas, llevan a cabo el proceso de diapédesis, para finalmente localizarse dentro del tejido subendotelial de la túnica íntima.

 

4).- Maduración de los monocitos en macrófagos y liberación citoquinas proinflamatorias por los macrófagos: una vez en el tejido subendotelial de la túnica íntima estos monocitos maduran a macrófagos, expresando en sus membranas receptores que le permiten capturar lipoproteínas LDL oxidadas, y cuando en su citoplasma posee una gran cantidad de lípidos se denominan células espumosas. Estos mismo macrófagos que ingresaron luego también comienzan a sintetizar y liberar IL-1 y NFT-α, los cuales actúan como ligandos de los receptores que estas citoquinas poseen las células endoteliales, con el fin de estimular la expresión de más moléculas CAM y P-selectinas, lo cual induce una mayor diapédesis de leucocitos, esto debido a que se requiere continuar el proceso de eliminar las LDL oxidadas.

 

5).- Formación de estrías grasas: En las primeras etapas las células espumosas se acumulan en la íntima de la arteria formando estructuras macroscópicas denominadas estrías grasas o lipídicas o adiposas (streak fatty  en inglés), (las cuales están formándose desde la infancia). Estas estrías grasas pueden involucionar o pueden ser las precursoras de una placa ateromatosa (las cuales pueden comenzar a aparecer al final de la pubertad).

 

6).- Lisis de las células espumosas: Los macrófagos cargados de lípidos (células espumosas),  no pueden llevar a cabo su función y al final terminan lisándose por apoptosis y lógicamente liberando al espacio extracelular cristales de colesterol, ácidos grasos y enzimas catalíticas contenidas en los restos celulares (metaloproteínas que degradan la matriz extracelular tales como elastasas, colagenasas y estromalisinas), que desencadenan un proceso inflamatorio local, que incluso, puede llevar a puntos necróticos.

 

7).- Migración de las células musculares lisas de la túnica media a la íntima: Cuando se da la lisis de las células espumosas con la liberación de su contenido y de las enzimas catalíticas de tipo metaloproteínas, se desencadena una respuesta inflamatoria local intimal, la cual requiere ser controlada y aislada. Entonces se inicia la migración de miocitos de la túnica media hacia la íntima al lugar donde está la estría grasa con las células espumosas lisadas, y cuando éstos miocitos se localizan en la túnica íntima sufren un cambio morfológico a fibroblasto y por tanto comienzan a sintetizar fibras de colágeno y proteoglicanos que rodea éste material.

 

8).- Formación de la placa ateromatosa: Las fibras de colágeno sintetizadas por los miocitos modificados ahora en fibroblastos, rodean el material liberado por las células espumosas lisadas y se forma una estructura formadas por un “core” lipídico con áreas de tejido necrótico, en torno al cual se organiza un componente celular (macrófagos principalmente) y luego externamente se organiza un gran depósito de colágeno y tejido fibrótico, constituyéndose de esta forma la placa ateromatosa. Esta placa ateromatosa comienza a crecer engrosando la túnica íntima proyectándola hacia la luz del vaso.

 

9).- Inestabilidad y ruptura del ateroma con daño endotelial por denudación: El aumento del tamaño del ateroma por aumento del centro necrótico, las metaloproteínas liberadas por la apoptosis de los macrófagos e incluso con liberación de radicales libres por la reacción inflamatoria, causan un adelgazamiento de la capa fibrosa que recubre el ateroma causando su erosión y es llamada ahora placa ateromatosa inestable. Al continuar el proceso se causa ahora daño morfológico al endotelio, lo cual hace que se exponga el colágeno subendotelial al torrente sanguíneo, llevando a que se desencadene la hemostasia primaria por parte de las plaquetas (adhesión, activación, secreción y adhesión plaquetaria) con la consiguiente  formación del tapón plaquetario o trombo blanco y luego se desencadena la cascada de la hemostasia secundaria con el fin de darle estabilidad al coagulo blanco de plaquetas formándose el coágulo rojo con fibrina.

 

10).- Afectación de la túnica íntima: En este estado la lesión el endotelio presenta una gran predisposición a la trombogénesis, lo cual puede desencadenar en la aparición de cuadros clínicos agudos, los cuales se denominan de acuerdo al área funcional comprometida, siendo que cuando se manifiestan en las arterias coronarias se denomina cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria (EC), cuando se involucra la circulación del SNC se denomina se denomina a estos cuadros enfermedad cerebrovascular (ECV) y cuando involucra cualquier otra arteria se denomina enfermedad arterial periférica (EAP).