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CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)*:

Es la complicación aguda más común de la DMT1, siendo inclusive en algunos casos la primera manifestación de la enfermedad. Se puede presentar también en pacientes con DMT2 que estén en tratamiento con insulina o sea que son pacientes con DMT2 pero que por el estado avanzado de su enfermedad las células β de los Islotes de Langerhans pancreáticos no sintetizan o secretan la cantidad necesaria de insulina requiriéndose suplencia con insulina de síntesis.

La CAD consiste en la triada hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica a consecuencia de un déficit total o casi total de insulina o a consecuencia de un aumento de la actividad de las hormonas contra-reguladoras o a ambas situaciones.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA CAD:

La tasa de mortalidad de la CAD es del 5%.

Factores desencadenantes  de la cetoacidosis diabética:

.- Debut de la DMT1 (16% de los casos).

.- Abandono de tratamiento con insulina o trasgresiones dietéticas (34% de los casos).

.- Infecciones (28% de los casos). La infección urinaria corresponde a la mitad de los casos de infecciones, las infecciones respiratorias corresponden al 20% de los casos de infecciones y otras infecciones incluyendo las de tejidos blandos y dentales corresponden al 30% de los casos de infecciones.

.- Traumatismos, IAM, cirugía menor, embarazo, medicamentos (6% de los casos).

.- Sin causa conocida (16% de los casos).

 

FISIOPATOLOGÍA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD):

La CAD se produce por déficit total o casi total de insulina y/o por aumento de las hormonas contra-reguladoras.

La fisiopatología de la CAD varia un poco dependiendo de la causa, pero como resultado neto final siempre existe la siguiente triada:

a).- Hiperglicemia:

Con niveles de glicemia desde 250 a 750 mg/dL en la mayoría de los casos, porque existe disminución en la captación por el tejido periférico (músculo esquelético y tejido adiposo) y también existe una sobreproducción hepática por neoglucogénesis y glucogenólisis.

b).- Hipercetonemia:

Manifestada con cetonuria de 3+ o cetonemia 1:2 diluciones y

c).- Acidosis metabólica

Con un pH menor a 7,3 (llegando en algunos casos a menor de 7, cuando el pH venoso normal es de 7,35 a 7,45 con promedio de 7,4) y un bicarbonato sérico menor de 15 mEq/L (valor normal de 22 a 26 mEq/L con promedio de 24 mEq/L). Esta es una de las acidosis metabólica que hacen parte de la nemotecnia MEDIPLUS (la D es de DMT1), las cuales son las que cursan con anión Gap alto, llegando a ser mayor a 20 mEq/L.

Además de la triada señalada encontramos también deshidratación con desequilibrio electrolítico.

 

Cuando la causa de la CAD es por abandono del tratamiento con insulina (34% de los casos) o por debut de la DMT1 (16% de los casos) la fisiopatología inicia con una incapacidad del músculo esquelético y del tejido adiposo de producir energía (ATP) que tiene como sustrato energético la glucosa (glicólisis), por cuanto el sustrato clave para la glicólisis o sea la glucosa requiere para ingresar a estos tejidos la expresión en su membrana celular de la proteína GLUT4, la cual es insulinodependiente. Como consecuencia estos tejidos para obtener la energía deben recurrir a otras fuentes energéticas, recurriendo el tejido muscular esquelético a la glucogenólisis muscular para liberar glucosa y el adiposo a la lipólisis con posterior β-oxidación de los ácidos grasos liberados. Agotado el glucógeno muscular los miocitos deben obtener la energía de otra fuente energética, para lo cual recurren a la β-oxidación de los ácidos grasos que capta de la circulación y que han sido liberados por el tejido adiposo. Debido a la falta total  de insulina la lipólisis del tejido adiposo no se detiene (porque la insulina frena la lipólisis al activar la PDE-3B por parte del PI3K; recordemos que éste PDE-3B hidroliza el AMPc y por tanto disminuye las concentraciones de PKA y que este PKA es esencial para lipólisis por cuanto la PKA fosforila y de esta forma activa la LHS y al mismo tiempo fosforila y así desactiva las perilipinas) y por lo tanto al no haber insulina no se desactiva la PKA continuando de esta forma el flujo de ácidos grasos hacia la circulación general; además en este momento ya se encuentran niveles elevados de las hormonas contrarreguladoras (porque el déficit de insulina estimula su secreción) y estas hormonas inducen la lipólisis. Estos ácidos grasos son usados por el músculo esquelético para obtener energía mediante su β-oxidación, pero también son captados por el hepatocito y el riñón quienes igualmente los β-oxida, pero debido a que no requiere utilizarlos para su ciclo de Krebs, porque existe hiperglicemia, entonces utiliza los Acetil CoA que obtiene de ésta β-oxidación en la síntesis de los cuerpos cetónicos acetoacetato (ácido acetoacético), β-hidroxibutirato (ácido β-hidroxibutirico) y acetona. Estos cuerpos cetónicos al estar en “sobreoferta” porque los tejidos periféricos no pueden consumirlos en su totalidad,  se acumulan en sangre dando la acidosis cetónica junto con la hiperglicemia.

 

Cuando la causa de la CAD se debe a infecciones (el 28% de los casos), trauma, IAM o cirugía menor (6% de los casos), la fisiopatología se inicia con el aumento de secreción de las hormonas contra-reguladoras adrenalina, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento. Estas hormonas tienen en común que inducen la glucogenólisis, la neoglucogénesis y la lipólisis; además la hipercortisonemia inducen la proteólisis lo cual provee aminoácidos para la gluconeogénesis hepática. Todas estas rutas catabólicas llevan a hiperglicemia que suple las necesidades energéticas de la economía corporal y los ácidos grasos liberados de la lipólisis deben seguir la ruta de la β-oxidación hepática, renal, muscular y demás tejidos que la realizan. Igualmente el hepatocito y el riñón utilizan los acetil CoA, que obtienen en exceso de la β-oxidación de los ácidos grasos liberados por la lipólisis, para la síntesis de los mismos cuerpos cetónicos: ácido acetoacético (acetoacetato), ácido β-hidroxibutirico (β-hidroxibutirato) y acetona con las  mismas consecuencias ya descritas.

 

La hiperglicemia en la CAD es consecuencia de dos mecanismos:

a).- Disminución de su utilización por déficit de insulina y

b).- Por mayor producción endógena por acción de las hormonas contra-reguladoras.

La menor utilización de la glucosa se presenta a nivel periférico principalmente a nivel de músculo esquelético y tejido adiposo por falta de la expresión de las GLUT4, las cuales son insulinodependientes, este caso lo encontramos por ejemplo en el debut de la DMT1 o en pacientes con DMT1 que no reciben la dosis adecuada de insulina o no la reciben. La mayor producción endógena es promovida por las hormonas contra-reguladoras adrenalina, glucagón, cortisol y somatotropina (las cuales se aumentan en la CAD en la fase inicial o a consecuencia del déficit de insulina que induce su secreción en forma alostérica), hormonas éstas que inducen la proteólisis (lo cual aporta aminoácidos glucogénicos), la neoglucogénesis hepática y la glucogenólisis hepática – muscular, este caso se presenta por ejemplo en procesos infecciosos o estrés donde se aumenta la secreción de adrenalina o cortisol. Una vez instaurada la hiperglicemia por los mecanismos descritos se presenta una hiperosmolaridad extracelular que atrae líquido del compartimento intracelular llevando a una deshidratación celular compensatoria (lo cual a nivel del SNC se manifiesta con alteraciones de la consciencia); así mismo el aumento de la glucosa en el filtrado glomerular aumenta la carga tubular de glucosa hasta superar la capacidad máxima de reabsorción tubular de glucosa, por lo que aparece la glucosuria y diuresis osmótica que lleva a la fase poliúrica, llevando a pérdida de electrolitos y agua (hasta 50 a 100 ml/kg de peso). Esta fase diurética osmótica (poliuria) lleva a hipovolemia y deshidratación con la pérdida de hasta del 10 al 15% del peso corporal que en casos muy severos no controlados puede llevar a choque hipovolémico. Posteriormente en una fase más avanzada cuando ya existe la deshidratación por hipovolemia se entra en una fase de disminución de la TFG con oliguria lo cual lleva a una azoemia prerenal (relación BUN/Creatinina mayor de 20).

 

En cuanto a los niveles de electrolitos, a pesar de la pérdida de éstos por la diuresis osmótica los niveles plasmáticos de electrolitos reportados en las analíticas pueden dar ligeramente bajos o normales debido a falsos por concentración o dilución del plasma según la fase volémica. De esta forma encontramos que los niveles de Cl sérico son normales, los de P y K son normales o altos y los de sodio son normales o bajos, existiendo por lo general una relación inversa de los niveles de glicemia y de sodio y por esta razón por cada 100 mg/dL que se aumente la glicemia se debe corregir sumando 1,6 mEq/L de sodio.

 

La acidosis metabólica a consecuencia de la cetonemia causa un aumento de la brecha aniónica, conocida como anión gap (en inglés gap = brecha), la cual se obtiene mediante una las siguientes ecuaciones:

Ecuación N° 1 → Anión gap = (Na+) - (Cl - + HCO3-)

Ecuación N° 2 → Anión gap = (Na+ +  K+) - (Cl - + HCO3-)

Ecuación N° 3 → Anión gap = (Aniones no medibles) - (cationes no medibles)

El V.N del anión gap para la primera y última ecuación es menor de 12 mEq/L (con intervalo entre 8 y 16 mEq/L). En la práctica por lo general no se tiene en cuenta el K+ por sus bajas concentraciones, pero cuando se tiene en cuenta como en la 2 ecuación los valores normales aumentan en 4 mEq/L o sea es de 16 mEq/L con intervalo entre 12 y 20 mEq/L. En la CAD el anión gap es mayor  a 20 mEq/L, calculado con la 1 y 3 ecuación.

 

La acidosis metabólica induce como mecanismo reflejo una hiperventilación, por estimulación de los quimiorreceptores que captan una disminución del pH sanguíneo,  con el fin de compensar la acidosis, dando la respiración de Kussmaul por lo cual se le llama también respiración acidótica o llamada también respiración grande.

La hiperglicemia sea asocia a la liberación de citoquinas proinflamatorias y procoagulantes como el factor inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) lo cual explica la asociación de la CAD (y también del estado hiperglucémico hiperosmolar) con estados pro-trombóticos.

DIAGNÓSTICO DE LA  CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

La cetoacidosis diabética se instaura de forma aguda (rápida en un periodo menor a 3 días) con los siguientes síntomas y signos.

  • Síntomas subjetivos cardinales a consecuencia de la hiperglicemia:

.- Poliuria (por la diuresis osmótica debido a la glucosuria que rebasa la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa)

.- Polidipsia (por la deshidratación secundaria a la diuresis osmótica),

.- Astenia (por la incapacidad de usar la glucosa como sustrato energético en el músculo),

  • Síntomas subjetivos secundarios a la cetonemia

.- Nauseas,

.- Vómito (50-80% de los casos),

.- Anorexia,

.- Dolor abdominal (25 – 30% de los casos por irritación abdominal),

  • Signos secundarios a la hiperglicemia:

La hiperglicemia lleva a deshidratación por la diuresis osmótica,  cuyos signos son:

.- En SNC: Alteración del contenido y estado de la conciencia,

.- En cardiovascular: hipovolemia con hipotensión hasta choque hipovolémico, falla renal aguda y trombosis venosa profunda.

.- En TGI: la deshidratación causa dolor abdominal por irritación del peritoneo.

  • Signos secundarios a la cetonemia:

.- Aliento a manzana o frutas (aliento cetónico),

.- Respiración de Kussmaul, la cual es una respiración cetónica que se presenta cuando el pH es menor a 7,2.

 

2).- Laboratorios clínicos y ayudas diagnósticas:

2.1).-  Glicemia en sangre: con valores entre 250 y 750 mg/mL (otros autores refieren entre 300 y 700 mg/dL). En las urgencias podemos tomar glucometría teniendo en cuenta que la glucometría puede reportar glicemias con valores 10 a 15 % más bajos que la glicemia en sangre completa (de laboratorio) y que la precisión de los resultados disminuye a medida que se aleja de los valores normales.

2.2). Parcial de Orina: 

.- Glucosuria, normalmente no debe encontrarse glucosa en la orina. En urgencias podemos usar tirillas reactivas mientras tenemos resultados por laboratorio.

.- Cetonuria o reacción del nitroprusiato con un resultado de más de 3 cruces (+++).

Debemos tener en cuenta que en estado catabólico franco como es este caso predomina el β-hidroxibutirato (porque el acetoacetato se interconvierte en éste al existir mayoritariamente NADH producto de la β-oxidación de los AGL) y esta prueba mide el acetoacetato y acetona pero no mide β-hidroxibutirato y esto nos puede causar confusión. Peor aún la confusión cuando se recupera el paciente luego del tratamiento, porque en este momento va a predominar el acetoacetato, que si lo mide la prueba, porque en este momento predomina el NAD por el estado anabólico de este momento.

.- Sedimentos

2.3).- Cuerpos cetónicos en sangre:

.- Acetoacetato en sangre VN: 0.5 – 3 mg/dL

.- Beta-hidroxibutirato en sangre VN: 0.6 – 1.8 mg/dL

.- Acetona en sangre VN: negativo.

2.4).- Hemograma completo:

Donde evidenciamos leucocitosis con desviación a la izquierda (aparición de formas inmaduras de leucocitos que se caracterizan por tener núcleos en forma de banda, bastón o cayado)

2.5).- Gases arteriales (pH, bicarbonato, PaCO2, PaO2, Sat%O2).

2.6).- Ionograma:

.- Na, está normal o bajo.

.- K: Puede estar normal o elevado a nivel plasmático por efecto de la hiperosmolaridad y el déficit de insulina y no por la acidosis como se pensaría (recordemos que los hidrogeniones plasmáticos en exceso en las acidosis difunden al nivel intracelular y la célula para mantener la electroneutralidad saca potasio intracelular al plasma, llevando a hipercalemia, pero este no es el caso en las cetoacidosis diabéticas). Sin embargo en hipercalemias a nivel corporal total existe déficit de potasio.

.- Cl, está normal.

.- Anión gap: mayor a 20 mEq/L

2.7).- Perfil Renal:

.- BUN: con azoemia prerenal secundaria a la disminución de la TFG por bajo gasto cardiaco,

.- Creatinina: la cual debe estar normal a no ser que la disminución de la TFG sea tan alta que lleve a falla renal.

2.8).- Hb1Ac.

2.9).- Amilasa sérica la cual se encuentra aumentada.

2.10).- EKG,

2.11).- Rx de tórax,

Para descartar la infección respiratoria como factor predisponente de la CAD.

2.12).- Rx de abdomen,

Solo en caso de dolor abdominal y vómito.

El diagnóstico se define con la clínica + hiperglicemia (mayor a 250 mg/dL) + acidosis  metabólica (pH menor a 7,3 y Bicarbonato menor a 15 mEq/L) + cetonemia / cetonuria.

 

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

1).- Medidas generales:

  • Hospitalizar,
  • Vía venosa periférica permeable con catéter Jelco N° 18, o con un catéter bilumen central de inserción periférica PICC.
  • NVO, hasta que se compense el estado metabólico,
  • Sonda vesical,
  • SNG, si hay riesgo de broncoaspiración, o incluso intubación endotraqueal para proteger la vía aérea,
  • Control de glucometría, glucosuria, cetonuria, diuresis con sonda vesical y FR cada hora, hasta que la glicemia esté menor de 250 mg/dL, luego cada 6 horas, excepto la glucometría que tiene que ser cada 2 horas mientras se mantenga la insulina en infusión continua.
  • Control de temperatura y TA cada 8 horas,
  • Oxigenoterapia si %SaO2 es menor de 90%.

2).- Medidas específicas:

2.1).- Hidratación con SSN (cloruro de sodio al 0.9%) 2.000 ml en 2 horas (o sea 1.000 ml por hora en las primeras 2 horas), luego 1.000 ml en las siguientes 2 horas (o sea 500 ml por hora en las siguientes 2 horas) y luego 2.000 ml en las siguientes 8 horas (para un total de 5.000 ml en 12 horas), luego se continua con 3.000 ml en 24 horas. Cuando la glicemia este menor de 250 mg/mL  se debe suspender la SSN y la reemplazamos por DAD al 5% + electrolitos de sodio y potasio. Como por lo general estos pacientes son jóvenes la hidratación puede ser de esta forma, pero si es un paciente adulto mayor la hidratación debe ser monitorizada estrictamente o incluso ser más lenta.

2.2).- CAD severa en menores de 20 años (Insulina cristalina o glulisina):

  • PRIMERA ELECCIÓN: Insulina cristalina (regular o corriente) en EV:

.- Infusión EV de 0,1 UI/Kg/hora,

.- Si en la primera hora la glicemia no ha disminuido 50mg/dL verificar el estado de hidratación y en caso de ser bueno, duplicar la dosis para la siguiente hora, hasta que los niveles bajen a una velocidad de 50 a 70 mg/dl hora.

.- Cuando la glicemia sea de 250 mg/dL disminuir la dosis a 0,05 a 0,1 UI/Kg/hora y cambiar la SSN por DAD5% para mantener los niveles de glicemia entre 150 y 250 mg/dL, hasta que desaparezca la CAD lo cual se evidencia porque el paciente tolera la VO.

.- Luego de que el paciente coma se aplica la primera dosis de insulina SC solapándose en 2 horas esta dosis con la infusión EV; luego se suspende la infusión.

.- La dosis SC se aplica cada 6 horas.

 

Puede usarse insulina cristalina SC o IM en caso que el acceso venoso sea imposible en el siguiente esquema:

.- Dosis inicial SC de 0,1 a 0,3 UI/Kg.

.- Luego 0,1 UI/Kg cada hora SC o IM o 0,15 a 2 UI/kg cada 2 horas SC o IM; hasta que la CAD desaparezca (paciente puede comer),

.- Luego que desaparece la CAD se continúa con 0.05 UI/Kg/hora hasta iniciar la dosis de reemplazo SC.

 

  • SEGUNDA ELECCIÓN: Insulina glulisina: Bolo EV de 0,1 UI/Kg y luego infusión continúa de 0,1 UI/Kg/hora hasta que la glicemia sea menor de 250 mg y luego se disminuye a 0,05 UI/Kg/hora hasta que se resuelva la CAD. Luego se continúa SC iniciando la primera dosis 2 horas antes de finalizar la infusión EV.

 

2.3).- CAD severa en mayores de 20 años (Insulina cristalina o glulisina):

  • PRIMERA ELECCIÓN: Insulina cristalina (regular o corriente) en EV:

.- Bolo EV de 0,1 UI/Kg.

.- Luego se instala una infusión de 0.1 a 0.14 UI/Kg/hora.

.- Si en la primera hora la glicemia no ha disminuido 50mg/dL o el 10% sobre el valor inicial, verificar el estado de hidratación y en caso de ser bueno, duplicar la dosis para la siguiente hora, hasta que los niveles bajen a una velocidad de 50 a 70 mg/dl hora.

.- Cuando la glicemia sea de 250 mg/dL disminuir la dosis a 0,05 UI/Kg/hora y cambiar la SSN por DAD5% para mantener los niveles de glicemia entre 150 y 250 mg/dL, hasta que desaparezca la CAD lo cual se evidencia porque el paciente tolera la VO.

.- Luego de que el paciente coma se aplica la primera dosis de insulina SC solapándose en 2 horas esta dosis con la infusión EV; luego se suspende la infusión.

.- La dosis SC se aplica cada 6 horas con insulinas de acción ultrarrápida.

 

  • SEGUNDA ELECCIÓN: Insulina glulisina: Bolo EV de 0,1 UI/Kg y luego infusión continúa de 0,1 UI/Kg/hora hasta que la glicemia sea menor de 250 mg y luego se disminuye a 0,05 UI/Kg/hora hasta que se resuelva la CAD. Luego se continúa SC iniciando la primera dosis 2 horas antes de finalizar la infusión EV.

 

2.4).- CAD leve o moderada: podemos usar insulina de acción ultrarrápida (lispro o asparta) subcutáneas con uno de los siguientes dos esquemas:

a).- Esquema de intervalos de 1 hora: Dosis inicial 3 UI/Kg SC seguidos de 0.1 UI/Kg SC cada hora hasta que los valores de glucosa estén en menos de 250 mg/dL y a partir de este momento se dosifica a 0.05 UI/Kg cada hora hasta la resolución de la cetoacidosis.

b).- Esquema de intervalos de 2 horas: Dosis inicial 3 UI/Kg SC seguidos de 0.2 UI/Kg SC una hora más tarde y luego 0,2 UI/Kg cada dos (2) horas hasta que los valores de glucosa estén en menos de 250 mg/dL y a partir de este momento se dosifica a 0.1 UI/Kg cada hora hasta la resolución de la cetoacidosis.

 

2.5).- Bicarbonato solo cuando pH es menor de 7,1 o bicarbonato menor de 5 mEq/L o hiperpotasemia moderada a grave mayor a 6,5 mEq/L, a dosis de 50 mEql en bolo inicial y 50 mEql en infusión continua en 6 horas.

 

2.6).- Potasio el cual puede estar normal o elevado por efecto de la deshidratación pero a nivel corporal hay déficit por lo cual se debe reponer una vez se inicie el tratamiento porque la corrección de la acidez, la hidratación y la insulina lo pueden llevar a hipopotasemia críticas, por lo cual se debe administrar (porque reingresa al nivel intracelular).

 

El esquema de administración depende de los niveles de K sérico así:

 

K+ sérico (mEq/L)

ClK a administrar en mEq/hora

Mayor a 6 o anuria o falla renal aguda

0

5 a 6

10

4 a 5

20

3 a 4

30

Menor a 3

40 a 60

Se administra en FORMA LENTA (EN BOLO ES MORTAL).

2.7).- Fosfatos: es controvertido su uso, lo cual se justifica cuando concomitantemente hay hipokalemia y entonces usamos fosfato de potasio  a dosis de 30 a 50 mMol en 6 horas.