Mensaje de error

  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 254 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).
  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 266 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).

DEMENCIAS.

En el examen mental tenemos que evaluar la capacidad cognitiva del paciente, la cual es la capacidad para llevar a cabo cualquier tarea para desenvolverse en el mundo que le rodea. Para que el individuo pueda llevar a cabo cualquier tarea (capacidad cognitiva) debe ser capaz de recepcionar, seleccionar, transformar, almacenar, elaborar y luego evocar la información.

La capacidad cognitiva se valora con nueve (9) diferentes funciones:

  • Memoria.
  • Orientación
  • Concentración o atención.
  • Lenguaje.
  • Función viso-espacial.
  • Praxis.
  • Gnosias.
  • Funciones ejecutivas o abstracción (cálculo).
  • Cognición social.

Definición.

La demencia es la pérdida de la memoria más otra función cognitiva. Cuando una persona pierde la memoria tiene una posibilidad de evolucionar a demencia del 15 al 20%.

Causas de la demencia.

Las causas de la memoria son reversibles e irreversibles.

Causas reversibles:

  • Sífilis.
  • Deficiencia de vitamina B12.
  • Hipotiroidismo.
  • Apnea del sueño obstructiva.
  • Apnea del sueño central.
  • Neoplasias.
  • Algunas infecciones.
  • Hidrocefalia a presión normal.

Causas irreversibles.

  • Enfermedad de Alzheimer (60 a 80% de los casos).
  • Demencia con cuerpos de Lewy (10 al 15% de los casos)
  • Priones.
  • Demencia tipo Pick.
  • Degeneración fronto-temporal.
  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
  • Vascular (representa la 3ra causa de demencia):

                       a) Multiinfarto.

                       b) Binswanger: compromiso de sustancia blanca subcortical.

 

Enfermedad de Alzheimer (E.A).

Inicialmente se encuentra perdida de la memoria reciente más perdida de la capacidad viso-espacial. Luego se pierde la memoria a largo plazo y aparecen cambios de la personalidad y alucinaciones.

Se presenta una atrofia cortical difusa en toda la corteza cerebral excepto en el área motora primaria (área 4 de Brodmann) y en las áreas sensitivas primarias (áreas 1, 2 y 3 de brodmann), iniciando el daño en las neuronas colinérgicas del sistema límbico, para luego extenderse al resto de neuronas. Por lo anterior el tratamiento incluye el aumento de los niveles de Acetilcolina (Ach).

El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer (al igual que todas las demás demencias) se realiza mediante la biopsia cerebral, donde se encuentran los ovillos neurofibrilares. Sin embargo esta analítica es más con fines académicos y científicos-investigativos que clínica. En la RMN vemos atrofia cortical difusa con disminución del tamaño de los giros y agrandamiento de los surcos.

Debido a que las neuronas que primero sufren daño en la E.A. son las colinérgicas (principalmente del sistema límbico), el tratamiento en los casos leves y moderados son los inhibidores de la colinesterasa como los siguientes:

  • Rivastigmina. Tabletas o parches.
  • Galantamina. Tabletas.
  • Donepezilo. 5 mg en la noche por 1 mes, evaluar y pasar luego a 10 mg/noche.

En casos que no haya respuesta a estos fármacos usamos:

  • Vitamina E.
  • Ginkgo Biloba.
  • Memantina. Antagonista no competitivo de receptores NMDA (N-Metil D- Aspartato). Modula los efectos de los niveles tónicos de glutamato elevados patológicamente que pueden ocasionar disfunción neuronal.

Demencia por cuerpos de Lewy (C.L.).

Es la segunda causa de demencia representando del 10 al 15% de los casos de demencia irreversible, presentándose su inicio en los adultos mayores entre los 65 y 80 años.

La demencia de cuerpos de Lewy clínicamente parece una combinación de la Enfermedad de Parkinson (E.P.) con la demencia por enfermedad de Alzheimer (E.A.) pero son procesos patológicos todos diferentes, debidos a la desregulación de la proteína sináptica denominada α-sinucleina.

En esta demencia por cuerpos de Lewy se presenta pérdidas de neuronas colinérgicas lo cual da manifestaciones cognitivas (como en la demencia por E.A.) y también se presenta perdidas de neuronas dopaminérgicas lo cual da manifestaciones extrapiramidales (como en la E.P.).

Es una demencia de tipo primario donde se asocia:

  • Cambios de la visopercepción (visoperceptuales). La capacidad viso-perceptual se refiere a la capacidad de integrar la visión conlos movimientos por ejemplo el ser capaz de ver una figura y luego pintarla o copiarla o sea la capacidad de intergrar lo que ve con los movimientos de la mano. Para que la percepción visual funcione adecuadamente se requiere la capacidad de discriminar las formas dominantes del objeto (posición, contorno y color), discriminar espacialmente el objeto o sea percibir la relación del objeto con los demás objetos y ser capaz de distinguirlo dentro de un fondo complejo o rodeado de otros objetos, memoria visual o sea recordar el objeto luego de una vista rápida y la capacidad de cerramiento o sea la capacidad de distinguir un objeo cuando solo ve fragmentos del mismo (ver la pata de un perro y poder saber que es un perro).
  • Alteraciones de las funciones ejecutivas o de abstracción o de cálculo o sea es la perdida de la capacidad para planera una estrategia y llevarla a cabo (ejecutar), para lo cual debemos tener memoria de lo que vamos a hacer (memoria del trabajo), planear (objetivos, secuencias de pasos, consecuencias), realizar razonamiento para escoger el mejor resultado, flexibilidad para cambiar la estrategia en caso que el resultado no sea el esperado y capacidad de decisión.
  • Alucinaciones visuales en el 75% de los casos de personas o animales.
  • Fluctuaciones del estado mental: Es muy patognomónico que el paciente un dia puede estar muy confuso y al dia siguiente estar casi normal.

Tambien se presenta:

  • Hipersomnia, con sueño de por lo menos dos horas en el día.
  • Episodios de mirada fija al infinito.
  • Episodios de lenguaje incoherente.

La presencia de manifestaciones extrapiramidales asociadas a cambios cognitivos de demencia, con mínimo dos de las alteraciones descritas (cambios visoperceptuales, alteraciones ejecutivas, alucinaciones y fluctuaciones del estado mental) y junto con alteraciones del sueño, la mirada y el lenguaje hacen el diagnóstico en el 90% de los casos.

Además de lo anterior también se han descrito alteraciones del comportamiento asociado al sueño REM caracterizados por sueños vívidos y terroríficos, que se asocia a falta de atonía muscular en el sueño y por tanto el paciente hace la actividad muscular de lo que esta soñando, lo cual no sucede normalmente. Adicionalmente es frecuente la agresividad.

La demencia por E.A. se difencia de la demencia por cuerpos de Lewy en:

  • La demencia por cuepos de Lewy tiene una progresión mucho más rápida presentándose gran evolución en pocos meses.
  • En la demencia por E.A. el componente cognitivo más afectado es la memoria, mientras que en la de Lewy es la atención y la concentración.
  • En la demencia de cuepos de Lewy el paciente es conciente de su patología, lo cual no sucede con la E.A.
  • En la demencia de cuerpos de Lewy se asocia con manifestacione extrapiramidales, lo cual no se sucede en la E.A. Estas manifestaciones extrapiramidales por lo general preceden a las alteraciones cognitivas hasta en un año de evolución.
  • Otra diferencia es que esta demencia no posee un componente hereditario.

Las manifestaciones extrapiramidales de la demencia de Lewy se diferencian de la E. de Parkinson en que:

  • En la demencia de Lewy existe más problemas con la marcha y el equilibrio por lo cual tienden a caerse más fácilmente, lo cual hacen en forma de “bulto” con lesiones muy frecuentemente en cabeza (fracturas y traumas). Pueden presentar hipotensión ortostática y sincopes con caídas, donde incluso hay perdida de conciencia.
  • El temblor es menor en la demencia de Lawy siendo más simétrico y postural.
  • Por las alteraciones visoespaciales en la demencia de Lewy se da lentitud en los movimientos y el pensamiento.

Carácterísticamente estos pacientes presentan gran hipersensibilidad a los neurolépticos (clorpromazina, haloperidol, tioridazina) y antieméticos que afecten el sistema dopaminérgico y colinérgico (antidopaminérgicos y anticolinérgicos), complicándose con catatonia y empeoramiento severo de las manifestaciones cognitivas.

El diagnóstico por laboratorios y ayudas dianósticas, pero actualmente no existe una prueba específica para el diagnóstico:

  • Proteina Tau, aumentada en LCR (poco significado clínico).
  • Ac. Homovalínico, disminuido en LCR (poco significado clínico).
  • RMN: presenta atrofia cortical cerebral (principalmente en lóbulos temporales) de menor grado que en la E.A.
  • Biomarcador genético.

El tratamiento se basa:

  1. No intentar convencer al paciente de que las alucinaciones no son reales ni tampoco estar de acuerdo con ellas, debe tomarse actitud neutra.
  2. Interacción social activa (controla las alucinaciones) la baja actividad social y soledad aumenta las alucinaciones.
  3. Quetiapina a dosis bajas.
  4. Inhibidores de la recapatación de serotonina (antidepresivo)
  5. Medicamentos antiparkinsonianos (carbidopa + L-dopa)

Priones.

Los priones son partículas infecciosas formadas por una proteína (PrPSc, proteína del prion de scrapie), la cual tiene alterada su estructura secundaria, teniendo un incorrecto plegamiento de su estructura terciaria. A diferencia del resto de los agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos etc...), que contienen ácidos nucleicos (ya sea ADN, el ARN, o ambos), un prion solamente está compuesto por una proteína y no presenta material genético.

Las enfermedades ocasionadas por los priones suelen llamarse en forma genérica como Encefalopatías espongiformes transmisibles (EET). Las EET pueden ser adquiridas, hereditarias o idiopáticas. Las adquiridas son transmitidas en su mayoría por la ingesta o exposición a ambientes contaminados (excepcionalmente este último caso). Se denominan espongiformes debido al aspecto característico de los cerebros infectados, que se llenan de orificios o agujeros hasta que se asemejan a esponjas bajo un microscopio. Las encefalopatías espongiformes transmisibles son:

 

 Enfermedad

Hospedadores

Encefalopatía espongiforme bovina (enfermedad de las vacas locas)

Ganado vacuno

Encefalopatía espongiforme felina

Felinos

Encefalopatía espongiforme de primates

Primates

Encefalopatía espongiforme de ungulados exóticos

Algunos ungulados

Encefalopatía transmisible del visón

Visones

Kuru

Humano

Enfermedad de Creutzfeld-Jacob clásica

Humano

Enfermedad de Creutzfeld-Jacob variante

Humano

Insomnio familiar fatal

Humano

Síndrome de Alpers

Humano

Scrapie

Ovejas, cabras

Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker

Humano

Enfermedad crónica de desgaste de cérvidos

Ciervos, venados, alces

 

 

La enfermedad de Kuru: Descrita inicialmente en Nueva Guinea en grupos poblacionales caníbales que consumían el cerebro.

Enfermedad de Creutzfeld Jacob clásica: Aparece en el humano sin que se conozcan factores de riesgo, la evolución es muy rápida (semanas o meses) caracterizada por mioclonias y ataxias y característicamente el LCR posee una proteína denominada 14,3,3 la cual hace el diagnóstico.

Enfermedad de Creutzfeld Jacob variante: Tiene como factor de riesgo el consumo de cerebro y médula espinal de bovinos que poseen encefalopatía espongiforme bovina.  Las manifestaciones son iguales a los de la forma clásica pero se diferencia que en el LCR no encontramos la proteína 14,3,3.

Demencia por sífilis.

Es uno de las manifestaciones de la neurosífilis o parálisis general progresiva (PGP), la cual se manifiesta perdida de la memoria reciente, desorientación temporal, acalculia, perdida de la concentración y alteraciones del comportamiento con conductas extrañas e idea delirantes. Se asocia con Argyll-Robertson (pupilas pequeñas e irregulares con reflejo de acomodación y convergencia conservado y reflejo fotomotor directo y consensual negativo) en estadios avanzados. Puede presentarse ente 5 y 40 años después de la primoinfección.

El diagnóstico de la neurosífilis lo realizamos mediante el estudio del LCR donde encontramos:

  • VDRL positivo (Sensibilidad baja: 40-60%) (Especificidad alta: 100%).
  • FTA-ABS en LCR.
  • Anticuerpos antitreponema mediante el test de hemaglutinación para el T.P. Se puede realizar índices treponométrico utilizando estos títulos y la albumina sérica.
  • Pleocitosis linfocitaria (15-500 cél/mm3).
  • Proteínas con incremento moderado (45-200 mg/dl).

El tratamiento es con penicilina G por 14 días.

 

Diagnóstico de la demencia:

  1. Diagnóstico por biopsia. Diagnóstico confirmatorio no usado habitualmente en la práctica clínica.
  1. Diagnóstico clínico.

El diagnóstico clínico se realiza con dos pruebas, la Mini Prueba del Estado Mental (Mini-Mental State Examation MMSE) o con el test Mini-Cog.

Mini Prueba del Estado Mental (MMSE) o  Mini-Mental test. Es una prueba de tamizaje y NO DIAGNOSTICA, que se debe aplicar en un lugar propicio, confortable y libre de distractores o intrusiones; que se realice de forma individual y sin limitar el tiempo que el sujeto tarda en responder, aceptando las correcciones realizadas y dando crédito a la corrección.

Es un cuestionario de 30 preguntas agrupadas en 10 secciones evaluando:

  • Orientación: en las esferas temporal o de tiempo y espacial o de lugar (10 puntos).
  • Capacidad de memoria inmediata junto con evocación (6 puntos).
  • Capacidad de concentración o atención y cálculo (5 puntos)
  • Capacidad de lenguaje, se evalúa nominación (2 puntos), repetición (1 punto), comprensión (3 puntos), lectura (1 punto) y escritura (1 punto). Total puntos del lenguaje 8 puntos.
  • Percepción viso-espacial (1 punto)

Orientación temporal (5 puntos): Se pregunta el día de la semana, fecha, mes, año y estación del año. Se otorga un punto por cada respuesta correcta. Se puede considerar correcta la fecha con diferencia de 2 días

Orientación en lugar (5 puntos): Se pregunta el lugar de la entrevista, hospital, ciudad, provincia y país. Se otorga un punto por cada respuesta correcta.

Memoria (3 puntos): Registro de 3 palabras. Se pide al paciente que escuche atentamente a las tres palabras que se le mencionarán (casa, zapato y papel) y tiene que repetirlas. Se le avisa que más tarde se le preguntarán de nuevo. Se otorga un punto por cada palabra correcta que repita en su primer intento.

Atención y cálculo (5 puntos): Se pide que reste a 100 el número 7 y continúe restando de su anterior respuesta hasta que el explorador lo detenga. Por cada respuesta correcta se otorga un punto, y debe detenerse después de 5 repeticiones.

Memora de evocación (3 puntos): Se le pide que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada repetición correcta se otorga un punto

Lenguaje criterio de nominación (2 puntos): Se muestra una lapicero y un reloj, el paciente debe nombrarlos. Se otorga un punto por cada respuesta correcta.

Lenguaje criterio de repetición (1 punto): Se pide al paciente que repita la siguiente oración: "Tres perros en un trigal", se otorga un punto si puede realizar la acción

Lenguaje criterio de  comprensión (3 puntos): Se le indican tres órdenes simples que pueda realizar. Por ejemplo, Tome el papel con su mano derecha, dóblelo a la mitad y póngalo en el suelo. Se otorga un punto por cada acción correcta

Lenguaje criterio de lectura (1 punto) Se solicita al paciente que lea la orden "Cierre los ojos" (escrita previamente) y la obedezca. No debe decirlo en voz alta y sólo puede explicársele una vez

Lenguaje criterio de escritura (1 punto): Se pide al paciente que escriba una oración, que debe tener sujeto y predicado. Se otorga 1 punto si la oración tiene sentido.

Percepción viso-espacial mediante un dibujo. (1 punto) Debe copiar un dibujo simple de dos pentágonos cruzados. Se considera correcto si su respuesta tiene dos figuras de 5 lados y su cruce tiene 4 lados.

En caso que no se pueda realizar la evaluación de algún criterio por causas diferentes al nivel mental (sordera, mudo, analfabeta, problemas motores etcétera) se elimina el criterio y el resultado se realizará un cálculo ponderado.

Interpretación del test de acuerdo a la puntuación

Sin deterioro                   30 – 27 puntos.

Posible deterioro            25 – 26 puntos.

Demencia leve                10 – 24 puntos.

Demencia moderada      6 – 9 puntos.

Demencia severa         < a 6 puntos.

 

No se debe realizar la prueba en los siguientes casos:

  • Depresión.
  • Ingestión de algún fármaco como el etanol.
  • Problemas metabólicos.
  • Deprivaciones ambientales.
  • Alcoholismo.
  • Infecciones: Meningitis, Encefalitis.
  • Problemas de nutrición como la disminución de vitaminas B6 y B12.
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Niveles de minusvalía, y poblaciones sin habilidad lectoescritora (pacientes con analfabetismo, sordera, afonía).
  • Pacientes intubados.

 

Aún mucho más sencillo y conto que el test mental modificado es el test mini-cog que consta de solo dos pruebas:

  1. Se le informa al paciente que se le va a decir tres palabras (montaña, dedo, mesa) para que las memorice porque las vamos a preguntar más tarde. Luego que dibuje el reloj se le pide que repita las tres palabras. Se le da un punto por cada palabra que repitió correcta.
  2. Luego se le pide que dibuje un reloj y que en el dibuje la hora (10:50). Se interpreta como correcta o no correcta según se coloque bien o no la hora.

 

Interpretación:

Recordó las tres palabras (3 puntos)                                                Sin alteración cognitiva.

Recordó 1 o 2 palabras (1 -2 puntos) + prueba del reloj correcta    Sin alteración cognitiva.

Recordó 1 o 2 palabras (1 -2 puntos) + prueba del reloj incorrecta Demencia.

No recordó ninguna palabra (0 puntos)                                            Demencia.