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DIABETES GESTACIONAL*.

Debuta en el 2 a 3 trimestres del embarazo y se presenta en personas predispuestas a padecer DMT2 y consiste en la incapacidad de producir o utilizar la insulina requerida durante el embarazo al parecer por un aumento de la resistencia a la insulina por causas hormonales (hormonas diabetógenas prolactina, progesterona, lactógeno placentario y cortisol), lo cual se evidencia a partir de la semana 20.

Los requerimientos de insulina son mayores a partir del tercer trimestre de embarazo.

Las maternas que presentan como mínimo uno de los siguientes factores poseen riesgo de desarrollar DMG:

1).- Antecedentes personales (9):

  • Peso materno al nacer mayor a 4.1 Kg o menor a 2.7 Kg.
  • Edad mayor de 25 años.
  • Cualquier grado de obesidad o sea una IMC mayor a 30 Kg/m2
  • Antecedentes personales de tolerancia anormal a la glucosa.
  • Antecedentes de DMG.
  • Antecedentes personales de SOP, acantosis o hígado graso.
  • Antecedentes personales de HTA o asociada al embarazo.
  • Antecedente de muertes fetales sin causa aparente.
  • Uso de corticoides.

2).- Relacionados con el actual embarazo (3):

  • Aumento de peso mayor al 110% del peso ideal.
  • Excesivo aumento de peso en el II o III trimestre del embarazo.
  • Hipertensión arterial relacionada con el actual embarazo.

3).- Antecedentes familiares (1).

  • Antecedentes de DM en familiares de 1er grado.

 

Consecuencias de la DMG

Gracias a que se desarrolla después de la organogénesis (periodo hasta la 8 semana de vida intrauterina), no presentan embriopatías. Igualmente no existen complicaciones maternas agudas porque existe buena reserva insular pancreática de insulina. Sin embargo se pueden presentar fetopatía diabética por:

  • Hiperinsulinismo fetal.
  • Macrosomía.
  • Hipoxia y
  • Acidosis fetal.

 

DIAGNÓSTICO DE LA DMG

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis.

  • Hipoglicemia de ayuno con hiperglicemia postprandial (por el desorden en la secreción de insulina y resistencia a la misma).

1.2).- Examen físico:

  • Aumento anormal de peso, teniendo en cuenta la siguiente guía:

.- Aumento de peso en el 1 trimestre: 1 a 2 Kg.

.- Aumento promedio por semana a partir del 2 trimestre: 350 a 400 gr por semana.

.- Aumento total promedio de peso en todo el embarazo: 12 Kg.

2).- Exámenes de laboratorio.

2.1).- Tamizaje universal con glicemia basal:

  • Glicemia en ayunas antes de la semana 24:

.- Menor de 100 mg/dL: NORMAL y se debe hacer prueba postcarga a las 2 horas (75 gr de glucosa) en la semana 24 a 28.

.- Glicemia 100 a 125 mg/dL: DIABETES GESTACIONAL.

.- Glicemia mayor a 126 mg/dL: DIABETES PREGESTACIONAL.

  • Glicemia al azar antes de la semana 24:

.- Menor de 200 mg/dl: NORMAL

.- Mayor de 200 mg/dL: DIABETES PREGESTACIONAL.

 

Los valores de glicemia para el diagnóstico de DM pregestacional son iguales a la de la DMT2 en muestra de sangre tomada antes de la semana 20 de EG (en ayunas mayor a 126 mg/dL y postprandial mayor de 200  mg/dL).

 

2.2).- Prueba de glicemia basal y postcarga en las semanas 24 a 28 en gestantes que tenían la glicemia normal antes de la semana 24:

Para el diagnóstico de DMG se debe tomar la muestra en la semana 24 y realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa con 75 gr y se valora:

.- Glicemia basal (valor normal menor de 70 a 100 mg/dL).

.- Glicemia 1 hora luego de la carga (valor normal hasta 180 mg/dL)

.- Glicemia 2 horas después de la carga (valor normal hasta 153 mg/dL).

Con uno solo de estos valore alterados se realizar el diagnóstico de DMG.

Si sale normal pero tiene factores de riesgo se debe tomar nueva prueba entre las semanas 30 y 33 y los resultados se valoran igual que en las semanas 24 a 28.

 

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL.

a).- CEV (Control por nutricionista).

b).- Ejercicio (contraindicado en embarazo múltiples, arritmias, durante hipo – hiperglicemias, HTA y pre-eclampsia.

c).- Si con los CEV + ejercicio no se controla la insulina es el medicamento de PRIMERA elección.

Dosis de insulina: DTD de 0.1 a 0,2 UI/Kg/día las cuales pueden ser suministradas con combinaciones o no de insulinas de cualquier tipo de acción en el tiempo. Las insulinas recomendadas son:

  • Acción ultrarrápida: Lispro o Asparta (preferible asparta)
  • Acción rápida: Insulina cristalina.
  • Acción intermedia: NPH (LA MAS RECOMENDADA)
  • Acción prolongada: Detemir  SIENDO LA MENOS RECOMENDADA.

d).- Puede usarse Metformina pero solo en casos de que no sea posible usar la insulina.

 

MANEJO DEL PARTO DE PACIENTE CON DIABETES GESTACIONAL

Durante el trabajo de parto debe mantenerse la glicemia entre 70 y 95 mg/dL para lo cual debe realizarse glucometrias, sin cetonuria; con el siguiente esquema:

  • Glicemia normal (70 a 95 mg/dL):  SSN o DAD 5% 120 cc/hora (pudiendo llegar hasta 250 cc/hora en caso de DHT)
  • Glicemia entre 95 y 100 mg/dL : DAD 5% 120 a 250 cc/hora + 1 UI/hora
  • Glicemia entre 101 y 130 mg/dL : DAD 5% 120 a 250 cc/hora + 2 UI/hora
  • Glicemia entre 131 y 160 mg/dL : DAD 5% 120 a 250 cc/hora + 3 UI/hora
  • Glicemia entre 161 y 190 mg/dL : DAD 5% 120 a 250 cc/hora + 4 UI/hora
  • Glicemia mayor a 190 mg/dL : DAD 5% 120 a 250 cc/hora + 5 UI/hora

Luego del parto se suspende el goteo y se realiza nueva glucometría pre y postprandial.

La atención del RN se enfoca en detectar y tratar la hipoglicemia neonatal.