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DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO*.

El diagnóstico de la distocia de dinámicas del trabajo de parto solo se puede realizar en el periodo de dilatación y borramiento.

FASE LATENTE PROLONGADA:

Definición:

Es una fase latente del primer periodo del TP que dure más de 20 horas en nulíparas y 14 horas en multípara.

Tiene una frecuencia del 0,3 al 4.2%.

Causas:

  • En NP es debido al inicio del TP con cuello inmaduro.
  • En MP es el falso trabajo de parto.

Manejo:

  • Reposo
  • Sedación
  • Aceleración oxitócica.

FASE ACTIVA PROLONGADA:

Definición:

Es una fase activa del primer periodo del TP que dure más de 5 - 8 horas en nulíparas (NP) y 3 - 5 horas en multípara (MP) o que la dilatación sea menor a 1,2 cm/hora en NP y de 1,5 cm/hora en MP.

Tiene una frecuencia del 2 al 4%.

Causas:

  • Contracciones uterinas inadecuas sean en intensidad o en frecuencia.
  • Distocias de posición (OP y OT).
  •  
  • Anestesia peridural.

Manejo:

  • Descartar DCP
  • Evaluación dinámica uterina.

DETECCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN.

Definición:

Durante la fase activa no existe dilatación durante dos (2) o más horas.

Causas:

  • Contracciones uterinas de baja intensidad.
  • Distocias de posición (OP y OT).
  •  
  • Anestesia peridural.

Manejo:

  • Descartar DCP
  • Aceleración oxitócica

FASE DESACELERATORIA PROLONGADA.

Definición:

Fase desacelatoria mayor a 3 horas en NP y de 1 hora en MP (cuando lo normal es 1 hora y 15 minutos respectivamente).

Causas:

  • Distocias de posición (OP y OT).
  • DPC
  • Anestesia peridural

Manejo:

  • Descartar DCP
  • Aceleración oxitócica
  • Anestesia peridural.

PROLONGACIÓN  DEL DESCENSO.

Definición:

En la fase máxima del descenso este es menor a 1 cm/hora en NP y de 2 cm/hora en MP.

Se da en el 4,7%

Causas:

  • DCP
  • Macrosomía
  • Mal-posición de la cabeza fetal
  • Dinámica uterina insuficiente.
  • Anestesia epidural.

Manejo:

  • Descartar DCP
  • Aceleración oxitócica.

FALLA DEL DESCENSO.

Definición:

Ausencia de descenso en el segundo periodo del parto en una 1 hora en ausencia de hipodinámia.

Se da en el 3.6%.

Causas:

  • DCP

Manejo:

  • CESAREA

DETENCIÓN DEL DESCENSO.

Definición:

Ausencia de descenso en una 1 hora en el segundo estadio del parto, en ausencia de hipodinámia.

Se da en el 5 a 6%

Causas:

  • DCP
  • Contracciones uterinas inadecuadas.
  • Mal-posición de la cabeza fetal.
  • Anestesia de conducción.

Manejo:

  • Descartar DCP
  • Aceleración oxitócica monitorizada
  • Cesárea.

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA (DCP).

Criterios diagnósticos:

  • Cese secundario de la dilatación: En 2 horas no existe dilatación en la fase activa del primer periodo del parto con buena actividad uterina.
  • Falla del descenso: Ausencia de descenso en 1 hora en la segunda etapa del parto en ausencia de hipodinámia.

Manejo:

  • Evaluar proporción cefalopélvica.
  • Descartar distocia de posición.
  • Evaluar la calidad de la actividad uterina.
  • Evaluar la curva de alerta del partograma de CLAP.

INDICE DE BISHOP DE MADURACIÓN DEL CUELLO CERVICAL.

Por cada parámetro se da un puntaje y al final se suman.

Si un cuello posee un Bishop menor de 6 puntos se considera inmanduro.

MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO.

Se realiza con Prostaglandina E1 (misoprostol) o con prostaglandina E2 (dinoprostona).

  • Misoprostol (Pg E1): tabletas vaginales de 25 mcg (existen orales de 200 mcg pero no se usan para esta indicación sino en enfermedad ácido péptica).

Dosis: 25 mcg intravaginales dentro del fondo de saco vaginal posterior, cada 3 a 6 horas máximo 5 dosis en 24 horas. Puede aumentarse la dosis hasta 50 mcg. Luego de la última dosis se debe esperar 6 horas para iniciar la inducción oxitócica.

  • Dinoprostona (Pg E2): Gel de ampollas prellenadas de 0,5 mg/2,5 ml de aplicación endocervical, óvulos 5 mg y tabletas vaginales de 10 mg.              

Dosis: En gel se aplica una dosis cada 6 horas y máximo 3 dosis; en óvulos o tabletas vaginales la dosis es cada 12 horas (son de liberación lenta) y si luego de la 3 o 2 dosis no hay maduración se debe suspender y en caso de ser posible se puede intentar a las 24 horas iniciar nuevamente el proceso de maduración cervical. Igual que el misoprostol luego de la última dosis se debe esperar 6 a 12 horas para iniciar la oxitocina.

Las complicaciones de una maduración del cuello uterino y uso de oxitocina inadecuadamente (no esperar el tiempo requerido) puede llevar a taquisistolia uterina, (distocia dinámica de más de 5 contracciones/10 minutos), la cual puede llevar a hipertonía que lleva a hipotonía, DPP, sufrimiento fetal, entre otros.

INDUCCIÓN OXITOCICA.

Es la iniciación del TP con oxitocina antes de que este inicie espontáneamente.

Indicaciones de la inducción oxitócica por causa materna.

  • Enfermedad hipertensiva del embarazo.
  • Corioamnionitis.
  • Comorbilidades (DM, colestasis, nefropatía, cardiopatías).

Indicaciones de la inducción oxitócica por causa ovular:

  • RPM

Indicaciones de la inducción oxitócica por causa fetal:

  • Embarazo prolongado.
  • Incompatibilidad Rh.
  • RCIU
  • Evidencia de compromiso fetal.
  • Óbito.

Contraindicaciones de inducción oxitócica.

  • DCP
  • Situación fetal trasversa.
  • Presentación saca, podálica o de hombro.
  • Placenta previa (no todas).
  • Carcinoma invasor de cérvix.
  • Prolapso de cordón.
  • Herpes genital activo.

Requisitos para iniciar una inducción oxitócica:

  • Información a la paciente de los riesgos y obtener consentimiento informado.
  • Registrar en la HC la documentación que indica la inducción o conducción oxitócia.
  • Evaluar el bienestar fetal con MFE.
  • Valorar la maduración del cuello uterino, debiendo tener un grado de maduración de Bishop mayor a 6 puntos. En caso que sea menor el puntaje se requiere maduración del cuello uterino con misoprostol (E1) o dinoprostona (E2).
  • Debe haber ruptura de las membranas espontanea o debe realizarse siempre y cuando la dilatación sea mayor de 5 cm.

ACELERACIÓN O CONDUCCIÓN OXITOCICA

Oxitocina solución EV o IM de 10 UI/ml

Preparación de la solución: 5 UI (5.000 mUI) se disuelven en 500 cc de SSN (disolver adecuadamente), quedando una solución de 10 mUI/ml.

Dosis. De la solución de 10 mUI/min:

  • Inicio con una dosis de 2 mUI/min (4 gotas/minuto o 12 microgotas/min) hasta 4 mUI/min (8 gotas/minuto o 24 microgotas/min)
  • Se evalúa a los 20 minutos y si no se ha logrado la intensidad y frecuencia de contracciones adecuadas (3 a 5 CU en 10 minutos) se puede duplicar la dosis hasta llegar a 8 UI/min (16 gotas/minuto o 48 microgotas/minuto)
  • Luego de 8 mUI/min de no lograrse la intensidad adecuada se puede aumentar la dosis cada 20 minutos en dosis de 4 UI/min (8 gotas/minuto o 24 microgotas/min) hasta la dosis máxima de 20 mUI/min (40 gotas/minuto o 120 microgotas/minuto). En caso de requerirse podría llegarse a un máximo de 30 mUI/min.

NOTA: una complicación frecuente es la taquisistolia uterina (más de 5 contracciones en 10 minutos) y su tratamiento es suspender el goteo.