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DISTOCIAS MECANICAS DEL TRABAJO DE PARTO*.

DEFINICIONES:

Distocia: Es la alteración de la evolución del TP por falta de coordinación entre el feto (tono fetal por eso en prematuros hay distocia y la morfología cefálica), pelvis, contractilidad uterina y ocupación de espacios o sea la correlación feto-madre para optimizar el trabajo de parto. Pueden ser distocias mecánicas y dinámicas.

Distocias dinámicas: solo se pueden diagnosticar en el primer periodo del parto (dilatación y borramiento). En estas la relación pelvis materna y feto es adecuada.

Distocias mecánicas: Cuando no hay una adecuada relación entre el continente (pelvis materna) y el contenido (feto) y se pueden diagnosticar desde el control prenatal.

Pelvimetría: Solo se puede valora luego de la semana 36, porque solo hasta esta semana se da el relajamiento de los ligamentos.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DISTOCIAS:

  • Morbilidad materna y fetal: 18% y 20% respectivamente.
  • Mortalidad materna y fetal: 0,4% y 7% respectivamente.
  • Es la principal causa de indicación cesárea, llegando al 30% de total de cesáreas.

Riesgos de la cesárea: en el feto el parto vaginal tiene repercusiones sociales y psicológicas positivas en el individuo. En la madre la cesare aumenta la estancia, mayor riesgo de infección, mayor riesgo de placenta previa y de acretismo (15% con una cesárea y 25% con dos cesáreas).

ANATOMÍA DE LA PELVIS:

La pelvis está formada por 3 huesos: VER GRAFICO 250B CUADERNO NEGRO:

.- Sacro.

.- Coxis.

.- Coxal: el cual está formado por tres huesos a su vez: ilion,  el isquion y el pubis.

El sacro corresponde a las 5 vertebras sacras fusionadas, con orificios vertebrales anteriores y posteriores, que se articula con el ilion (uno de los huesos del coxal) por una articulación del género anfiartrosis. También se articula por arriba con la L5 y por abajo con el coxis.

El Coxis corresponde a las 4 vertebras coxígeas fusionadas  que no tienen arcos vertebrales y por tanto carecen de conducto vertebral óseo.

El ilion posee en su borde anterior la EIAS, la escotadura iliaca, la EIAI y el surco amplio. En su borde posterior posee las EIPS, la pequeña escotadura iliaca y la EIPI. En su borde superior entre la EIAS y la EIPS se encuentra la cresta iliaca.

El isquion posee de atrás a adelante la incisura o escotadura isquiática o ciática mayor y menor, la espina isquiática o ciática y el tuber isquiático o ciático.

 

La pelvis también presenta dos orificios o circunferencias: una superior y otra inferior que la limitan arriba y abajo.

.- Orifico o circunferencia superior o sea la parte superior limitada por las crestas iliacas y

.- Orificio o circunferencia inferior que corresponde al mismo estrecho inferior o  perineal.

 

Presenta 3 estrechos:

.- Estrecho superior

.- Estrecho medio

.- Estrecho inferior o estrecho perineal (es la misma circunferencia inferior)

 

El estrecho superior divide la pelvis en dos:

.- Pelvis mayor o falsa: por arriba del estrecho superior y hasta la circunferencia u orificio superior.

.- Pelvis menor o verdadera: abajo del estrecho superior y hasta la circunferencia inferior.

 

El estrecho superior está formado así:

.- Adelante: por el borde superior de la sínfisis púbica

.- Lateral: por la línea iliopectínea, que está formada por la línea pectínea del pubis y la línea arqueada o arcuata o inmominada del ilion (la línea innominada se encuentra por debajo de la fosa iliaca donde se inserta el músculo iliaco).

.- Posterior: Borde superior del promontorio (articulación L5 – S1)

 

El estrecho medio está formado así:

.- Adelante: por el 1/3 medio de la sínfisis púbica

.- Lateral: por la espinas isquiáticas (diámetro más estrecho de todos los estrechos).

.- Posterior: Articulación S4-S5.

 

El estrecho inferior o perineal está formado así:

.- Adelante: por borde inferior de la sínfisis púbica

.- Lateral: tuberosidades isquiáticas o isquiones.

.- Posterior: punta del coxis.

 

Tipos de Pelvis Femenina

  • Ginecoide (redondeada): son el 50% de las pelvis femeninas.
  • Androide (triangulares con ángulo subpúbico < de 90°): son el 30% de las pelvis femeninas. En este ángulo supúbico entran los dos dedos pero no se pueden abrir.
  • Antropoide (alargadas AP): son el 25 % de las pelvis femeninas.
  • Platipeloide (anchas con ángulo subpúbico ancho y diámetro AP corto) son el 3% de las pelvis femeninas.

DESPROPORCION CEFALOPELVICA (DCP):

PCP de causa materna:

  • Pelvis inadecuadas como la androide y platipeloide (no es posible el parto vaginal).
  • Talla baja marcada (menor de 146 cm)
  • Alteraciones de columna (Cifoscoliosis)
  • Poliomielitis o TBC (sobretodo pélvico).
  • Osteomalacia

DCP de causa fetal:

  • Fetos macrosómico.  
  • Situación transversa del feto.
  • Presentación podálica y de hombro, hay alto grado de lesión plexo braquial.
  • Fetos gemelares en un 60 a 70% de los casos. Cuando son cefálicos, puede nacer el primero pero el segundo en un 30 a 40% de los casos al no estar encajado tiene situación trasversa.
  • Hidrocefalia, hidrotórax, ascitis, tumores sacro coxígeos.

DCP de causa materna y fetal combinadas.

DCP de causa del canal del parto.

Formado por la pelvis ósea y la parte blanda o sea la piel, tejido celular, fascia, músculos y ligamentos.

VALORACIÓN CLINICA O PELVIMETRIA

Estrecho superior

  • Diámetro conjugado diagonal (DCD) o subpúbico-promontorio: distancia entre el borde inferior de la sínfisis púbica y el promontorio, la cual debe ser superior a 11,5 cm, ideal de 12 a 12,5 cm. Como referencia se tiene que no se debe poder tocar simultáneamente el pubis y el promontorio.
  • Diámetro conjugado verdadero obstétrico (DCVO) o promonto-retropúbico mínimo: se obtiene restando 1,5 cm al DCD.

Estrecho medio

  • Diámetro transverso (DT) o diámetro interespinoso: de una espina iliaca a la contralateral, cuyo valor debe ser superior a 10 cm. Como referencia se tiene que no se deben poder tocar las dos espinas simultáneamente.
  • Concavidad del sacro

Estrecho inferior

  • Diámetro anteroposterior: distancia entre el borde inferior del pubis y la punta del sacro, cuyo valor debe ser suprior a 11cm. La movilidad del cóccix aumenta 2 cm necesarios para desprendimiento.
  • Diámetro biisquiático o maniobra del puño: por fuera del tracto vaginal hacer palpación de inter isquiáticas y que quepa el puño, el cual debe quedar entre las caras internas de las tubero­sidades isquiáticas, este diámetro deber ser mayor de 8 cm. Casi el 100% son adecuados.

Un diámetro bituberoso menor de 9,5cm y el ángulo subpúbico menor de 90 grados afirma DCP.

DIAGNOSTICO DE DESPROPORCION CEFALO-PELVICA

  • Diámetro Conjugado diagonal menor de 11,5cm
  • Diámetro interespinoso menor de 10 cm
  • Diámetro Biisquiático mayor de 8 cm
  • Angulo subpúbico menor de 90°.

PRUEBA DE TP

Tiempo total de 2 horas que se da a una paciente con contracciones útiles para valorar el grado de descenso de la presentación, borramiento y dilatación. Si no avanza, definitivamente hay distocia y se debe programar cesárea.

Requisitos para prueba de trabajo de parto-

  • Pelvis adecuada
  • Feto cefálico
  • Feto de tamaño adecuado
  • Buena actividad uterina
  • Membranas rotas

Evaluación de las fuerzas expulsivas

Evaluar las contracciones: Manualmente o con monitor, normal 3-6 contracciones/ 10 minutos.

Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos

Intensidad (mmHg) x frecuencia, siendo la intensidad uterina Adecuada > 150UM en 10 minutos.