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DESCRIPCIÓN DE LOS ELECTRODOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA DE SUPERFICIE.

Triangulo de Einthoven: formado por DI, DII y DIII.

Los electrodos para las derivadas frontales colocados en los miembros de los pacientes tienen los siguientes colores:

  • MSD: Rojo
  • MID: Negro
  • MSI: Amarillo.
  • MII: Verde.

Nemotecnia: los derechos son Alemania y los izquierdos Brasil (uniformes de futbol).

Los electrodos para las derivadas precordiales colocados tienen los siguientes colores:

  • V1: Rojo
  • V2: Amarillo
  • V3: Verde.
  • V4: Marrón.
  • V5: Negro
  • V6: Violeta.

ONDA P

Como la onda P es el resultado de un vector que es la suma de tres vectores así: el vector de despolarización de la AD que va hacia la izquierda, hacia abajo y hacia delante; el vector de la despolarización de la AI (haz de Bachmann) va hacia la izquierda hacia abajo y hacia adelante y un tercer vector que despolariza la parte posterior de la AI que va hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha. Finalmente como resultante se tiene un vector que va hacia adelante, abajo y hacia la izquierda o sea que el eje en el plano frontal de aproximadamente + 60° y por tanto se ve en las derivadas frontales muy positiva en DII, un poco menos positiva en aVF y presentándose con la misma positividad en DI y DIII (siendo poco positiva), pero siempre positiva en DI, así no sea muy grande la positividad.

Para el caso de las precordiales es diferente la onda porque la aurícula derecha está por delante de la aurícula izquierda, vista desde el plano horizontal, entonces el vector de despolarización de la AD se dirige hacia adelante y por tanto se acerca a V1 y el vector de despolarización de la AI se dirige hacia la izquierda o sea se aleja de V1 y por eso da una onda bifásica en V1. Como resultado sumando el vector hacia adelante de la AD y hacia la izquierda de la AI se obtiene un vector resultante cuyo eje está a + 80°.

Si la onda P posee esta morfología normal es porque el eje en las derivadas frontales es de +60° y entonces es un ritmo sinusal. La duración es de 2 a 3 cuadritos y su voltaje es de 2 a 2,5 cuadritos.

La onda P es mellada porque es la suma de la despolarización de la aurícula derecha (AD) y de la aurícula izquierda (AI) sumados, porque primero se despolariza la derecha y luego la izquierda.

El crecimiento de las aurículas se manifiesta diferente en las derivadas frontales que en las precordiales.

En las derivadas frontales, en el crecimiento de la AD al crecerse la primera parte de la onda P se ve una onda P picuda la cual dependiendo de la causa se llama “pulmonale” o “congénita”; en ambos casos se aumenta el voltaje de la onda (>2,5 mV) pero no se afecta la duración de la onda. La P Picuda « pulmonale » se presenta cuando se crece la AD en el Cor-Pulmonale, caracterizándose por estar normal o aplanada en DI y Picuda en las derivadas DII y DIII; la P Picuda « congénita » se presenta cuando se crece la AD en las patologías congénitas como la CIA, caracterizándose por estar Picuda en las derivadas DI y DII y aplanada o normal en DIII. En las derivadas frontales en el crecimiento de la AI se alarga la segunda parte de la onda P y se aumenta la melladura y por eso se llama onda P mellada « mitrale » por la « m » y además porque una causa de este crecimiento de la AI es la estenosis de la válvula mitral; debemos tener en cuenta que al alargarse la segunda parte de la onda se alarga la duración total de la onda (>3 cuadritos) pero el voltaje sigue siendo el normal (<2,5 cuadritos). Otras causas de onda P “mellada” que no sea por causa de estenosis de la mitral son casos de trastornos de conducción interauricular como en el caso de pericarditis y la cardioesclerosis, casos en los cuales  no hay crecimiento de la AI.

En las derivadas precordiales el crecimiento de las aurículas se ve diferente, en las mismas etiologías, porque si se crece la AD se ve más positiva la onda bifásica y si se crece la AI se ve más negativa la onda bifásica (siendo que la depresión debe ser mayor a 1 mm)

Sin embargo a pesar que todo lo dicho hasta ahora es ciento, es mejor cuando vemos una onda P mellada o picuda o con ondas bifásicas más positivas o negativas es mejor hablar de anormalidades auriculares y no tanto aventurarnos a calificarlas como crecimientos auriculares, porque estos patrones electrocardiográficos de la onda P los encontramos por las siguientes causas:

  • Retraso en la conducción atrial: como lo dijimos en problemas de conducción del haz de Bachmann como en las pericarditis, cardioesclerosis, linfomas infiltrantes etcétera.
  • Dilataciones auriculares: como ya se dijo en estenosis de la mitral o en cor-pulmonare o en cardiopatías.
  • Hipertrofias auriculares: es muy difícil de que se presente porque son muy delgadas las paredes auriculares.
  • Aumento de la presión intraauricular: como en disfunciones diastólicas como en falla cardiaca, cor-pulmoare, etcétera.

Debemos recordar que en DI siempre debe estar la onda P positiva y cuando una onda P es negativa en DI pude ser por uno de los siguientes casos:

  • Electrodos trocados (es común) y se acompaña también con inversión del QRS o sea sin onda R.
  • Dextrocardia (lo cual se debe acompañar del no progreso de la onda R en las derivadas precordiales)
  • Ritmos auriculares no sinusales (ver adelante), en este caso el QRS no está invertido.

INTERVALO PR.

Incluye la onda P y el segmento PR, cuya longitud normal es de 3 a 5 cuadritos (120 a 200 msg), debe ser siempre constante y por cada onda P hay un QRS, esto indica que la conducción AV es normal. Cuando está más alargado de los 200 msg, una de las causas puede ser un bloqueo AV de I grado.

El intervalo PR varia levemente de acuerdo a la edad del paciente y la frecuencia cardiaca así:

COMPLEJO QRS

El vector 1 o despolarización del septo interventricular casi no se ve en el plano frontal, mientras que en las derivadas precordiales si se ve, porque en estas derivadas se ve mejor los vectores del inicio y final del complejo; yendo este vector de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrás a adelante. Por eso en la derivada derecha V1 se ve como una onda “r”, en V2 se hace más positiva, pudiendo llegar a ser una “R” y luego a medida que avanza hacia la izquierda de V3 a V6 se va convirtiendo en una onda “q”, siendo casi isofásica en V3 y V4.

El 2 vector o sea el resultante de la suma de los vectores de despolarización de las caras anteriores e inferiores de los ventrículos tiene sentido hacia abajo, hacia adelante y hacia la izquierda. Pero en las personas jóvenes puede cambiar un poco el sentido hacia la derecha y con edad se va desplazando más hacia la izquierda (como nemotecnia podemos decir que este vector tiene dirección contraria a la tendencia política según la edad).

El vector  3 que forma el complejo o sea la suma de los vectores que despolarizan la pared lateral alta de los dos ventrículos, puede ser un vector resultante en el sentido del VD o del VI dependiendo de factores como la edad y la masa muscular así:

Edad: En los jóvenes el vector resultante de las despolarización de esta parte de los dos ventrículos tiene sentido hacia la derecha, hacia arriba y atrás; por esta razón el QRS en las derivadas frontales derechas puede tener patrón de bloqueo de rama derecha. En los pacientes de edad avanzada el vector resultante tiene sentido hacia el VI.

Hipertrofias ventriculares: dependiendo el ventrículo hipertrofiado será la dirección del vector dominante.

Dependiendo lo anterior el vector final del complejo o vector 3 puede verse como una “r’ “o como “s” en las precordiales dependiendo de su dirección.

Recordemos que si un complejo solo tiene onda Q se llama complejo QS.

Recordemos que el eje del corazón se pude identificar en el QRS y su valor normal va de 0° a 90° o sea entre las derivadas frontales DI y aVF. De lo contrario se dice que está desviado a la izquierda si los grados son negativos o derecha.

Históricamente existe el índice de Sokolow Lyon: que dice que la suma de S en V1 y de la R en V6 no puede ser mayor de 35 mm porque de ser mayor indicaría hipertrofia de ventrículo izquierdo; actualmente no se usa porque no es específico y mejor usar un ecocardiograma.

Recordemos que el QRS termina en la línea isoeléctrica o en los casos de segmentos ST supradesnivelados o infradesnivelados, el QRS termina cuando se dirige a la línea isoeléctrica y cambia de dirección. El punto de cambio de dirección es el punto J.

ONDA T.

Junto con el segmento ST y la onda U son la expresión de la repolarización ventricular.

La onda T también tiene un eje (como la onda P que es de +60° y el QRS que es de 0° a +90°) y se busca igual que el QRS o sea buscando la derivada más isofásica y luego la que esté perpendicular a ésta y dependiendo la positividad o negatividad se da el eje, pero siempre va paralelo al eje del QRS, o sea que la onda T siempre debe estar orientada igual que el complejo QRS. Nunca el ángulo entre el eje de la QRS y el de la T debe ser mayor de 45°.

Se debe diferenciar entre onda T negativa y onda T invertida.  La negativa es cualquier onda que esté hacia debajo de la línea isofásica sin importar si es normal o anormal. La onda T es invertida cuando está en sentido contrario a cómo debe estar fisiológicamente.

 ONDA U.

Es cualquier onda que aparece entre una onda T y una onda P. En algunos textos encontramos que se debe a la repolarización de la red de Purkinje y en otros se refieren a la repolarización de los músculos papilares.

SEGMENTO ST.

Parte del repolarización ventricular que va desde el punto J hasta que cambia bruscamente de dirección para convertirse en onda T.

EJES DE LAS ONDAS, DE LOS COMPLEJOS Y EL CORAZON:

El eje del corazón tiene valores normales según la edad:

0 -1  mes de                       0 a +180º

1 – 12 meses     de          0 a + 135º

1 – 12 años de                  0 a  + 120º

Mayor de 12 años           0 a  + 110º

Adulto ideal de                0 a  0 90º

 

DESVIACIONES FISIOLÓGICAS

Desviación izquierda: En obesos, atletas y vejez.

Desviación derecha: En delgados y bebes.

 

Eje de las ondas y complejos en las derivadas frontales:           

Eje de la onda P                               : +60°

Eje del complejo QRS                     : +60° (no el eje de cada onda del complejo)

Eje de la onda T                               : +60°

Eje de las ondas y complejos en las derivadas horizontales o precordiales:     

Eje de la onda P                               : +80°

Eje del complejo QRS    : 0 a -90° (no el eje de cada onda del complejo)

Eje onda T                          : + 45°

VER GRAFICO 208 CUADENO NEGRO.

Dependiendo de estos ejes de las ondas en cada tipo de derivaciones se obtienen las características de los complejos en cada derivación.

DERIVADAS FRONTALES:

COMPLEJOS QRS NETAMENTE POSITIVOS          : DI, DII, aVF y DIII.

COMPLEJO QRS NETAMENTE NEGATIVO             : aVR.

DERIVADAS PRECORDIALES:

COMPLEJOS QRS NETAMENTE POSITIVOS          : V3 a V6.

COMPLEJO QRS NETAMENTE NEGATIVO             : V1 y V2

 

ESTANDARIZACIÓN DEL PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO.

En sentido vertical se mide el voltaje así: un cuadrito vertical (1 mm) equivale a 0,1 mV o sea un cuadrado grande equivale a 0,5 mV y 1 mV son 10 cuadraditos o 2 cuadros grandes.

En sentido horizontal se mide el tiempo así: un cuadrito horizontal (1 mm) equivale a 0.04 seg (40 msg) o sea un cuadrado grande equivale a 0.2 seg (200 msg). Normalmente el papel se debe desplazar a una velocidad de 25 cuadritos por segundo o 5 cuadros grandes.

De acuerdo a lo anterior si un segundo son 25 cuadritos, un minuto serán 1.500 cuadritos (25 cuadritos X 60 seg=1.500 cuadritos) o 300 cuadros grandes.

Para medir la frecuencia por minuto de algún evento (ejemplo la FC) se divide 1.500 entre los cuadritos que hay entre un evento y otro. Ejemplo: entre cada onda R hay 20 cuadritos pequeños, entonces 1.500/20 = 75  es la frecuencia en un minuto.

 

METODO PARA LEER UN ELECTROCARDIOGRAMA.

1).-  Ritmo.

O sea saber quien comanda la actividad cardiaca o sea si es el nodo SA (ritmo sinusal), o las aurículas (ritmo auricular) o el nodo AV (ritmos de área de unión) o los ventrículos (ritmo ventricular).

Ritmo sinusal: para que se dé ritmo sinusal se debe cumplir 3 criterios:

  • Establecer que la onda P sea clara y evidente en todo el trazado.
  • Establecer una onda P por cada QRS (hay excepciones como el caso de los bloqueos Mobitz I donde cuando se da el bloqueo se da la onda P pero no se da el QRS, precisamente por el bloqueo, pero si hay un ritmo sinusal).
  • Establecer que la onda P debe estar en un eje muy cerca de los + 60°.

 

2).- Frecuencia cardiaca.

Cuando se tiene ritmo sinusal la frecuencias corresponde a cuantas veces por minuto se contrae el corazón; pero cundo no hay ritmo sinusal debemos establecer la frecuencia auricular (onda P) y la ventricular (QRS).

Se calcula diferente si el ritmo es regular o no.

Si es regular el ritmo se calcula dividiendo 1.500 entre los cuadritos que hay entre dos R y entre dos P. Siempre debemos hacer esta cuenta para cada onda mínimo en 2 o tres complejos y por lo general siempre hay alguna variación entre varias mediciones (las cuales corresponden a la respiración) y en este caso se promedia. La respuesta debe ser la frecuencia auricular y ventricular.

Si es irregular el ritmo se toma una derivada larga y se cuenta cuantas ondas P o complejos QRS hay  en el periodo de la derivada y luego se hace una simple regla de tres, como si se estuviera tomando el pulso Ejm: si en 6 segundos (150 cuadritos) hay 12 latidos en 60 segundos cuantos = 120 latidos.

3).- Onda P.

Con la onda P debemos llevar los siguientes pasos:

  • Identificarla.
  • Estudiar su morfología. Amplitud normal de 2 cuadritos o sea 0,08 s. o 80 ms. siendo lo máximo permitido 2,5 cuadritos o sea 0.1 s. o 100 ms.
  • Establecer el eje de la P, el cual debe estar muy cerca de los +60°.

Como variables patológicas tenemos la onda F de flutter (dientes en sierra) o la onda f de fibrilación, la cual es una línea isofásica con temblor, que tiene como característica de intervalos RR irregulares.

En la taquicardia ventricular (de origen ventricular lógicamente) se puede dar que el nodo SA siga enviando impulsos, los cuales causan la despolarización de las aurículas (formando ondas P) pero no de los ventrículos, porque ellos se están despolarizando independientemente, lo cual causa lo que se denomina la disociación auriculo –ventricular, lo cual hace diagnóstico de la arritmia ventricular, lo cual se ve electrocardiográficamente con una frecuencia auricular diferente a la ventricular, lo cual hace que las ondas P se localicen indistintamente respecto al QRS de origen ventricular (antes, dentro de él, al final, después etc), esto hace que en la mayoría de las veces no se vea la onda P porque la frecuencia ventricular es muy alta (>100/min) y por tanto queda casi siempre dentro del complejo QRS. Otra característica que hace diagnóstico de que la taquicardia es ventricular es que los complejos QRS son anchos.

4).- Intervalo PR.

Incluye la contracción auricular (onda P) y la conducción por el nodo AV y tronco del haz de His, hasta donde se dan las primeras ramificaciones de la hemirama izquierda del HH, porque en este momento el estímulo eléctrico genera el vector 1 de despolarización ventricular formando la onda “R, r, Q o q” según la derivada donde nos encontremos.

Este intervalo incluye una onda y un segmento. La onda P ya se analizó. El segmento que incluye es el PR el cual corresponde al tiempo o retardo que  dura la conducción del impulso en el nodo AV y el tronco del HH, el cual su valor normal es de 40 msg (0,04 seg o 1 cuadrito) y máximo 100 msg (0,1 seg o 2,5 cuadritos). Este tiempo es necesario para que los ventrículos puedan recibir la sangre de las aurículas antes de comenzar su sístole; lo cual se logra gracias a que el tejido del nodo AV tiene como característica que enlentece el estímulo porque posee conducción decremental.

Por lo anterior tenemos que la duración normal del intervalo PR, que va desde que inicia la onda P hasta que inicia el complejo QRS,  es de 120 msg (0.12 seg o 3 cuadritos) a 200 msg (0,2 seg o 5 cuadritos).

Cuando se valora el PR se hace:

Medirlo en varios complejos y varias derivadas con el fin de verificar  que sea constante.

Verificar que por cada PR exista un QRS. Para estudiar el intervalo PR se realiza un diagrama de escalera.

5).- QRS.

Se evalúa el eje (dirección del vector principal de despolarización del corazón), la duración y la morfología.

Eje del complejo QRS: El eje normal es entre los 0 y los +90°. Para evaluarlo se busca el complejo más isodifásico en las derivadas frontales y se asume que el eje debe estar en la derivada perpendicular a ésta, y dependiendo la negatividad o positividad del complejo QRS se establece el eje. Las desviaciones marcadas del eje a la izquierda o sea por encima de los 0° NO SON POR HIPERTROFIAS DE VI, ni las desviaciones marcadas del eje a la derecha son POR HIPERTROFIA DE VD, porque por más grandes que sean es imposible que pase el eje por encima de 0°. Las desviaciones a la izquierda casi siempre son por Hemibloqueos anteriores y las desviaciones francas a la derecha son muy raras.

 

Duración del complejo QRS: La duración normal es de 80 msg. (0,08 seg o 2 cuadritos) a 110 msg (0,11 seg o 2,6 cuadritos) pudiendo llegar hasta los 120 msg. El complejo QRS es ancho cuando el impulso que causa el vector se conduce a través de la fibra muscular contráctil, como sucede en los bloqueos de rama del HH o cuando hay un foco ectópico de despolarización en el ventrículo (extrasístoles).

 

Morfología del complejo QRS. El diagnóstico de las hipertrofias de ventrículos con el EKG tiene muy poca especificidad (índice de Sokolow – Lyon, etc.) y el método adecuado para el evaluar el tamaño de las cavidades cardiacas es el ecocardiograma. Pero si sirve para ver los bloqueos de ramas del HH.

6).- Segmento ST.

Puede estar normal (en la línea isobifásica), supradesnivelado o infradesnivelado, lo cual lo marca el punto J. El comportamiento morfológico normal del segmento ST (y de la onda T) es como si se pintara con un “huevo de gallina” y al pintarlo imaginariamente podemos saber si está supra, infradesnivelado o normal

Existe un patrón de supradesnivel fisiológico (que usualmente inicia con una melladura en el punto J y es cóncavo) y se llama patrón repolarización precoz en jóvenes e incluso en adultos jóvenes.

7).- Onda T.

La onda T puede estar normal o invertida. Lo normal puede ser positiva o negativa según la derivada en que se registre y debe estar en el mismo sentido del QRS o muy similar e incluso con amplitud proporcional o sea si el QRS es alto ella también debe serlo. La onda es anormal cuando está invertida o sea cuando está en sentido contrario de cómo debe estar o sea en sentido contrario del QRS.

Existe una onda T “invertida” fisiológica y se da en los niños, en donde el eje de la T está muy hacia la izquierda y por eso se dan ondas T negativas en V1, V2 y hasta V3 y por tanto acá no son invertidas patológicas, sino que son normales. En algunos adultos esto se ve también y se llama patrón juvenil del adulto y se ve hasta el adulto joven, claro descartando las patologías que dan odas T invertidas.

Debemos tener en cuenta un QRS muy típico que es el de sobrecarga sistólica de ventrículo izquierdo, dado por estenosis de la aorta o por HTA severa de mucha evolución.

8).-  Intervalo QT.

Intervalo desde que inicia la onda Q hasta que termina la onda T o sea todo el ciclo cardiaco eléctrico ventricular del corazón. El valor normal es de 8,5 cuadritos o sea 0.340 seg o 340 msg a 10.5 cuadritos o 0,42 seg o 420 msg, cuando la frecuencia cardiaca es de 60/min; por eso cuando la frecuencia cardiaca es diferente se debe hacer la corrección; o sea establecer cuál es la duración del QT si la frecuencia cardiaca es de 60/min. Para eso usamos la formula modificada de Bazet (todo expresado en segundos).

QTc alargados en:

  • IAM,
  • Carditis,
  • Medicamentos antiarrítmicos y fenotiazinas;
  • Síndromes de QT largo.

QTc acortado en (raro):

  • Pericarditis,
  • Uso de digital,
  • Hipercalemia.

Podemos realizar una rápida valoración del QT (sin realizar las obligatorias y recomendadas mediciones), si al observarlo lo encontramos que el final de la onda T está más allá de la mitad del intervalo RR.