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EMBARAZO ECTOPICO*.

DEFINICIÓN:

Cuando la implantación del blastocisto ocurre en un lugar diferente a la cavidad uterina normal, lo cual se da por retraso en el trasporte implantándose donde se encuentre entre el 6 y 7 día posfecundación.

Localización:

  • 97% de los casos en la trompa de Falopio. De este porcentaje el 70% se da en la ampolla, el 12% en la fimbria, el 11% en el istmo y 3% intersticio.
  • 2 a 3% en ovarios (más frecuente), cérvix (segundo más frecuente), abdomen (menos 1%), tubas rudimentarias (raro) y cicatrices pos-histerectomías (rarísimo).

La coexistencia de un embarazo eutópico y un EE es excepcional (1/30.000 embarazos) y se denomina heterotópico.

EPIDEMIOLOGÍA:

  • Primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre y la 11 de mortalidad materna.
  • Aumento de su incidencia de 0.5 a 2% en la última década (15 ectópicos por cada 1000 embarazos), debido a:

.- Aumento de los factores de riesgo.

.- Incremento en la aplicación de técnicas de reproducción asistida.

.- Uso de métodos diagnósticos más sensibles y específicos

FACTORES DE RIESGO:

a).- Factores de alto riesgo:

  • Embarazo ectópico previo, (15% posibilidad).
  • DIU, (controversial).
  • Pomeroy,
  • EPI
  • Salpingitis ístmica nodosa (rara).

b).- Factores de riesgo Moderados:

  • Infección por clamidia,
  • Trastornos de infertilidad,
  • Número de compañeros sexuales mayor a 1,
  • Tabaquismo.

c).- Factores de riesgo bajos:

  • GIFT (técnica de reproducción asistida),
  • Edad (menores de 18 y mayores de 35), y
  • Uso de duchas vaginales.

Sin embargo al parecer los dos principales factores de riesgo son:

  • Embarazo ectópico (EE) previo OR 2,98, IC del 95%, aumentando al 16% con 2 o más EE previos.
  • Historia EPI OR 1.5 con IC significativo.
  • Tratamientos de infertilidad.
  • Cirugía pélvica o abdominal.
  • Infección pélvica previa.
  • Endometriosis.
  • Ligadura tubárica.
  • Tabaquismo.
  • Embarazo ectópico previo.
  • Cirugía tubárica previa.
  • No parece haber asociación con DIU (lo que pasa es que reduce dramáticamente los embarazos intrauterinos y no los extrauterinos entonces aumentan relativamente), cesárea, infecciones cervicales y duchas vaginales.

DIAGNÓSTICO:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

  • Triada clásica: Dolor abdominal + hemorragia abdominal + amenorrea. NO ES LO MÁS FRECUENTE, solo se presenta en el 42% de los casos.
  •  Dolor abdominal (72%) el cual puede ser difuso o bilateral o contralateral.
  • Tenesmo vaginal o rectal
  • Shock hipovolémico, el cual puede ser fulminante o sea se desarrolla muy rápidamente luego de la rotura (2.8%).
  • Dolor hombro derecho
  • 33% de los casos es asintomático.

1.2).- Examen físico:

  • Dolor abdominal con signos de irritación peritoneal por ruptura.
  • Sangrado vaginal escaso y oscuro intermitente (58%)
  • Útero normal o aumentado de tamaño pero menor a amenorrea.
  • Dolor a la movilización del cérvix
  • Masa anexial palpable
  • Fondo de saco de Douglas abombado.

2).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

2.1).- Laboratorios:

  • Beta HCG (1ra LINEA). Recordemos que normalmente los valores de la HCG se duplican cada 2 días durante las primeras semanas del embarazo llegando al pico en la semana 10 de EG, mientas que en el EE se aumenta muy lentamente (50% cada 48 horas). También nos sirve para Dx diferencial con dolor abdominal de otra causa y con aborto consumado completo.
  • Progesterona, tiene poco valor porque solo tiene utilidad si es menor de 5 ng/mL (con prueba embarazo positiva + amenorrea) lo cual indica que el embarazo no va a continuar (posible EE) o si es mayor de 22 ng/ml que indica que es normal. Sin embargo el 80% el valor está entre 5 y 22 ng/ml, lo cual dificulta la toma de decisiones, por eso tiene poco valor.

2.2).- Imágenes (US)

  • Ecografía trasvaginal (1ra LINEA) S: 87 a 99% E: 94 a 99.9%. Si se combina US + Beta HCG se da una S: 96% y E: 97% así: si la Beta HCG está por encima de 1.000 mUI debe visualizarse por US el embarazo uterino, en caso de no verse indica que es EE (sin embargo pueden presentarse falsos positivos, pues el embarazo es normal sino que no se visualiza el implante uterino). En el EE se puede encontrar:

.- Saco extrauterino con embrión con o sin embriocardia (20%)

.- Saco extrauterino sin estructura embrionarias (20%)

.- Masa separada del ovario (60%)

  • Doppler.

2.3).- Otras ayudas diagnósticas.

  • Dilatación y curetaje  para toma de biopsia (está en desuso, reemplazado por el US).
  • Culdocentesis, punción con aspiración del fondo de saco de Douglas donde sale sangre coagulada o no (también está en desuso, reemplazado por el US).
  • Laparoscopia: solo en caso de duda diagnóstica y de una vez de tratamiento. Lo no aconsejable es que presenta 3 a 4% de falsos negativos 3-4% y de 5% de falsos positivos.
  • Anatomía patológica.

TRATAMIENTO EE:

1).- Tratamiento expectante

Anotemos que el 10% de los EE de la tuba y principalmente localizados a nivel de la ampolla se pueden resolver espontáneamente (abortos tubáricos) y el otro 90% se rompe la trompa con abundante sangrado.

Las indicaciones de la conducta expectante son:

  • Localización desconocida, porque se evidencia ni intrauterino ni extrauterino.
  • Beta-HCG menor de 1500 mUI/ml y en descenso.
  • Localización tubárica.
  • No evidencia de rotura ni sangrado.
  • Diámetro del embarazo reducido (menor de 4 cm).

El seguimiento se hace con mediciones de seriadas de B-HCG y ecografía trasvaginales. Si la B-HCG aumenta o se mantiene en meseta se debe optar por otro tratamiento.

2).- Tratamiento médico: METROTEXATE + ACETAMINOFÉN (contraindicados AINES).

  • Mecanismo de acción: antagonista del ácido fólico por inhibición de la dihidrofólico ácido reductasa y por tanto interfiere en la síntesis de DNA y por tanto de la división celular.
  • Indicación:

.- Paciente estable hemodinámicamente, sin signos de sangrado, con masa menor de 3.5 cm, sin actividad cardiaca fetal y con beta HCG menor a 5.000 mUI/ml (si es menor de 1500 mUI/ml sugerir siempre este tratamiento, pero si está entre 1500 y 5000 mUI/ml que decida la paciente entre este tratamiento y la laparatomía). La posibilidad de éxito es del 90% si la B-HCG es menor a 5000 mUI/ml.

  • Dosis:

.- Dosis múltiple: 1 mg/kg (asociado a ácido fólico o leucovorin a dosis de 0.1 mg/Kg para evitar la toxicidad).

.- Dosis única  y segunda dosis: 50 mg/m2. Tomar beta HCG antes de aplicar y luego a los 4 días donde debe haber disminuido un 15% y si no disminuyó se da una segunda dosis a los 7 días.

A pesar que la dosis múltiple posee mejor efectividad (92% Vrs 88%) también causa muchos efectos adversos (31 Vrs 41%) que también son graves. Se debe evitar el embarazo entre los 3 meses siguientes del tratamiento para evitar toxicidad.

  • CONTRAINDICACIONES:

.- Embarazo heterotópico, porque afecta al otro embrión,

.- Inestabilidad hemodinámica,

.- Enfermedad hepática o alteración de perfil hepático

.- Insuficiencia renal o alteración del perfil renal,

.- Hipersensibilidad metrotexate,

.- Condiciones psicosociales (dificultad de seguimiento por accesibilidad o condiciones sociales)

.- Discrasias sanguíneas,

.- Inmunodeficiencias,

.- Enfermedad acido péptica.

  • Efectos adversos:

.- Nausea, vómito y diarrea (común),

.- Estomatitis,

.- Nefro-hepatotoxicidad

.- Neumonitis intersticial,

.- Alopecia y dermatitis (rara por dosis bajas respecto a indicación quimioterápico).

  • No dar AINES solo acetaminofén.
  • El seguimiento del tratamiento con metrotexate se realiza con B-HCG y con US, pero no debe hacer US antes que el metrotexate lleve a cabo su actividad farmacológica.

3).- Tratamiento quirúrgico (laparoscopia o laparatomía):

Indicaciones:

  • Paciente inestable (laparatomía)
  • Ectópico roto u organizado con abundante líquido (laparatomía).
  • Contraindicación para el tratamiento médico.
  • Embarazo heterotópico.
  • Falla en el tratamiento médico.
  • Solicitud de anticoncepción por pomeroy.

Ventajas de la laparoscopia:

  • Mejor resultado estético y posoperatorio menos doloroso y más corto.
  • Menor riesgo de hemorragia.
  • Mejor campo quirúrgico.
  • Menores complicaciones.

Cuando el EE es en la trompa de Falopio (97% de los casos) se puede realizar:

  • Salpinguectomía, eliminar la trompa total o parcialmente.
  • Salpingostomía lineal, se abre la trompa se saca el ectópico y se deja abierto.
  • Salpingotomía, igual a la anterior pero se cierra la incisión.

Contraindicaciones del tratamiento conservador de la Salpingotomía y salpingostomía.

  • Hemorragia activa.
  • Ectópico recurrente.
  • Tamaño de masa mayor de 5 cm.
  • Pomeroy o en tratamiento con técnicas de reproducción asistida.
  • Daño de la tuba.