EMBARAZO PROLONGADO*.

DEFINICIONES:

La duración máxima normal de una gestación es 42 semanas o sea 294 días contados a partir del primer día de la última menstruación de acuerdo a la OMS, ACOG (American Collega of Obstetricians and Gynecologists) y la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).

Existe cierto grado de confusión en cuanto al nombre y significado de los embarazos que van más allá de la fecha en que está programado el parto, por tanto en primer lugar debemos unificar conceptos así:

Embarazo a término: Es aquel que posee una EG entre 37 y 42 semanas.

Embarazo prolongado (EP): Es el embarazo que se extiende más allá de la semana 42 de gestación. Fue descrito por primera vez por Ballantayne en 1902.

Embarazo posfechado: Es el embarazo que se extiende más allá de la fecha probable de parto, que se calcula para la semana 40 de gestación.

Embarazo posmaduro: Es el embarazo cuyo producto es un RN que presenta signos de postmadurez (test de Capurro) o sea que hacer referencia al feto y no al embarazo.

Embarazo postérmino: Puede considerarse sinónimo de embarazo prolongado.         

EPIDEMIOLOGIA:

El 10% de los embarazos se consideran prolongados y de estos el 10% presentan complicaciones fetales (1% del total de los embarazos). Los que completan la semana 43 son máximo el 7% de todos los embarazos. Solo el 5% del total de los embarazos ocurren a los 280 días exactos (40 semanas).

Si un embarazo anterior fue prolongado existe mucha mayor predisposición a que el actual también los sea en un 50% de los casos. Sin embargo los embarazos prolongados son más frecuentes en primigestantes.

Si una niña nace consecuencia de un embarazo prolongado es probable que tenga embarazos prolongados.

La mortalidad perinatal aumenta 2 veces en la semana 43 y hasta 6 veces en la semana 44.

ETIOLOGIA:

El parto espontáneo a término se da por un sistema de eventos neuroendocrinos que implican al feto, la placenta y la madre. Los cambios en el feto se dan a nivel de SNC (eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal – eje H-H-S-) y a nivel de riñones y pulmones lo cual causa cambios en el líquido amniótico; también se desencadenan cambios en el amnios, el corion y la placenta. Los cambios en los tejidos maternos se dan a nivel de decidua, miometrio y cérvix. De acuerdo a esto las posibles causas de embarazo prolongado son:

1).- Retardo en la maduración del SNC fetal en particular del eje H-H-S.

2).- La anencefalia se asocia a embarazo prolongado.

3).- La hipoplasia adrenal fetal primaria congénita.

4).- Deficiencia en la síntesis de la enzima sulfatasa placentaria, lo cual lleva a una baja producción de estrógenos, lo cual lleva a una falla en la maduración cervical.

5).- Deficiencia en la síntesis de Pg F2a por parte de la decidua y membranas fetales.

6).- Deficiencia en la síntesis de PgE2 por parte del amnios.

7).- Deficiencia en la síntesis de la enzima 15 hidroxiprostaglandina deshidrogenasa.

8).- Uso de corticoides, que bloquean la síntesis de Pg F2a y Pg E.

9).- Factor familiar.

10).- Calculo equivocado de la FPP basado en la FUR, lo cual además de ser inexacto se asocia con la variación de los ciclos foliculares. Es la causa más común de diagnóstico de  EP.

También se asocia a hipotiroidismo materno y fetos de sexo masculino.

 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO PROLONGADO (EP).

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

Para que la anamnesis sea útil para el diagnóstico de EP debe existir una fecha de última regla confiable, la cual se define como la fecha que recuerda la mujer con exactitud del primer día de la última regla, siempre y cuando sus ciclos sean regulares, que no haya estado expuestas a anticonceptivos u otros medicamentos que altere los ciclos en los últimos tres meses y que no hayan presentado sangrado en los tres primeros meses del embarazo.

Cálculos de la FPP:

Si conocemos la FUR exacta: FUR +7 días y a ésta fecha se suma 9 meses o se  le resta 3 meses.

Cálculo de la edad gestacional:

a).- Si conocemos con exactitud la FUR, tenemos dos fórmulas:

  • EG= (FUR + 7 días), luego contamos el TT (tiempo trascurrido) en meses y este resultado se multiplica por 4.5 del mes 1 al 8 y el 9 mes se multiplica por 4.
  • EG= (# meses desde la FUR x 4)+ (1 semana por cada 3 meses) + (días que sobren del mes/7)= N° semanas de EG

 

b).- Si no conocemos la FUR entonces por US, sin embargo esta fecha también posee margen de error dependiendo de la fecha del  US así:

  • US del primer trimestre posee una desviación de + o – 7 días (ventana de 14 días).
  • US del segundo trimestre posee una desviación de + o – 2 semanas (ventana de 28 días)
  • US del tercer trimestre posee una desviación de + o – 3 semanas (ventana de 42 días).

 

Además como la EG por US se calcula por el tamaño del feto, se presentan falsos positivos o negativos con fetos grandes (macrosómicos) o fetos pequeños (RCU).

 

c).- Si no conocemos la FUR ni tenemos US, usamos la AU así: AU en cm x (8/7) = EG en semanas.

CONSECUENCIAS DE UN EMBARAZO PROLONGADO (EP):

1).- Consecuencias fetales:

  • Cuando existe función útero-placentaria disminuida se puede presentar:

.- Insuficiencia placentaria: La placenta en el EP muestra cambios morfológicos e histológicos como son disminución del tamaño y de la longitud de las vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales; apareciendo infartos hemorrágicos sobre los que se deposita calcio y se forman infartos blancos (normalmente en el 10 a 25% de las placentas a término se encuentran infartos blancos y hasta en el 80% de las placentas de los EP). Lo cual clínicamente se manifiesta por: disminución de movimientos fetales, FCF no reactiva o con desaceleraciones tardías, acidosis, bajos valores de Apgar, daño del SNC y hasta muerte. La placenta logra su pico de máximo desarrollo hacia las 37 semanas y por tanto si el niño sigue creciendo la relación placenta – feto se altera y puede entrar en insuficiencia placentaria, hasta el punto de comprometer la existencia del feto. En estas condiciones el feto disminuye sus requerimientos energéticos por 2 vías: a).- Lleva a la pérdida de grasa corporal fetal y disminución de las reservas de glucógeno fetal, lo cual lleva a presentar signos de restricción de crecimiento intrauterino  y dismadurez como son piel arrugada, descamada y uñas largas. y 2). Disminuye el gasto de energía y por eso disminuye los movimientos porque puede tener hipoxia en reposo, pero más frecuente durante las contracciones uterinas y se manifiesta con bradicardia en el trabajo de parto.

.-  Oligohidramnios: en el 8 a 15% de los casos definido con un nivel de líquido amniótico menor al perceptil 5 para la EG (otras causas son RPM y alteraciones renales fetales). Este oligohidramnios pude desencadenar hipoxemia fetal (por compresión del cordón umbilical) y esta lleva a desaceleraciones de la FCF con relajación del esfínter anal lo cual lleva a salida de meconio al líquido amniótico llevando a síndrome de aspiración de meconio y riesgo potencial de muerte fetal. SIGNOS DESACELARACIÓN DE LA FCF Y OLIGOHIDRAMINIOS.

.- RCIU.

.- Sufrimiento fetal: se presenta en 1/3 de los embarazos prolongados, lo cual se debe al oligohidramnios (ver atrás).

.- Aspiración de meconio: Se puede dar en respuesta a la hipoxia, lo cual sumado al oligohidramnios hace que se presente un meconio más espeso, disponible para la broncoaspiración lo cual lleva a obstrucción de las vías aéreas y además bloquea la acción del surfactante interfiriendo en la función pulmonar. La aspiración de meconio es una complicación grave que se presenta hasta en el 25% de los casos.

.- Síndrome de postmadurez: el RN tiene una facie característica con cara de viejo preocupado, ojos abiertos, inusualmente alerta, con cuerpo delgado, largo con pérdida de la grasa subcutánea y muscular, por eso la piel es arrugada que se descama a parches, y con uñas largas.  Que puede ser tipo I con el líquido amniótico claro, tipo II con la piel teñida de verde y tipo III con la coloración de la piel verde amarillento.

  • Con función útero-placentaria normal:

.- Macrosomía, o sea un peso mayor a 4.000 gr., lo cual se debe a que con placenta funcionante los fetos siguen creciendo a un ritmo de 200 gr semanales; lo cual lleva a parto distócico principalmente por distocia de hombros lo cual lleva a lesión del plexo braquial, hipoxia neonatal y riesgo neurológico. Una circunferencia fetal medida por US mayor a 36 cm es sugestivo de macrosomía. Podemos calcular el peso fetal utilizando la AU mediante la regla de Johnson:

 

Para calcular el peso podemos usar el US o la fórmula de Johnson – Toshach, la cual es

La fórmula es: Fórmula de Johnson- Toshach es: (AU – K) x 155 (+/-) 200 gr

Donde K es una constante que depende donde se encuentre la presentación al momento del calculo, pudiendo ser 13, 12 o 11. Esta fórmula tiene una ventana de 400 gr o sea 200 gr hacia arriba o hacia abajo.

  • PF (gr) = (AU (cm) – 13) X 155 cuando la presentación está por encimia de las espinas ciáticas.
  • PF (gr) = (AU (cm) – 12) X 155 cuando la presentación está a la altura de las espinas ciáticas.
  • PF (gr) = (AU (cm) – 11) X 155 cuando la presentación está por debajo de las espinas ciáticas.

Ejemplo AU de 32 cm con la presentación a nivel de las espinas ciáticas, entonces:

 (32-12) x 155 (+/-) 200 gr

20 x 155 (+/-) 200 gr

3.100 (+/-) 200 gr

Entoces el feto probablemente pesa entre 2.900 y 3.300 gr.

LA MACROSOMIA ES LA COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE DEL EP, luego sigue el síndrome de aspiración de meconio,  postmadurez del RN, distocias de hombro – fx de miembros, luego la patología funicular, muerte fetal, hemorragia posparto, desgarros perineales e infección puerperal.

2).- Consecuencias Maternas:

  • Emocionales por ansiedad.
  • Intervención médica por la inducción del parto.
  • Distocias del parto por macrosomía.

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO PROLONGADO.

1).- Entre las semanas 40 y 41 debe realizarse evaluación fetal:

Una vez se hace el diagnóstico de embarazo prolongado, y durante el tiempo que se espera para iniciación espontanea del parto o la maduración fetal para iniciar la inducción se debe hacer la evaluación fetal, así:

  • Conteo de movimientos fetales diariamente: las cuales deben medirse en el mismo horario cuando se sepa que el feto está más activo, y que la madre las haya reconocido previamente, si no se da el inicio de movimientos espontáneos se puede inducir comiendo hago frio o caliente o con algunos movimientos (para despertarlo). El valor normal debe ser de mínimo 10 movimientos (patadas) en máximo 2 horas, lo ideal es que se den los 10 movimientos en menos de 30 minutos. Recordemos que se comienzan a percibir movimientos entre la semana 18 y 20 pero solo a partir de la 24 se pueden contar y el conteo se recomienda después de la 28 semana (3er trimestre) para que sea coherente. Recordemos que el sueño normal de un niño es de 4 horas seguidas como máximo.
  • Perfil biofísico dos veces por semana¸ el cual es un método ecográfico donde se evalúan cinco (5) componentes de movimientos corporales del feto, tono muscular y postura, movimientos respiratorios, el índice de líquido amniótico y reactividad de la FCF (correlación de la FCF con los movimientos fetales). Se califica anormal con “0” y normal con “2” para cada componente siendo 8 a 10 puntos es normal, 6 puntos limítrofe y menor es francamente anormal con hipoxia inminente que es indicación de inducir el parto inmediatamente.
  • Índice de líquido amniótico (ILA): El valor máximo de LA se presenta en la semana 38 y luego comienza a disminuir y entre la semana 38 y 40 se torna lechoso y turbio por la descamación del vermis caseoso. El ILA debe ser mayor de 5 y hacerse una vez por semana. El cual se realiza con US. En palabras simples puede explicarse diciendo que es la medición del espacio libre de partes fetales sea en el diámetro AP o lateral (el que sea mayor) y se obtiene un valor en centímetros de área libre, interpretándose así: menor de 2 cm es oligohidramnios, 2 a 8 cm es normal y mayor de 8 cm es polihidramnios. Los volúmenes de LA según la edad gestacional son:

Volúmenes menores de 400 ml son anormales.

 

  • Monitoreo fetal: mínimo 2 veces por semana.

2).- A partir de la semana 41 debe Inducirse el trabajo de parto.

La recomendación es que el embarazo no llegue a la semana 42, por eso en la semana 41 debe inducirse el parto, cuya vía depende de las condiciones obstétricas sea por maduración cervical o por estrategias que lo induzcan (estimulación de pezón, desprendimiento de membranas o  maniobra de Hamilton), y el momento depende del bienestar fetal,  lo cual se debe hacer en una INSTITUCIÓN DE II O III NIVEL.

La maniobra de Hamilton consiste en despegar las membranas amnióticas 2 cm alrededor del orificio cervical, lo cual aumenta la liberación de Pg en la zona despegada lo cual induce a la maduración del cuello cervical y aparición de contracciones. Claramente la maniobra de Hamilton solo se puede hacer con un cérvix dilatado.

 

La estimulación de los pezones es una técnica discutible que algunos autores consideran inocua.

Un feto de 4.500 gr es una indicación clara de cesarea.

Para realizar la inducción del parto se debe realizar la valoración de la maduración del cuello uterino mediante la escala de Bishop. Un resultado menor de 6 indica cuello desfavorable y que la inducción tendrá malos resultados: