SINDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA).

ANGINA INESTABLE (AI) O DE REPOSO E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST (IAMSEST)

La AI y el IAMSEST presentan la misma sintomatología y el mismo tratamiento, diferenciándose solo en que en el IAMSEST se presenta la liberación y elevación de las enzimas marcadoras de daño miocárdico: Troponinas y CK-MB, mientras que en la AI no se elevan los valores. Por esta razón realizaremos el estudio de estos dos SCA en forma conjunta.

Estos SCA se caracterizan porque se deben a una isquemia de suplencia, en la cual se presentan los síntomas en forma súbita, con  dolor que dura de 10 a 20 minutos.

Se puede manifestar en una de estas tres formas:

1).- Angina inestable de reposo. La cual se presenta en el reposo.

2).- Angina inestable en in crescendo. Paciente con angina estable típica que evoluciona rápidamente en intensidad y severidad con un umbral más bajo en un periodo de 4 o menos semanas.

3).- Angina inestable de reciente aparición. Angina inestable que limita marcadamente la actividad del paciente y se presenta entre los dos meses siguientes al episodio inicial.

DIAGNÓSTICO DE LA ANGINA INESTABLE (AI) Y DEL IAMSEST

1).- Historia clínica.

1.1).- Anamnesis:

Los síntomas de la angina de pecho inestable son indistinguibles del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. El principal síntoma es dolor retroesternal que se irradia a hombro o brazo izquierdo con una duración de 10 a 20 minutos. Este dolor es similar al de la angina estable o ateroesclerótica, pero se diferencia en que su inicio es en reposo o con mínimo esfuerzo y con una duración mayor (en la angina estable la duración es de 2 a 10 minutos).

Otros síntomas de la AI/IAMSEST son:

  • Disnea,
  • Síncope,
  • Diaforesis,
  • Nauseas, vómito.

En los ancianos, diabéticos y mujeres puede presentarse episodios donde se presentan los síntomas descritos pero sin dolor, lo cual eleva el riesgo de muerte. Se consideran equivalentes al dolor precordial la disnea de aparición súbita y la perdida de la consciencia (síncope).

 

En resumen la diferencia en los síntomas entre la angina estable y la AI/IAMSEST son:

1.)- Que en la estable el inicio de los síntomas se da con el esfuerzo mientras que en la AI/IAMSEST se dan en reposo o con mínimo esfuerzo. 

2.)- En la angina estable la duración de los síntoma es menor de 10 minutos mientras que en la AI/IAMSEST dura más de 10 minutos.

3.)- Los síntomas de la angina estable ceden al disminuir el ejercicio o con el reposo, en la AI/IAMSEST no cede.

4.)- El dolor en la angina estable puede o no irradiarse, mientras que en la AI/IAMSEST siempre se irradia.

 

2).- Laboratorios, imágenes y otras pruebas diagnósticas en la AI/IAMSEST.

2.1).- Laboratorios clínicos:

La única diferencia entre AI/IAMSEST es que el IAMSEST causa liberación de enzimas cardiacas propias: troponinas y CK-MB, las cuales son detectables solo después de 6 horas del comienzo de los síntomas. Las troponinas tienen una especificidad y una sensibilidad el 99% mientras que la CK-MB tiene una sensibilidad y una especificidad del 95%.

La Troponina I (la cual se encuentra unida a la actina) es más sensible y específica que la Troponina T (unida a la tropomiosina) porque esta última presenta falsos positivos en la insuficiencia renal, la polimiositis, la dermatomiositis, el trauma muscular, el ejercicio extremo, las inyecciones intramusculares y la intoxicación alcohólica.

Las elevaciones de estos marcadores de daño cardiaco son indicación de hospitalización.

También se deben solicitar otras analíticas como:

  • Hemoleucograma,
  • Pruebas de función renal,
  • Perfil lipídico,
  • Pruebas de coagulación,
  • Electrolitos.

2.2).- Imágenes:

  • Rx tórax PA y lateral.

2.3).- Otras pruebas diagnósticas:

  • Electrocardiograma de superficie.

Los hallazgos en el electrocardiograma de superficie son indistinguibles de estos dos SCA, caracterizándose porque el segmento ST no se altera o presenta una leve depresión, esto debido a que la alteración del segmento ST se produce solo cuando hay lesión o sea que el déficit de oxígeno es mayor de 20 minutos. De otra parte cuando la duración de la injuria es menor de los 20 minutos pero es severa la isquemia se puede generalizar a través de toda la pared del miocardio alcanzando hasta el epicardio dándose una isquemia transmural o subepicardica y recordemos que el vector de la repolarización ventricular que da origen a la onda T es un vector que se origina desde el epicardio hacia el endocardio con una dirección de la punta del corazón hacia arriba y de izquierda a derecha; y en este caso de isquemia transmural el electrodo positivo localizado en el área de la isquemia ve al vector que se acerca de las áreas vecinas (porque no se origina en el subepicardio isquémico) y por tanto la punta del vector se acerca al electrodo y debido a que la polaridad de este vector es de cabeza negativa con cola positiva vamos a tener en estos casos una onda T invertida.

COMPLICACIONES DE LA AI/IAMSEST.

El riesgo de muerte por la AI/IAMSEST es relativamente bajo, cerca del 5%, lo cual sucede no directamente por la AI/IAMSEST sino por las complicaciones que son principalmente:

1).- Evolución a IAMCEST;

2).- Angina refractaria;

3).- Insuficiencia ventricular izquierda;

4).- Arritmias ventriculares y

5).- La recurrencia de los episodios en los siguientes 30 días.

 

Evolución a IAMCEST: El mayor riesgo de la AI/IAMSEST es la evolución hacia otro tipo de síndrome coronario agudo más grave como es el infarto de miocardio con elevación de ST, secundario a formación de trombos y por eso se requiere en la etapa aguda manejo antitrombótico y anticoagulante.

Existen escalas o criterios de riesgo para predecir las probabilidades de complicaciones y orientar la estrategia de tratamiento según la clasificación del riesgo, entre las que tenemos:

  • Escala de riesgo de TIMI score, por las sigla del inglés Thrombolysis in Myocardial Infarction,
  • Escala de riesgo de GRACE score, por la sigla en inglés de Global Registry of Acute Coronary Events y
  • Escala de riesgo de la AHA – ACC, por la siglas en ingles de American Heart Association (AHA)  y la American College of Cardiology (ACC).

 

SCORE TIMI

Escala de riesgo de TIMI para síndromes coronarios agudos sin elevación de ST (TIMI risk score by SCASEST). Esta escala es especialmente útil para valorar la posibilidad de mortalidad, infarto o isquemia recurrente a los 14 días, usando 7 variables. Este scores se encuentra en el App para Smartphone  “Calculate QMx”, son:

1).- Edad mayor de 65 años.

2).- Poseer 3 o  más factores de riesgo para cardiopatía isquémica (Diabetes, HTA, dislipidemia, obesidad, sedentarismo o tabaquismo).

3).- Cardiopatía isquémica documentada por angiografía coronaria con una obstrucción mayor del 50%.

3).- Alteraciones del ST ≥ 0.5 mm.

4).- Elevación de marcadores de daño miocárdico (CK-MB o Troponina)

5).- Dos o más episodios agudos de angina inestable en menos de 24 horas.

6).- Uso de AAS en los 7 días previos.

 De acuerdo al número de criterios presentes se tiene la siguiente escala:

SCORE GRACE

La escala de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), esta escala es especialmente útil para estimar el riesgo de infarto y muerte hospitalaria y a 6 meses, utilizando variables “globales” tanto fisiológicas como de laboratorio, utilizando 8 variables, las cuales deben ser ingresadas en una aplicación (porque utiliza formulas donde se relaciona valores con niveles por ejemplo por cada 20 mmHg de aumento de la PAS se debe aumentar 1,4) y por tanto para aplicarla se requiere poseer conexión a internet con el fin de que pueda utilizarse la “calculadora” en el dispositivo (laptor o Smartphone).

Los criterios o variables para calcular el GRACE son:

  1. Edad (0 a 91 puntos).
  2. Presión arterial sistólica (0 a 63 puntos).
  3. Frecuencia cardiaca (0 a 46 puntos).
  4. Creatinina (2 a 31 puntos).
  5. Biomarcadores (15 puntos)
  6. Cambio del segmento ST (30 puntos).
  7. Paro cardiaco al ingreso (43).
  8. Killip para falla cardiaca (0 a 64 puntos).

Existe una clasificación GRACE II para el caso que no se pueda establecer el Killip y/o que no se conozca los niveles de creatinina, en este caso se reemplazan estos valores por si usa diuréticos y si hay falla renal respectivamente.

Existen en internet que facilitan la calculadora para calcular el GRACE score, como esta:

De acuerdo a los puntos obtenidos tenemos el riesgo y la posibilidad de mortalidad hospitalaria y a 6 meses así:

 

SCORE AHA - ACC

Finalmente los criterios o variables de la escala de riesgo de la AHA y la ACC para la evolución a IAMCEST son:

  1. Angina inestable recurrente a pesar de tratamiento médico.
  2. Angina recurrente más falla cardiaca.
  3. Infradesnivel del ST.
  4. Troponinas Positivas.
  5. Prueba de esfuerzo positiva.
  6. Frecuencia de eyección menor del 40%.
  7. Inestabilidad hemodinámica con PA sistólica menor a 90 mmHg.
  8. Angioplastia en últimos 6 meses.
  9. Bypass anterior.

 

Una clasificación más sencilla y que permite definir rápidamente el esquema terapéutico está en clasificar el riesgo de complicaciones en alto y bajo.

Riesgo alto de complicaciones. Cuando:

  • Existe inestabilidad hemodinámicas (hipotensión, falla cardiaca etcétera) y
  • Alteraciones marcadas del ST durante la crisis e incluso persistentes luego de ésta.

Riesgo bajo de complicaciones: Cuando:

  • No se presentan ninguna de las dos condiciones para clasificarlo como riesgo alto.

Sin embargo se considera que son factores que modifican el riesgo de bajo a alto, los siguientes:

  • Antecedentes de IAM, de enfermedad arterial periférica, de cirugía coronaria, disfunción ventricular izquierda;
  • Presencia de marcadores de daño miocárdico positivos (enzimas cardiacas).

 

La angina instable refractaria:

Es aquella en la que persisten los síntomas a pesar de que se ha instaurado un tratamiento médico adecuado, y por tanto siendo indicación de coronariografía urgente previo a revascularización. Solo se presenta en un 9% de los casos.

TRATRAMIENTOS DE LA AI / IAMSEST

1).-  Manejo inicial extrahospitalario.

El manejo extrahospitalario de un paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia por angina inestable o IAMSEST debe ser:

1).- Reposo y traslado urgente a un centro hospitalario.

2).- Toma de signos vitales.

3).- Administración de nitroglicerina sublingual si no hay hipotensión.

4).- Administración de AAS 100 mg, si no hay contraindicaciones.

5).- Toma de EKG de superficie si es posible.

6).- Si se posee un equipo médico de emergencia (ambulancia, etc.) suministrar oxígeno.

2). – Manejo y Tratamiento en la fase aguda en Urgencias.

Una vez atendido en el servicio de urgencias un paciente con posible SCA sin elevación de ST, el paciente se podrá dar de alta del servicio para realizar manejo ambulatorio cuando el paciente presente:

  • Ausencia de signos y síntomas.
  • Signos vitales estables.
  • No posea antecedentes de enfermedad coronaria.
  • EKG repetidamente normal y
  • Enzimas marcadoras de daño miocárdico (Troponinas y CK-MB) negativas después de 12 horas de iniciado los síntomas.

En caso que no se cumplas estas condiciones siempre se debe hospitalizar.

3.)- Hospitalización en UCI o piso:

Todo paciente con AI/IAMSEST  que no cumpla los criterios para ser dado de alta del servicio de urgencia se debe hospitalizar teniendo en cuenta:

3.1)- Hospitalizar en UCI o Unidad de cuidados coronarios o mínimo unidad de cuidados intermedios:

  • Indicación de hospitalización en UCI o UCC o Uci:

.- Riesgo alto de la escala de TIMI, o

.- Un solo riesgo en la escala de la AHA y la ACC o

.- Cuando existe inestabilidad hemodinámicas (hipotensión, falla cardiaca etcétera) y alteraciones del ST marcadas y persistentes durante la crisis e incluso persistentes luego de ésta.

.- Deberá permanecer en este servicio hasta cuando lleve de 24 a 36 horas libre de síntomas, donde será trasladado a piso.

  • Se deben tomar los siguientes paraclínicos:

.- EKG de superficie diario,

.- Ecocardiograma con el fin de evaluar la fracción de eyección y

.- Rx tórax.

3.2)- Hospitalización en piso:

  • Indicaciones de hospitalizar en piso:

.- Pacientes que no poseen criterios para UCI, pero que no cumplen con los criterios de alta y

.- Pacientes que sean dados de alta en la UCI, UC-intermedios o de unidades coronarias.

El reposo absoluto en cama bebe ser mínimo de 24 horas luego del último síntoma o de enzimas cardiacas positivas. Las indicaciones de esta hospitalización es la estabilización del tratamiento de IV a oral en los casos de los pacientes provenientes de la UCI, UC-intermedios o de unidades coronarias; y en los pacientes que provienen de urgencias se realiza con el fin de confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo. En ambos casos para detectar precozmente casos de recurrencias y toma de decisión sobre requerimiento de angiografía en caso de que no se haya practicado antes.

4.) – Oxigenoterapia:

Cuando la saturación percutánea de oxígeno (Sat%O2) se < 90%; de lo contrario su efecto será placebo y en este caso debe usarse por máximo 6 horas.

5.) – Manejo farmacológico de los síntomas anginosos por isquemia.

Se utilizan los mismos medicamentos usados en la angina estable o ateroesclerótica, pero con la diferencia que se pueden combinar. Los medicamentos usados en orden de electividad son:

5.1.)- Vasodilatadores:

  • Nitroglicerina (NTG):

Sublingual (SL): De primera elección a dosis de 1 tab (0,5 mg) sublingual que se puede repetir cada 5 minutos hasta 3 dosis si no hay hipotensión (PAS < a 90 mmHg) y la frecuencia cardiaca es normal (mayor a 50 y menor de 100 lpm).

Infusión: Si no hay respuesta con 3 dosis sublinguales y no hay hipotensión y FC normal se aplica infusión de Nitroglicerina a dosis de 1 mcg/Kg/min (hasta 150 mcg/min), hasta por 24 a 48 horas luego de la última crisis anginosa y luego se comienza a disminuir progresivamente para evitar efecto rebote o se puede ir solapando el tratamiento tópico con NTG con el mismo objetivo.

Nitroglicerina: ampolla 50 mg/10ml, disolver en DAD al 5%.

  • Nitratos sublinguales (NSL): De segunda elección.
  • Calcioantagonistas (verapamilo o diltiazem): De tercera elección. Están contraindicados los calcioantagonistas de tipo dihidropiridínicos, porque no tienen bloqueo dependiente de frecuencia y al contrario causan respuesta neurohumoral refleja que aumenta el consumo de oxígeno cardiaco aumentando la incidencia de IAM.

5.2).- Manejo del dolor mediante analgesia con Morfina:

En caso de fracaso en el control del dolor con los vasodilatadores debemos usar morfina, que tiene efecto analgésico y vasodilatador.

Morfina: Capsulas 10 y 30 mg. Solución oral al 3% (30mg/ml), ampolla al 1% (10mg/ml).

Dosis: 0,1 mg/Kg/dosis, pudiéndose administrar dosis adicionales c/15 minutos de 2 mg hasta lograr la analgesia menor a 4/10 de la escala visual análoga (EVA).

Para lo cual se diluye una ampolla (10 mg) en 9 cc de SSN y queda a concentración de 1 mg/ml.

6)- β-Bloqueadores:

Están recomendados en AI, IMSEST (IAM no - Q) e incluso IAM transmural, con el objetivo de mantener una frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/minuto. Se recomienda su uso junto con la NTG para evitar la taquicardia refleja por vasodilatación arterial inducida por la NTG.

7.) -  Se aconseja el uso de ansiolíticos y laxantes.

8.)- Manejo Antitrombótico con antiagregantes plaquetarios con dosis de carga:

Se debe evitar la formación de trombos plaquetarios y que éstos luego activen la hemostasia secundaria ocasionando fenómenos de coagulación sanguínea.  En estos pacientes están contraindicados los trombolíticos o fibrinolíticos porque estos pacientes como máximo pueden tener trombos por plaquetas, pero no ha intervenido el sistema dependiente de los factores de la coagulación.

Dosis de carga con AAS y Antagonista P2Y12 (clopidogrel o ticagrecol): La dosis de carga debe administrarse lo antes posible al inicio del SCA con AAS a dosis de 300 mg y clopidogrel 300 mg, en caso que no requiera la realización de angiografía con revascularización inmediata, por cuanto al requerirse esta es mejor utilizar el Ticagrelol a dosis de 180 mg (aunque es mejor la administración de éste durante el procedimiento).

9.)- Manejo de terapia anticoagulante con heparinas u otras:

La terapia anticoagulante reduce el riesgo de un nuevo evento isquémico, por lo tanto debe hacer parte del manejo inicial del paciente con SCA sin ST, pero primero se debe estratificar el paciente para el riesgo de sangrado por cuanto esta terapia anticoagulante aumenta el riesgo de sangrado principalmente intracraneal o retroperitoneal; esta estratificación la debemos hacer mediante la escala de CRUSADE, la cual es una escala que utiliza variables que deben, al igual que el GRACE, calcularse utilizando una calculadora médica. La escala de CRUSADE utiliza las siguientes 8 variables: hematocrito, aclaramiento de creatinina, frecuencia cardiaca, sexo, presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso, enfermedad vascular conocida previa, diabetes mellitus, presiones arteriales. Dependiendo el puntaje obtenido tenemos la siguiente clasificación del riesgo:

    De 0 a 20 puntos:               riesgo muy bajo (3,1%)

    De 21 a 30 puntos:             riesgo bajo (5,5%)

    De 31 a 40 puntos:             riesgo moderado (8,6%)

    De 41 a 50 puntos:             riesgo alto (11,9%)

    Con >50 puntos:                 riesgo muy alto (19,5%)

En la App para Smartphone “calculate QMx” y en aplicaciones en internet, se encuentra est score CRUSADE, como el siguiente:

Dependiendo el riesgo de sangrado debemos escoger la terapia anticoagulante con uno de los siguientes fármacos:

  • Heparina (heparina no fraccionada –HNF- o clásica o estándar): a dosis de bolo inicial de 5.000 a 7.000 UI seguido de infusión continua de 10 UI/Kg/hora para mantener el TPT entre 1,5 y 2 veces el valor normal por 2 a 5 días o mínimo 24 horas luego de estabilizar el paciente. Cuando se requiere revascularización  se debe suspender luego del procedimiento. Recordemos que el mecanismo de acción es potencializar la acción de la antitrombina III (1.000 veces), lo cual bloquea los factores XIIa, XIa, Xa, IXa y IIa. Tiene como factores adversos la hipersensibilidad y la trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
  • Heparina de bajo peso molecular –HBPM- (enoxaparina, dalteparina o nadroparina): Son superiores a la HNF por cuanto poseen una vida media más prolongada con una anticoagulación más predecible, además pueden usarse en forma SC y posee menor riesgo de TIH; las cuales deben ser administradas por mínimo 2 días y máximo 8 días. Podemos usar la Enoxaparina a dosis recomendada de 1 mg/Kg c/12 horas s.c o la daltepararina a dosis de 7.500 UI/ 12 horas o nadroparina a dosis de 84 UI/Kg c/12 horas  (en la práctica 0.4, 0.5, 0.6, 0.7 ml SC en pacientes de 40, 50, 60 y 70 Kg respectivamente).
  • Fondeparinox: Cuando se dispone debe ser la elección por cuanto la eficacia es la misma que las HBPM pero presenta un menor riesgo de sangrado a los 9 días. Su mecanismo de acción es inhibir específicamente del factor Xa.
  • Bivalirudina: Inhibidor directo y reversible de la trombina, en Colombia no está aún disponible, aunque el INVIMA ya autorizó su uso (ya existe registro sanitario)

10.)-  Manejo de la estrategia invasiva del SCA por AI/IAMSEST.

  • Angioplastia con balón o Stent (intervención coronaria percutánea ICP)
  • Bypass coronario (puente o derivación).

Una de las prioridades del tratamiento es evitar las complicaciones, siendo las principales la evolución hacia un IAMCEST y la muerte, por lo anterior hace parte del manejo inicial del paciente con este SCA sin ST conocer el riesgo de estas complicaciones. Para conocer el riesgo de las complicaciones como ya se dijo se puede usar alguna de las escalas ya mencionadas, bien sea el TIMI, el GRACE o las de la AHA y ACC. También se puede usar la estrategia de 0 a 6 con Tus (Troponina ultrasensible).

Así mismo todo paciente con SCA sin ST debe realizarse de rutina la angiografía coronaria o cateterismo cardiaco con el fin de conocer el grado de obstrucción y dependiendo de los hallazgos y de la clasificación de riesgo se debe realizar la revascularización o denominada estrategia invasiva. Esta estrategia invasiva que se lleva a cabo en la atención inicial dentro de las primeras 72 horas se denomina estrategia invasiva temprana, en contraposición de las que se desarrolla en forma posterior denominada estrategia invasiva selectiva.

Dependiendo del grado de riesgo la estrategia invasiva temprana se clasifica en urgente, inmediata y diferida.

Estrategia invasiva temprana urgente: se realiza entre las dos horas siguientes a la atención en aquellos pacientes que ingresan con inestabilidad hemodinámica y eléctrica, o en falla cardiaca o en isquemia recurrente.

Estrategia invasiva temprana inmediata: se realiza entre las 2 y las 24 horas luego del ingreso en aquellos pacientes con clasificación de riesgo alto.

Estrategia invasiva temprana diferida: se realiza entre las 24 y 72 horas luego del ingreso en aquellos pacientes con clasificación de riesgo intermedio.

Estrategia invasiva selectiva: se realiza en los pacientes clasificados con riesgo bajo o en quienes no hubo respuesta al tratamiento médico estándar o en isquemia recurrente o en quienes la prueba de esfuerzo es positiva.

Otra forma de conocer la necesidad de la estrategia invasiva temprana, es por medio de la Estrategia de 0 a 6 horas con Tus. La sigla Tus significa troponinas ultrasensibles  por medio de las cuales se lleva a cabo el algoritmo denominado de esa forma, el cual corresponde a la actualización 2015 de las guías europeas de cardiología, pero lógicamente para poder aplicar este método debemos poseer este radiactivo en nuestro servicio, de lo contrario usamos el método anteriormente descrito con las escalas de riesgo TIMI, GRACE y de la AHA y CCA. El algoritmo de la Estrategia de 0 a 6 horas con Tus es el siguiente: VER GRAFICO 299 CUADERNO ROJO.

Estrategia de 0 a 6 horas con Tus:

  • Si el valor de la Tus es mayor a 5 veces el valor del límite superior (VLS) debe realizarse tratamiento invasivo.
  • Si el valor de la Tus es mayor al VLS pero menor a 5 veces, debe realizarse un control de Tus en 3 horas; si a las 3 horas el valor ha aumentado debe realizarse tratamiento invasivo. Si se mantiene igual debe buscarse otro diagnóstico.
  • Si el valor de la Tus es menor al VLS y el dolor del SCA sin ST lleva menos de 6 horas, debe realizarse un control de Tus en 3 horas; si a las 3 horas el valor ha aumentado debe realizarse tratamiento invasivo. Si se mantiene igual se debe hacer estratificación con la escala de GRACE y se obtiene un valor < a 140 y ya se han descartado otros diagnósticos, se considera de bajo riesgo y el manejo es practicar una prueba de estrés y en caso de ser negativa se da de alta al paciente.
  • Si el valor de la Tus es menor al VLS y el evento del SCA sin ST lleva más de 6 horas y el paciente actualmente está sin dolor, se realiza una estratificación con la escala de GRACE y se obtiene un valor < a 140 y ya se han descartado otros diagnósticos, se considera de bajo riesgo y el manejo es practicar una prueba de estrés y en caso de ser negativa se da de alta al paciente.

Incluso también se puede realizar esta estratificación con troponinas ultrasensibles para pruebas de 0 a 1 hora, la cual deben conocerse  los valores límites para cada reactivo según la casa comercial, según el cual dependiendo los valores se puede hacer la misma clasificación pero en 1 hora.

Para realizar la revascularización se debe administrar antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa (pero se pueden iniciar en urgencias luego de la categorización) así:

Abciximab:     1 hora luego de la cirugía.

Tirofibán:       12 a 24 horas luego de la cirugía.

Eptifibatida:   24 a 48 horas luego de la cirugía.

 

No se ha encontrado evidencia de utilidad de uso de estos medicamentos por más de 48 horas. Para el uso de los antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa debemos tener en cuenta la escala de riesgo de sangrado de CRUSADE (ya descrita).

Las revascularizaciones que se utilizan en la estrategia invasiva son la angioplastía cardiaca trasluminal percutánea (CATP) con balón o con colocación de stent y también se realiza la el Bypass coronario (derivación o puente coronario). Las indicaciones de uno u otro procedimiento son iguales que en estos mismos procedimientos cuando se indican en la angina estable.

La punción para la instalación del catéter debe ser en lo posible por vía radial y no femoral, máximo si existe riesgo de sangrado dado por la escala de CRUSADE.

11).- Manejo y tratamiento para el alta o permanente luego de la fase aguda.

Si durante la hospitalización no presentó indicaciones para angiografía coronaria, de todas formas antes del alta se debe valorar la función ventricular y la valoración del grado de isquemia.

Para valorar la función ventricular se indica el ecocardiograma o la ventriculografía isotópica.

Para valor el grado de isquemia podemos realizar una prueba de esfuerzo convencional (PEC) si no existen contraindicaciones o una prueba de esfuerzo con Talio-201 (Gammagrafía de PET-201) si no existen contraindicaciones o un ecocardiograma con dobutamina ni no es posible la actividad física del paciente.

Con las pruebas anteriores debemos definir la necesidad de tomar la angiografía para definir el requerimiento de angioplastia o Bypass en caso de que se presente una disfunción ventricular severa o isquemia severa inducida por el estrés.

 

Si luego de las pruebas se evidencia no disfunción ventricular ni isquemia inducida por el estrés los criterios para el alta son:

1).- Pacientes que no se sometieron a revascularización coronaria pueden ser de dados de alta luego de 72 horas asintomáticos.

2).- Pacientes sometidos a angioplastia ACTP con o sin Stent  pero sin complicaciones se pueden dar de alta a las 48 horas luego del procedimiento.

 

Los pacientes deben recibir como tratamiento permanente o crónico los siguientes medicamentos y recomendaciones:

  • CTEV (dieta mediterránea) y control de factores de riesgo.
  • β-Bloqueadores, si no hay contraindicaciones.
  • Estatinas, con atorvastatina o rosuvastatina.
  • IECA, en caso de ICC.
  • Terapia dual con AAS y Clopidogrel. Está indicado la terapia dual con Ácido Acetil Salicílico a dosis  bajas junto con el  clopidogrel por 12 meses. Esta es una diferencia con el tratamiento de la angina estable donde la primera elección es el ASA y en caso de intolerancia, resistencia o alergia se indica el Clopidogrel. Luego de un periodo de 12 meses se suspende el clopidogrel y se mantiene indefinidamente el AAS.