Mensaje de error

  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 254 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).
  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 266 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA).

ANGINA INESTABLE (AI) O DE REPOSO E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST (IAMSEST)

Definición de Angina inestable e IAMSEST.

La AI y el IAMSEST presentan la misma sintomatología y el mismo tratamiento, diferenciándose solo en que en el IAMSEST se presenta la liberación y elevación de las enzimas marcadoras de daño miocárdico (Biomarcadores): Troponinas y CK-MB, mientras que en la AI no se elevan los valores. Por esta razón realizaremos el estudio de estos dos SCA en forma conjunta.

Estos SCA se caracterizan porque se deben a una isquemia de suplencia, en la cual se presentan los síntomas en forma súbita, con  dolor que dura de 10 a 20 minutos.

 

Se puede manifestar en una de estas tres formas:

1).- Angina inestable de reposo: que se desencadena en reposo.

2).- Angina inestable en in crescendo: es una angina estable típica que evoluciona rápidamente en intensidad y severidad con un umbral más bajo en un periodo de 4 o menos semanas.

3).- Angina inestable de reciente aparición: es una angina inestable que limita marcadamente la actividad del paciente y se presenta entre los dos meses siguientes al episodio inicial.

 

DIAGNÓSTICO DE LA ANGINA INESTABLE (AI) Y DEL IAMSEST

1).- Historia clínica.

1.1).- Anamnesis:

.- Los síntomas de la AI son indistinguibles del IAMSEST.

.- Dolor retroesternal: es el principal síntoma, el cual se caracteriza por:

  • Inicia en reposo o con mínimo esfuerzo.
  • Tiene un duración de 10 a 20 minutos (en la angina estable la duración es de 2 a 10 minutos).
  • Siempre se irradia a hombro o brazo izquierdo (en la angina estable puede no referirse)

.- Otros síntomas disautonómicos de la AI/IAMSEST son:

  • Náuseas y vómito.
  • Diaforesis,
  • Síncope,
  • Disnea,

.- En pacientes añosos, diabéticos y mujeres puede presentarse episodios donde se presentan los síntomas disautonómicos pero sin dolor, lo cual eleva el riesgo de muerte, considerándose equivalentes al dolor precordial la:

  • Disnea de aparición súbita y
  • Perdida de la consciencia (síncope).

 

En resumen la diferencia en los síntomas entre la angina estable y la AI/IAMSEST son:

  • Que en la angina estable el inicio de los síntomas se da con el esfuerzo mientras que en la AI/IAMSEST se dan en reposo o con mínimo esfuerzo. 
  • Los síntomas de la angina estable ceden al disminuir el ejercicio o con el reposo, en la AI/IAMSEST no cede.
  • En la angina estable la duración de los síntomas es menor de 10 minutos mientras que en la AI/IAMSEST dura más de 10 minutos.
  • El dolor en la angina estable puede o no irradiarse, mientras que en la AI/IAMSEST siempre se irradia.

 

2).- Laboratorios clínicos en diagnósticas de la AI/IAMSEST.

2.1).- Biomarcadores de daño cardiaco:

Única diferencia entre AI/IAMSEST liberándose en la segunda exclusivamente, detectándose solo 6 horas después de iniciado los síntomas. Las elevaciones de estos marcadores de daño cardiaco son indicación de hospitalización.

.- Creatina Kinasa isoenzima MB (CK-MB): S: 95% y E: 95%  

.- Troponina I: S: 99% y E: 99%. Esta es la  Troponina que está unida a la activa y es más S y E que la Troponina T (unida a la tropomiosina), presentando esta última presenta falsos positivos:

  • Polimiositis y dermatomiositis,
  • Trauma muscular,
  • Inyecciones intramusculares,
  • Ejercicio extremo,
  • Insuficiencia renal,
  • Intoxicación alcohólica.

2.2).- Laboratorios de rutina:

  • Hemoleucograma,
  • Perfil renal,
  • Perfil lipídico,
  • Perfil de coagulación,
  • Ionograma.

 

3).- Imágenes:

  • Rx tórax PA y lateral.

 

4).- Electrocardiograma de superficie.

Los hallazgos en el EKG de superficie son indistinguibles de estos dos SCA, pudiendo ser:

  • Segmento ST sin alteración o con una leve depresión, esto debido a que la alteración del segmento ST se produce solo cuando hay lesión o sea que el déficit de oxígeno es mayor de 20 minutos.
  • Onda T invertida simétrica “en gaviota”: la cual se presenta cuando existe una isquemia transmural o subepicárdica, la cual se presenta cuando la duración de la injuria es menor de los 20 minutos pero es severa y entonces la isquemia se puede generalizar a través de toda la pared del miocardio alcanzando hasta el epicardio y recordemos que el vector de la repolarización ventricular que da origen a la onda T es un vector que se origina desde el epicardio hacia el endocardio con una dirección de la punta del corazón hacia arriba y de izquierda a derecha; y en este caso de isquemia transmural el electrodo positivo localizado en el área de la isquemia ve al vector que se acerca de las áreas vecinas (porque no se origina en el subepicardio isquémico) y por tanto la punta del vector se acerca al electrodo y debido a que la polaridad de este vector es de cabeza negativa con cola positiva vamos a tener en estos casos una onda T invertida.

 

5).-  Cateterismo cardiaco o Angiografía coronaria:

Todo paciente con SCASEST debe realizarse de rutina la angiografía coronaria o cateterismo cardiaco con el fin de conocer la anatomía y dependiendo de los hallazgos y de la clasificación de riesgo se debe realizar la revascularización o denominada estrategia invasiva.

 

ESTRATIFICCIÓN TEMPRANA DEL RIESGO EN SCASEST.

Una vez realizado el diagnóstico de SCASEST se debe realizar la estratificación temprana del riesgo con el fin de planear el tratamiento y conocer el pronóstico.

A).- Pacientes con SCASEST de muy alto riesgo:

Los pacientes con SCASEST que presenten cualquiera de las siguientes condiciones clínicas se clasifican inmediatamente como de muy alto riesgo (no necesitan más estratificación) y se les debe realizar angiografía coronaria urgente. Las condiciones clínicas asociadas son:

  • Choque cardiogénico.
  • ICC o disfunción ventricular izquierda grave.
  • Inestabilidad hemodinámica por complicación mecánica: insuficiencia mitral, CIV.
  • Arritmia ventricular inestable.

B).- Estratificación de riesgo de pacientes con SCASEST por escalas.

Existen escalas o criterios de riesgo para predecir las probabilidades de complicaciones y orientar la estrategia de tratamiento según la clasificación del riesgo, entre las que tenemos:

  • Escala de riesgo de TIMI score, por las sigla del inglés Thrombolysis in Myocardial Infarction,
  • Escala de riesgo de GRACE score, por la sigla en inglés de Global Registry of Acute Coronary Events y
  • Escala de riesgo de la AHA – ACC, por la siglas en ingles de American Heart Association (AHA)  y la American College of Cardiology (ACC).

Score de Riego de TIMI

La Escala de riesgo de TIMI para síndromes coronarios agudos sin elevación de ST (TIMI risk score by SCASEST), se calcula usando 7 variables, donde por cada variable presente se asigna un punto y su ausencia es cero puntos (no se necesita calculadora ni internet para el cálculo, pero se encuentra una calculadora para Smartphone en la App  “Calculate QMx”)

Indicación del Score TIMI:

  • Cálculo de posibilidad de IAMCEST o isquemia recurrente en los siguientes 14 días.
  • Cálculo de posibilidad de muerte en los siguientes 14 días.
  • Definición de la estimación general del riesgo del SCASEST.

 

Las 7 variables para el cálculo del Score TIMI son:

1).- Edad mayor de 65 años.

2).- Poseer 3 o  más factores de los 6 riesgo para cardiopatía isquémica (Diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo).

3).- Cardiopatía isquémica documentada por angiografía coronaria con una obstrucción mayor del 50%.

4).- Alteraciones del ST ≥ 0.5 mm.

5).- Elevación de marcadores de daño miocárdico (CK-MB o Troponina)

6).- Dos o más episodios agudos de angina inestable en menos de 24 horas.

7).- Uso de AAS en los 7 días previos.

 De acuerdo al número de criterios presentes se tiene la siguiente escala:

Score de riesgo de GRACE

La escala de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), se calcula con 8 variables y disponible en la App para Smartphone  “Calculate QMx” (se requiere conexión a internet).

Indicación:

  • Estimar el riesgo de infarto y muerte en la hospitalización actual y a 6 meses.

 

Los 8 criterios o variables para calcular el GRACE son:

  1. Edad (0 a 91 puntos).
  2. Presión arterial sistólica (0 a 63 puntos).
  3. Frecuencia cardiaca (0 a 46 puntos).
  4. Creatinina (2 a 31 puntos).
  5. Biomarcadores (15 puntos)
  6. Cambio del segmento ST (30 puntos).
  7. Paro cardiaco al ingreso (43).
  8. Killip para falla cardiaca (0 a 64 puntos).

Existe una clasificación GRACE II para el caso que no se pueda establecer el Killip y/o que no se conozca los niveles de creatinina, en este caso se reemplazan estos valores por si usa diuréticos y si hay falla renal respectivamente. En internet encontramos aplicaciones como la de la gráfica:

 

 

 

Score de riesgo de la  AHA - ACC

Finalmente los criterios o variables de la escala de riesgo de la AHA y la ACC para la evolución a IAMCEST son:

  1. Angina inestable recurrente a pesar de tratamiento médico.
  2. Angina recurrente más falla cardiaca.
  3. Infradesnivel del ST.
  4. Troponinas Positivas.
  5. Prueba de esfuerzo positiva.
  6. Frecuencia de eyección menor del 40%.
  7. Inestabilidad hemodinámica con PA sistólica menor a 90 mmHg.
  8. Angioplastia en últimos 6 meses.
  9. Bypass anterior.

 

COMPLICACIONES DE LA AI/IAMSEST.

El riesgo de muerte por la AI/IAMSEST es relativamente bajo, cerca del 5%, lo cual sucede no directamente por la AI/IAMSEST sino por las complicaciones que son principalmente:

1).- Evolución a IAMCEST;

2).- Angina refractaria;

3).- Insuficiencia ventricular izquierda;

4).- Arritmias ventriculares y

5).- La recurrencia de los episodios en los siguientes 30 días.

La angina instable refractaria:

Es aquella en la que persisten los síntomas a pesar de que se ha instaurado un tratamiento médico adecuado, y por tanto siendo indicación de coronariografía urgente previo a revascularización. Solo se presenta en un 9% de los casos.

 

TRATRAMIENTOS DE LA AI / IAMSEST

1).-  Manejo inicial extrahospitalario.

El manejo extrahospitalario de un paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia por angina inestable o IAMSEST debe ser:

a).- Reposo y traslado urgente a un centro hospitalario.

b).- Toma de signos vitales.

c).- Administración de nitroglicerina sublingual si no hay hipotensión, como primera elección o como segunda elección organonitratos de alta masa molecular (dinitrato de isosorbide sublingual).

d).- Administración de AAS 100 mg, si no hay contraindicaciones.

e).- Toma de EKG de superficie si es posible.

f).- Si se posee un equipo médico de emergencia (ambulancia, etc.) suministrar oxígeno.

 

2). – Conducta luego de la atención inicial de urgencias:

Una vez atendido en el servicio de urgencias un paciente con posible SCASEST, se debe definir la conducta la cual puede ser:

.- Dar de alta de urgencias para manejo ambulatorio o

.- Hospitalizar, la cual dependiendo del riesgo de complicaciones y muerte puede ser en:

  • Hospitalizar en UCI, UCC o Uci
  • Hospitalizar en piso.

 

2.1).- Dar de alta del servicio de urgencias para manejo ambulatorio:

Para ser dado de alta del servicio de urgencias debe cumplir con los siguientes criterios:

  • Ausencia de signos y síntomas.
  • Signos vitales estables.
  • EKG repetidamente normal,
  • Enzimas marcadoras de daño miocárdico (Troponina I y CK-MB) negativas después de 12 horas de iniciado los síntomas y  
  • No posea antecedentes de enfermedad coronaria.

 

En caso que no se cumplas estas condiciones siempre se debe hospitalizar.

 

2.2)- Hospitalizar en UCI o Unidad de cuidados coronarios o mínimo unidad de cuidados intermedios:

.- Criterios de hospitalización en UCI, UCC o Uci:

  • Paciente con SCASEST de muy alto riesgo (SCASEST asociado a choque cardiogénico o ICC o disfunción VI grave o inestabilidad hemodinámica por causa mecánica o arritmia ventricular inestable)
  • Paciente con SCASEST con riesgo alto de la escala de TIMI, o
  • Un solo riesgo en la escala de la AHA y la ACC o
  • Cuando existe inestabilidad hemodinámicas (hipotensión, falla cardiaca etcétera) y alteraciones del ST marcadas y persistentes durante la crisis e incluso persistentes luego de ésta.

.- Duración de la hospitalización en UCI, UCC o Uci:

  • Hasta luego de 24 a 36 horas libre de síntomas, donde será trasladado a piso.

.- Ayudas diagnósticas en UCI, UCC o Uci:

  • EKG de superficie diario,
  • Ecocardiograma con el fin de evaluar la FE y
  • Rx tórax.

 

2.3)- Hospitalización en piso:

.- Criterios de hospitalización en piso:

  • Pacientes sin criterios UCI, UCI, UCC o Uci ni criterios de alta y
  • Pacientes dados de alta de la UCI, UCC o Uci.

.- Objetivo de hospitalización en piso:

  • Pacientes provenientes de UCI, UCC o Uci:

.Estabilización del tratamiento de IV a oral.

  • Paciente proveniente de urgencias:

. Reposo absoluto en cama mínimo de 24 horas luego del último síntoma o de enzimas cardiacas positivas.

. Confirmar el diagnóstico de SCASEST en caso que no se haya realizado,

. Estratificar el riesgo del SCASEST una vez realizado el diagnostico.

 

4.) – Manejo farmacológico de los síntomas anginosos por isquemia.

 

4.1).- Aumento del suministro de oxígeno al miocardio mediante vasodilatación coronaria:

Se utilizan los mismos medicamentos usados en la angina estable o ateroesclerótica, pero con la diferencia que se pueden combinar. Los medicamentos usados en orden de electividad son:

.- Primera elección organonitratos de bajo peso molecular: Nitroglicerina (NTG).

  • Dosis sublingual: 1 tab (0,5 mg) que se puede repetir cada 5 minutos hasta 3 dosis si no hay hipotensión (PAS < a 90 mmHg) y frecuencia cardiaca normal (> 50 y < 100 lpm).
  • Dosis Infusión: Si no hay respuesta con 3 dosis sublinguales y no hay hipotensión y FC normal se aplica infusión a 1 mcg/Kg/min (hasta 150 mcg/min), por 24 a 48 horas luego de la última crisis anginosa y luego se comienza a disminuir progresivamente para evitar efecto rebote o se puede ir solapando el tratamiento tópico con NTG con el mismo objetivo.
  • Recomendación: administrar con el paciente sentado (evita la hipotensión ortostática con síncope si está de pie y el aumento del retorno venoso si está en decúbito supino, perdiendo el efecto de disminución de la precarga).
  • Preparación para uso en infusión: Ampolla 50 mg/10ml, disolver en DAD al 5%.

 

.- Segunda elección organonitratos alto peso molecular: Dinitrato isosorbide sublingual.

 

.- Tercera elección calcioantagonistas: Verapamilo o Diltiazem.

  • Contraindicados calcioantagonistas de tipo dihidropiridínicos, porque no tienen bloqueo dependiente de frecuencia y causan “robo coronario” (vasodilatación miocardio sano en deprimente del isquémico y disminución de la presión de perfusión coronaria por disminución de la precarga por vasodilatación periférica) y causan respuesta neurohumoral refleja que aumenta el consumo de oxígeno cardiaco aumentando la incidencia de IAM.

 

4.2).- Manejo del dolor mediante analgesia con Morfina:

En caso de fracaso en el control del dolor con los vasodilatadores debemos usar morfina, que tiene efecto analgésico y vasodilatador.

Morfina: Capsulas 10 y 30 mg. Solución oral al 3% (30mg/ml), ampolla al 1% (10mg/ml).

Dosis: 0,1 mg/Kg/dosis, pudiéndose administrar dosis adicionales c/15 minutos de 2 mg hasta lograr la analgesia menor a 4/10 de la escala visual análoga (EVA).

Preparación para aplicación: Diluir una ampolla (10 mg) en 9 cc de SSN y queda a concentración de 1 mg/ml.

 

4.3) – Oxigenoterapia:

Cuando la saturación percutánea de oxígeno (Sat%O2) se < 90%; de lo contrario su efecto será placebo y en este caso debe usarse por máximo 6 horas.

 

5)- β-Bloqueador adrenérgico cardioselectivo: Metoprolol o bisoprolol.

Indicación:

.- Disminuir demanda de oxígeno por miocardio, manteniendo la FC entre 50 y 60 lpm.

.- Contrarrestar la respuesta neurohumoral refleja (aumento de FC) causada por la NGT.

 

6.) -  Se aconseja el uso de ansiolíticos y laxantes.

 

7.)- Manejo Antitrombótico con antiagregantes plaquetarios con dosis de carga:

.- Indicación:

Evitar la formación de trombos plaquetarios y que éstos luego activen la hemostasia secundaria ocasionando fenómenos de coagulación sanguínea, llevando a un IACEST.

 

.- AAS y Antagonista P2Y12 (clopidogrel o ticagrecol) a dosis de carga:

  • Dosis AAS 300 mg más clopidogrel 300 mg, lo antes posible luego del diagnóstico, en caso de que no requiera la realización de angiografía con revascularización inmediata, por cuanto al requerirse esta es mejor utilizar el Ticagrelol a dosis de 180 mg (aunque es mejor la administración de éste durante el procedimiento).

 

.- Contraindicados los trombolíticos o fibrinolíticos:

Porque como máximo pueden tener trombos por plaquetas, pero no ha intervenido el sistema dependiente de los factores de la coagulación.

 

8.)- Manejo de terapia anticoagulante y cálculo de riesgo de sangrado en el SCASEST:

.- Indicación:

  • Anticoagulación es necesaria para reducir el riesgo de nuevo evento isquémico.
  • El cálculo del riesgo de sangrado, es necesario porque al iniciar terapia anticoagulante se aumenta el riesgo de sangrado principalmente intracraneal y retroperitoneal, para lo cual se estratifica el riesgo de sangrado mediante una escala desarrollada en año 2009 exclusivamente para pacientes con SCASEST llamada escala CRUSADE.

 

.- Escala de estratificación de riesgo de sangrado de CRUSADE:

La escala de CRUSADE utiliza las siguientes 8 variables (que al igual que el score GRACE deben calcularse utilizando una calculadora con internet); las variables son:

  • Sexo,
  • Frecuencia cardiaca,
  • Presión arterial,
  • Hematocrito,
  • Aclaramiento de creatinina,
  • Presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso,
  • Enfermedad vascular conocida previa,
  • Diabetes mellitus,

En la App para Smartphone “calculate QMx” y en aplicaciones en internet, se encuentra este score CRUSADE, como el siguiente:

 

Dependiendo el puntaje obtenido tenemos la siguiente clasificación del riesgo:

De 0 a 20 puntos:                   riesgo muy bajo (3,1%)

De 21 a 30 puntos:                 riesgo bajo (5,5%)

De 31 a 40 puntos:                 riesgo moderado (8,6%)

De 41 a 50 puntos:                 riesgo alto (11,9%)

>50 puntos:                             riesgo muy alto (19,5%)

Dependiendo el riesgo de sangrado debemos escoger la terapia anticoagulante:

 

.- Heparina (heparina no fraccionada –HNF- o clásica o estándar):

  • Dosis: Bolo inicial de 5.000 a 7.000 UI seguido de infusión continua de 10 UI/Kg/hora para mantener el TPT entre 1,5 y 2 veces el valor normal por 2 a 5 días o mínimo 24 horas luego de estabilizar el paciente. Cuando se requiere revascularización  se debe suspender luego del procedimiento.
  • Mecanismo de acción: Potencializar la acción de la antitrombina III (1.000 veces), lo cual bloquea los factores XIIa, XIa, Xa, IXa y IIa.
  • Reacciones adversas: Hipersensibilidad y la trombocitopenia inducida por heparina (TIH).

 

.- Heparina de bajo peso molecular –HBPM- (enoxaparina, dalteparina o nadroparina):

  • Dosis: Enoxaparina a dosis recomendada de 1 mg/Kg c/12 horas SC por 2 a 8 días.
  • Dosis: daltepararina a dosis de 7.500 UI/ 12 horas, por 2 a 8 días.
  • Dosis: nadroparina a dosis de 84 UI/Kg c/12 horas  (en la práctica 0.4, 0.5, 0.6, 0.7 ml SC en pacientes de 40, 50, 60 y 70 Kg respectivamente), por 2 a 8 días.

Son superiores a la HNF por cuanto poseen una vida media más prolongada con una anticoagulación más predecible, además pueden usarse en forma SC y posee menor riesgo de TIH.

 

.- Fondeparinox:

Cuando se dispone debe ser la elección por cuanto la eficacia es la misma que las HBPM pero presenta un menor riesgo de sangrado a los 9 días. Su mecanismo de acción es inhibir específicamente del factor Xa.

 

.- Bivalirudina:

Inhibidor directo y reversible de la trombina, en Colombia no está aún disponible, aunque el INVIMA ya autorizó su uso (ya existe registro sanitario)

 

9.)-  Manejo de la estrategia invasiva del SCA por AI/IAMSEST.

  • Angioplastia con balón o Stent (intervención coronaria percutánea ICP)
  • Bypass coronario (puente o derivación).

 

El manejo invasivo es la estrategia para evitar las complicaciones del SCASEST en particular el IAMCEST, por lo cual deben realizarse dependiendo del riesgo dado por las escalas de TIMI, GRACE o las de la AHA y ACC; o también por la establecer la indicación de la estrategia invasiva por medio de la estrategia de 0 a 6 con Tus (Troponina ultrasensible).

La estrategia invasiva que se lleva a cabo en la atención inicial dentro de las primeras 72 horas se denomina estrategia invasiva temprana, en contraposición de las que se desarrolla en forma posterior denominada estrategia invasiva selectiva.

Dependiendo del grado de riesgo dado por las escalas de TIMI o de GRACE, se clasifica la estrategia invasiva temprana en urgente, inmediata y diferida:

 

.- Estrategia invasiva temprana urgente:

  • Indicación: Pacientes con riesgo muy alto (SCASEST + choque cardiogénico o ICC o disfunción VI grave o arritmia ventricular inestable o hemodinámicamente inestable por complicación mecánica)
  • Se realiza entre las dos horas siguientes a la atención inicial.

 

.- Estrategia invasiva temprana inmediata:

  • Indicación: Clasificación riesgo alto de TIMI o GRACE.
  • Se realiza entre las 2 y las 24 horas luego del ingreso.

 

.- Estrategia invasiva temprana diferida:

  • Indicación: Clasificación riesgo intermedio de TIMI o GRACE.
  • Se realiza entre las 24 y las 72 horas luego del ingreso.

 

.- Estrategia invasiva selectiva:

Indicación: Clasificación riesgo bajo de TIMI o GRACE o en quienes no hubo respuesta al tratamiento médico estándar o en isquemia recurrente o en quienes la prueba de esfuerzo es positiva.

 

La otra forma de conocer la necesidad de la estrategia invasiva temprana, es por medio de la Estrategia de 0 a 6 horas con Tus. La sigla Tus significa troponinas ultrasensibles  por medio de las cuales se lleva a cabo el algoritmo denominado de esa forma, el cual corresponde a la actualización 2015 de las guías europeas de cardiología, pero lógicamente para poder aplicar este método debemos poseer este reactivo en nuestro servicio, de lo contrario usamos el método anteriormente descrito con las escalas de riesgo TIMI, GRACE y de la AHA y CCA. El algoritmo de la Estrategia de 0 a 6 horas con Tus es el siguiente: VER GRAFICO 299 CUADERNO ROJO.

Estrategia de 0 a 6 horas con Tus:

  • Si el valor de la Tus es mayor a 5 veces el valor del límite superior (VLS) debe realizarse tratamiento invasivo.
  • Si el valor de la Tus es mayor al VLS pero menor a 5 veces, debe realizarse un control de Tus en 3 horas; si a las 3 horas el valor ha aumentado debe realizarse tratamiento invasivo. Si se mantiene igual debe buscarse otro diagnóstico.
  • Si el valor de la Tus es menor al VLS y el dolor del SCAST lleva menos de 6 horas, debe realizarse un control de Tus en 3 horas; si a las 3 horas el valor ha aumentado debe realizarse tratamiento invasivo. Si se mantiene igual se debe hacer estratificación con la escala de GRACE y se obtiene un valor < a 140 y ya se han descartado otros diagnósticos, se considera de bajo riesgo y el manejo es practicar una prueba de estrés y en caso de ser negativa se da de alta al paciente.
  • Si el valor de la Tus es menor al VLS y el evento del SCA sin ST lleva más de 6 horas y el paciente actualmente está sin dolor, se realiza una estratificación con la escala de GRACE y se obtiene un valor < a 140 y ya se han descartado otros diagnósticos, se considera de bajo riesgo y el manejo es practicar una prueba de estrés y en caso de ser negativa se da de alta al paciente.

Incluso también se puede realizar esta estratificación con troponinas ultrasensibles para pruebas de 0 a 1 hora, la cual deben conocerse  los valores límites para cada reactivo según la casa comercial, según el cual dependiendo los valores se puede hacer la misma clasificación pero en 1 hora.

Para realizar la revascularización se debe administrar antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa (pero se pueden iniciar en urgencias luego de la categorización) así:

  • Abciximab:     1 hora luego de la cirugía.
  • Tirofibán:        12 a 24 horas luego de la cirugía.
  • Eptifibatida:    24 a 48 horas luego de la cirugía.

No se ha encontrado evidencia de utilidad de uso de estos medicamentos por más de 48 horas. Para el uso de los antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa debemos tener en cuenta la escala de riesgo de sangrado de CRUSADE (ya descrita).

Las revascularizaciones que se utilizan en la estrategia invasiva son la angioplastia cardiaca transluminal percutánea (CATP) con balón o con colocación de Stent y también se realiza la el Bypass coronario (derivación o puente coronario). Las indicaciones de uno u otro procedimiento son iguales que en estos mismos procedimientos cuando se indican en la angina estable.

La punción para la instalación del catéter debe ser en lo posible por vía radial y no femoral, máximo si existe riesgo de sangrado dado por la escala de CRUSADE.

 

 

10).- Manejo y tratamiento para el alta o permanente luego de la fase aguda.

Si durante la hospitalización no presentó indicaciones para angiografía coronaria, de todas formas antes del alta se debe valorar la función ventricular y la valoración del grado de isquemia.

10.1).- Valoración función ventricular:

.- Ecocardiograma o

.- Ventriculografía isotópica.

10.2).- Valoración del grado de isquemia:

.- Prueba de esfuerzo convencional (PEC).

.- Imágenes de función cardiaca con esfuerzo físico (contraindicación de PEC por alteraciones del trazado del EKG):

  • Ecocardiografía con ejercicio.
  • SPECT con Talio201 o 99mTc-MIBI con ejercicio.

.- Imágenes de función cardiaca con estrés farmacológico con adenosina o dobutamina, en contraindicaciones hemodinámicas, arritmias, cardiopatías del PEC o imposibilidad de realizar ejercicio por discapacidad física.

  • Ecocardiografía con dobutamina.
  • SPECT con Talio201 o 99mTc-MIBI con adenosina.
  • ARM con adenosina
  • ARM con dobutamina.

 

Con las pruebas anteriores debemos definir la necesidad de tomar la angiografía para definir el requerimiento de angioplastia o Bypass en caso de que se presente una disfunción ventricular severa o isquemia severa inducida por el estrés.

Si luego de las pruebas se evidencia no disfunción ventricular ni isquemia inducida por el estrés los criterios para el alta son:

  • Pacientes que no se sometieron a revascularización coronaria pueden ser de dados de alta luego de 72 horas asintomáticos.
  • Pacientes sometidos a angioplastia ACTP con o sin Stent  pero sin complicaciones se pueden dar de alta a las 48 horas luego del procedimiento.

 

Los pacientes deben recibir como tratamiento permanente o crónico los siguientes medicamentos y recomendaciones:

  • CTEV (dieta mediterránea) y control de factores de riesgo.
  • β-Bloqueadores cardioselectivos, si no hay contraindicaciones.
  • Estatinas, con atorvastatina o rosuvastatina.
  • IECA, en caso de ICC.
  • Terapia dual con AAS y Clopidogrel. Está indicado la terapia dual con Ácido Acetil Salicílico a dosis  bajas junto con el  clopidogrel por 12 meses. Esta es una diferencia con el tratamiento de la angina estable donde la primera elección es el ASA y en caso de intolerancia, resistencia o alergia se indica el Clopidogrel. Luego de un periodo de 12 meses se suspende el clopidogrel y se mantiene indefinidamente el AAS.