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ESTRIDOR Y SINDROMES CRUP*

DEFINICIONES:

Estridor: Manifestación clínica por estrechamiento agudo de la laringe (supraglótica, glótica y subglótica) y/o de la tráquea que ocasiona turbulencia del flujo aéreo, que causa una respiración ruidosa. Cuando se realiza la inspiración se genera una presión negativa intratorácica y debido a  que la laringe está estrechada severamente, se tiende a colapsar la tráquea membranosa extratorácica, y es lo que ocasiona el sonido del estridor.

Crup o Síndrome Crup: Cuando el estridor se acompaña de tos perruna o metálica y afonía. En ingles se escribe croup. Etimológicamente crup es un término anglosajón que quiere decir “llorar fuerte”.

CAUSAS DE SINDROMES CRUP Y ESTRIDOR.

1).- Causas infecciosas de Sd. Crup (estridor + tos perruna o metálica + afonía).

  • Laringitis espasmódica o recurrente: de etiología desconocida pero se cree que es de origen inmunológico inducido por antígenos virales porque por lo general se asociada a una infección vírica concomitante; pero no es que el virus lesione directamente el epitelio de la VRS o sea que es un edema no inflamatorio sino alérgico.
  • Laringitis supraglótica o supraglotitis o epiglotitis: Inflamación de la epiglotis por infección casi siempre bacteriana por Haemophilus influenzae tipo B (bacilo gram (-) aerobio fermentador de glucosa no enterobacteria).
  • Laringitis subglótica o laringotraqueítis aguda viral o bacteriana:

.- Laringotraqueítis aguda viral: por influenza A y B, parainfluenza I y II, VSR, adenovirus y el virus del sarampión; con clínica y pronóstico benigno. Frecuente entre los 6 meses y 3 años (pico a los 2 años). Es la más frecuente (60 a 70%) pudiéndose extender a todo el árbol traqueo-bronquial.

.- Laringotraqueítis aguda bacteriana o membranosa o pseudomembranosa: Se debe a una sobreinfección bacteriana luego de una infección vírica por agentes como H. influenzae Bacilo gram (-) o por cocos gram (+) como S. aureus, S. Neumoniae (neumococo), de clínica y pronóstico son más graves.

La laringitis aguda (en particular la bacteriana) puede extenderse hasta los bronquios e incluso hasta los alveolos pulmonares y llamarían entonces laringotraqueobronquitis aguda y laringotraqueobronconeumonitis aguda respectivamente.

2).- Causas infecciosas de estridor (no Sd. crup porque no tienen tos perruna).

  • Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso o de los enamorados: fiebre + odinofagia + adenopatías cervicales posteriores, occipitales, retroauriculares + malestar general, (pero puede atacar otros sistemas dando síntomas en estos como diarrea, cefalea, exantemas, etcétera) causado por virus EBV y CMV, frecuente entre los 10 a 19 años, raro antes o después, lo grave son las complicaciones típicas de todo virus como encefalitis, Sd. de Guillan Barre, alteraciones de la coagulación, obstrucciones de VAS (por las adenomegalias y edema de la mucosa), etcétera. Tto sintomático: AINES + antiséptico orofaringeo +  Antivirales como Aciclovir o Zidovudina + corticoides en casos de complicaciones graves + tubo nasofaringeo en caso de obstrucción de la VAS + líquidos + reposo para evitar rotura de bazo.
  • Abscesos periamigdalinos, retrofaríngeos y uvulitis: odinofagia con hipersialorrea de aparición lenta, por lo general precedidos de un trauma en cuello, impactación de cuerpo extraño en faringe (espinas) o una faringitis subaguda, la fiebre es rara, el estridor es raro. Los abscesos periamigdalinos son unilaterales (generalmente) y por tanto raramente ocasionan estridor. El Tto: drenaje quirúrgico + antibioticoterapia (cefalosporina de 3 generación cefotaxima o ceftriaxona + clindamicina).
  • Papilomatosis respiratoria recurrente.

3).- Causas mecánicas de estridor:

  • Cuerpo extraño: cuando no se sospecha puede causar obstrucción completa de VAS.
  • Parálisis de cuerdas vocales.
  • Trauma laringotraqueal directo (broncoscopia, laringoscopia, traqueotomía, intubación).
  • Lesión caustica o térmica.
  • Compresión extrínseca aguda o crónica (neoplasias, anillo vascular, hemangioma).

4).- Causas alérgicas.

  • Edema angioneurótico.
  • Anafilaxia.

5).- Causas congénitas:

  • Estridor laríngeo congénito funcional.
  • Laringomalacia.
  • Estenosis congénitas.
  • Quistes laríngeos.
  • Membranas laríngeas.
  • Atresia o hipoplasia de laringe.

El estridor y el Sd. crup es más frecuente en niño por menor calibre de la vía (obvio) y porque  los lactantes pueden deglutir sin cerrar el estrecho laríngeo manteniendo el ciclo respiratorio mientras se alimenta,  predisponiendo a atragantamiento (mecanismo respiratorio – succión – deglución bordeando la laringe).

DIAGNÓSTICO DEL ESTRIDOR Y  LOS SINDROMES CRUP.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis y examen físico:

  • Dificultad respiratoria bifásica de predominio inspiratoria.
  • Quejido estriduloso por lo general inspiratorio. Cuando es bifásico por lo general la obstrucción es subglótica o traqueal o es por una obstrucción fija como por ejemplo parálisis de cuerdas vocales o compresión extrínseca. Cuando es francamente espiratorio la obstrucción es baja (bronquios) y por lo general se acompaña de crépitos gruesos y roncus.
  • Síntomas pueden aparecer muy rápidamente (una hora) o hasta días, pudiendo evolucionar al cierre total de la vía aérea en epiglotitis y laringitis subglótica membranosa.
  • Los síntomas se agravan con el llanto, la agitación y la posición horizontal (por eso el niño prefiere estar sentado o de pie).
  • Laringitis espasmódica o recurrente:

.- Se presenta entre 1 y los 4 años.

.- Síntomas que aparecen bruscamente, generalmente nocturnos durante el sueño en ambientes cerrados secos, estridor intenso bifásico predominio inspiratorio, tos irritativa espasmódica, NO fiebre. Así como el inicio es súbito también desaparece rápidamente en minutos u horas (con el cambio de ambiente). Cuando es recurrente se debe pensar en un factor desencadenante como RGE y se asocia a futura asma, principalmente cuando la crisis se asocia a sibilancias.

  • Laringitis supraglótica o epiglotitis o supraglotitis: ES UNA URGENCIA VITAL.

.- Se presenta entre los 3 y 7 años de vida (raro en lactantes y escolares).

.- Como la principal etiología es el Haemophilus influenzae B al estar el niño vacunado (pentavalente a los 2, 4 y 6 meses edad) se protege para este crup.

.- No se asocia a catarro, inicia con odinofagia, fiebre de 39 a 40°C, alteración del estado general que progresa a letargia y estado “tóxico”.

.- Taquipnea progresiva, estridor inspiratorio intenso, que en 12 a 18 horas puede evolucionar a obstrucción total de VAS con falla respiratorias 2ria.

.- Por lo general no hay tos.

.- A la inspección directa de la orofaringe (deprimiendo la lengua) la epiglotis tiene forma de “cereza” (roja hiperémica y edematizada). CUIDADO ESTA MANIOBRA PUEDE OCASIONAR ESPASMO GLOTICO SUBITO CON CIERRE DE LA VAS, por eso si se sospecha este crup debe posponerse esta maniobra o realizarla en condiciones que permitan reaccionar adecuadamente.

  • Laringitis subglótica viral o laringotraqueítis aguda viral:

.- Se presenta entre los 6 meses y 3 años con pico a los 2 años.

.- Se inicia  gradualmente en 24 a 72 horas con un catarro, tos irritativa, ronquera, taquipnea, estridor, tirajes inspiratorios y fiebre hasta 39°C.

  • Laringitis subglótica bacteriana o laringotraqueítis aguda bacteriana o membranosa o seudomembranosa:

.- Se presenta entre los 5 y los 12 años.

.- Sobreinfección bacteriana que afecta a todo el árbol laringotraqueobronquial con producción de secreción purulenta, densa y adhesiva.

.- Síntomas agudos (12 a 24 horas) e intensos que inicia con tos irritativa productiva, estridor bifásico de predominio inspiratorio,  roncus y crépitos gruesos, fiebre mayor a 40°C, que progresa rápidamente a estado tóxico y a obstrucción de la VAS.

  • Parálisis de cuerdas vocales: estridor muy agudo, por lo general luego de traumas de cuello o posoperatorios de cuello o cardiacas. Puede ser congénita.

De acuerdo a los síntomas y signos se clasifica la gravedad del crup, pudiéndose utilizar escalas como el Score de Westley, la cual encontramos en la App Qx Calculate en los smartphones (pero existen otras como el Score de Alberta o el de Taussing).

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1).- Laboratorios:

  • Pulsioximetría.
  • En laringitis supraglótica o epiglotitis o supraglotitis:

.- CH: marcada leucocitosis con neutrofilia.

.- Hemocultivos y cultivo de secreciones laríngeas.

  • En laringotraqueítis viral el CH es normal.
  • En laringotraqueítis bacteriana o membranosa:

.- CH: marcada leucocitosis (mayor a 20.000mm3) con neutrofilia.

2.1).- Imágenes:

.- Rx de cavum faríngeo en laringitis supraglótica o epiglotitis: Epiglotis engrosada con “signo del pulgar”, engrosamiento de pliegues aritenoepiglóticos y ensanchamiento de hipofaringe.

.- Rx lateral de cuello en laringitis subglótica viral o laringotraqueítis viral: Ensanchamiento de hipofaringe, estrechamiento subglótico, con cuerdas vocales irregulares y engrosadas.

.- Rx anteroposterior de cuello en laringotraqueítis viral: Laringe que finaliza en punta o  “signo en punta de lápiz”.

.- Rx de tórax en laringitis subglótica bacteriana o laringotraqueítis bacteriana o membranosa: a nivel de tráquea o bronquio se forman imágenes densas (radiopacas), irregulares con estrechamientos que se confunden con cuerpos extraños o con tumores de la pared.

.- Rx lateral de cavum faríngeo en abscesos retrofaríngeo y periamigdalinos: aumento de partes blandas radiopacas retrofaríngeas (sin aire en su interior) que desplaza la VAS hacia adelante.

  • Rx de tórax: si se sospecha un cuerpo extraño.

2.2).- Otras ayudas diagnósticas:

  • Endoscopia: en casos atípicos refractarios al tratamiento.
  • Endoscopia en laringotraqueítis bacteriana donde se observa formaciones pseudomembranosas por secreciones abundantes y adherentes.

TRATAMIENTO DEL ESTRIDOR Y SD. CRUP.

CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR. Con 1 solo de los siguientes criterios:

  • Edad menor de 6 meses.
  • Difícil acceso geográfico a atención médica.
  • Afectación del estado general tóxico - séptico (choque – DHT) o deterioro progresivo.
  • Score de gravedad Moderada para crup en cualquier escala (Score de Westley mayor a 3 puntos).
  • Hipoxia (SatO2 menor a 92%).
  • Cianosis, subcianosis o palidez extrema.
  • Taquipnea mayor a 60 rpm.
  • Antecedente de obstrucción respiratoria grave.
  • Antecedente de crup grave o anormalidad estructural de la VAS.
  • Reatención en urgencias.
  • Duda en el diagnóstico.
  • Mala respuesta al tratamiento convencional.

NOTAS DE TRATAMIENTO DEL ESTRIDOR Y SD. CRUP:

  • No son útiles los corticoides para inhalación bucal porque su forma farmacéutica está para llegar a alveolos pulmonares y no se depositan en faringe.
  • No es útil la fluticasona.
  • Las cefalosporinas a usar en epiglotitis y en laringitis membranosa son de 3ra generación (ceftriaxona y cefotaxima).