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EXAMEN FISICO APARATO RESPIRATORIO*:

1).- ANAMNESIS

Los principales síntomas son siete:

  • Tos.
  • Expectoración.
  • Hemoptisis
  • Disnea.
  • Dolor torácico.
  • Respiración sibilante

2).- EXAMEN FÍSICO.

Se poseen 12 pares de costillas de los cuales 7 son costillas verdaderas porque los cartílagos se articulan con el esternón, 3 son falsas porque se articulan exactamente por arriba del cartílago costal y 2 pares son flotantes y tienen libres las puntas anteriores; el espacio entre dos costillas adquiere su denominación de acuerdo con la costilla superior. La inserción del 2do cartílago costal en el esternón se encuentra a  nivel del ángulo de Louis y la 7ª está a nivel de la base de la apófisis xifoide.

Topografía torácica:

Líneas verticales anteriores del tórax.

  • MEDIOESTERNAL: Desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides. Divide la parte anterior del tórax en 2 mitades simétricas.
  • PARAESTERNAL: Parte de la articulación esterno-clavicular y sigue todo el borde esternal y son 2 de cada lado.
  • MEDIOCLAVICULAR: Queda señalada por la vertical, que se traza desde la mitad de la distancia entre las articulaciones esterno-clavicular y acromio-clavicular media a lo largo de la clavícula y son 2 de cada lado.
  • MAMARIA: Es vertical y pasa por el pezón y se puede trazar trazando una vertical de la unión del tercio medio con el tercio externo de la clavícula, son 2 de cada lado.2

Líneas verticales laterales del tórax.

  • AXILAR ANTERIOR: Es la vertical bajada del borde anterior de la axila, formado por el músculo pectoral mayor; ésta línea es el límite de la cara anterior del tórax.
  • AXILAR MEDIA: Desciende verticalmente a partir del vértice de la axila
  • AXILAR POSTERIOR: vertical bajada del borde posterior de la axila que está formado por el gran dorsal.

Líneas verticales posteriores del tórax.

  • VERTEBRAL: Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras de C7 a D10 o D11.
  • PARAVERTEBRAL: Vertical que parte de las apófisis transversas de C7 a D10 ó D11.
  • ESCAPULAR: Vertical que pasa por el borde interno del omóplato.
  • MEDIO ESCAPULAR: Va del ángulo inferior del omóplato y desciende y se puede proyectar hacia arriba dividiendo al omóplato en derecha e izquierda.

Líneas horizontales anteriores del tórax.

  • TERCERA COSTAL: desde la línea medio-esternal hasta la axila anterior, pasa a nivel del tercer cartílago costal.
  • SEXTA COSTAL: paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.

Líneas horizontales posteriores del tórax.

  • LINEA ESCAPULO-HUMERAL. Línea imaginaria que une las dos articulaciones de las escápulas con los húmeros.
  • LINEA INFRA-ESCAPULAR.
  • LINEA BASAL. Línea a nivel de D10.
  • LINEA BASILAR. Línea a nivel de D12.

Regiones anteriores del tórax.

  • Hueco supraclavicular: depresión situada por encima de la clavícula y que corresponde al vértice pulmonar.
  • Región subclavicular: entre la clavícula y la línea tercera costal y desde el borde del esternón a la línea axilar anterior. Corresponde a los hilios pulmonares y parte de los lóbulos superiores.
  • Región mamaria: se extiende entre las líneas tercera y sexta costal. Al lado derecho corresponde al lóbulo medio y al izquierdo al corazón y segmentos ungulares del lóbulo superior izquierdo.
  • Hipocondrios: se extienden por debajo de la sexta costal hasta el reborde costal y desde la línea medio clavicular hasta la medio axilar. De los órganos torácicos contiene a cada lado la cúpula diafragmática con las lengüetas pulmonares. En los hipocondrios también se encuentran órganos abdominales, que se anotarán en el examen físico del abdomen.

Regiones laterales del tórax.

  • AXILAR ANTERIOR: son 2, derecha e izquierda, entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.
  • AXILAR POSTERIOR: Son 2, derecha e izquierda, de la línea axilar media y la línea axilar posterior.

Regiones posteriores del tórax.

  • SUPRAESCAPULAR (SUPRAESPINOSA): Tiene forma triangular, está limitada por abajo por la línea escapulo humeral y por arriba por el borde superior del trapecio. En ella se encuentra el lóbulo superior del pulmón y con la proyección de la tráquea en su parte interna, en ella se encuentra la llamada zona de alarma de Chauvet, uno de los sitios más aptos para descubrir por auscultación el comienzo apical de la tuberculosis pulmonar.
  • INTER-ESCAPULO-VERTEBRAL: Es la región comprendida entre las líneas verticales escapular y la línea espinal o vertebral (afuera y adentro respectivamente) y entre la línea escapulo-humeral por arriba y la línea infraescapular por abajo. En ella encontramos la bifurcación de la tráquea a la altura de la 3ra o 4ta vértebra dorsal y el hilio pulmonar al nivel de la quinta.
  • ESCAPULAR: Es la región ocupada por el omóplato y la espina de éste se divide en 2 porciones: supraespinosa e infra espinosa.
  • INFRAESCAPULAR: Por debajo de la horizontal que pasa por el ángulo de la escápula. Su exploración es fácil y útil, pues abordamos directamente el lóbulo inferior del pulmón y el fondo de saco de la pleura. “Es la región más sonora del plano posterior”.

Puntos de referencia del tórax.

  • Ángulo esternal (ángulo de Louis) nos sirve de referencia para localizar:

.- Inserción del segundo cartílago costal, y por debajo el segundo espacio intercostal.

.- Bifurcación traqueal

.- Punto más elevado del cayado aórtico,

.- Base del vértice pulmonar y el punto donde se ponen en contacto ambas pleuras.

  • Espina de vertebra C7: Vertebra prominente con cuello flexionado.
  • Vértice escapular: coincide con la séptima costilla (brazo cuelga a lo largo del torso).

Localización de las vértebras en referencia a sitios topográficos.

  • C2: Se localiza a nivel de la línea bimastoidea.
  • C3: Se localiza a nivel del ángulo maxilar.
  • C5 y C6: Se localiza a nivel del cartílago cricoides.
  • C7: La apófisis espinosa más prominente con el cuello flexionado.
  • D2: Se localiza a nivel de la horquilla esternal.
  • D4 y D5: Se localiza a nivel del ángulo de Louis del esternón.
  • D7: Se localiza a nivel de ángulos inferiores de las escápulas (brazos cuelga a los lados)
  • L4: Se localizan a nivel de crestas iliacas.

2.1).- INSPECCION  DEL TORAX

Condiciones para la inspección.

  • El paciente debe tener el tórax sin ropa (conservar el pudor en mujeres).
  • Para inspeccionar la región anterior y posterior del tórax el paciente debe estar de pie o sentado con ambos brazos pendiendo a lo largo del cuello.
  • Para inspeccionar la región lateral del tórax el paciente debe colocar la mano detrás de la cabeza.

Aspectos a inspeccionar.

  • Inspección de la piel del tórax: acné, nevos (lunares), cicatrices, estrías, vesículas, manchas, equimosis, eritemas, demografías, cianosis, arañas vasculares, edema, enfisema subcutáneo.
  • Inspeccionar los músculos accesorios de la respiración.
  • Inspeccionar la posición corporal adoptada por el paciente:

.- Ortopnéa: disnea que se desencadena o se agrava en decúbito y se alivia cuando el paciente se incorpora. La causa más frecuente de ortopnéa es la insuficiencia cardiaca izquierda.

.- Platipnéa: disnea en posición vertical que alivia al acostarse, entre las causas tenemos: shunt intracardiacos o intrapulmonares.

.- Trepopnéa: la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Si al acostarse en decúbito del lado afectado el paciente respirar mejor entre las posibles causas tenemos: derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar, deformidades severas, en todas ellas el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. Mientras que en la pleuritis seca el dolor empeora cuando se acuesta para el lado de la pleuritis.

  • Inspección de tórax estático o sea inspeccionar la conformación del tórax normal o anormal:

.- La forma del tórax ancho y corto en los brevilíneos y estrecho en los longilíneos.

.- Tórax del adulto de forma elíptica en su corte transversal y el de los niños cilíndrica.

.- El diámetro anteroposterior del adulto debe ser menor que el diámetro transverso (el transverso excede en 1/4 al diámetro antero posterior).

.- No es cierto de que los hemitórax son simétricos ya que en las personas diestras existe mayor desarrollo muscular del lado derecho, también la escoliosis hace que el tórax luzca asimétrico.

  • Inspección del tórax dinámico o sea inspeccionar lo relacionado con la respiración normal o anormal:

Respiración normal: sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración) sin que el ojo observe ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro. Se observa respiración abdominal en el niño, abdómino-costal en el hombre y costal superior en la mujer. La respiración tóraco-abdominal se observa en la mujer con dolor torácico y la inversión del tipo respiratorio en el hombre en enfermedades pulmonares (asma bronquial) o abdominales (peritonitis, ascitis).

Tiraje: al inspirar el tórax se ensancha y el diafragma desciende, para que los pulmones puedan realizar esta expansión se necesita: que el aire pueda penetrar libremente en ellos, es decir vías aéreas permeables y elasticidad pulmonar. Si el pulmón no puede llenar el vacío los tejidos blandos peritorácicos trataran de hacerlo, se observara el hueco supraesternal, las fosas supraclaviculares, el hueco epigástrico y los espacios intercostales, siendo más evidente en individuos delgados o desnutridos.

Frecuencia y movimientos Respiratorios: Su valor normal depende de la edad del paciente siendo de 44 / min en neonatos, 26 /min en niños de 5 años, 20/min entre los 15 y los 20 años, 18/min entre los 20 y 25 años, 16/min entre los 25 – 40 años y 18 /min para los mayores de 40 años. La respiración es regular y tranquila y el movimiento inspiratorio es más corto que el espiratorio en proporción 1:2. Se explora colocando la mano sobre el tórax del paciente y contando las respiraciones en un lapso de 1 minuto. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria sin que se afecte la profundidad. Hipoventilación: respiración muy lentas o superficiales que no satisface los requerimientos del cuerpo, sin   que sea necesario la presencia de bradipnea.  Taquipnea o polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria, sin afectar la profundidad. Hiperventilación: respiraciones rápidas y profundas. Apnea: cesación temporal de la respiración. Disnea: respiración difícil.

Inspección de la facies:

-. Abotagada azul: en pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

.- Abotagada con edema en esclavina en el síndrome mediastínico,

.- Eritematosa: en la neumonía pneumocóccica.

.- Aleteo nasal, respiración con la boca abierta o la espiración con los labios fruncidos: IRA

Debemos buscar acropaquia (agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos). Los cuatro criterios diagnósticos de acropaquia son: uñas en vidrio de reloj, engrosamiento distal del dedo, desaparición del ángulo que forma la raíz de la uña con el dedo y sensación de esponjosidad cuando realizamos presión sobre la uña. Entre las causas de la acropaquia tenemos:                                  

Respiratorias: Cáncer, Bronquiectasias, Supuraciones pulmonares, Fibrosis intersticiales.

No Respiratorias: Cardiopatías congénitas, Endocarditis, Fibrosis Quística, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Cirrosis hepática, Idiopática, Familiares.

Evaluar el estado nutricional, presencia de cianosis, signos de insuficiencia respiratoria (aleteo nasal y tirajes), facies, actitud, alteraciones de piel y anexos.

Hallazgos en la inspección.

Deformidades Congénitas del tórax estático:

Tórax en embudo o pectus excavatum: es más frecuente en el sexo masculino, la retracción más importante suele localizarse en el borde esternal inferior. Existen diversos grados de depresión que puede ser leve o grave pudiendo llegar incluso a la columna vertebral. Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden tener otras anormalidades musculo esqueléticas como escoliosis o síndrome de Marfan, aproximadamente el 2 a 3% de los pacientes pueden tener cardiopatías congénitas.

Tórax piramidal: prominencia de la parte anteroinferior del tórax a nivel del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.

Tórax piriforme: recuerda una pera con el pedículo dirigido hacia abajo.

Tórax paralítico: plano y largo, hombros caídos y escápulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Se relaciona con el hábito asténico.

Deformidades adquiridas:

Tórax enfisematoso o en tonel: aumento de diámetros anteroposterior y transverso, horizontalidad de los espacios intercostales. Se consideraba manifestación por excelencia del enfisema pulmonar pero puede observarse en los ancianos como consecuencia de la cifosis de la columna dorsal (enfisema senil).

Tórax raquítico: las costillas blandas y poco elásticas se deprimen y llevan el tórax hacia adelante, se puede observar prominencias condro-costales o rosario raquítico. Surco de Harrison: Es el primer signo de la deficiencia de Vitamina D (raquitismo) consistente en la  formación de un surco en la jaula costal que va desde el apéndice xifoide en sentido transversal hacia las axilas y corresponde a la retracción que realiza el diafragma sobre las costillas.

Tórax en carena o en quilla de barco (pectus carinatum): protrusión simétrica del esternón, aumenta el diámetro anteroposterior, se observa en pacientes asmáticos juveniles, en el síndrome de Marfan y en el raquitismo activo.

Tórax cifoescoliótico: Cifosis es la desviación en el plano sagital con curva de convexidad posterior, en la lordosis la curva es de concavidad posterior. En este tipo de tórax se mezcla la desviación en el plano sagital con la escoliosis en el frontal. La distorsión hace difícil la interpretación de los hallazgos de la exploración pulmonar.

Alteraciones de la movilidad:

Exageración de la respiración costal: se observa en pacientes femeninos con padecimientos dolorosos del abdomen, distensión abdominal, abscesos abdominales.

Exageración de la respiración abdominal: en lesiones pulmonares o pleurales dolorosas.

Inversión del tipo normal: cualquier condición que interfiera con la movilidad abdominal o torácica.

Mecánica respiratoria:

Consta de la inspiración y la expiración, siendo más corta la inspiración que la espiración en una relación 1:2.

Inspiración:

La inspiración es un proceso activo que se lleva a cabo gracias a la contracción de los músculos intercostales (ampliando el tórax) y diafragma (descendido las cúpulas diafragmáticas), lo cual lleva a que el volumen de la caja torácica aumente, lo cual lleva a una presión torácica negativa (porque la presión del aire dentro del tórax desciende) y por tanto es menor que la presión atmosférica, lo cual hace que el aire entre al pulmón.

Espiración.

Proceso totalmente inverso a la inspiración (relajación de los músculos respiratorios) o sea es un proceso pasivo.

La frecuencia respiratoria varía con la edad teniendo los siguientes valores por edad:

  • Recién nacido:       40 a 60 rpm.
  • Neonato:                44 rpm.
  • Lactante:                20 a 40 rpm.
  • Pre-escolar:           20 a 30 rpm.
  • Escolar:                  16 a 22 rpm.
  • Adolescente:          16 a 20 rpm.
  • Adulto:                   12 a 20 rpm.
  • Adulto mayor de 80 años: < 16 rpm.

Trastornos del ritmo respiratorio: VER GRAFICO 323 CUADERNO VIOLETA.

Apnea:

Interrupción momentánea de la actividad respiratoria.

Bradipnea:

Disminución de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad, por lo general sin modificar la amplitud ni la profundidad de la respiración.

Taquipnea:

Aumento de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad, por lo general sin modificar la amplitud ni la profundidad de la respiración, pero puede ser superficial.

Hiperapnea:

Aumento de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad pero acompañado del aumento de la profundidad y la amplitud de la respiración.

Respiración de Cheyne Stokes o respiración de increscendo - decrescendo (ciclopnea):

Son respiraciones de profundidad creciente y luego decrecientes seguidas de una apnea (por eso el nombre de respiración increscendo – decrescendo) o también la llaman respiración en máquina, porque es parecido al arranque y apagado de una máquina como por ejemplo un “motor Diesel”, para luego repetir el ciclo de respiraciones y apnea. El ciclo total puede durar de 1 a 3 minutos con periodos de apnea de 10 a 40 segundos, siendo que el periodo de respiraciones siempre tiene una mayor duración que el de apneas, sin embargo puede presentarse que la duración de las apneas y de las fases respiratorias sean de duración variable en cada ciclo. Esta respiración puede presentarse en pacientes inconscientes y conscientes. Cuando el paciente está consciente característicamente cuando presenta la fase de apnea cierra los ojos y deja de responder a estímulos externos entrando en un estado de inconsciencia, o sea un estado similar al “coma”, mientras que en la etapa de respiraciones presenta un cierto grado de excitación, manifestado por la apertura máxima de los ojos, presenta facie de angustia y puede continuar conversaciones que quedaron en suspenso al entrar en la fase de apnea. Así mismo durante la apnea se produce una activación parasimpática que se evidencia con miosis y descenso de la PA, mientras que en la fase respiratoria (hiperapnéica) se produce una activación simpática con midriasis y aumento de la PA.

No se conoce bien la fisiopatología, pero se sabe que el factor determinante es una hipoexcitabilidad del centro respiratorio bulbar (disminución de la respuesta al estímulo carotideo de aumento de CO2 arterial  o hipercapnia) y también debe haber un déficit de irrigación cerebral. Entonces al aumentarse el umbral en el centro respiratorio para responder a los estímulos carotideos, este centro respiratorio bulbar no se estimula y entra en apnea, al entrar en apnea se acumula el CO2 hasta niveles cuya estimulación vía cuerpos carotideos pueden activar nuevamente el centro respiratorio iniciándose el ciclo respiratorio y debido que las respiraciones van aumentando en profundidad, amplitud y frecuencia (hiperventilación) ocasiona que se disminuyan nuevamente los niveles de PaCO2, hasta el punto que el centro respiratorio nuevamente no responde y entra nuevamente en apnea, para repetir estas fases cíclicamente.

Es importante aclarar que este patrón respiratorio no es una disnea, porque el paciente no siente dificultad respiratoria incluso cuando está despierto, y en los periodos de apnea está inconsciente.

Las patologías donde encontramos la respiración de Cheyne-Stokes son de origen neurológico estructural, lesiones neurológicas no estructurales, patologías cardiacas con alteración del gasto cardiaco, aunque también se presenta en estados fisiológicos, tales como:

a).- Lesiones neurológicas estructurales: Debido a cualquier etiología que afecte sea a la corteza cerebral, a nivel diencefálico como los tálamos, o a nivel de mesencéfalo y parte rostral de la protuberancia, como por ejemplo tumores, vascular o trauma.

b).- Lesiones neurológicas no estructurales: principalmente debidas a infecciones (meningitis bacterianas, encefalitis), intoxicaciones por morfina y barbitúricos, coma por uremia y en anoxias.

c).- Alteraciones del gasto cardiaco en la Insuficiencia cardiaca izquierda. Cuando en la ICC está haciendo parte de la triada de Scherf junto con pulso alternante y ritmo de galope tiene muy  mal significado.

d).- Estados no patológicos: como por ejemplo en las grandes alturas donde no se de soporte de oxígeno (monte Everest) o en el sueño de adultos mayores de 80 años.

Respiración periódica de ciclos cortos:

Es similar a la Cheyne-Stokes, pero se caracteriza porque 1.) Los ciclos son más breves, o sea son menores a 1 minuto, o sea tiene una mayor frecuencia respiratoria 2.) Presenta dos respiraciones en increscendo, luego 2 a 4 respiraciones fuertes y luego 1 o 2 respiraciones en decrescendo. Esta respiración se presenta en hipertensión intracraneana, lesiones expansivas de la fosa posterior y lesiones bajas de la protuberancia. 

Respiración apnéustica:

Es un ciclo respiratorio caracterizado por una inspiración profunda y al momento de la inspiración completa realiza una pausa sosteniendo el aire, para luego realizar la espiración. Se presenta en lesión dorsolateral de la mitad inferior de la protuberancia.

Respiración en accesos o salvas:

Se presenta por lesión de la parte inferior de la protuberancia a nivel tecmentaria.

Respiración neurogénica central o hiperventilación neurogénica central:

Se caracteriza por una taquipnea de 40 a 70 rpm pero rítmicas. Lógicamente esta respiración desencadena una alcalosis respiratoria y se va a presentar fatiga de la bomba muscular, y por tanto este paciente debe recibir apoyo respiratorio para no cansarse. Esta respiración se presenta en lesiones de tipo estructural a nivel de la formación reticular pontomesencefálica.

Respiración de Biot o atáxica:

Es una respiración en ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad alternados con apneas de duración variable. Cuando se asocia esta respiración con la parálisis bilateral del VI par (estrabismo interno) es signo de compresión inminente del tronco cerebral, causada por lesión expansiva de la fosa posterior (la cual causa la herniación de la amígdala cerebelosa y esta causa la compresión del tronco), llevando a daño del centro respiratorio y cardiovascular bulbar, lo cual es la antesala de PCR y muerte. Por tanto esta respiración es característica de lesiones bulbares de muy mal pronóstico.

Respiración de Kussmaul o respiración acidótica o respiración grande:

Inicia el ciclo con una estimulación enérgica del centro respiratorio por acidosis  que causa una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pequeña pausa (sostiene la inspiración) y luego se da una espiración quejumbrosa, luego se da una pequeña apnea y se repite el ciclo.

Esta respiración es propia del coma cetoacidótico y del coma urémico, pero se presenta en otras patologías, y para describirlas usamos el acróstico de su nombre así:

            K: Ketoacidosis diabética.

            U: Urémico coma

            S: Sepsis

            S: Salicylates

            M: Methanol

            A: Aldehydes

            U:

            L: Lactic acidosis.

 

Respiración alternante:

Es una respiración caracterizada por una respiración profunda seguida de una superficial, que se repiten sistemáticamente. Se presenta en pacientes desnutridos o caquécticos.

Respiración en escalera:

Son respiraciones cada vez más profundas hasta un cierto límite y luego comienzan a descender hasta normalizarse. Se presentan en esfuerzos físicos intensos y también luego de la maniobra de Valsalva.

2.2).-  PALPACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

Tiene como objetivo determinar:

Frecuencia respiratoria:

La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano del explorador sobre el pecho del enfermo. Es más útil la palpación que el sentido de la vista para determinar el tipo respiratorio. Permite valorar pequeñas alteraciones en la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios.

Alteraciones de la sensibilidad:

La palpación del área en que el paciente manifiesta dolor o donde se encuentran lesiones evidentes a la inspección. El síndrome de Tietze (costocondritis) es la inflamación benigna de los cartílagos costocondrales que produce dolor torácico intenso que puede confundirse con el dolor coronario. Puede durar de semanas a meses y mejora con la administración de analgésicos e incluso de esteroides locales.

Valorar las anomalías observadas como masas o trayectos fistulosos.

Presencia de fractura o fisura costal la cual debe sospecharse por dolor y crepitación en la zona afectada.

Presencia de enfisema subcutáneo:

Es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y se percibe como crepitaciones. Generalmente el aire se desplaza hacia las fosas supraclaviculares y el cuello. Se produce en el neumotórax, ruptura de víscera hueca y en pacientes con ventilación mecánica.

Presencia de adenopatías a nivel del cuello, axilas y tórax.

Pueden alterarse en procesos que afecten las vías respiratorias superiores, pleura y pulmones. Debemos precisar su número, consistencia, tamaño, simetría, presencia o ausencia de dolor. La palpación se realizará simultáneamente en ambos lados, para poder comparar.

Expansibilidad torácica.

La evaluación de la expansibilidad del tórax se efectúa mediante la aplicación de las maniobras de amplexión y amplexación. La primera se utiliza para estudiar los movimientos que hace el tórax en sentido anteroposterior, se efectúa colocando una mano sobre la pared anterior del tórax y la otra sobre su cara posterior para observar su desplazamiento. La amplexación nos permite estudiar los movimientos horizontales del tórax, cuya variación debe ser de 3 a 5 cm en bases y vértices en adultos, cuya evaluación se lleva a cabo mediante las maniobras de Roualult, técnica de Lowenberg y movilidad torácica a nivel infraescapular.

.- Maniobra de Rouault: valora la expansión de los vértices pulmonares, para lo cual con el paciente sentado, el examinador se ubica por detrás, coloca sus manos apoyadas sobre ambos trapecios y el extremo de sus cuatro últimos dedos en la fosa infraclavicular, en tanto los pulgares se dirigen hacia la apófisis espinosa de la primera vertebra dorsal, ligeramente separados de la piel. La expansión de los vértices se reconoce por la separación de ambos pulgares de forma simétrica. Estas maniobras se realizan con la respiración normal y luego en inspiración profunda.

.- Técnica de Lowenberg: valora la movilidad de las regiones infra claviculares, o expansión torácica infraclavicular,  para lo cual el paciente en decúbito dorsal o parado, el examinador coloca sus manos de plano de forma simétrica sobre la región anterior del tórax con el extremo de los dedos debajo de las clavículas, el desplazamiento de las manos debe ser simétrico.

.- Movilidad torácica a nivel de la región infraescapular. Para evaluar la excursión pulmonar a nivel de las bases pulmonares colocamos los pulgares a la altura de la 10 vértebra dorsal con las manos paralelas a la décima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensión y ver la simetría de las manos.

Encontramos reducciones bilaterales en: EPOC y enfermedades neuromusculares.

Encontramos reducciones unilaterales: consolidación lobar, atelectasias, derrame pleural y neumotórax.

Vibraciones bronquiales:

Producidas por el paso de la columna de aire sobre las secreciones que se encuentran en las vías aéreas de mediano y grueso calibre (tráquea y bronquios). Producen una sensación palpatoria parecida a la que produce el ronquido del gato y tiene el mismo significado que los roncus.

Vibraciones pleurales:

Se originan por el frotamiento de la hoja parietal y visceral de la pleura cuando están despulidas por algún proceso inflamatorio. Son muy similares a las vibraciones bronquiales pero no se modifican al toser. Se palpa mejor en inspiración y su localización más frecuente es en región infra-axilar e infra-mamaria. Se observa en pleuritis secas.

Vibraciones vocales:

Es la vibración de las paredes del tórax que se produce al hablar, gritar o cantar y son percibidas por las manos ya que se transmiten por tráquea y bronquios hasta el parénquima pulmonar. Para su exploración el paciente debe estar sentado o de pie. La palpación debe realizarse de forma ordenada con el borde cubital de la mano exploradora. Se aplica la mano mientras que el paciente pronuncia palabras vibrantes (33, carretera, noventa y nueve). Si no se percibe bien las vibraciones se le pide al paciente que disminuya el tono de su voz. Debemos comparar de manera simétrica ambos lados del tórax de manera sucesiva con la misma mano. Es más fácil comparar las vibraciones con la misma mano y debe recordarse que el punto inferior donde se pierde el sonido y en ausencia de lesión pleural corresponde a las bases pulmonares. Normalmente la intensidad de las vibraciones es mayor en el lado derecho que en el izquierdo por ser el primero mayor. Se aprecian aumentadas en presencia de condensación y disminuidas o ausentes en presencia de líquido, aire o masas pulmonares.

Se llama frémito a las vibraciones que logramos percibir con el tacto y pueden tener diferentes orígenes: pleuras, soplos cardiacos o ruidos pulmonares. No es posible explorar las vibraciones vocales en regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.

Palpación anterior de las vibraciones vocales: el examinador apoya suavemente su mano derecha en dirección transversal a la región anterior del tórax, recorriéndola de arriba hacia abajo mientras el paciente repite en voz alta treinta y tres. Se deben explorar ambos hemitórax en forma sucesiva y simétrica con una sola mano.

Palpación posterior de las vibraciones vocales: igual técnica, de arriba hacia abajo.

Palpación del ángulo de Louis:

El examinador desliza los dedos índice y mayor de su mano derecha desde el hueco supraesternal hacia abajo, hasta percibir la cresta transversal (ángulo de Louis). Al desplazar los dedos a lo largo de esa cresta hacia la izquierda o derecha se llega al segundo cartílago costal debajo del cual se encuentra el segundo espacio intercostal.

2.3).- PERCUSION DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

Hallazgos anormales:

  • Matidez pulmonar: en síndromes de condensación y en derrames pleurales.
  • Submatidez pulmonar: en condensaciones pericavitarias o alejadas de la pared torácica.
  • Matidez suspendida (matidez entre dos zonas de sonoridad normal) ejemplo en el derrame intercisural.
  • Timpanismo e hipersonoridad. En el asma bronquial, enfisema, neumotórax y en cavidades sin condensaciones perilesionales.

2.4).- AUSCULTACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

En primer lugar queremos recordar al médico Laennec (René Teóphile -1781 a 1827) quien fue el inventor del precursor del actual estetoscopio (en realidad utilizó un tubo de madera). Recordemos que por la membrana del fonendoscopio se escucha mejor los tonos agudos y por la campana los tonos graves.

Recordemos también las características del sonido:

a).- Intensidad: Corresponde a la amplitud de la onda sonora, o sea en palabras poco técnicas, es el volumen del sonido y la unidad de medida es el decibel (dB). Una persona con audición normal capta sonidos con una amplitud desde -5 a 20 dB. Cuando el oído no puede captar sonidos con una intensidad menor de 20 dB se denomina hipoacusia. Los ruidos respiratorios tienen una intensidad promedio de 10 dB.

b).- Frecuencia: es el número de ondas en una unidad de tiempo, y cuando se mide el número de ondas en un segundo la unidad de medida es el Hertz (Hz). El oído capta sonidos con una frecuencia entre los 20 y los 20.000 Hz, considerándose sonidos graves de los 20 a los 256 Hz, medios de los 256 a los 2.000 Hz (la voz tiene una frecuencia promedio de 1.000 Hz) y agudos mayores a los 2.000 Hz. Los ruidos respiratorios tienen una frecuencia entre 20 y 512 Hz o sea que son graves y medios, porque el parénquima pulmonar y la pared torácica solo trasmite sonidos con esta frecuencia.

c).- Timbre: depende de la forma de la onda y permite diferenciar la fuente del sonido (por ejemplo el canto de dos pájaros de diferente especie pueden tener la misma frecuencia (aproximadamente 3000 Hz) y la misma intensidad (aproximadamente 30 dB) pero tienen diferente timbre (forma de la onda) y por eso permite diferenciar el canto de un ave de otro).

Condiciones para la auscultación.

  • Tórax sin ropa (respetando intimidad en mujeres).
  • Condiciones de temperatura y silencio adecuado.
  • Realizar el examen en un orden lógico (topográficamente, tipo de ruido auscultado).
  • Escuchar mínimo una respiración completa en cada punto.
  • Puede respirar por la boca o por la nariz.
  • El diafragma del estetoscopio es para auscultar sonidos de alta frecuencia o agudos (ejemplo voz chillona de mujer) y la campana de baja frecuencia o graves (ejemplo voz ronca de hombre).
  • Se debe adosar completamente la campana o el diafragma a la piel del paciente.
  • Muchas veces en la auscultación se detectan alteraciones que en los Rx se ven normales.

Orden lógico de la auscultación.

  • Auscultar desde el ápice a la base pulmonar en forma bilateral en las tres caras del tórax. En la cara anterior entre la línea medio clavicular y la para-esternal, en la cara lateral entre la línea axilar anterior y media; y en la cara posterior a nivel de la línea escapular y en área infra-escapular.
  • Se exploran todos los anteriores puntos primero con respiraciones espontaneas, luego con respiraciones profundas, luego con la voz y finalmente con la tos.
  • Primero se identifican los ruidos normales o fisiológicos (que son cinco) y luego se identifican los ruidos adventicios.

Ruidos normales o fisiológicos. Son cinco:

a).- Ruido laríngotraqueal o traqueal o soplo glótico.

b).- Murmullo vesicular o murmullo pulmonar.

c).- Ruido broncovesicular.

d).- Resonancia vocal.

e).- Tos voluntaria.

El vello abundante produce ruidos muy parecidos a los estertores secos por lo que podemos humedecerlos en caso de ser necesario.

a).- Ruido laríngotraqueal (soplo glótico, respiración brónquica o bronquial o traqueal): es causado por la turbulencia producida por el paso de aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tono alto, es inspiratorio y espiratorio. Se percibe en la cara anterior del cuello o en el dorso sobre la columna cervical. Si este ruido se percibe en zonas diferentes de los pulmones se convierte un ruido patológico distinguiéndose los siguientes casos:

  • Soplos pulmonares" o “soplo brónquico” o “soplo tubárico”: se da cuando los alveolos están ocupados (condensación pulmonar por neumonía) pero los bronquios están permeables y entonces el ruido laringotraqueal se tramite hasta el alvéolo y de este por estar ocupado a la pared torácica, sustituyendo  el murmullo vesicular.
  • Soplo cavitario o cavernoso. Es el mismo ruido laríngotraqueal que es transmitido a la periferia por una cavidad (ya no por una consolidación).
  • Soplo anfórico. Es el mismo ruido laríngotraqueal pero transmitido a la periferia por aire en la pleura como en el neumotórax,  similar al que se produce soplando en la mano doblada en forma de tubo o en uno de cartón o madera.

b).- Murmullo Vesicular. Algunos lo llaman murmullo pulmonar,  caracterizándose por:

  • Es inspiratorio en su gran mayoría, porque es debido a la repleción (llenado) de los sacos alveolares. En la espiración solo es audible en el inicio.
  • Incrementándose normalmente del ápex a las bases pulmonares (porque su intensidad varía de acuerdo a la magnitud de la ventilación regional). Se ausculta con mayor claridad a nivel de la región anterior de tórax en los dos primeros espacios intercostales, región axilar y en las zonas infra escapulares. No se perciben con facilidad debajo del manubrio del esternón y en la región interescapular superior.
  • Tiene intensidad suave con tono intermedio.

Alteraciones de la intensidad:

Aumento del murmullo vesicular:

  • Fisiológicamente está aumentado en el ejercicio.
  • Patológicamente en estados de hiperventilación pulmonar como en las acidosis metabólicas (respiración de Kussmaul, por eso se llama también respiración grande) y respiración suplementaria del pulmón normal en caso de atelectasia, neumotórax o derrame pleural masivo.

Disminución o abolición del murmullo vesicular:

  • Fisiológicamente en personas:

.- Añosas o debilitadas,

.-  Musculosas y obesas,

.- Diámetro de la caja torácica aumentado o sobre las glándulas mamarias voluminosas.

  • Patologías que estrechan parcialmente la vía aérea:

.- Hipertrofia de adenoides,

.- Bronquitis con secreciones,

.- Broncoespasmos (reacciones alérgicas),

  • Obstrucción completa de la vía aérea: masas o cuerpo extraño (OVACE).
  • Disminución del flujo del aire en tejido pulmonar:

.- Atelectasias pulmonares que colapsan las vías aéreas.

.- Enfisema.

  • Aumento de grosor del tejido pulmonar: pleuritis, fibrosis pulmonar.
  • Por disminución de la trasmisión:

.- Espacio pleural ocupado por líquido o aire.

.- Masas pulmonares o pleurales.

c).- Ruido broncovesicular: es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmullo vesicular en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y grandes bronquios cercanos a la pared). Tiene intensidad intermedia, es igual en fase inspiratoria y espiratoria. Se ausculta con mayor claridad sobre el manubrio esternal, línea paraesternal derecha entre el 2 espacio intercostal y la apófisis xifoide y región interescapular. Existen distintas publicaciones donde se describe con nombres confusos (en mi opinión) como ruido traqueobronquial o broncopulmonar.

En otras partes del pulmón es patológico y puede indicar consolidación pulmonar que transmite estos ruidos con mayor facilidad.

d).- Resonancia vocal: Para esto se le pide al paciente que diga palabras ricas en la letra “r” como 33 y  ferrocarril, entre otros. Lo normal es que sea incomprensible con una intensidad moderada (++), mejor audible en parte superior del tórax y en áreas donde los grandes bronquios están cercanos a la pared torácica (lo contrario al murmullo vesicular). Menos audible en añosos, obesos, musculosos y en voz aguda de mujeres. Esto se debe a que el parénquima pulmonar y la pared torácica no transmiten sonidos de altas frecuencias ni algunas formas de ondas y por tanto se desfigura el timbre del sonido de las letras.

           Las alteraciones de la resonancia vocal son:

  • La broncofonía es igual a la resonancia vocal o sea es incomprensible pero con mayor intensidad (++++), se presenta en consolidación pulmonar.
  • Anforofonía: similar a la broncofonía (voz incompresible de alta intensidad) pero con sonido metálico. Se presenta en el neumotórax.
  • Pectoriloquia (pecho que habla): la voz se ausculta con claridad y se clasifica en áfona y sonora.
  • Pectoriloquia áfona: Cuando se escucha claramente hasta la voz cuchicheada, es de gran valor para identificar neumonías incipientes, atelectasias e infarto pulmonar.
  • Pectoriloquia sonora: Cuando se escucha claramente la voz pero tiene que ser pronunciada en voz alta.
  • La egofonía (voz de cabra) sílabas habladas se auscultan con una cualidad nasal o definida peculiar similar a la voz de cabra, se encuentra en los engrosamientos o inflamación de la pleura. También en la parte alta de algunos derrames pleurales en los que la capa de líquido deja pasar solo los tonos altos.

e).- Auscultación de la tos voluntaria: esta maniobra acelera la velocidad de la corriente aérea, no produce cambios perceptibles en los ruidos normales. Puede modificar significativamente los ruidos patológicos.

Ruidos Adventicios.

La mejor clasificación de los ruidos adventicios depende de la división del tracto respiratorio y de los procesos fisiopatológicos que los causan. La división anatómica del tracto respiratorio es:

  1. Vías de conducción.
  2. Vías mixtas o de transición.
  3. Área de intercambio o zona respiratoria.
  4. Zona pleural

De acuerdo a esta división tenemos la siguiente clasificación de ruidos adventicios:

a).- Vías de conducción. Son la boca, la nasofaringe, la orofaringe, laringofaringe y la tráquea o sea por encima de la Carina. El sonido fisiológico producido es el soplo glótico o respiración brónquica o bronquial o ruido laringotraqueal y los ruidos patológicos son el estridor y el cornaje.

  • Estridor. Se produce por la obstrucción súbita de las vías de conducción, sea en la laringe (laringitis, edema laríngeo, epiglotitis, tumores laríngeos o cuerpos extraños) o a nivel de la tráquea (tumores, compresiones externas, estenosis post intubación o cuerpos extraños). Este ruido es principalmente inspiratorio y el paciente está angustiado, cianótico y con tirajes supra e infraclaviculares.
  • Cornaje. Se produce  también por obstrucción de estas vía. Este ruido también es principalmente inspiratorio y el paciente cianótico. Se da en la laringotraqueítis o CROUP.

 

b).- Vías mixtas o de transición. Corresponden al árbol bronquial o sea desde los bronquiolos primarios o extrapulmonares hasta los bronquiolos terminales. El ruido fisiológico es el ruido broncovesicular y los patológicos son el roncus y las sibilancias.

  • Roncus. Se produce por presencia en estas vías de secreciones como trasudados, exudados, pus o sangre, escuchándose como un sonido grave similar a un ronquido o un gorgoteo o cascabel o “ronroneo de un gato”.

Las causas principales son:

.- Enfermedades pulmonares  crónicas o agudas que aumentan la producción de estas secreciones en estas vías como el EPOC, bronquiectasias, las bronquitis crónicas, bronquitis agudas;

.- En la fase inicial de la neumonía,

.- Incluso puede asociarse con el broncoespasmo del asma (donde lo típico es la sibilancia).

Lógicamente son inspiratorios y espiratorios, pero con mayor componente espiratorio. Los roncus desaparecen o cambia de sitio de auscultación con la movilización de la secreción (tos, carraspeo o cambio de posición).

  • Sibilancias. Que en ingles se llaman wheeze, los cuales se producen por estrechamiento de estas vías (broncoespasmo) donde el paso del flujo del aire por esta vía estrecha produce el ruido.  Lógicamente es inspiratorio y espiratorio (pero mayor componente espiratorio). Puede ser audible sin estetoscopio (crisis asmáticas) o requerir que la persona sople para oírlos. Pueden ser diseminadas (sibilancias polifónicas) como en el asma bronquial o aisladas (sibilancias monofónicas) que indica obstrucción parcial de un solo bronquio (tumor o cuerpo extraño). Recordemos que en pacientes asmáticos en extrema gravedad obstructiva no se presentan sibilancias, porque el paciente está fatigado y pierde la fuerza para expulsar el aire (que en este paciente es un proceso activo cuando debiera ser pasivo).

 

c).- Las áreas de intercambio o zona respiratoria. Corresponde a los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares, atrio y alveolos. El ruido fisiológico es el murmullo vesicular y el patológico se denomina crépitos o crepitantes que en los textos en inglés se les llama crackles. Se producen cuando estas zonas respiratorias están colapsadas por lesiones intersticiales o están ocupados por líquidos sea trasudado, exudado, pus o sangre. Entonces el ruido se produce porque al ingresar el aire abre los alveolos colapsado dando el ruido como de despegamiento o porque el aire se abre camino entre las secreciones acumuladas. Por tanto el ruido se produce cuando ingresa el aire y por tanto es un ruido predominantemente inspiratorio (aunque pueden escucharse también en la espiración). De acuerdo a la causa del ruido se distinguen dos tipos crépitos, los crepitantes finos (fine crackles) y los crepitantes gruesos (coarse crackles).

Los crepitantes finos se presentan por la entrada del aire en la zona respiratoria que se encuentra colapsada por alteraciones intersticiales tales como: fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, neumonitis intersticial inespecífica y en fibrosis intersticial asociada con alteraciones del tejido conectivo. Los crepitantes finos son escuchados como el despegue de una cinta de velcro o como arrugar papel celofán o como el chisporroteo cuando se quema la leña.

Los crepitantes gruesos  se presentan por la entrada del aire en la zona respiratoria que se encuentra ocupada por líquidos o secreciones (trasudados, exudado, sangre o pus), como neumonía e incluso también en el EPOC y bronquiectasias (asociado a roncus), y en la ICC. Estos crepitantes gruesos suenan como el frotar un mechón de pelo con los dedos.   

Las tres características  que diferencian los crépitos de los roncus son:

.- Los crépitos no cambian con la tos (los roncus si cambian con la movilización de secreciones).

.- Los crépitos son predominantemente inspiratorios porque lo que produce el sonido es la entrada del aire en la zona respiratoria colapsada u ocupada (los roncus son predominantemente espiratorios).

.- El paciente con crépitos tiene cianosis por daño en el intercambio gaseoso.

Puede presentarse crackles o crépitos en personas sanas pero añosas que han estado en reposo en cama sin inspiraciones profundas, lo cual se debe a la pérdida de la elasticidad pulmonar disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo cual se colapsan los alveolos en las zonas más bajas (bases pulmonares) y los denominan “crépitos de despegamiento”. Se diferencia de los estertores patológicos porque una vez se han insuflado por primera vez los alveolos colapsados los estertores desaparecen. Este tipo de estertor también se da en posoperatorios que causan respiraciones superficiales a causa del dolor de la herida quirúrgica.

d).- Zona pleural. Los ruidos originados de esta zona son los frotes pleurales, los cuales se auscultan en ambos tiempos de la respiración, no cambian con la tos, aumentan con la presión del estetoscopio, semejan un chirrido o como frotar dos cueros secos. Pueden originar frémito palpable. Desaparece si se instala un derrame pleural.

Además recordemos que en el neumotórax existe timpanismo a la percusión y en el derrame pleural hay matidez con disminución del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales.

Otra clasificación de los ruidos adventicios es en continuos y discontinuos así:

Ruidos adventicios continuos o sea que se dan tanto en inspiración y expiración, siendo el:

  • Estridor
  • Cornaje.
  • Roncus.
  • Sibilancia.

Ruidos adventicios discontinuos o sea solo se dan en una fase respiratoria:

  • Crépitos.
  • Frotes pleurales.

 

Tos:

Inspiración profunda con cierre de glotis, seguido de contracción de los músculos que intervienen en la expiración producen una forzada expiración, que lleva a una apertura violenta de la glotis.

Tipo de tos según sus características:

1).- Tos seca: la vemos en pacientes con EPID, EPOC y en pacientes que consumen fármacos como Captoril o Enalapril, los cuales por ser IECA que actúan en las vías de las bradicininas que producen broncoconstricción.

2).- Tos húmeda: se divide en:

2.1).- Productiva: con producción de expectoración como en el caso de bronquiectasia, Abscesos pulmonares, TBC, micosis y con patologías que aumentan el moco a nivel del árbol bronquial.

2.2).- No productiva: Al parecer nos se produce la expectoración por ser pacientes débiles o deshidratados, o sea si hay moco pero no es expulsado.

3).- Tos refleja. Tiene su origen debido a patologías diferentes del S.R. como por ejemplo una esofagitis, una otitis

4).- Tos nerviosa o psicógena.

Tipo de tos según el tiempo de evolución:

1).- Tos aguda.

2).- Tos crónica: Cuando lleva más de quince días de evolución, es una tos que puede estar acompañada de hemoptisis y expectoración. Esta es característica del EPOC, bronquitis crónica, TBC, micosis, Ca. Pulmonar, tos de origen cardiaca (estenosis mitral, insuficiencia aortica en pacientes jóvenes o una falla cardiaca en pacientes de edad avanzada).

Tipo de tos según la característica:

1).- Tos perruna: por inflamación de la laringe o la tráquea (CRUP) con estridor y disfonía y es como el sonido de una foca o un león marino.

2).- Tos coqueluchoide (similar a la Tos Ferina pero sin la apnea).

3).- Tos bitonal, es características de la parálisis de las cuerdas bucales.

4).- Tos emetizante.