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EXAMEN UROLOGICO

ANAMNESIS:

.- Dolor renal:

  • Dolor por distención de la capsula renal (inelástica) sin importar origen benigno o maligno.
  • Tipo cólico (por obstrucción) y tipo sordo – constante (dilatación, masa tumoral).
  • Dx diferencial con el osteomuscular; porque no se modifica con la actividad física ni la postura.
  • Dx diferencial con el dolor de radiculopatía en que en ésta última hay hipersensibilidad de piel y TCS (evidenciándose con aumento del dolor al “pellizcar” la piel y el TCS).

.- Dolor ureteral:

  • Dolor tipo cólico por obstrucción.
  • Se localiza en puntos ureterales dolorosos, que se irradia según el lugar de la obstrucción (superior, media o inferior) por el dermatoma correspondiente a flanco, periné y genitales y a muslo respectivamente.

.- Dolor vesical:

  • Tipo peso u opresión a nivel suprapúbico, por distención aguda.
  • Se irradia a uretra.
  • Se puede aumentar con la micción irradiándose a todo el tracto miccional.

.- Dolor prostático:

  • Tipo vivo en estados agudos y tipo pesadez en estados crónicos a nivel de periné y recto.
  • Puede irradiarse a escroto, cara interna de muslo y región lumbar.
  • En estados agudos el dolor aumenta con la micción.

.- Dolor uretral:

  • Tipo quemazón localizado o difuso en uretra.
  • Se desencadena con la micción y aumenta como esta se lleva a cabo.

.- Dolor escrotal – testicular (Sd escrotal agudo):

  • Torsión testicular (no alivia el dolor al elevar el testículo).
  • Torsión de divertículo testicular.
  • Orquiepididimitis (dolor alivia al elevar el testículo).
  • Varicocele (dolor con el ejercicio).
  • Hidrocele (generalmente indoloro).
  • Tumores, generalmente indoloros y solo dolor en fase muy tardía.

.- Alteraciones de la excreción urinaria y la micción:

  • Polaquiuria: aumento de la frecuencia sin importar la cantidad.
  • Poliuria: aumento de la cantidad de orina, más de 2000 cc/día, sin aumento de ingesta de agua.
  • Oliguria: eliminación de menos de 700 cc/día,
  • Anuria: eliminación de menos de 100 cc/día,
  • Nicturia: aumento de micciones en la noche (más de 1 vez), pero en el día normal.
  • Disuria.
  • Incontinencia verdadera: perdida continua de orina por alteración esfinteriano y  uretral.
  • Incontinencia de urgencias: paciente es continente pero cuando presenta la sensación de deseo de orinar no lo puede controlar y sufre escape de orina antes de llegar al sitio adecuado para orinar, la causa por lo general es una alteración neuropática de la vejiga, por cistitis y postcirugía de próstata.
  • Incontinencia de esfuerzo: se debe a escape de pequeñas cantidades de orina al aumentar la presión intraabdominal (risa, fuerza) y se debe a insuficiencia del mecanismo esfinteriano, es casi exclusiva de la mujer por deficiencia del esfínter interno uretral en la mayoría de los caso. Esta incontinencia nunca se da en decúbito.
  • Incontinencia paradójica o por rebosamiento: se presenta en caso de retención urinaria por obstrucción que causa una gran distención vesical y cuando la presión intravesical supera el umbral de contención del esfínter se sucede el escape de orina que hace bajar nuevamente la presión intravesical, para más tarde repetirse el accidente cuando se aumente nuevamente el volumen y por consiguiente la presión. Puede instaurase en forma aguda o crónica.
  • Eneuresis: es fisiológica máximo hasta los 4 años de vida.
  • Fecaluria: debido a fístulas vesico-intestinales.
  • Neumaturia: salida de gas junto con la orina, que puede ser por fistulas vesico-intestinales (se asocia a fecaluria), en diabéticos (fermentación de la glucosa) y en casos raros de cistitis.
  • Quiluria: linfa en orina.
  • Menouria: sangre en la orina asociada a la menstruación debido a endometriosis vesical o a fistulas genito-vesicales.
  • Hematuria.
  • Hemospermia: sangre en el eyaculado seminal.
  • Secreción por meato urinario purulento abundante (gonocócica)
  • Secreción por meato urinario hialina escasa ( NO gonocócica) generalmente por Chlamydia.

SIGNOS Y SINGNOS POR ESTADOS SINDRÓMICOS:

.- RXS por MC relacionado con ITU:

  • Disuria.
  • Urgencia urinaria.
  • Secreción por meato urinario purulento abundante (gonocócica)
  • Secreción por meato urinario hialina escasa ( NO gonocócica)
  • Polaquiuria (aumento de la frecuencia sin importar la cantidad).
  • Poliuria (aumento de la cantidad de orina, más de 1.200 cc/día)
  • Dolor lumbar (Sg Girodano positivo).

RXS por MC relacionado con falla renal:

  • Oliguria (menos de 600 cc/día),
  • Anuria

.- RXS por MC relacionado con alteraciones de próstata:

  • Retraso del inicio de la micción (dubitación). (1)
  • Disminución de la  fuerza y calibre del chorro miccional. (2)
  • Alargamiento del vaciado, que suele ser incompleto dando origen al residuo posmiccional. (3)
  • Tenesmo vesical.
  • Nicturia
  • Pujo o fuerza para orinar 
  • Cantidad de orina (oliguria, poliuria)
  • Urgencia urinaria.
  • Incontinencia urinaria.
  • Dolor irradiado a periné o espalda (prostatitis)
  • SINDROME PROSTATICO = 1 + 2+ 3

.- RXS por MC relacionado con litiasis renoureteral:

  • Tipo de dolor
  • Hematuria al inicio de la micción: sangrado ureteral, prostático, cuello vesical.
  • Hematuria al final de la micción: sangrado vesical, ureteral o renal.

EXAMEN FISICO:

INSPECCIÓN RENAL

Solo tiene importancia en el trauma renal.

INSPECCIÓN DORSOLUMBAR

Se debe inspeccionar los cuerpos vertebrales lumbares, las costillas y los músculos paravertebrales buscando sensibilidad.

INSPECCIÓN REGION INGUINAL:

  • Distribución del vello púbico.
  • Aspecto general de la piel.
  • Inspección de anillos inguinales (solicitar al paciente que aumente la presión intrabdominal), palpándolos simultáneamente para evaluar hernias.

INSPECCIÓN DEL PENE:

Fimosis: imposibilidad de retraer el prepucio sobre el glande.

Parafimosis: Imposibilidad para llevar el prepucio hacia adelante luego de haber sido retraido.

Epispadia: localización anormal del meato urinario hacia la superficie dorsal del pene.

Hipospadia: localización anormal del meato urinario hacia la superficie ventral del pene.

Enfermedad de Peyronie o induración plástica del pene (IPP): banda fibrosa en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos que causa curvatura exagerada en erección.

Lesiones secundarias:

  • Ulceras.
  • Hongos.
  • Condiloma acuminado: por VPH
  • Herpes virus: vesículas dolorosas.
  • Neoplasias: ulceras vegetantes indoloras.

INSPECCIÓN DE ESCROTO Y SU CONTENIDO:

  • Hidrocele, se solicita al paciente que realice maniobra de Valsalva.
  • Hernia,
  • Varicocele,
  • Forma, tamaño, contextura y  movilidad testicular.
  • Agenesia testicular,
  • Dolor
  • Masas en cola del epidídimo, pensar en TBC genitourinaria.
  • Masas en cabeza del epidídimo, pensar en espermatocele.

AUSCULTACIÓN DE RIÑONES.

A la auscultación de la región costo-vertebral y los cuadrantes abdominales superiores no debe oírse ruidos ni soplos, cuando se presenta un soplo sistólico por lo general corresponde a la estenosis o aneurisma de la arteria renal.           

Reporte normal en la HC: no soplos abdomen superior ni costo-lumbares.

PALPACIÓN DE LOS RIÑONES:

Normalmente no se palpan y cuando es posible debe pensarse en: Dilatación pielocalicial, masas renales, poliquistosis, hematomas, abscesos.

El riñón derecho es más bajo que el izquierdo (por el descenso del hígado) y por eso es más fácil de palpar en pacientes delgados.

El izquierdo solo es palpable cuando se encuentra agrandado o desplazado.

Las tres maniobras para palpar los riñones son:

  • Maniobra de Guyón: Valoras el tamaño. Paciente en decúbito supino, el examinador usa su mano izquierda como pasiva colocándola sus dedos en el ángulo costo vertebral realizando presión hacia arriba y la mano derecha como activa colocándola debajo del reborde costal. Con la mano activa hacemos presión con los pulpejos en dirección craneal y al plano posterior con el fin de palpar el ángulo inferior del riñón. Para hacer la maniobra le pedimos al paciente que inspire y luego expire lentamente.
  • Maniobra de Glenard o llamada maniobra de peloteo: Valora movilidad y sensibilidad. Paciente en decúbito supino, el examinador usa su mano izquierda ahora como activa colocándola en el ángulo costo vertebral y la mano derecha como pasiva colocándola debajo del reborde costal. Con la mano activa izquierda hacemos presión y movimiento rápido de flexión de los dedos con el objeto de movilizar el riñón lo cual captamos con la mano pasiva derecha la cual hace presión hacia el plano posterior.
  •  Maniobra de Israel: Paciente en decúbito lateral izquierdo con el brazo pendiendo delante del tórax, la palpación es bimanual colocando la mano izquierda en la región lumbar y la derecha en la fosa iliaca derecha, haciendo presión con el fin de tocar el ángulo renal inferior. Para hacer la maniobra le pedimos al paciente que inspire y luego expire lentamente. 
  • Signo de Giordano. Puño percusión renal (PPR),  en la fosa renal.

Reporte normal en HC: Riñones no palpables, no dolorosos. PPR negativa (Sg de Giordano).

Diferenciación entre dolor de la radiculopatía y el renal. Ambos dolores son frecuentes en la región lumbar y para diferenciarla podemos utilizar el dolor que presenta la radiculopatía dando una hiperestesia cutánea en el dermatoma de la raíz nerviosa. Para esto pellizcamos la piel y el tejido subcutáneo del dermatoma correspondiente lo cual causa dolor

PALPACIÓN DE URÉTERES:

Normalmente no son palpable pero existen los puntos uretrales dolorosos bien definidos, que debemos explorar, los cuales son anteriores y posteriores:

  • Punto ureteral superior anterior o paraumbilical se localiza en la intersección del plano umbilical con el borde externo del recto anterior del abdomen, el cual corresponde al nacimiento del uréter.
  • El punto ureteral medio anterior se localiza a nivel del borde externo del recto anterior del abdomen a la altura de la línea inter-iliaca y corresponde al sitio donde el uréter cruza los vasos iliacos antes de entrar a la pelvis.
  • Punto ureteral inferior solo se explora por tacto vaginal o rectal para lo cual la vejiga debe estar llena y solo palpa el uréter patológico, y el este sitio corresponde a la desembocadura del uréter en la vejiga.
  • Punto ureteral superior posterior o costo-vertebral: localizado en el ángulo formado por la costilla 12 con la columna vertebral
  • Punto ureteral medio posterior o costo-muscular: localizado en la intersección de la 12 costilla con el borde externo de los músculos paravertebrales

Reporte normal en HC: puntos ureterales anteriores y posteriores  tanto superiores, medios e inferiores negativos o no dolorosos (inferiores si se hizo TV o TR).

PALPACIÓN DE LA VEJIGA:

No es palpable a no ser que este moderadamente distendida, lo cual se palpa por encima de la sínfisis púbica y debe ser redondeada y de superficie lisa. 

Cuando hay retención urinaria el borde superior puede llegar hasta cerca de la cicatriz umbilical y se palpa circular (aproximadamente 500 ml de orina)

Reporte normal en la HC: vejiga no palpable no dolorosa.

TACTO RECTAL:

  • Paciente en posición de litotomía modificada.
  • No debe ser doloroso (puede ser molesto) y nunca debe sangrar. En caso de presentarse debe descartarse si el dolor es de la próstata o de órgano vecino.
  • Debe explorarse también la mucosa rectal.
  • Forma y tamaño de la próstata normal: tiene forma de castaña, con un tamaño de aproximadamente 20 gr lo cual la hace difícil de palpar.
  • Consistencia: cuando está aumentada de tamaño puede tener consistencia adenomatosa (como palpar la región hipotenar de la mano) en la HPB, pétrea en carcinoma de próstata y fibroadenomatosa (intermedia ente adenomatosa y pétrea).
  • Superficie: debe ser lisa, cualquier alteración es patológica.
  • Movilidad: Si está fija debemos pensar en tumor con extensión local, lo normal es móvil.
  • Simetría: debe ser simétrica.
  • Vesículas seminales: normalmente no palpables, si lo son es por tumores, quistes, abscesos.