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DESPARASITACIÓN PREVIA A TERAPIA INMUNOSUPRESORA:

  • Albendazol tab 200 mg, dosis 400 mg/día por 3 días.
  • Tinidazol tab 500 mg, dosis 1 Gr cada/12 horas por 2 días.

 

CICLOFOSFAMIDA:

Clasificación:

  • Inmunosupresor de tipo alquilantes.

Mecanismo de acción:

Profármaco que por acción de las enzimas del sistema microsomal hepático se transforma en dos potentes citotóxicos: acroleína y fosforamina, las cuales reaccionan con el ADN mediante grupos alquilo formando puentes que impiden su duplicación y llevan a la muerte celular.

Se puede usar como monoterapia o haciendo parte de protocolos (R-CHOP, CyBorD, R-CVD, BEACOPP).

Indicaciones en reumatología:

  • AR,
  • Granulomatosis de Wegener.
  • Síndrome nefrótico: secundario a LES,

Otras indicaciones:

  • Linfomas: LH, LNH (linfoma de Burkitt, micosis fungoide).
  • LLA, LLC, y LMA.
  • Mieloma múltiple.
  • Neuroblastoma y retinoblastoma.
  • Cáncer de mama, de ovario, de pulmón.
  • Enfermedad de Bechet.
  • Profilaxis en el rechazo de trasplante renal.

Precauciones especiales:

  • Con trombocitopenia  <res a 50.000/mm3, no se debe aplicar IM por riesgo de hematomas.
  • No administrar en la noche, para evitar la acumulación de los metabolitos excretados en la vejiga.
  • Deben ser hidratados previamente para evitar la cistitis hemorrágica y acumulación de metabolitos tóxicos del fármaco y de la destrucción celular.
  • Si se va a vacunar debe realizarse dos semanas antes y no deben estar en contacto con personas que recibieron la vacuna del polio oral.
  • Si se va a administrar M-CSF (pegfilgastrim o filgastrim) debe administrarse 24 horas antes o 3 días después.  

Contraindicaciones relativas:

  • Neutropenia (mantener niveles superiores a 3.000 leucocitos/mm3).
  • Trombocitopenia.
  • Infecciones virales recientes (varicela zoster, Herpes Virus, etc.), por riesgo de reactivarse.
  • Dentadura en mal estado (riesgo de endocarditis).       

Contraindicaciones absolutas:

  • Embarazo en 1er trimestre (categoría D: evidencia de riesgo para el feto).
  • Lactancia.
  • Vacunas con virus vivos (nunca antes de 3 meses posteriores a la ciclofosfamida).

Interacciones:

  • Succinilcolina o suxametonio: el bloqueo neuromuscular se prolonga (incluso cuando se administra varios días luego de la primeras), porque la ciclofosfamida disminuye niveles  de colinesterasa.
  • Cocaína: aumenta su toxicidad.
  • Inductores hepáticos (barbitúricos, la fenitoina, hidrato de cloral), aumentan la toxicidad de la ciclofosfamida. Igualmente la ciclofosfamida aumentan la sedación por barbitúricos.
  • Quinolonas orales, se disminuye su absorción (no interacción parenteral).
  • Corticoides reducen la actividad de la ciclofosfamida (por inactivación del citocromo P-450).
  • Diuréticos tiazídicos, causan efecto mielosupresor, llevando a granulocitopenias.
  • Anticoagulantes, AINES, antiagregante plaquetarios, por la trombocitopenia que causan.

Efectos adversos y riesgos:

Tiene índice terapéutico muy bajo por lo que dosis terapéuticas pueden causar toxicidad.

  • Síntomas generales: Astenia y malestar general.
  • Trastornos hematológicos: Pancitopenias, con leucopenias entre los 8 a 14 días postratamiento.
  • Trastornos neurológicos: Sd SIADH (raro).
  • Trastornos cardiacos: cardiotoxicidad con miocarditis, necrosis miocárdica difusa y pericarditis difusa.
  • Trastorno TR: neumonitis intersticial incluso fatales.
  • Trastornos TGI: Anorexia, náuseas y vómito (8 horas luego de la administración y puede durar días), ulceras mucosa oral (raro), dolor abdominal y diarrea (es raro), ictericia (muy raro) y colitis hemorrágica (raros).
  • Trastornos TGU: Amenorrea, cistitis hemorrágica (efecto irritante de sus metabolitos).
  • Trastornos en piel: alopecia (50% casos), fragilidad capilar.
  • Hiperuricemia: por aumento de niveles de purinas por destrucción celular cuando se usa en linfomas o leucemias, afectando la acción de los uricosúricos (probenecid, sulfinpirazona), por lo tanto se debe adicionar en pacientes uricemia el alopurinol.
  • Visión borrosa.
  • Choque anafiláctico incluso mortal.
  • Segundas neoplasias: leucemias, linfomas, tumores sólidos (hígado, vejiga)

 

SULFASALAZINA (SSZ):

 

La sulfasalazina es un profármaco que a nivel del colon es hidrolizado por bacterias intestinales en sulfapiridina y ácido 5- sulfasalicílico (mesalazina), ambos con efectos antibacterianos, antiinflamatorios e inmunomoduladores. La sulfapiridina se absorbe metabolizándose a nivel hepático y excretándose renalmente (tiñendo la orina de color naranja) y es la que causa los efectos indeseables de la sulfasalazina (nauseas, vómito, cefalea, mareo, epigastralgia, rash cutáneo etcétera).

Mecanismo de acción:

La mesalazina (ácido 5 sulfasalicílico) le da la actividad antiinflamatoria al bloquear la ciclooxigenasa y la 5 Lipoxigenasa, bloqueando de esta forma la vía del ácido araquidónico para la síntesis de PG, Tromboxanos y leucotrienos.

La sulfapiridina, le da la actividad inmunomoduladora,  la cual no es bien conocida pero se sabe que actúa a nivel de los Linfocitos.

La sulfapiridina, también tiene efecto antibacteriano y por eso es útil en la colitis ulcerativa.

Interacciones medicamentosas:

No administrar con hierro, gluconato cálcico, colestiramina y antibióticos de amplio espectro, porque al alterar la flora bacteriana intestinal interfieren con su absorción.

 

METOTREXATO (MTX):

Es un antimetabolito de los folatos.

Mecanismo de acción:

Inhibe competitivamente la dihidrofolato reductasa impidiendo la conversión de ácido fólico en tetrahidrofolato (forma activa de los folatos), el cual es un donador de grupos metilo necesario en muchas reacciones, siendo una de ellas la necesaria para la síntesis de la pirimidina timina  y de esta forma no se puede sintetizar ADN ni ARN.

 

LEFLUNAMIDA:

Mecanismo de acción:

Inhibe la enzima dihidroorotato deshidrogenasa bloqueando la síntesis de novo de las bases nitrogenadas pirimidinas impidiendo de esta forma la síntesis de ADN y ARN.

 

 

HIDROXICLOROQUINA (HCQ):

Mecanismo de acción antireumático:

No es claro pero parece actuar por varias vías:

  • Interviene en la presentación de autoantígenos, al interferir con  la función fagocítica.
  • Bloque al proliferación de los LT.
  • Bloquea la respuesta del LT inducida por antígenos bloqueando la  producción de citoquinas involucradas en la respuesta inflamatoria, IL-1, IL-2, IL-6, IL-17, IL-22, interferón α, γ y factor de necrosis tumoral α.
  • Inhibe la activación de los receptores Toll – Like (TLK), los cuales tienen una fusión clave en la respuesta inmune, por cuanto se ha establecido que los TLR se unen a los ácidos nucleicos, promoviendo la producción de autoanticuerpos y mediadores inflamatorios, con el consecuente daño tisular.