FEBRICULA Y FIEBRE*:

Definiciones:

Febrícula: Toda alza de temperatura por encima de lo normal y hasta 38°C a nivel axilar.

Fiebre: Toda alza de temperatura por encima de los 38°C a nivel axilar.

Las temperaturas axilares normales según la edad son:

La temperatura rectal es 0,5°C mayor que la axilar y la oral es mayor que la axilar entre 0,5 y 1°C.

Clasificación del síndrome febril de acuerdo a la duración:

De acuerdo al tiempo de evolución se clasifica en:

  • Síndrome febril de breve duración, cuando dura menos de 2 días.
  • Síndrome febril de corta duración, cuando dura entre 2 y 7 días.
  • Síndrome febril de moderada duración, cuando dura entre 7 y 14 días.
  • Síndrome febril de larga duración, cuando dura más de 14 días.

Clasificación del síndrome febril de acuerdo las características:

  • Continua o sostenida: Oscilaciones diarias menores a un grado, es característica de las infecciones virales (dengue, gripa, sarampión, neumonías), la brucelosis, meningitis TBC, fiebre maculosa, fiebre por drogas y algunas formas de fiebre tifoidea.
  • Remitente: Oscilación diaria mayor de 1 grado pero sin normalizarse,  como en caso de septicemias, neumonías bacterianas, endocarditis bacterianas agudas, abscesos o TBC millar, abscesos viscerales, malaria grave por falciparum, donde hay grandes picos y descensos profundos en el día, por lo general baja en la mañana y pico en la tarde, por eso cuándo las variaciones de la fiebre son muy grandes se le llama fiebre séptica o hectica. Sin embargo en la TBC millar no es vespertina la fiebre sino invertida o sea en la mañana.
  • Intermitente: Alterna días con fiebre con días normales como en malaria, endocarditis bacterianas, TBC miliar.
  • Recurrente: Periodos de varios días con fiebre y luego periodos de días normal, como en paludismos donde hay fiebre terciaria o cuaternaria o sea recurrencias cada 3 o 4 días o en la E. de Hodking donde hay recurrencias cada 3 a 10 días y fiebres por 3 a 10 día. También se da en brucelosis, espiroquetas, colangitis litíasica, infecciones urinarias por cálculos, fiebre por mordedura de rata, fiebre del mediterraneo, leismaniasis visceral, enfermedad de Still.

 

Clasificación de la fiebre de acuerdo a la intensidad.

Fiebre baja (menor de 37.9°C) y moderada (de 38 hasta 38.9°C)

  • Hepatitis virales
  • TBC pulmonar.
  • Tétanos fase inicial.
  • Heridas infectadas.
  • Cistitis.
  • IAM.
  • Hemorragia digestiva.

Fiebre alta (de 39 hasta 40.5°C)

  • Sepsis.
  • Meningitis bacterianas.
  • Neumonías bacterianas.
  • Abscesos viscerales.
  • Colangitis.
  • Pielonefritis.
  • Malaria.
  • Leptospirosis.

Hiperpirexia (mayor de 40.5°C)

  • Abscesos en SNC-
  • Tumores del SNC.
  • Encefalitis.
  • Tétanos grave.
  • Hipertermias malignas.
  • TCE
  • Drogas.

Fisiopatología del síndrome febril:

Se debe al desequilibrio entre la producción de calor por los procesos metabólicos y la pérdida de calor por la piel y los pulmones, lo cual es regulado por el hipotálamo anterior. La pérdida de calor se da cuando la temperatura ambiente supera la corporal.

En la febrícula el ajuste del centro regulador del hipotálamo está en niveles normotérmicos y lo que falla son los mecanismos de control de la temperatura; mientas que  en la fiebre el punto de ajuste hipotalámico está elevado y lo que falla son los mecanismos de control de la temperatura están adecuados. Por esta razón los antipiréticos no son efectivos en la febrícula, porque estos fármacos lo que hacen es disminuir el punto de ajuste hipotalámico hasta niveles normales y en la febrícula este punto de ajuste está normal y por esta razón en un paciente con hipertermia no suda a pesar que la temperatura ambiente esté elevada, porque lo que tiene alterado es los mecanismos de control de la pérdida de calor.

Fases de la fiebre:

1).- Fase prodrómica o de preparación: Dura varias horas y se inicia con la producción de pirógeno endógeno que es liberado a la circulación. Se incrementa la producción de calor pero no se pierde porque el centro regulador hipotalámico no detecta el aumento de calor y no dispara los mecanismo de termólisis, por eso el cuerpo como mecanismo de gasto de calor desencadena el “escalofrío” que son contracciones musculares que gastan energía y que no se puede usar para generar calor. El paciente está pálido y con frialdad (debería estar al contrario) por vasoconstricción lo cual lleva a retención de líquido en esta fase.

2).- Fase estacionaria o de estado: Dura desde horas hasta semanas o meses. La temperatura sube hasta el nuevo punto de ajuste hipotalámico y se establece el nivel de fiebre donde se forma un nuevo equilibrio térmico. Se aumenta la frecuencia cardiaca que lleva a aumento del gasto cardiaco necesario para hacer frente a mayores necesidades energéticas tisulares (demanda de oxígeno), aumento de gasto cardiaco que en personas añosas puede desencadenar otras alteraciones hemodinámicas. Se presenta taquipnea y batispnea (aumento de la profundidad de la respiración) que llevan a hiperventilación, la cual parece es debida a la hipercapnia por la vasoconstricción y escalofríos de la anterior fase o por el aumento de la temperatura a nivel del bulbo raquídeo, llevando a alcalosis respiratoria. Para mantener la temperatura en el nuevo nivel de ajuste térmico se aumenta el metabolismo en un 15% por cada grado de temperatura que aumente, llevándose a cabo principalmente por las vías catabólicas como glucogénesis hepática y muscular, lipólisis que lleva a cetosis y la proteólisis (pérdida de masa muscular) lo cual explica la proteinuria y la aminoaciduria.

Se disminuye la absorción de hierro intestinal y se aumenta su utilización por el SMN fagocitario lo cual lleva a anemia en los procesos febriles prolongados.

3).- Fase de defervescencia o declinación: En esta etapa el hipotálamo retoma el control de la temperatura (bajando el punto de ajuste hipotalámico), por lo cual se disparan los mecanismos de termólisis (superando a los de termogénesis) como son la vasodilatación llevando a piel caliente y sudoración, se estabilizan las constantes hemodinámicas y respiratorias, y se inician los ajustes metabólicos que duran varios días, cuando desaparece el pirógeno de la circulación. Se presenta poliuria principalmente si esta etapa es rápida.

Etiología:

  • Infecciones.
  • Trauma.
  • Trastornos vasculares (embolia pulmonar, IAM).
  • Trastornos metabólicos (crisis tiroidea, ataque agudo de gota).
  • Trastornos autoinmunes (del tejido conectivo o por fármacos).
  • Neoplasias (linfomas y otros tumores sólidos).
  • Síndromes hipertérmicos mayores:

.- Golpe de calor.

.- Hipertermia maligna por neurolépticos.

.- Hipertermia maligna por anestésicos.

  • Origen desconocido.

Diagnóstico:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

Motivo de consulta y enfermedad actual:

  • Fase prodrómica: El paciente no tiene fiebre pero se siente mal.

.- Malestar general (mialgias, artralgias, anorexia, dispepsia, depresión),

.- Cefalea (pulsátil al inicio y luego de tipo sordo, de localización variable menos parietal, se agrava con el movimiento).

.- Vasoconstricción que lleva a palidez y oliguria e hiperconcentración.

  • Fase estacionaria o de estado:

.- Pirexia (aumento de temperatura),

.- Taquicardia (10 a 15 latidos por cada grado de temperatura), pulso saltón,

.- Taquipnea, batispnea (hiperventilación),

.- Vasodilatación que lleva a poliuria.

.- Sed (boca seca, lengua saburral). 

.- Deshidratación.

.- Fiebre alta menor de 42°C causa alteraciones neurológicas en niños (insomnio, excitación, delirio, convulsiones o estupor) o en alcohólicos, seniles y ateroescleróticos (obnubilación o delirio)

.-  Fiebre de 42°C por lo general causa perdida de la conciencia.

.-  Fiebre mayor de 43°C por lo general es mortal.

  • Fase de defervescencia o declinación: sudoración, poliuria. Indica que la fiebre va a desaparecer.

Antecedentes personales:

Con el fin de determinar la focalidad, investigando por:

  • Comorbilidades: DM, Falla renal, falla hepática, falla cardiaca.
  • Enfermedades infecciosas previas: hepatitis, VIH, TBC, etc.
  • Contacto con pacientes infectocontagiosos.
  • Portador de prótesis, sondas o derivaciones.
  • Antecedentes farmacológicos: neurolépticos como fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina, prometazina, pipotiazina); butiferonas (haloperidol), tioxantenos y ortopramidas;  anestésicos.
  • Enfermedades nosocomiales por hospitalizaciones o quirúrgicas.
  • Tumores.
  • Inmunosupresiones.
  • Tóxicos y hábitos.
  • Conducta sexual, embarazo.
  • Factores de riesgo por viajes, residencia o lugares (cuarteles, geríatricos, colegios).
  • Hábitos alimentarios: intoxicaciones alimentarias, zoonosis, aguas contaminadas.
  • Intoxicaciones.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1).- Laboratorios:

  • Cuadro hemático:

.- Leucocitosis por neutrofilia: infecciones bacterianas.

.- Leucopenia con linfocitosis (absoluta o relativa) y monocitosis: viral, salmonella,  micobacterias, brucella, rikettsia, leismania.

.- Leucopenia: sepsis grave, LES, hemopatía maligna, principalmente en añosos, alcohólicos o inmunocomprometidos.

.- Eosinofilia: tumores, vasculitis, parásitos.

.- Anemia en procesos febriles prolongados.

  • Extendido de sangre periférica.
  •  Aumento de la VSG.
  • Trastorno de coagulación: sepsis, dengue, LES
  • Hiperglobulinemia.
  • PCR: si se sospecha infecciones bacterianas ocultas.
  • Parcial de orina:

.- Infección urinaria.

.- Azouria.

.- Proteinuria (albuminuria) y aminoaciduria por la proteólisis muscular.

.- Calciuria por calcio liberado por el hueso.

2.2).- Imágenes:

  • RX tórax.

2.3).- Otras ayudas diagnósticas:

  • EKG: Si se sospecha fiebre reumática (bloques AV), pericarditis (alteraciones de la repolarización), miocarditis (arritmias).

3).- Tratamiento del síndrome febril:

3.1).- Identificar signos de alarma:

  • Inestabilidad hemodinámica: FC, TA, hipoperfusión periférica.
  • Insuficiencia respiratoria: FR, SatO2%, cianosis, tirajes intercostales.
  • Alteraciones del nivel de conciencia.
  • Sospecha de choque séptico: nivel de conciencia, FC, TA, FR, SatO2%, leucocitosis – leucopenia.
  • Convulsiones febriles.
  • Signos de CID: plaquetas.
  • Signos meníngeos.
  • Abdomen agudo.
  • Fiebre mayor a 41°C.
  • Hipertermias malignas.
  • Comorbilidades crónicas.

3.2).- Si no hay signos de alarma, determinar focalidad con historia clínica.

3.3).- Medios físicos:

  • Exposición de la piel al aire fresco.
  • Compresas de agua tibia.
  • Baño con agua fría.

Debido a que pueden causar aumento de oxígeno por desencadenar escalofríos, deben usarse con precaución cuando existan comorbilidades graves de base que se puedan descompensar.

3.4).- Antipiréticos: en caso de diagnóstico claro, o que pueda ocasionar alternaciones neurológicas (convulsiones, delirio, trastorno nivel de conciencia) o cuando exista comorbilidades cardivasculares (ICC) o pulmonares (EPOC) que puedan descompensarse por los mecanismos de respuesta.

  • Acetaminofén:

.- Dosis niños: 50 mg/Kg/día dividido en 4 o 6 tomas. Los menores de 2 años en gotas.

.- Dosis adultos: máximo 4 gramos al día (500 mg c/4 horas o 1 gr c/6 horas)

Presentaciones:

Gotas: 1 ml = 25 gotas = 100 mg o sea que una gota tiene 4 mg.

Jarabe: 1 ml = 50 mg (5ml/150 mg)

 

  • Corticoesteroides: Solo en caso de fiebre muy alta incontrolable, porque inhiben la COX y la síntesis de IL1 y FNT.

3.5).- Antibioticoterapia empírica:

Solo cuando se sospeche foco infeccioso bacteriano (VER ANTIBIOTICOS EMPIRICOS)