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FORAMEN OVAL PERMEABLE (FOP)*.

DEFINICIONES:

Foramen oval permeable (FOP): Defecto congénito por falla en el cierre de la comunicación interauricular (ostium primium y ostium secundum) presentes en el septum primium y septum secundum que forman el tabique interauricular.

EPIDEMIOLOGIA FOP:

  • 25% de la población adulto presenta FOP.
  • La mayoría de las veces es asintomático sin repercusiones clínicas.
  • Igual prevalencia en hombres y mujeres.
  • Tamaño de 1 a 19 mm con promedio de 4.9 mm, siendo a más edad de mayor tamaño.

FISIOPATOLOGIA DEL FOP:

El foramen oval es una comunicación entre las aurículas de derecha a izquierda, que es necesaria en la vida intrauterina para permitir el paso de la sangre placentaria oxigenada (que llega al corazón por cavidades derechas) hacia la circulación mayor sin pasar por el pulmón. Pero inmediatamente se da el nacimiento se presenta una caída brusca de la presión en la AD (por disminución de presión venosa y por disminución de la resistencia pulmonar por lleno de los alveolos) y un aumento de la presión en la AI (por aumento del retorno venoso pulmonar y aumento de la resistencia vascular periférica) lo cual lleva al cierre funcional del FO. Cuando no se da este cierre queda el FOP que puede llevar a un cortocircuito de derecha a izquierda cuando se aumenta la presión en la AD como en maniobras de Valsalva, la tos o en el ciclo respiratorio en inspiración (aumenta la presión negativa torácica con aumento del llenado venoso) y en la telediástole.

El FOP se puede asociar con:

  • Aneurisma del Septo Interauricular (ASI): Dilatación del septo que protruye (más de 15 mm) hacia la AI o AD en los ciclos respiratorios. El 33% de los pacientes con ASI poseen FOP.
  • Red de Chiari: Es un remante embriológico de la válvula derecha del seno venoso (2 a 3% de la población lo posee), que comunica el techo de la AD con el septo interauricular favoreciendo  el flujo entre la vena cava y el septo interauricular y llevando a la formación de ASI (24% de los casos) y FOP (83% de los casos).
  • Defectos del tabique interauricular (DTI): en el 10% de los casos.
  • Patologías que aumentan la presión de la AD como:

            .- Estenosis o insuficiencia de la mitral.

            .- Insuficiencia cardiaca derecha

            .- Hipertensión pulmonar.

            .- Tromboembolismo pulmonar.

            .- Ductus arterioso persistente.

DIAGNOSTICO DEL FOP:

  • Ecocardiografía transtorácica (ETT): no recomendado por baja sensibilidad.
  • Ecocardiografía transesofágica (ETE): La limitación es la sedación o anestesia necesaria. Es la US recomendada.
  • Ecocardiografía transcraneal (ETC): detecta burbujas a nivel cerebral (ACM) en los primeros 40 s luego de la inyección en el sistema venoso + maniobra de Valsalva. La limitación es que no diferencia si el cortocircuito de derecha a izquierda es cardiaco o extracardiaco.
  • RM cardiaca: menos sensible que el ETE.
  • Ecocardiografía tridimensional (Eco3D): útil para dx de defectos del septo interauricular, pero para la FOP tiene poca sensibilidad por el tamaño y por ser un defecto dinámico.
  • Ecografía intracardiaca: tiene limitación operador dependiente, alto costo de la sonda.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL FOP: se asocia con:

  • ACV isquémico criptogénico: El 40% de los ACV isquémicos son criptogénicos. Los mecanismos de asociación entre FOP e infarto cerebral criptogénico son: 1). Embolia paradójica (paso de trombos del sistema venoso periférico a cavidades cardiacas izquierdas a través del FOP), 2). Formación de trombos en las aurículas por arritmias secundarias al FOP, 3). Formación de trombos en el canal del FOP, 4). Estados de hipercoagulabilidad relacionados con FOP. Se aumenta el riesgo de ACV isquémico y FOP entre mayor sea el tamaño del FOP, presencia de un cortocircuito derecha izquierda espontaneo sin necesidad de maniobra de Valsalva, separación de los septos primum u sedundum mayo de 5 mm o cuando se asocia a ASI.
  • Migraña: Se considera que la migraña es un factor independiente de ACV isquémico principalmente en mujeres menores de 45 que presentan auras (la prevalencia de lesiones subclínica cerebrales es 15 veces mayor) y se considera que la migraña se debe al paso de émbolos por el FOP. Estudios muestran que el 48% de las migrañas con aura presentan FOP y el 23% en las sin aura. Parecen beneficiarse estos pacientes con el cierre del FOP.
  • Sd. platipnéa ortodesoxia: Es una disnea e hipoxemia en bipedestación que mejora en decúbito supino, al parecer por la redistribución del flujo en bipedestación de la vena cava hacia las cavidades izquierdas. Diagnóstico con la mesa basculante y ecocardigrafía con contraste. Se benefician con el cierre del FOP.
  • Sd. de descompresión en buceadores: más común a mayor tamaño del FOP, y la persistencia en reposo y ASI.
  • Embolias sistémicas: puede desencadenar IAM e infartos renales (por el mismo mecanismo).

TRATAMIENTO DEL FOP

a).- Tratamiento médico: puede ser una de las siguientes:

  • Terapia antiagregante (AAS o ASS + dipiridamol o clopidogrel 75 mg): PRIMERA ELECCIÓN.
  • Terapia anticoagulante (Warfarina): en pacientes con trombosis venosa profunda o estados de hipercoagulación.

b). Tratamiento quirúrgico:

  • Cierre percutáneo, cuyas complicaciones pueden ser taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, hemorragia mayor, arritmias, embolia aérea, fistulas o hematoma femoral.
  • Cierre quirúrgico: para casos seleccionados por mayores complicaciones que el cierre percutáneo.