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IMAGENOLOGIA DE CUELLO:

ANATOMÍA DE LAS VÉRTEBRAS:

Existen diferencias entre las vértebras de cada segmento de la columna vertebral (cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea), incluso entre vértebras del mismo segmento, pero en términos generales una vértebra prototipo consta de cuerpo, arcos vertebrales y procesos óseos específicos VER GRAFICO 360 CUADERNO VIOLETA. Algunas diferencias según el segmento vertebral son:

  • Cuerpo vertebral: El cuerpo forma la parte anterior de la vértebra; todas poseen cuerpo excepto el atlas (C1). El cuerpo de la C2 o axis posee una apófisis que se articula con el arco vertebral anterior de la C1 denominado diente o proceso odontoides. Los cuerpos de la vertebras torácicas presentan en su cara lateral dos carillas articulares para la cabeza de las costillas que se denomina articulación costo-vertebral, siendo una carilla superior y una inferior (la cabeza de la costilla se articula con la carilla inferior de la vértebra superior y la carilla superior de la vértebra inferior) VER GRAFICO 361 CUADERNO VIOLETA. Sin embargo hay excepciones porque la T1 no posee carilla articular superior sino una carilla completa para la cabeza de la costilla 1, (porque la C7 no posee carilla articular costo-vertebral inferior) y también posee una carilla articular inferior para la Costilla 2. La T10 no posee carilla articular inferior y entonces la T11 y la T12 tienen carillas completas para sus correspondientes costillas VER GRAFICO 363 CUADERNO VIOLETA.  Los cuerpos de las vertebrales lumbares son muy grandes y robustos para soportar el peso (a pesar de que son solo 5 ocupan 1/3 de toda la columna)
  • Arco vertebral: es un semicírculo unido a la parte posterior del cuerpo de la vértebra. El arco vertebral junto con el cuerpo vertebral forma un anillo por donde pasa la médula espinal llamado  canal o foramen espinal o vertebral. El arco vertebral está formado por los pedículos que se desprenden directamente del cuerpo vertebral y las láminas que se unen para formar la apófisis espinosa.
  • Procesos óseos especializados:  se derivan del arco vertebral y son:

.- Una apófisis espinosas: las cuales son cortas en las vértebras cervicales para permitir la hiperextensión del cuello (incluso el atlas no posee, sino que en su reemplazo posee el tubérculo posterior), en cambio en las torácicas son muy largas impidiendo la extensión del tórax (lo cual lo impide  también la caja torácica y las facetas torácicas).

.- Dos apófisis trasversas. En las vértebras cervicales poseen un agujero en esta apófisis denominado agujero o foramen trasverso (excepto la C7) por medio del cual trascurre la arteria vertebral con destino al tallo cerebral; y en las vértebras torácicas poseen una carilla articular para la tuberosidad de las costillas y se llama articulación costo-transversal, donde se articula la tuberosidad de la costilla de la costilla correspondiente que su cabeza se articula con la carilla superior del cuerpos vertebral de la vértebra correspondiente a la apófisis transversa VER GRAFICO 362 CUADERNO VIOLETA.

.- Cuatro procesos articulares vertebrales (dos superiores y dos inferiores). Son prolongaciones que terminan en una articulación para la vértebra superior y para la vértebra inferior, los cuales se llaman facetas y su articulación se llama articulación facetaria. Las articulaciones facetarias dorsales permite una gran rotación de la columna sombre si misma (para poder hacer el swing del golf) pero no de extensión y flexión. La facetas lumbares son lo contrario de las torácicas o sea permiten la flexión y extensión de esta columna pero no la rotación (la rotación de esta columna daña los discos intervertebrales).

Atlas o primera vértebra cervical:

Se le llama así en honor al titán griego Atlas, porque soporta el globo de la cabeza y es una vértebra muy especial. Se caracteriza porque no tienen cuerpo, en lugar de éste tiene un anillo formado por un arco anterior que posee externamente un tubérculo anterior y en la cara interior está la carilla para la articulación con el diente u odontoides del axis; y tiene también un arco posterior que posee externamente el tubérculo posterior, que es el rudimento de la apófisis espinosa. Los arcos anterior y posterior se unen lateralmente para formar las masas laterales que contienen en la parte superior la carilla para la articulación de los cóndilos occipitales (que es lo que permite que la cabeza “asienta” como diciendo “si” y en la cara inferior posee la carilla articular para el axis. Continuando las masas laterales están las apófisis trasversas que poseen los agujeros trasversos por donde pasan las arterias vertebrales. Cerca de la unión del arco posterior con la masa lateral se encuentra el surco para el I nervio espinal y la arteria vertebral.  VER GRAFICO 358  CUADERNO VIOLETA.

Axis o segunda vértebra cervical:

Es otra vertebra especial que se caracteriza porque posee una apófisis denominada odontoides o diente  la cual proyecta para articularse con la carilla articular presente en la cara interna del arco anterior del atlas por una carilla articular anterior; apófisis que tiene por función ser un pivote que permite la rotación de la cabeza y el cráneo dejando el cuello y el cuerpo quieto como cunado se dice “no”. Este odontoides también posee una cara articular posterior que se articula con el ligamento trasveros del atlas. Esta vértebra si posee cuerpo del cual sale el odonto y lateralmente salen las ramas de las apófisis trasversas, que también tienen los agujeros trasversos para el paso de los vasos vertebrales. Posee igualmente carillas articulares superiores para el atlas e inferiores para C3. La articulación entre el atlas y el axis no posee disco intervertebral, mientras que entre el axis y C3 ya existe. VER GRAFICO 359  CUADERNO VIOLETA.

LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Son muchos pero los principales ligamentos son siete:

  • Ligamento vertebral anterior común: Va de la base del cráneo al sacro por la cara anterior de los cuerpos vertebrales (1).
  • Ligamento vertebral posterior común: De la apófisis basilar del occipital hasta el canal sacro por la cara posterior de los cuerpos vertebrales (2).
  • Ligamento amarillo: entre el borde inferior de las láminas de la vértebra superior  y el borde superior de las láminas de la vértebra inferior (3).
  • Ligamento interespinoso: entre el borde inferior de la apófisis espinosa de una vértebra superior  y el borde superior de las apófisis espinosas de la vértebra inferior (4).
  • Ligamento intertrasverso: entre el borde inferior de la apófisis trasversa de una vértebra superior  y el borde superior de las apófisis trasversa de la vértebra inferior (5).
  • Ligamentos capsulares facetarios: Ente los procesos articulares superiores e inferiores (6).
  • Ligamento supraespinoso: sobre las espinas de las apófisis espinosas (7).

MUSCULOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL.

Son muchos per los principales son:

  • Músculos prevertebrales.
  • Músculos paravertebrales.
  • Músculos de los canales vertebrales: Entre las apófisis espinosas y las trasversas.

TRAUMA DE COLUMNA:

Epidemiología:

El 80% del trauma de columna se presenta se presenta en hombres jóvenes entre los 20 y los 50 años de edad, representando del 3 al 6% de las lesiones esqueléticas.

El 10% de las lesiones de columna se asocian a TCE grave y el 40% tienen lesión medular de las cuales el 85% la lesión es inmediata y un 15% la complicación es tardía.

De acuerdo al segmento afectado las lesiones se producen principalmente así:

Las lesiones de la columna cervical son el 21% del total de las lesiones de columna vertebral, de las cuales el 25% son de C1 y C2 (8% del total de lesiones de columna) y el 75% son de C3 a C7 (13% del total de lesiones de columna), de las cuales el 50% tienen complicaciones neurológicas y una mortalidad del 10%.

Entre las causas más comunes de trauma en la columna tenemos:

  • Accidentes de tránsito: 45 % de los casos.
  • Caídas: 20% de los casos.
  • Accidentes deportivos: 15 % de los casos.
  • Accidentes laborales: 5 % de los casos.
  • Otros (violencia, patológicas por tumores o infecciones o degenerativas): 15% de los casos.

MÉTODOS DE IMÁGENES EN TRAUMA DE COLUMNA:

En trauma de columna cervical podemos usar Rx, TC o RM según el tipo de lesión.

Rx: Cuando se sospeche solo lesión ósea.

TC: Cuando se sospeche solo lesión ósea.

RM: Cuando:

  • Cuando se sospeche lesión de tejido blando como: hematoma intrarraquídeo, lesión de los discos, lesión de los ligamentaria o compresión discal.
  • Lesión o contusión medular y
  • Cuando hay discordancia entre la cínica y la TC.

Las proyecciones de Rx para columna cervical son lateral, AP, trasoral (boca abierta) y oblicua. La sensibilidad para detectar una fractura en lateral sola es del 70 al 85% y la sensibilidad de la serie de las 3 sube del 80 al 95%.

Para interpretar las proyecciones de los Rx de columna cervical debemos seguir la nemotecnia ABCDE:

A: Alineación, que se interpreta en la lateral.

B: Bone integrity (integridad ósea), que se interpreta en todas.

C: Cartílago; carillas articulares y cartílago de crecimiento, que se interpreta en la lateral y la AP.

D: Discos intervertebrales, que se interpreta en la lateral y la AP.

E: Espacio predental y prevertebrales. El predental se interpreta en la trasoral y los prevertebrales en la lateral (retrofaríngeo y retrotraqueal).

Alineación de la Rx lateral de columna vertebral:

Se lleva a cabo con 4 líneas, las cuales deben marcar curvas suaves sin sobresaltos y son:

  • Línea vertebral anterior: trazado por la cara anterior de los cuerpos vertebrales.
  • Línea vertebral posterior: trazado por la cara posterior de los cuerpos vertebrales y forma la pared anterior del foramen espinal.
  • Línea espinolaminar: A nivel de la unión de las láminas con las apófisis espinosas, corresponde a la pared posterior del foramen espinal.
  • Línea espinosa posterior: Corresponden a la punta de las apófisis espinosas.
  • Línea del clívus odontoides: desde el dorso de la silla turca, sobre el clivus hasta el borde anterior del foramen magno y terminar en la punta del odontoides,   

Bone integrity (integridad ósea):

Evaluamos:

  • Cara anterior y posterior así como las laterales de cada vértebra debe ser de igual tamaño.
  • La densidad del hueso debe ser igual.
  • Evaluar alrededor de cada vertebra.
  • Buscar fracturas.
  • Tener en cuenta que las placas de crecimiento en niños pueden simular fracturas.

Cartílagos:

  • La carilla articular inferior de la vértebra superior y la superior de la vértebra inferior deben formar línea paralelas.
  • Buscar líneas de fracturas en pedículos en líneas articulares.
  • Tener en cuenta que las placas de crecimiento en niños pueden simular fracturas.

Discos intervertebrales:

  • Todos los espacios deben ser simétricos y similares de tamaño siendo decrecientes del más amplio entre C6 y C7, al más pequeño C2 – C1 (en la lumbar es entre L4 – L5).

Espacio predental y prevertebral:

  • En la proyección trasoral o boca abierta (Ottonelo), cuando las masas laterales del atlas están desalineadas con respecto a las del axis y cuando la suma de este desalojamiento de ambas masas laterales (o sea sumando el desplazamiento de ambos lados) es mayor de 7 mm se debe probablemente a que la fractura del atlas causó también rotura del ligamento trasverso del atlas, dando inestabilidad atlantoaxial.
  • En la proyección lateral se evalúa el espacio predental o atlantodontoidea, debe ser menor de 3 mm en adultos y de 4 a 5 mm en niños menores de 8 años.
  • En la proyección lateral el espacio retrofaríngeo: a nivel de C2 el cual debe ser máximo de 7 mm.
  • En la proyección lateral el espacio retrotraqueal: a nivel de C7 el cual debe ser máximo de 22 mm en adultos y 14 mm en niños.

Cuando están aumentados esto espacios se debe a procesos expansivos de tejidos blandos como abscesos,  hematomas o inflamaciones como signos indirectos de fractura vertebral.

PRINCIPALES PATRONES DE FRACTURAS CERVICALES

Para clasificar las lesiones de la columna vertebral, ésta se ha dividido en una columna anterior y una posterior, la cual está dividida por el ligamento vertebral común posterior (LVCP), o sea una columna anterior formada por los cuerpos vertebrales que se localizan anterior al LVCP y una columna posterior formada por el arco vertebral, las apófisis y los ligamentos amarillo, interespinoso, intertrasverso, interfacetario y supraespinoso. Recordemos que los ligamentos posteriores resisten la fuerza de flexión y los anteriores las de extensión.

Las fracturas cervicales se deben principalmente a accidentes automovilísticos, caídas, clavados en aguas poco profundas y en deportes de contacto. Los principales mecanismos de producción son por hiperextensión (48% de los casos), hiperflexión, compresión axial, distracción, rotación y combinación de estos mecanismos (ejemplo flexión + distracción).

Las fracturas pueden ser estables, gracias a las estructuras blandas que unen un cuerpo vertebral con otro o inestables cuando hay daño ligamentario importante con daño neurológico o desplazamiento vertebral de 35 mm o más o angulación vertebral mayor de 11° que compromete el disco intervertebrales.

Las fracturas de las vértebras cervicales las podemos clasificar de acuerdo al mecanismo de producción y de su estabilidad o no de la siguiente forma:

1).- Lesiones por hiperflexión:

  • Esguince cervical.
  • Luxación interfacetaria bilateral (INESTABLE).
  • Fractura del paleador de arena (ESTABLE).
  • Fractura en cuña (ESTABLE).
  • Fractura en lágrima por flexión (INESTABLE).

2).-  Lesiones por hiperflexión y rotación:

  • Luxación interfacetaria unilateral o faceta engatillada (ESTABLE).

3).- Lesiones por hiperextensión (48% de los casos, llamado latigazo):

  • Luxación cervical por hiperextensión.
  • Fractura del arco anterior o posterior del atlas (ESTABLE).
  • Fractura del ahorcado o de los pedículos de C2 (INESTABLE).
  • Fractura en lágrima por extensión (INESTABLE).
  • Fractura de la lámina (ESTABLE).

4).- Lesiones por hiperextensión y rotación:

  • Fractura del pilar (ESTABLE).

5).- Lesiones por compresión axial:

  • Fractura de Jefferson (INESTABLE).
  • Fractura por estallido (ESTABLE).

Fractura de C2 de la apófisis odontoides (requieren TC):

Clínica: Son las más frecuentes de la columna cervical representando hasta el 20% del total de las fracturas cervicales. Dolor suboccipital, disfagia, trastornos neurológicos como descargas eléctricas a la flexión de la cabeza, Síndrome de Brown Sequard (Hemiplejía con hemianestesia contralateral) o tetraplejia con trastorno respiratorio. Entre las secuelas tardías se tiene parestesias en manos, fatiga de miembros inferiores, tetraparesias asimétricas y la más grave la pseudoartrosis.

Mecanismo de producción:

Tipos:

Tipo I o fractura apical: es estables, oblicuas con avulsión (desgarro que separa). Se debe a una fuerza lateral que causa una compresión y fuerza de rotación, en la cual las masas laterales del atlas y los ligamentos alares participan en la avulsión del ápex del odontoides.

Tipo II o fractura trasversa de la base: es inestable. Se produce por una fuerza en hiperflexión que causa el cizallamiento del odontoides por el ligamento trasverso del atlas siendo la fractura de dirección posterosuperior a anteroinferior.

Tipo III o fractura  de la base del odontoides que se extiende al cuerpo del axis: (en forma oblicua), que se produce por un fuerza en hiperextensión en la cual el odontoides es impactado por el arco anterior del atlas y la fractura se da de la parte anterosuperior a la posteroinferior. La fractura del cuerpo del axis (no de la base del odontoides) puede ser en forma de lágrima u horizontal (fractura de Chance).

Tratamiento:

La tipo I: Por ser estable solo requiere inmovilización.

La tipo II: Por ser inestable requiere cirugía (complicación pseudoartrosis).

Varía desde collar de yeso, yeso minerva, halo chaleco por 8 semanas, hasta cirugía con osteosíntesis de atornillado directo o cerclaje metálico posterior.

PROTOCOLO PARA LECTURA DE PLACAS RX DE COLUMNA CERVICAL (nemotecnia ABCDE):

4 proyecciones: Lateral, AP, trasoral y oblicua (Oblicua no rutina solo si las otras 3 no muestran lesión  pero mejor tomar TC).

1).- PROYECCIÓN LATERAL:

1.1).- Completa:

Desde base de cráneo incluyendo articulación occipito-atlanto-axoidea hasta platillo superior de T1.

1.2).- Alineación:

Curveada hacia atrás marcando las 4 líneas (paravertebral anterior, paravertebral posterior, espinolaminar, espinosa posterior y clivus-odontoides).

1.3).- Bone (Integridad del hueso):

Cara anterior y posterior cuerpo iguales, densidad vertebral igual, mirar alrededor de la vértebra.

1.4).- Cartilagos facetarios:

Facetas superior e inferior alineadas en paralelo.

1.5).- Discos intervertebrales:

Casi todos iguales, del más amplio (C7-C6) al más estrecho (C3-C2). Entre  C1-C2 no hay-

1.6).- Espacios:

Retrofaríngeo (C2) máximo 7 mm

Retrotraqueal (C7) máximo 22 mm en adultos y 14 mm en niños.

Una proyección “normal” no descarta lesión (hasta 15% falsos negativos).

2).- PROYECCIÓN AP:

No se ven las primeras vertebras por sobreposición estructuras faciales.

Integridad del hueso:

Cara laterales vertebrales de igual tamaño, densidades iguales de vertebras, mirar alrededor de la vértebra.

3).- PROYECCIÓN OTTONELO O BOCA ABIERTA O TRASORAL:

 Para valorar la articulación occipito-atlanto-axoidea.

4).- PATRONES RADIOLOGICOS DE FRACTURAS: