Imagenología de cabeza

La TC es el estudio de primera elección, porque además de evaluar las lesiones óseas también evalúa las de partes blandas, dejando la Rx simple solo cuando el trauma es muy localizado (p.e fractura nasal) o para la búsqueda de cuerpos radiopacos o cuando la TC no está disponible.

Rx simple facial:

La Rx simple facial tiene muchas proyecciones pero las más usadas son 3 o 4 placas básicas:

a).- Proyección posteroanterior (PA) de Waters  (mento -naso-placa, -mentón contra detector),

b).- Proyección posteroanterior (PA) de Caldwell  (fronto -naso-placa – frente contra detector),

c).- Proyección lateral,

d).- La submento-vertex (SMV)

Cuando se sospecha fractura nasal se debe solicitar una placa específica de huesos propios (HHPP), pero la de Waters es útil.

Fracturas faciales.

La mayoría de las fracturas faciales se deben a accidentes de tránsito, luego siguen como segunda causa las peleas y finalmente el resto de causas (caídas, deportes, accidentes industriales, heridas por arma de fuego) y el 90% suceden en adultos.

Los signos radiológicos directos e indirectos de las fracturas son:

a).- Signos directos de fracturas faciales:

  • Líneas radiolúcidas no anatómicas.
  • Defectos corticales o diástasis de suturas.
  • Fragmentos de hueso superpuestos produciendo “doble densidad”.
  • Asimetría facial.

b).- Signos indirectos de fracturas faciales:

  • Edema de tejidos blandos que asemejan aumento de las partes blandas.
  • Aire intracraneal o periorbitario.
  • Ocupación de senos paranasales.

Protocolo para la lectura de Rx faciales es:

1).- Evaluar las órbitas (proyección de Caldwell).

El 60 a 70% de las fracturas faciales incluyen lesión de las órbitas, siendo que las excepciones son las fracturas de los HHPP, de los arcos zigomáticos aislados y la fractura de LeFort I.

La proyección donde mejor evaluamos las órbitas es la PA de Caldwell (fronto-naso-placa) en particular el borde superior y medial, donde también podemos evaluar los senos etmoidales cuya densidad siempre debe ser más oscura que las órbitas.

2).- Evaluar la simetría bilateral (proyección de Caldwell y Waters).

3).-  Evaluar las  “líneas de Dolan” y  “silueta del elefante de Le Rogers” (proyección de Waters):

Las estructuras que podemos evaluar en esta proyección y que son definidas por las líneas de Dolan son de arriba a abajo:

  • Senos frontales
  • HHPP de la nariz.
  • Reborde orbitario externo, inferior y medial, que corresponde a la línea A de Dolan, que en algunos textos llaman también línea 1, la cual forma la “oreja de la silueta del elefante de Rogers”. El borde superior y medial se puede evaluar incluso mejor en la proyección de Caldwell.
  • El proceso cigomático-frontal del hueso cigomático, que corresponde a la parte superior de la línea B de Dolan, que en algunos textos llaman también línea 2, la cual forma la “frente de la silueta del elefante de Rogers”.
  • El cuerpo o eminencia malar del hueso cigomático (o hueso malar), que corresponde a la parte media  de la línea B de Dolan, la cual forma a la parte externa del “moco de la silueta del elefante de Rogers”.
  • El proceso cigomático-temporal del hueso cigomático (o hueso malar), que corresponde a la parte inferior  de la línea B de Dolan, la cual continua formando a la parte externa del “moco de la silueta del elefante de Rogers”.
  • Hueso maxilar que corresponde a la línea C de Dolan (o línea 3 de algunos textos) la cual forma la parte interna del “moco  y la boca de la silueta del elefante de Rogers”.
  • Seno maxilar.

4).- Pilares de refuerzo (PR) o líneas de refuerzo faciales:

Son áreas de aumento relativo de espesor óseo que soportan unidades funcionales de la cara (orbitas, vías respiratorias, mecanismo de oclusión dental y los músculos) y son las que le dan la forma a la cara al proyectar las envoltura de tejidos blandos suprayacente. Son 4 pilares o líneas de refuerzo horizontales y 4 verticales:

Pilares o líneas de refuerzo horizontales:

  • PR maxilar superior: va de la porción escamosa del temporal hasta la unión nasofrontal, pasando por el arco cigomático y el borde orbitario inferior.
  • PR maxilar inferior: va por el borde superior de la porción alveolar del maxilar superior.
  • PR mandibular superior: va por debajo del reborde alveolar de la mandíbula.
  • PR mandibular inferior: va por el borde inferior de la mandíbula.

Pilares o líneas de refuerzo verticales:

  • PR maxilar lateral: va de los molares a la unión maxilocigomática y de acá a la cigomáticafrontal pasando por el malar.
  • PR maxilar medio: va de la espina nasal anterior a la unión nasofrontal por la apertura piriforme.
  • PR maxilar posterior: pasa por las apófisis pterigoides del esfenoides.
  • PR posterior: va por el borde posterior de la mandíbula.

5).- Evaluar la proyección lateral:

En esta proyección evaluamos:

  • Paredes anterior del seno frontal y seno frontal
  • Piso de la fosa craneal anterior.
  • Borde orbitario lateral.
  • Seno esfenoidal.
  • Paredes anteriores y posteriores de seno maxilar.
  • Paladar duro.

5).-  Evaluar la presencia de los patrones de fracturas faciales más comunes.

Los principales patrones de fracturas faciales  y su frecuencia de presentarse son:

.- Fractura del complejo cigomático maxilar: 40 % de los casos (la más común de todas).

.- Fractura del arco cigomático: 10% de los casos.

.- Fractura de la porción alveolar del maxilar: 5% de los casos.

.- LeFort I: 10% de los casos.

.- LeFort II: 15% de los casos (la más común de las LeFort).

.- LeFort III: 10% de los casos (la más grave de las LeFort).

.- Fracturas conminutas.

.- Otras fracturas: 5% de los casos.

5.1).- Fractura complejo zigomático maxilar (fractura de trípode). Son el 40% de los casos.

Implica la fractura de las tres ramas del hueso zigomático que se articulan con la cara o sea el arco zigomático, la rama frontal y la rama maxilar. Las características de esta fractura son:

  • Desde el punto de vista radiológico:

.- Se alteran las 3 líneas de Dolan.

.- Por lo general la fractura se presenta como una diástasis de la sutura zigomático-frontal.

  • Desde el punto de vista clínico:

.- Se pueden comprometer los músculos extrínsecos del ojo.

.- Se puede comprimir el agujero óptico presentándose pérdida de la visión.

.- El desplazamiento del malar puede restringir la movilidad de la  mandíbula.

5.2).- Fractura arco cigomático: 10% de los casos. Mejor proyección la submento-vertex.

Por lo general se produce por un trauma directo lateral de la cara presentando aplanamiento lateral de la mejilla. Tienen imposibilidad para abrir la boca por el atrapamiento de la apófisis coronoides de la mandíbula o del músculo temporal.

5.3).- Fractura rama alveolar del maxilar: 5% de los casos.

Se asocia a fractura de dientes (objetivo del tratamiento es preservar la vitalidad de los dientes), y en caso de no encontrar todos los dientes se debe realizar Rx de tórax por la posibilidad del paso a los bronquios.

5.4).- LeFort I o transmaxilar: 10% de los casos.

Como todas las LeFort son bilaterales que se produce por el plano transmaxilar. La Fx se extiende entre el suelo del maxilar y el suelo de las orbitas, afectando o no la pared lateral o medial del seno maxilar, siempre involucra el apófisis pterigoides del esfenoides. Clínicamente se encuentra flotante la parte inferior del maxilar superior junto con los dientes superiores. Es la única fractura tipo LeFort que se puede dar “puras”.

5.5).- LeFort II o piramidal o en trípode: 15% de los casos.

Como todas las LeFort son bilaterales, que se lleva a cabo por el plano subcigomático o piramidal. El mecanismo de producción de la fractura es un golpe directo descendente sobre la nariz. Es la más común de todas las LeFort.

5.6).- LeFort III: 10% de los casos.

Como todas las LeFort son bilaterales, que se lleva a cabo por el plano subcraneal. Toda la cara es el fragmento libre inestable, es muy grave, no se produce aislada sino que se asocia a lesiones craneales y cerebrales.

5.7).- Fracturas conminutas: 5% de los casos.

5.8).- Otras fracturas: 5% de los casos.

3.8.1).- Fractura del suelo de la órbita: Mejor proyección de Waters.

Se presenta por un golpe frontal en el ojo, cuya fuerza se trasmite hacia atrás hundiendo el suelo de la órbita en el seno maxilar. Se caracteriza porque el paciente tiene enoftalmia y diplopía principalmente para mirar hacia arriba. Radiológicamente en la proyección de Waters se ve una masa de partes blandas en el margen inferior de la órbita que corresponde a los tejidos periorbitales herniados. También puede  verse una “trampilla” con la “bisagra” hacia el lado nasal protruyendo hacia el seno maxilar.

3.8.1).- Fractura de huesos propios de la nariz: Mejor proyección es la lateral para HHPP, pero también sirve la lateral de cara.

Es la Fx facial que más pasa desapercibida, las cuales son fracturas por lo general perpendiculares al puente nasal (por eso no confundirlas con suturas normales o con el canal del nervio nasociliar los cuales son paralelos al puente nasal). Por lo general se asocia a fracturas de borde y suelo de órbita o de los senos etmoidales y frontales.

Fracturas mandibulares.

 La clínica es mala oclusión dental, asimetría facial, movimientos anómalos de la mandíbula o los dientes. Estas fracturas se caracterizan por:

  • La proyección se denomina de rama y cuerpo mandibular, pero La mejor imagen es el TC y en Rx la ortopantografía mandibular.
  • Siempre se fractura por más de un sitio (ley de los huesos circulares) entonces siempre debemos buscar más de una fractura (una a cada lado de la sínfisis). Las combinaciones más comunes son el ángulo junto con el cuerpo o el cóndilo contralateral.
  • Pueden darse en las siguientes partes y con las siguiente prevalencia:

.- Cuerpo (30 a 40%).

.- Angulo (24 a 31%).

.- Cóndilo (15 a 17%)

.- Sínfisis (7 a 15%)

.- Rama (3 a 9%).

.- Apófisis coronoides (1 a 2%) y

.- subcondilias.

  • Se debe mirar todo el canal mandibular buscando discontinuidades.
  • Toda línea de fractura entrando en un diente se considera fractura abierta.
  • Cuando no hay relación entre la fractura y la intensidad del trauma puede ser patológica y por tanto debemos buscar abscesos periapicales o tumores.

Se debe diferenciar de la luxación (la cual puede ocurrir incluso con un bostezo), clínicamente se caracteriza por dolor e imposibilidad para cerrar la boca, lo cual se agrava por el espasmo de los maceteros  y los pterigoideos que fuerzan el cóndilo hacia adelante.

PROTOCOLO PARA LA LECTURA DE RX FACIALES ES:

1).- Evaluar contorno de las órbitas: porque el 60 al 70% de las fx faciales comprometen órbitas, en Caldwell los bordes superiores y medial y en Waters los laterales e inferior.

2).- Evaluación de las líneas de Dolan y silueta del elefante de Rogers en la proyección de Waters: Seno frontal, HHPP, orbitas, proceso cigomático-frontal, cuerpo del cigomático, proceso cigomático-temporal, maxilar superior, seno maxilar.

3).- Evaluar simetría bilateral en proyecciones de Caldwell y Waters.

4).- Evaluación de la proyección lateral: pared anterior de seno frontal, seno frontal, borde orbitario lateral, piso de la fosa craneana anterior, seno esfenoidal, pared anterior y posterior del seno maxilar y paladar duro).

5).- Evaluar los pilares de refuerzo horizontales (PR maxilares superior e inferior y PR mandibulares superior e inferior) y los pilares de refuerzo verticales (PR mandibular lateral, medio, posterior y el PR posterior).

6).- Buscar los patrones de fracturas faciales más comunes, las cuales tiene manifestaciones clínicas claves así:

  • Fractura del complejo cigomático-malar (40% de los casos): involucra músculos extrínsecos del ojo o el nervio óptico o impide mover la mandíbula.
  • Fractura de arco cigomático aislado (10% de los casos): aplanamiento lateral de la cara, no puede abrir la boca por atrapamiento de la apófisis coronoides del maxilar o del músculo temporal-
  • Fractura de la porción alveolar del maxilar (5% de los casos): hay fractura de los dientes
  • Fractura LeFort I (10% de los casos): esta flotante la parte inferior del  maxilar superior.
  • Fractura LeFort II (15% de los casos).
  • Fractura LeFort III (10% de los casos).
  • Fractura de las orbitas: enoftalmia y diplopía, principalmente para mirar hacia arriba.
  •  Fractura de los HHPP de la nariz
  • Fractura conminuta,
  • Fractura de mandíbula: mala oclusión dental, movimientos anormales de mandíbula y dientes, y asimetría facial-

6).- Evaluar senos paranasales

  • Seno frontal: en todas las proyecciones.
  • Seno etmoidal: proyección de Caldwell.
  • Seno esfenoidal: proyección lateral.
  • Seno maxilar: proyección Waters y lateral.

GRAN RESUMEN DE PROTOCOLO DE LECTURA DE RX FACIAL

1).- Evaluar órbitas

2).- Evaluar líneas de Dolan (silueta del elefante de Rogers).

3).- Evaluar simetría proyecciones de Cadwell y Waters.

4).- Evaluar pilares de refuerzo.

5).- Evaluar patrones de fracturas más comunes y correlacionar con clínica.

6).- Evaluar senos paranasales.