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Rx DE ABDOMEN EN LITIASIS URINARIA.

Recordemos que los cálculos que contienen calcio son radiopacos los cuales representan casi el 90% de los casos de litiasis urinaria, porque recordemos que los cálculos mixtos de oxalato + carbonato de fosfato de calcio (carboapatita) representan el 75% de los casos de litiasis y los de estruvita representan el otro 15% de los casos, y también tenemos en este grupo a los cálculos de fosfato de calcio puro. Mientras que los cálculos de ácido úrico (5 a 8% de los casos), de cistina (1% de los casos) y los de indinavir son radiolúcidos; pero a pesar de esto la sensibilidad de la Rx de abdomen para el diagnóstico de la litiasis urinaria es solo del 45% y la especificidad solo del 77%.

Para identificar los cálculos debemos conocer el trayecto del uréter y las tres estreches fisiológicas del mismo:

  • Se originan a nivel de los cuerpos vertebrales L2 a L3 (recordemos que el hilio renal está a nivel de L1 y que el riñón izquierdo va de T11 a L2 y el derecho de T12 a L3 aproximadamente). A este nivel está el primer estrechamiento fisiológico (estrechamiento pieloureteral).
  • Luego desciende sobre la sombra del psoas (más hacia el lado medial) paralelo a las apófisis espinosas vertebrales hasta L5.
  • A este nivel L5 pasa por encima de la bifurcación de la arteria iliaca común (en femoral e hipogástrica) e ingresa a la pelvis mayor por encima de la articulación sacroiliaca. Cuando pasa por encima de la  bifurcación de la arteria iliaca común se encuentra el 2 estrechamiento fisiológico.
  • Luego ingresa a la pelvis y se dirige lateralmente hasta las espinas isquiáticas (del isquion) y a este nivel se medializan para alcanzar la vejiga. Cuando ingresan a la vejiga se encuentra el tercer estrechamiento fisiológico (estrechamiento uretero-vesical)

Los hallazgos sugestivos de una urolitiasis son:

.- Imágenes radiopacas a nivel renal o en el trayecto ureteral.

.- Signo indirecto de ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.

Ventaja:

.- Rápido, sencillo, económico, accesible.

Desventaja:

.- Falsos negativos: Porque solo tienen una S: 45% o sea que solo detecta menos de la mitad de los litiasis, por la sobreposición del intestino y el hueso coxal. No detecta cálculos radiotrasparentes (ácido úrico y de indinavir), ni cálculos menores de 2 mm (microlitiasis llamada popularmente “arenilla”) cuando son de calcio ni menores de 3 mm si la densidad es menor como estruvita y cistina, ni causas obstructivas no litiásica (que son hasta el 10% de los casos)

.- Falsos positivos: Porque solo tienen una E: 77%, o sea que casi ¼ de los “cálculos que detecta no lo son, como el caso de los flebolitos (calcificaciones venosas redondeadas, múltiples, excéntricas frecuentes en los recesos paravesicales, con centro más radiolúcido). Además pueden evidenciar calcificaciones abdominales que no son un signo seguro de que se localicen en el TGU. Una forma de mejorar la especificidad es la toma de proyecciones oblicuas.

.- Radiación en mujeres embarazadas.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL EN LITIASIS RENAL:

  • Hallazgos ecográficos:

.- Dilatación de la vía urinaria, entre más rápida la instauración más dilatación.

.- Imágenes de los cálculos corresponde a un foco ecogénico con sombra acústica posterior.

  • Ventaja:

.- No invasivo, rápido, repetible, sencillo, económico, accesible, sin contraindicaciones.

.- Detecta cálculos no visibles en Rx.

.- Detecta obstrucciones no litiásicas  (como p.e. tumorales)

.-Aporta información del grado de ectasia pielocalicial por encima de la obstrucción.

.- Doppler permite evaluar el funcionamiento renal.

  • Desventaja:

.- Falsos negativos: cuando se realiza muy tempranamente antes de que se haya instaurado la pielocaliectasia.  Cuando el cálculo está en uréter medio y distal (se requiere que la vejiga esté repleccionada). Cuando el cálculo es muy pequeño o a nivel renal cerca de la unión medulo-cortical

.- Falsos positivos: Se pueden interpretar pielocaliectasias de otro origen no obstructivo como por ejemplo en pielonefritis, reflujo vesicoureteral, ectasias crónicas residuales, sobredistención de la vejiga (principalmente en mujeres). O en casos de infecciones de vías urinarias altas por enterobacterias productoras de endotoxinas se producen contracciones peristálticas inferiores de los uréteres que muestra ectasia de la vía sin estar obstruida.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA SIMPLE (UROTAC):

  • Hallazgos del UroTAC:

.- Requiere que el paciente este bien hidratado y con la vejiga replecionada.

.- Para diferenciar una litiasis vesical de una nefrolitiasis con cálculo en la unión uretero-vesical, se debe tomar en decúbito prono para que por efecto de la gravedad se diferencie.

.-  Cálculos con densidad uniforme, excepto los de indinavir.

.- La graducación de densidad de los tipos de cálculos es: Oxalato cálcico y/o fosfato > cistina > estruvita > ácido úrico (Nota en Rx el de estruvita es más radiopaco que el de cistina).

.- Las unidades Hounsfield (UH) que mide la densidad de los tejidos son para los cálculos de calcio es de 400-600 HU, de ácido úrico y cistina es de 100-300 HU. Los cálculos de Indinavir son isodensos o ligeramente hiperdensos; se sospecha por los antecedentes y hallazgos secundarios (obstrucción)

.- Los cálculos utererales se presentan en forma ovalada, rara vez son completamente redondos y esta característica ayuda a diferenciarlos de los flebolitos.

.- Signo del anillo de tejido blando: Edema de la pared ureteral adyacente al cálculo.

.- Pseudoureterocele: edema unión vesicoureteral alrededor del cálculo.

.- Hidroureteronefrosis: puede haber o no obstrucción asociada a la presencia del cálculo y alteración de la grasa peri renal.

  • Ventaja del UroTAC:

.- No requiere medio de contraste.

.- Es rápido.

.- Se visualizan cálculos radiotrasparentes a los Rx (o sea prácticamente todos son visibles).

.- En caso que la obstrucción no es de causa litiásica, puede detectar el diagnóstico diferencial.

  • Desventaja del UroTAC:

.- La radiación (embarazadas).

.- No evalúa la función renal.

.- Se requiere la presencia de un radiólogo para la toma del examen lo cual limita la disponibilidad.

UroTAC izquierdo muestra dos cálculos en cálices de riñón derecho (flechas) con dilatación de la pelvis renal (líneas) y edema de la gras perirenal (estrella). El UroTAC derecho muestra un cálculo a nivel de la unión uretero-vesical derecha.