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INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS*.

Infección de piel: Es la infección de la epidermis, dermis y TCS.

Infección de tejidos blandos: Es la infección de la fascia y músculo.

Las principales infecciones de piel y tejidos blandos, su localización y agente etiológico son:

ANTIBIOTICOS DE USO EN INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

1).- PRIMERA ELECCIÓN  PARA SASM (Penicilinas antiestafilocóccias o cefalosporinas 1 y 2 generación).

 

1.1).- Penicilinas antiestafilococcicas o de espectro muy reducido (resistente a B-lactamasas o penicilinasas producida por el S. aureus), cuando se debe a SASM, el cual es la mayoría de las veces:

  • Dicloxacilina VO capsulas 500 mg. Suspensión 125 mg/5ml (25mg/ml) y 250 mg/5ml (50mg/ml)

Dosis adultos: tab 500 mg c/6 horas VO por 6 días.

Dosis niños: 90 mg/Kg/día dividida en 4 tomas o sea cada 6 horas, por 6 días.

  • Oxacilina EV ampolla 1 gr.

Dosis: 2 gr c/4 horas.

 

1.2).- Cefalosporinas de 1 generación (cefalexina, cefradina, cefalotina, cefadroxilo, cefazolina).

  • Cefalexina: cap. 250 mg, 500 mg, 1 gr. Suspensión 250 mg/5m (50mg/ml)

Dosis adultos: tab 500 mg c/6 horas VO.

Dosis niños: 90 mg/kg/día dividida en 4 tomas o sea cada 6 horas.

  • Cefradina: cap. 500 mg y 1 gr. Suspensión 250 mg/5ml (50mg/ml). Ampolla 0,5 gr y 1 gr.

Dosis adultos VO: tab 500 mg a 1 gr c/6 horas VO.

Dosis adultos EV: 2 gr c/6horas.

Dosis niños VO: 90 mg/kg/día dividida en 4 tomas o sea cada 6 horas VO.

Dosis niños EV: 100-200 mg/kg/día dividida en 4 dosis o sea cada 6 horas EV.

  • Cefazolina: Ampolla 1 gr.

Dosis adultos: 2 gr c/6 horas EV.

Dosis neonato menor a 2000 gr de 0 a 28 días: 25 mg/Kg c/12 horas EV.

Dosis neonato mayor a 2000 gr de 0 a 7 días: 25 mg/Kg c/12 horas EV.

Dosis neonato mayor a 2000 gr de 8 a 28 días: 25 mg/Kg c/8 horas EV.

Dosis mayores a 1 mes: 25 mg/Kg c/6 horas EV.

 

1.3).- Cefalosporinas de 2 generación (cefprozil, cefoxitina, cefuroxima)

  • Cefprozil: tab. 250 mg, 500 mg. Suspensión 125mg/5ml (25/ml) y 250 mg/5m (50mg/ml)

Dosis adultos: tab 500 mg c/12 horas VO.

Dosis niños: 35 mg/kg/día dividida en 2 tomas o sea cada 12 horas VO.

  • Cefoxitina: Vial 500 mg y 1 gr.

Dosis adultos: 1 a 2 gr c/4 horas EV.

Dosis niños: 100 a 240 mg/Kg/día divida en 4 dosis o sea cada 6 horas EV.

  • Cefuroxima: Vial 750 mg.

Dosis adultos: 0.75 a 1.5 gr c/6horas EV.

Dosis niños: 25 a 100 mg/Kg/día divida en 4 dosis o sea cada 6 horas EV.

2).- PRIMERA ELECCIÓN PARA S. PYOGENES.

  • Penicilina Benzatínica: ampollas de 1.200.000 UI y 2.400.000 UI.

Dosis adultos: 2.400.000 UI IM una ahora y otra en 21 días.

Dosis niños menores de 15 kg: 300.000 UI IM una ahora y otra en 21 días.

Dosis niños de 15 a 30 kg: 600.000 UI IM una ahora y otra en 21 días.

Dosis niños mayores a 30 kg: 900.000 UI IM una ahora y otra en 21 días.

  • Penicilina V potásica: Tabletas 250 y 500 mg, suspensión 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis adultos: 500 mg c/6 horas VO.

Dosis niños: 50 mg/Kg/día dividido en 4 tomas o sea c/6 horas VO.

  • Amoxicilina: capsulas 500 mg, suspensión 125 mg/5m (25 mg/ml) 250 mg/5ml (50 mg/ml)

.- Dosis adultos: 500 mg c/8 horas VO.

.- Dosis niños: 90 mg/kg/día dividido en 3 tomas VO.

3).- ELECCIÓN EN CASO DE ALERGIA A LA PENICILINA: Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) o clindamicina.

  • Eritromicina: tab. 500 mg y suspensión de 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis adultos: 500 mg c/6 horas VO.

Dosis niños menores de 4 meses: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis al día.

Dosis niños mayores de 4 meses: 40 mg/Kg/ día dividido en 4 dosis al día.

  • Claritromicina: tab. 500 mg y suspensión de 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis adultos: 500 mg c/12 horas VO.

Dosis niños: 30 mg/Kg/día dividido en 2 tomas o sea la mitad c/12 horas.

  • Azitromicina: tab. 500 mg y suspensión de 200 mg/5ml (40 mg/ml)

Dosis adultos: 500 mg/día en una sola toma por 3 días VO.

Dosis niños: 10 mg/Kg/día en una sola toma por 3 días VO.

  • Clindamicina: cap. 300 mg. Ampolla 600 mg

Dosis adultos: 300 mg c/6 horas VO con los alimentos. EV o IM= 600 mg c/6 horas.

Dosis niños: 20 mg/Kg/día divido en 4 tomas (c 6/horas) VO con alimentos. EV o IM= igual dosis VO.

4).- PRIMERA ELECCIÓN EN CASO DE SOSPECHA DE SARM-AC (clindamicina, macrólidos, Fluoroquinolonas, tetraciclina y clotrimazol).

  • Clindamicina: cap. 300 mg. Ampolla 600 mg

Dosis adultos: 300 mg c/6 horas VO con los alimentos. EV o IM= 600 mg c/6 horas.

Dosis niños: 20 mg/Kg/día divido en 4 tomas o sea c/6horas VO con alimentos. EV o IM= igual dosis que VO.

 

5).- PRIMERA ELECCIÓN EN CASO DE SOSPECHA DE SARM- NOSOCOMIAL (Vancomicina).

  • Vancomicina: ampolla de 500 mg.

Dosis adulto: 1 gr c/12 horas (15 mg/kg cada 12 horas) EV.

Dosis niños menores de 1 mes: 10  mg/Kg cada 8 horas EV.

Dosis niños mayores de 1 mes: 10 mg/Kg cada 6 horas EV

 

6).- PRIMERA ELECCIÓN EN CASO DE SOSPECHA DE GRAM NEGATIVOS Y ANAEROBIOS (ampicilina-sulbactam) o (amoxicilina – Clavulanato excepto acinetobacter)

  • Ampicilina  1 gr + Sulbactam 500 mg: ampolla 1,5 gr.

Dosis adulto: 1,5 a 3 gr c/6 horas EV.

Dosis niños: 200  mg/Kg/día de ampicilina divido en 4 dosis (c/6horas) EV.

  • Sultamicilina (ampicilina + Sulbactam oral): tab 375 mg, 750 mg. Susp. 250 mg/5ml (50 mg/ml).

Dosis adultos y niños mayores de 30 Kg: 750 mg c/12 horas VO.

Dosis niños menores 30 kg: 40 mg/kg/día dividido en 2 tomas

  • Amoxicilina + Clavulanato: Tabletas 500/125 mg, 875/125 mg y 1 gr L.P./62,5 mg.  Suspensión 125/31.25 mg, 250/62.5 mg, 250/125 mg, 400/57 mg y 600 mg, todas en 5 ml. Viales: 1 gr/200 mg.

Dosis adultos: 500/125 mg c/8 horas o 875/125 – 1Gr L.P./62,5 mg c/12 horas VO.

Dosis niños: 90 mg/Kg/día dividido en 3 dosis VO (máximo 2 gr/día). Los niños menores de 40 Kg solo deben usar la presentación de 125/31.25 mg en 5 ml.

 

IMPETIGO Y SÍNDROME DE PIEL ESCALADA ESTAFILOCÓCICA*

DEFINICIÓN DE IMPETIGO:

Impétigo es la infección de la epidermis. El impétigo ampolloso y no ampolloso en raras ocasiones se complica con erisipela, celulitis, linfangitis o linfadenitis.

El síndrome de piel escaldada estafilocócica tiene una mortalidad menor al 5% en niños y hasta del 60% en adultos, por complicaciones con deshidratación, hipotermia y sobreinfecciones en piel.

CLASIFICACIÓN:

a).- Impétigo no bulloso:

Es la forma más frecuente en el 70% de los casos, es muy contagioso, y requiere para la aparición una solución de continuidad como una herida, una picadura, varicela, herpes zoster, dermatitis por contacto, sarna, etcétera. La etiología del impétigo no bulloso puede ser por:

  • S. aureus (coco gram +, aerobio, catalasa +, coagulasa +), en el 60% de los casos.
  • S. pyogenes (coco gram +, aerobio, catalasa -, B-hemolítico del grupo A de Rebecca Lancefield), en el 20% de los casos.

Clínicamente es indistinguible de cuál es el agente etiológico (S. aureus o S. pyogenes) y el 20% de los casos tiene las dos bacterias.

La cepa del S. pyogenes es diferente al de la faringoamigdalitis (FA) bacteriana y puede inducir glomerulonefritis postestreptocócica, mientras que la cepa que da la FA bacteriana puede dar también fiebre reumatoidea. La complicación de la glomerulonefritis postestreptocócica no se previene con el tratamiento antibiótico del impétigo.

b).- Impétigo bulloso o ampolloso:

Se forman unas ampollas muy frágiles que al romperse dejan una zona eritematosa, NO requiere solución de continuidad. La etiología es:

  • S. aureus (coco gram +, aerobio, catalasa +, coagulasa +) productor de una citotoxina exfoliativa que tiene como diana la epidermis.

c).- Síndrome de la piel escaldada estafilocócica (Enfermedad de Ritter):

Es una forma de impétigo bulloso o ampolloso pero de forma sistémica (no localizada como éste), el cual se debe a que la epidermis es atacada por la citotoxina exfoliativa tipo A y B que es producida por el S. aureus, sin que este esté localizado en la piel sino en mucosa (nasal, oral o conjuntivas) y desde acá produce la citotoxina que vierte a la circulación general y estas tienen como diana la epidermis, causando ampollas subepidérmicas que causan su separación de la dermis.

DIAGNÓSTICO DEL IMPÉTIGO:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Tanto el impétigo no bulloso como el ampolloso no presentan sintomatología general, solo un pequeño dolor en la zona de la lesión principalmente en el ampolloso cuando se rompen las ampollas.
  • El síndrome de la piel escaldada puede presentar fiebre y presenta dolor en las lesiones causadas por el estallido de las ampollas.

1.2).- Examen físico:

  • Piel:

a).- Impétigo no bulloso: principalmente en cara y extremidades con vesículas de contenido pustuloso con borde eritematoso, que evoluciona hacia costras melicéricas (color amarillo).

b).- Impétigo bulloso: ampollas friables que al romperse dejan zona eritematosa.

c).- Síndrome de la piel escaldada estafilocócica:

.- Inicio con lesiones descamativas periorificiarias (boca, ojos, nariz)

.- Luego aparecen lesiones tipo ampollas de extensión variable y localización diversa que pueden ser en cara, axilas, ingle o pueden estar generalizadas. Se diferencia del impétigo bulloso en que en estas son lesiones únicas localizadas, mientras que en el S. de piel escaldada estafilocócica se da el signo de Nikolski zonas dolorosas de la piel donde se rompe una ampolla.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requieren.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

  • Dermatitis por contacto.
  • Infecciones virales: herpes zoster, varicela.
  • Enfermedades ampollosas autoinmunes.
  • Sarna.
  • Necrosis epidérmica tóxica, S. de Steven Johnson, quemaduras y escarlatina (con el S. de piel escaldada estafilocócica).

TRATAMIENTO DEL IMPETIGO:

El impétigo bulloso y no bulloso por lo general revierte espontáneamente en dos (2) semanas, sin dejar cicatriz.

a).- Prevenir autodiseminación y heterodiseminación.

  • Lavado con agua y jabón, y luego desinfección con Clorhexidina.
  • Lavado de manos con agua y jabón.

b). Tratamiento tópico del impétigo cuando es muy limitado:

  • Ácido fusídico al 2%: aplicar 3 veces/día por 7 días como mínimo.

c).- Tratamiento sistémico impétigo.

  • Dicloxacilina o cefalosporinas de la 1ra o 2da generación= PRIMERA ELECCIÓN.
  • Macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)=  ALÉRGICO A LA PENICILINA.
  • Clindamicina =  EN CASO DE SARM-C.

d).- Tratamiento del S. de piel escaldada estafilocócica:

  •  Hospitalizar para control de complicaciones: control hidroelectrolítico (deshidratación), hipotermia y sobreinfecciones cutáneas.
  • Dicloxacilina oral o Oxacilina EV, en caso de SASM.

d).- Prevención: En caso de  impétigo no bulloso a repetición se recomienda descolonización nasal con mupirocina al 2% 3 veces/día por 2 a 5 días.

ECTIMA*

DEFINICIÓN:

Lesión de epidermis y dermis; cuya etiología es:

  • S. pyogenes: la mayoría de las veces (el impétigo es principalmente por S. aureus),
  • S. aureus: ocasionalmente
  • P. Aeruginosa: algunas ocasiones.
  • Raro por: Enterobacterias fermentadoras de lactosa (E. Coli y enterobacter) y por enterobacterias no fermentadoras de lactosa como Proteus. Puede también ser por hongos como aspergillus, cándida albicans y mucor.

DIAGNÓSTICO DEL ECTIMA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

Inicia como una vesícula que luego rompe y ulcera.

1.2).- Examen físico:

  • Inicialmente es una vesícula de base eritematosa, que se rompe y ulcera.
  • Luego es una úlcera de costrosa con bordes elevados, con fondo necrótico.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No requiere.

TRATAMIENTO DE ECTIMA:

Tratamiento tópico si es limitado o sistémico si es muy extenso.

1).- Tratamiento tópico:

  • Ácido fusídico al 2%: aplicar 3 veces/día por 7 días como mínimo.

2).- Tratamiento sistémico (VER ATRÁS EN TRATAMIENTO GENERAL):

  • Cefalosporinas de la 1ra o 2da generación o Dicloxacilina = PRIMERA ELECCIÓN.
  • Macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)=  ALÉRGICO A LA PENICILINA.
  • Clindamicina =  EN CASO DE SARM-C.

CELULITIS*

DEFINICIÓN:

Inflamación por infección de la dermis y el TCS, que puede tener origen en una solución de continuidad o por diseminación hematógena.

El agente etiológico de acuerdo a factores de riesgo pueden ser:

  • S. aureus, es la causa más frecuente.
  • S. pyogenes, es el que más se asocia a linfangitis.
  • S. Agalactiae, en el RN.
  • S. pneumoniae (neumococo, coco gram + aerobio, catalasa -, alfa hemolítico).
  • B. anthracis (coco gram +, aerobio, esporulado).
  • Moraxella (coco gram -, anaerobio).
  • Salmonella (bacilo gram – enterobacteria no fermentador de lactosa).
  • Otras enterobacterias (E. Coli, Serratia, Proteus, )
  • P. Aeruginosa (bacilo gram -, aerobia, no fermentadora de glucosa), típica en la celulitis que se da tras punción a través del zapato (porque coloniza los zapatos usados) o contacto con agua dulce.
  • H. influenzae (bacilo gram -, aerobio, fermentador de glucosa no enterobacteria), en niños.
  • Vibrios (bacilo gram -, aerobio, fermentador de glucosa no enterobacteria), cuando se asocia a inmersión en agua salada y típico de las ostras crudas.
  • Aeromonas (bacilo gram -, aerobio, fermentadora de glucosa no enterobacteria) cuando se asocia a inmersión en agua dulce.
  • Pasteurella Multocida (bacilo gram -, aerobia, fermentadora de glucosa no enterobacteria), típica por mordedura de animales.
  • Legionella pneumophyla.
  • Capnocytophaga canimorsus (bacteria gram negativa) en mordedura de perro.
  • Anaerobios, también típica en mordedura de animales.
  • Hongos como Criptococcus neoformans.

CLASIFICACIÓN DE CELULITIS SEGÚN EL SITIO ANATÓMICO:

  • Celulitis preseptal o periorbitaria:

Celulitis del párpado por delante del tabique orbitario y de la dermis de la piel periocular. El foco puede ser una infección en piel (heridas, picaduras de insectos, mordeduras de animales), infecciones en parpados (conjuntivitis, chalazión, orzuelo),  en senos paranasales, en dientes o hematógena.

Se manifiesta con edema, eritema, rubor y dolor palpebral y de la piel periorbitaria; es rara la fiebre. Es difícil explorar el ojo pero cuando se logra no hay alteración de la AV, no alteración ni dolor al movimiento ocular y no hay exolftalmos.

 Se debe descartar una celulitis retroorbitaria o un absceso retroorbitario, lo cual se sospecha por mala respuesta o afectación de la motilidad ocular, para lo cual se debe solicitar un TAC.

La etiología de la celulitis preseptal o periorbitaria es:

.- S. aureus, principalmente cuando es secundario a piel.

.- S. pyogenes, igualmente cuando es de piel.

.- Neumococo, cuando es secundario a sinusitis.

.- H. influenzae, en niños pequeños.

.- Hongos, en inmunocomprometidos y DM.

En menores de 9 años por lo general es por un solo germen, en mayores de 15 años es polimicrobial de aerobios y anaerobios  (cocos gram + anaerobios como peptoestreptococos y bacilos gram negativos anaerobios como los  bacteriodes).

  • Celulitis retroseptal o retroorbitaria:

Celulitis del parpado y de los tejidos por detrás del septo orbitario. El foco casi siempre es por sinusitis en un 90% de los casos (principalmente del seno etmoidal o frontal), pero también puede ser, aunque raro, de piel (igual que la preseptal), dientes o hematógeno. Se manifiesta con edema – eritema – rubor palpebral, hipermia conjuntival, quemosis (edema de la conjuntiva bulbar que cubre la esclera), exoftalmos, dolor ocular, dificultad y dolor para la movilidad ocular, disminución de la agudeza visual, malestar general, es común la fiebre y manifestaciones del foco primario (sinusitis, absceso dentario).

Los agentes etiológicos son iguales a los de la celulitis preseptal, pero lógicamente el más común en es el neumococo, porque la causa más común es la sinusitis.

Las complicaciones son graves como:

.- Abscesos orbitarios y subperiosticos (que aumentan el exoftalmos).

.- Oftalmoplejía, por lesión de músculos extrínsecos del ojo.

.- Perdida de la visión por retinopatía o neuropatía isquémica por aumento de la presión intraocular.

.- Trombosis del seno cavernoso.

.- Meningitis (sospechar cuando hay fiebre alta y cefalea intensa) y

.- Abscesos cerebrales.

El TC es necesario cuando se sospecha una celulitis orbitaria, para dx diferenciales con celulitis preseptal y otras inflamaciones no celulíticas (alergias, picaduras de animales), tumores, cuerpos extraños etcétera. La RM es mejor si se sospecha trombosis del seno cavernoso.

  • Celulitis por piercing y  por inyecciones (SC principalmente): La etiología es por S. aureus o por S. pyogenes.
  • Celulitis por infección de heridas quirúrgicas: La etiología es por S. pyogenes.

DIAGNÓSTICO DE LA CELULITIS:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Manifestaciones sistémicas como fiebre, escalofrío o malestar general son escasos y de aparición lenta estando casi ausentes en las primeras etapas de la enfermedad y solo se manifiestan luego de varios días de evolución.
  • La presencia de pus o secreción o drenaje o de un absceso es casi seguro se debe a un SARM.
  • En celulitis por mordedura de perro en pacientes inmunocomprometidos o esplenectomizados causa frecuentemente gangrena (capnocytophagos canimorsus).
  • En celulitis Vibrio se forman bullas hemorrágicas y sepsis.

1.2).- Examen físico:

  • Piel:

.- Los márgenes laterales son poco definidos debido a la profundidad de la infección o sea no se sabe bien hasta donde está la infección.

.- Linfangitis: eritema a través del trayecto linfático junto con adenomegalias dolorosas (adenitis), es más común cuando la causa de la celulitis es por estreptococo.

  • Región Periocular:

.- En sospecha de celulitis preseptal o retroseptal (orbitaria) hacer diagnóstico diferencial (ver atrás)

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requiere.

COMPLICACIONES DE LA CELULITIS:

  • Formación de ampollas o abscesos superficiales.
  • Celulitis necrotizante.
  • Fascitis necrotizante.
  • Osteomielitis.
  • Artritis
  • Tromboflebitis.
  • Septicemia.

TRATAMIENTO DE LA CELULITIS:

Para instaurar el tratamiento debemos tener en cuenta.

A).- TRATAMIENTO AMBULATORIO: Si no se cumplen criterios para hospitalizar.

B).- CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR:

  • Signos de toxicidad (fiebre mayor de 38°C, hipotensión o taquicardia)
  • Progresión rápida del eritema.
  • Progresión de la infección luego de 48 horas de tratamiento ambulatorio.
  • Intolerancia a terapia oral.
  • Proximidad de la lesión a una prótesis u otro dispositivo.

C).- CRITERIOS PARA SARM-AC:

  • Signos de toxicidad (fiebre mayor de 38°C, hipotensión o taquicardia)
  • Secreción purulenta o abscesos purulentos.
  • Infección previa conocida de SAMR.
  • No respuesta a tratamiento que no incluye antibióticos contra SAMR.
  • Presencia de factores de riesgo para SAMR: hospitalización reciente, vivir en hogares de cuido (ICBF o geriátricos), vive en comunidades (militares, deportistas), hemodiálisis o HIV.
  • Proximidad de la lesión a una prótesis u otro dispositivo.

D).- SOSPECHA DE BGN, ANAEROBIOS Y SARM.

  • Presencia de pus asociada a una úlcera por presión o peri-oral o peri-rectal.
  • Piel necrosada.

Plan de tratamiento:

1).- Medidas generales:

  • Elevación del miembro.
  • Hidratación de piel (evitar maceración y laceraciones).

2).- Sin sospecha de SAMR (o sea posiblemente S. Pyogenes y/o SASM)

2.1).- Tratamiento ambulatorio por 7 días.

  • Cefalexina tableta 250 mg, 500 mg y 1 gr. Suspensión 250 mg/5ml (50mg/ml)

.- Dosis adulto: 1 gr c/6 horas VO.

.- Dosis niños: 90 mg/Kg/día dividido en 4 tomas (o sea cada 6 horas) VO.

  • Alérgico a la penicilina: macrólido o clindamicina.

2.2).- Tratamiento hospitalario por mínimo 5 días.

  • Cefazolina: Ampolla de 1 gr.

.- Dosis adulto: 2 gr c/6 EV.

.- Dosis niños mayores de 1 mes: 25 mg/Kg cada 6 horas EV.

.- Dosis niños menores de 1 mes: ver atrás.

  • Luego continuar tratamiento oral por otros 5 días (cefalexina).

3).- Sospecha de SARM-AC (clindamicina o doxiciclina o TMT SMX)

  • Clindamicina: Capsula de 300 mg. Ampolla de 600 mg.

.- Dosis adulto: 600 mg c/6 EV.

.- Dosis niños: 20 mg/Kg cada 6 horas EV.

4).- Sospecha de SARM, BGN O ANAEROBIOS (vancomicina + ampicilina-Sulbactam) o (vancomicina + piperacilina-Tazobactam) o (vancomicina + ticarcilina-Clavulanato) o (vancomicina + Ciprofloxacina/levofloxacina + metronidazol) o (vancomicina + ceftriaxona + metronidazol).

  • Vancomicina: ampolla de 500 mg.

Dosis adulto: 1 gr c/12 horas (15 mg/kg cada 12 horas) EV.

Dosis niños menores de 1 mes: 10  mg/Kg cada 8 horas EV.

Dosis niños mayores de 1 mes: 10 mg/Kg cada 6 horas EV

  • Ampicilina  1 gr + Sulbactam 500 mg: ampolla 1,5 gr.

Dosis adulto: 1,5 a 3 gr c/6 horas EV.

Dosis niños: 200  mg/Kg/día de ampicilina divido en 4 dosis (c/6horas) EV.

  • Ciprofloxacina: Vial o bolsa de 100 y 200 mg.

Dosis adulto: 400 mg c/12 horas EV.

Niños: CONTRAINDICADO (Solo manejo por especialista en fibrosis quística y IVU multirresistente).

  • Metronidazol

Dosis adulto: 500 mg c/8horas.

5).- Drenaje de abscesos.

Profilaxis con el fin de prevenir endocarditis: clindamicina o TMT-ZMX

  • Clindamicina: cápsulas de 300 mg

Dosis adultos: 300 mg VO  x 5 días, realizando la primera toma 1 hora antes del drenaje.

Dosis niños: 20 mg/Kg/día dividido en 4 tomas x 5 días, realizando la primera toma 1 hora antes del drenaje.

  • TMT-ZMX. Tab 80/400 mg, 160/800 mg, suspensión 40/200 mg/5ml y 80/400 mg/5ml

Dosis adultos: 160/800 mg c/12 horas, realizando la primera toma 1 hora antes del drenaje.

Dosis niños: 8 de TMT kg/día dividido en 2 tomas  

CONTRAINDICADO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.

 6).- Tratamiento de celulitis especiales:

ERISIPELA*

DEFINICIÓN:

La erisipela afecta la dermis.

La etiología de la erisipela es:

  • S. pyogenes, casi siempre (95% de los casos).
  • S. aureus, en raras ocasiones.
  • S. Agalactiae, en el RN.

Es más común en adultos con factores predisponentes como:

  • Erisipela previa.
  • DMT-2.
  • Obesidad.
  • Cirrosis.
  • Inmunosupresión.
  • Obstrucción venosa.
  • Linfedema.
  • Síndrome nefrótico.

DIAGNÓSTICO DE LA ERISIPELA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Existe historia de soluciones de continuidad como: tiñas, onicomicosis, psoriasis, lesiones de piel.
  • Manifiesta que inicialmente apareció una pápula eritematosa en una solución de continuidad de la piel, que luego aumento de tamaño rápidamente, formando una placa eritematosa muy dolorosa.
  • Manifestaciones sistémicas tempranas y muy intensas de fiebre y escalofrío.
  • Tiende a recurrir por eso el tratamiento debe ser prolongado.

1.2).- Examen físico:

  • Se observa una placa eritematosa (lesión elevada) de color rojo intenso, con bordes bien definidos y elevados o sea se sabe perfectamente hasta donde llega la infección, con cambios en la piel adyacente con signo de la piel de naranja.
  • Las lesiones se presentan principalmente en cara y extremidades.
  • En los RN en el muñón umbilical.
  • Linfangitis (eritema que sigue el surco de los vasos linfáticos con adenopatías dolorosas –adenitis-).

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requieren.

TRATAMIENTO DE LA ERISIPELA:

Para instaurar el tratamiento debemos tener en cuenta.

A).- TRATAMIENTO AMBULATORIO: Si no se cumplen criterios para hospitalizar.

B).- CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR:

  • Signos de toxicidad (fiebre mayor de 38°C, hipotensión o taquicardia)
  • Progresión rápida del eritema.
  • Progresión de la infección luego de 48 horas de tratamiento ambulatorio.
  • Intolerancia a terapia oral.
  • Proximidad de la lesión a una prótesis u otro dispositivo.

El tratamiento es:

1).- Medidas generales:

  • Elevación del miembro.
  • Hidratación de piel (evitar maceración y laceraciones).

2).- Tratamiento ambulatorio por 7 a 14 días (penicilina o cefalosporina 1 generación o amoxicilina).

  • Penicilina V potásica: tab 250 y 500 mg, Suspensión 250 mg/5m (50mg/ml).

.- Dosis adulto: 500 mg c/6 horas VO.

.- Dosis niños: 50 mg/kg/día dividido en 4 tomas VO.

  • Cefalexina tableta 250 mg, 500 mg y 1 gr. Suspensión 250 mg/5ml (50mg/ml)

.- Dosis adulto: 1 gr c/6 horas VO.

.- Dosis niños: 90 mg/Kg/día dividido en 4 tomas (o sea cada 6 horas) VO.

  • Amoxicilina: capsulas 500 mg, suspensión 125 mg/5m (25 mg/ml) 250 mg/5ml (50 mg/ml)

.- Dosis adultos: 500 mg c/8 horas VO.

.- Dosis niños: 90 mg/kg/día dividido en 3 tomas VO.

3).- Tratamiento hospitalario por mínimo 5 días.

  • Cefazolina: Ampolla de 1 gr.

.- Dosis adulto: 2 gr c/6 EV.

.- Dosis niños mayores de 1 mes: 25 mg/Kg cada 6 horas EV.

.- Dosis niños menores de 1 mes: ver atrás.

  • Luego continuar tratamiento oral por otros 5 a 9 días (penicilina o amoxacilina).

CUADRO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS VRS ERISIPELA

 

FOLICULITIS*

DEFINICIÓN:

Infección superficial del folículo piloso por S. aureus, pero puede ser también por P. Aeruginosa cuando hay antecedentes de saunas o por hongos como cándida o malassezia.

Son factores predisponentes el desaseo, la humedad, oclusión o uso prolongado de antibióticos.

DIAGNÓSTICO DE LA FOLICULITIS:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

1.2).- Examen físico:

  • Piel: pápula eritematosa, que luego se convierte en pústula con un vello en el centro.
  • Se localiza principalmente en cuero cabelludo, barba, áreas de afeitado, nalgas y extremidades.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requieren.

TRATAMIENTO DE LA FOLICULITIS:

Tratamiento tópico si es limitado o sistémico si es muy extenso.

1).- Tratamiento tópico:

  • Ácido fusídico al 2%: aplicar 3 veces/día por 7 días como mínimo.

2).- Tratamiento sistémico (VER ATRÁS EN TRATAMIENTO GENERAL):

  • Dicloxacilina o cefalosporinas de la 1ra o 2da generación= PRIMERA ELECCIÓN.
  • Macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)=  ALÉRGICO A LA PENICILINA.
  • Clindamicina =  EN CASO DE SARM-C.

3).- Prevención: En caso de foliculitis a repetición se recomienda descolonización nasal con mupirocina al 2% 3 veces/día por 2 a 5 días.

 

FORUNCULO Y ANTRAX (CARBUNCO)*

DEFINICIÓN:

En forúnculo es un nódulo profundo que se forma en un folículo piloso o alrededor de éste (por tanto puede ser originado por una foliculitis previa o no) que posee alrededor gran inflamación y en su interior posee pus por necrosis del tejido. Se denomina ántrax o carbunco a varios forúnculos unidos o a un solo forúnculo pero de gran tamaño.

Su etiología por lo general es el S. aureus.

Puede complicarse con diseminación hematógena que lleve a sepsis y focos secundarios profundos.

DIAGNÓSTICO DE LA FORUNCULOSIS Y CARBUNCO:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Nódulos dolorosos a la palpación que en ocasiones se drenan solos.
  • Fiebre y mal estado general.
  • Adenopatías.

1.2).- Examen físico:

  • Piel:

.- Nódulos con contenido supurado y gran inflamación local.

.- Se localiza principalmente en región occipital, cara, axilas y glúteos.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requieren.

TRATAMIENTO DEL FORUNCULO Y CARBUNCO:

a).- Drenaje:

  • Espontáneo: con compresas húmedas calientes
  • Quirúrgico.

b).- Antibioticoterapia:

  • Dicloxacilina o cefalosporinas de la 1ra o 2da generación u oxacilina EV = PRIMERA ELECCIÓN.
  • Macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)=  ALÉRGICO A LA PENICILINA.
  • Clindamicina =  EN CASO DE SARM-C.

c).- Descolonización tópica nasal:

  • Mupirocina al 2%: aplicación nasal 3 veces al día por 2 a 5 días.

HIDROSADENITIS*.

DEFINICIÓN DE HIDROSADENITOS:

Inflamación crónica y purulenta del complejo pilosebáceo de las glándulas apocrinas.

Causado por S. aureus, E. Coli o anaerobios.

DIAGNÓSTICO DE LA HIDROSADENITIS:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Inicia en adolescencia con recaídas y remisiones durante la vida.

1.2).- Examen físico:

  • Piel: Nódulo único o múltiples, dolorosos, eritematosos profundos principalmente en axila y ano-genital.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requiere.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HIDROSADENITIS.

  • Forúnculos y carbunco.
  • Granuloma inguinal o linfogranuloma venéreo.
  • Enfermedad por arañazo de gato.
  • Actinomices.
  • Enfermedad de Crohn (cuando está en zona ano-rectal).

TRATAMIENTO DE LA HIDROSADENITIS:

a).- Medidas generales.

  • Lavar con agua y jabón.
  • Desinfectante con clorhexidina.
  • Antibióticos tópicos (ácido fusídico).
  • Perder peso.
  • Ropa suelta.

b).- Antibióticos sistémicos:

  • Dicloxacilina o cefalosporinas de la 1ra o 2da generación u oxacilina EV = PRIMERA ELECCIÓN.
  • Macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)=  ALÉRGICO A LA PENICILINA.
  • Clindamicina =  EN CASO DE SARM-C.

c).- Corticoides intralesiones o sistémicos.

d).- Drenaje quirúrgico.

PARONIQUIA*

DEFINICIÓN:

Infección del pliegue cutáneo ungueal secundario a lesiones o mordedura da las uñas.

Deben diferenciarse de las paroniquias causadas por cándida o por herpes simple.

DIAGNÓSTICO DE LA PARONIQUIA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

Dolor en el pliegue ungueal.

1.2).- Examen físico:

  • Pliegue lateral ungueal con eritema, rubor, con material purulento.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requieren

TRATAMIENTO DE LA PARONIQUIA:

a).- Drenaje.

b). Antisépticos y antibióticos locales.

  • Ácido fusídico al 2%: 3 veces al día por 7 días.

c).- Antibióticos sistémicos.

LINFANGITIS*

DEFINICIÓN:

Inflamación de los vasos linfáticos subcutáneos, secundaria a otra infección o iniciarse a partir de una solución de continuidad de la piel.

La causa puede ser por:

  • Infecciones agudas bacterianas por S. pyogenes principalmente y en algunos casos por S. aureus.
  • Infecciones por mordedura de perro o gato: Pasteurella (bacilo gram -, aerobio, fermentador de lactosa no enterobacteria).
  • Mordedura de rata (FMR): Spirillum minus (bacteria gram – que vive en boca y orofaringe de ratas y en agua estancada rica en materia orgánica).
  • Infecciones crónicas bacterianas por nocardias (actinomicetos parcialmente BAAR) o Mycobacterias (bacilosBAAR como la lepra o la TBC).
  • Infecciones por hongos (Sporothrix).
  • Infecciones por parásitos (filarias).

DIAGNÓSTICO DE LINFANGITIS:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Sintomatología local de dolor en el cordón de la linfangitis.
  • Sintomatología sistémica.

1.2).- Examen físico:

  • Piel: cordón o estría lineal doloroso, caliente, eritematoso, que va desde la puerta de entrada de la infección hasta el ganglio linfático regional, el cual está inflamado y doloroso (adenitis).

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requiere.

TRATAMIENTO DE LA LINFAGITIS:

Penicilina EV excepto si se sospecha S. aureus.

ABSCESO SUBCUTANEO*.

DEFINICIÓN:

Colección de pus por necrosis de tejido por infección previa normalmente adyacente.

Causa:

  • S. aureus (25% de los casos), principalmente en mama, cuero cabelludo.
  • S. pyogenes.
  • Enterobacterias y anaerobios en abscesos cercanos a mucosa perianal y bocal.

DIAGNÓSTICO:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

Solo síntomas de inflamación local sin sintomatologías sistémica.

1.2).- Examen físico:

  • Piel: nódulo firma, eritematoso, doloroso, fluctuante.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas: No se requiere.

TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS SUBCUTANEOS:

Se basa en el drenaje y el A/B sistémico es controvertido a no ser que exista compromiso sistémico.

 

INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS (INTB)*:

Todas estas INTB requieren antibioticoterapia más desbridamiento quirúrgico.

DEFINICIONES:

Celulitis necrotizante: Necrosis de la dermis y el TCS.

Fascitis necrotizante: Necrosis de la fascia superficial y profunda.

Mionecrosis: Necrosis del músculo.

Gangrena de Fournier: Cualquier INTB de la región genital.

Clínicamente es difícil de distinguir una de la otra y solo se puede hacer por exploración quirúrgica.

Las causas son:

  • Monomicrobianas en el 70 a 80% de los casos, principalmente por S. pyogenes.
  • Polimicrobianas, asociando aerobios y anaerobios. 

DIAGNÓSTICO DE LAS INTB:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Inicialmente: dolor y calor desproporcionado para la lesión.
  • Luego se da fiebre elevada, con afectación del estado general del paciente, afectación multiorgánica y llega hasta choque séptico.

1.2).- Examen físico:

  • Piel:

.- Inicialmente: edema local difuso, eritema

.- Luego progresa rápidamente (en menos de 48 horas) a una coloración azulada con ampollas amarillentas.

.- Si no da tratamiento rápidamente se forman bullas, necrosis de muscular y el proceso se extiende a través de la fascia.

.- Más avanzado el cuadro se da necrosis extensa del TCS

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1).- Laboratorios: se requiere Gram y cultivo.

2.2).- Imágenes: son útiles la US, TC y RM.

TRATAMIENTO DE LAS INTB:

Precoz.

Manejo hidroelectrolítico.

Desbridamiento quirúrgico.

A/B empírica: Cefalosporina de 3ra generación + clindamicina o Metronidazol.

Cuando el agente causal es S. pyogenes: Penicilina + clindamicina.

MIOSITIS AGUDA, CRÓNICA Y PIOMIOCITIS*.

DEFINICIÓN:

Miositis aguda transitorias: Es la inflamación muscular por virus de la influenza, parainfluenza, enterovirus, rotavirus, herpes simple, mycoplasma y virus coxakie B (que causa la inflamación de los músculos del tórax  y los del abdomen superior llamada pleurodina).

 Miositis crónicas: Debido a infecciones crónicas del músculo de origen parasitario, bacteriano o viral. También se presenta por enfermedades autoinmunes (dermatomiositis juvenil).

  • Parásitos: Triquinosis (Trichinella spiralis), Teniasis (Taenia solium y saginata), Toxoplasma gondii.
  • Bacterias: Enfermedad de Lyme por garrapatas (Borrelia burgdorferi).
  • Virales: VIH.

Piomiositis: Por infecciones bacterianas siendo principalmente por:

  • S. aureus, principalmente, y es la etiología de la piomiositis tropical.
  • Estreptococos.
  • Enterobacterias fermentadoras de lactosa como Klebsiella.
  • Enterobacterias no fermentadoras de lactosa: salmonella, serratia y  yersinia.
  • Pausteurella (bacilo gram – aerobio, fermentador de glucosa no enterobacteria).

Los músculos más afectados son los largos de las extremidades, músculos del tronco y el psoas. La piomiositis tropical afecta los músculos del hombro. La piomiositis puede evolucionar a sepsis.

DIAGNÓSTICO DE LA PIOMIOSITIS:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Inicialmente solo aparece dolor, pero con el tiempo aparecen signos de inflamación.
  • Pueden aparecer abscesos a distancia como empiemas o pericarditis.
  • La piomiositis del psoas se caracteriza por dolor abdominal o de espalda que se irradia a hombro; siendo más común en la infancia adolescencia. Se puede relacionar con el antecedente de varicela.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1).- Laboratorios:

  • CH buscando leucocitosis. Reactantes de fase aguda: PCR y VSG.

2.2).- Imágenes: La RM es la imagen más sensible.

TRATAMIENTO DE LA PIOMIOSITIS:

a).- Miositis agudas transitorias:

.- Antiinflamatorios.

.- Reposo.

.- Hidratación.

b).- Piomiositis:

  • Penicilinas estafilocócicas (oxacilina) cuando es por S. aureus.

INFECCIONES DE HERIDAS*.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS:

1).- Heridas por úlceras crónicas.

  • Ulceras por presión.
  • Ulceras por insuficiencia venosa.
  • Ulceras por insuficiencia arterial.
  • Ulceras neuropáticas o del diabético.

2).- Heridas Traumáticas.

3).- Heridas por mordeduras:

  • De animales.
  • De humanos.

4).- Heridas quirúrgicas:

  • Limpias
  • Limpias-contaminadas
  • Contaminadas.
  • Sucias – infectadas.

5).- Heridas por quemaduras.

  • Impétigo sobre quemadura.
  • Celulitis sobre quemadura.
  • Infección por no desbridamiento.
  • Infección de herida quirúrgica en quemadura.