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INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU)

DEFINICIONES:

Las ITU son un grupo de enfermedades que incluyen:

  • Bacteriuria asintomática ( embarazadas, pre-quirúrgico urológico e inmunosuprimidos ).
  • Uretritis gonocócica y no gonocócica.
  • Cistitis bacteriana (infección urinaria afebril)
  • Cistitis hemorrágica viral.
  • Prostatitis aguda y crónica bacteriana.
  • Pielonefritis aguda y crónica.
  • Absceso renal
  • Absceso perinefrítico.
  • Sepsis urinaria.
  • TBC renal

Bacteriuria significativa: dependiendo del contexto:

.- Más de 100.000 UFC/ml de un mismo germen, si crecen varios se considera contaminación.

.- Más de 10.000 UFC/ml con clínica de pielonefritis o en hombres.

.- Más de 1.000 UFC/ml en mujeres sintomáticas.

.- Más de 100 UFC/ml en muestras con cateterismo limpios.

.- Cualquier recuento de UFC/ml en muestras con punción - aspiración suprapúbica. 

Persistencia bacteriana: presencia de bacteriuria significativa a pesar del tratamiento adecuado.

Síndrome miccional agudo: Disuria + polaquiuria + urgencia urinaria.

Síndrome ureteral agudo: síntomas de uretritis sin definir la etiología (disuria + prurito + irritación uretral)

FISIOPATOLOGÍA:

Son cuatro los mecanismos o vías por los que se produce las ITU:

  • Linfática: muy infrecuente y carece de importancia clínica.
  • Hematógena: igualmente rara.
  • Ascendente: la principal forma, por eso más frecuente en mujeres (uretra corta y ancha) y en pacientes sondados (casi el 100% de sondados por más de 3 a 4 días con sistemas de drenaje abiertos y en hospitalizados aumenta un 5% la posibilidad por cada día sondado con sistemas cerrados).
  • Fístulas: intestino – vesicales.

Una vez el germen este en el TGU el desarrollo de la infección depende de: virulencia del germen, tamaño del inóculo y defensas del huésped.

La virulencia bacteriana está dada por 1). Unas bacterias poseen en sus paredes bacterianas fimbrias o Pili tipo I que se unen a la manosa del uroepitelio de la vejiga y son las que causan las cistitis, 2). Otras poseen fimbrias o Pili tipo P y son las que causan ITU altas y 3). Presencia de antígenos capsulares (Ag K) que los protegen de la acción de los leucocitos.

La defensa del huésped está dada por: 1). La orina es mal medio de cultivo bacteriano (pH ácido, alta osmolaridad, urea y líquido prostático), por eso cambios en pH y osmolaridad del embarazo predisponen a cistitis, 2). La proteína de Tamm Horsfall impide la adhesión bacteriana al uroepitelio, 3). El moco del uroepitelio impide la adherencia bacteriana, 4). El peristaltismo ureteral (disminuido embarazo por disminución del tono múscular liso por la progesterona, que predispone a pielonefritis y reflujo vesicoureteral en niños) y 5). La corteza renal posee gran osmolaridad, alta concentración de amonio y abundante riego sanguíneo.

CLASIFICACIÓN DE LAS ITU:

Clasificación anatómica:

  • ITU alta: en el riñón

.- Pielonefritis aguda y crónica.

  • ITU baja: en vejiga, uretra y próstata.

.- Cistitis

.- Uretritis

.-  Cistouretritis

.- Prostatitis

Clasificación de acuerdo a gravedad:

  • ITU complicada

.- Todo ITU con afectación del estado general (DHT, vómito, toxicidad, fiebre, intenso dolor lumbar)

.- Embarazo,

.- Toda ITU en hombres,

.- Asociada a catéter,

.- Asociada a uropatía obstructiva,

.- Asociada a reflujo vesicoureteral,

.- Asociada a anomalía anatómica,

.- En falla renal,

.- En monorreno,

.- En trasplantado renal.

  • ITU no complicada: toda ITU que no cumpla con los anteriores requisitos.

Clasificación de acuerdo a la aparición:

  • ITU nueva.
  • ITU por reinfección: reaparición de ITU tras el tratamiento causada por un nuevo germen en un periodo menor de 6 meses.
  • ITU recidivante o recaída: reaparición de la ITU tras tratamiento causada por el mismo germen en un lapso menor de 3 semanas, lo cual puede deberse a:

.- Tratamiento inadecuado.

.-  Foco infeccioso (Litiasis infectiva, cuerpos extraños, prostatitis, divertículos vesicales infectados, necrosis papilar infectada)

.- Alteraciones anatómicas.

.- Fístulas vaginales o intestinales.

  • ITU recurrente: 4 o más episodios en un año o más de 2 episodios en 6 meses, que pueden ser reinfecciones (80% de los casos) o recidivas (20% de los casos), con factores de riesgo:

.- Cambio de flora bacteriana por cambio de pH (menopausia, uso espermaticidas).

.- Factores mecánicos: coito.

.- Celes: histerocele, cistocele, rectocele (aumento de residuo miccional).

.- Vejiga neurógena (DM, enfermedad neurológica).

AGENTES ETIOLÓGICOS DE LAS ITU EN GENERAL:

Los principales agentes etiológicos de las ITU adquiridas en la comunidad tenemos:

  • Enterobacterias (bacilos gram negativos aerobios fermentadoras de glucosa):

.- Escherichia Coli (85% de los casos) (fermentadoras de lactosa)

.- Klebsiella (fermentadoras de lactosa).

.- Proteus (NO fermentadoras de lactosa) frecuente en niños varones menores de 2 años

  • Pseudomona (bacilo gram negativo aerobio no fermentador de glucosa)
  • Staphylococcus Saprophyticus (coco gram positivo aerobio catalasa positivo coagulasa negativo) causante el 10 a 15 % de todos los casos de ITU en mujeres jóvenes (16 a 25 años) sexualmente activas (segunda causa en esta población) y hasta el 25% de las adolescentes.
  • Enterococcus faecalis: Frecuente en pacientes añosos con Sd prostático.

 

Los agentes etiológicos de las ITU nosocomiales tenemos:

  • Enterobacterias (bacilos gram negativos aerobios fermentadoras de glucosa):

.- Escherichia Coli (50% de los casos) (fermentadoras de lactosa)

.- Klebsiella (fermentadoras de lactosa).

.- Enterobacter (fermentadoras de lactosa).

.- Proteus (NO fermentadoras de lactosa).

.- Serratia (NO fermentadoras de lactosa).

  • Pseudomona (bacilo gram negativo aerobio no fermentador de glucosa).
  • Cocos gram positivos (25% de los casos):

.- Estreptococos.

.- Estafilococos.

  • Cándida albicans: en diabéticos, sondados o tratamientos A/B prolongados.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS  GENERALES DE LA ITU:

  • Síndrome miccional (típico): Disuria + polaquiuria + urgencia urinaria.
  • Febrícula en algunas ocasiones.
  • Prurito en meato urinario (uretritis).
  • Dispareunia en mujeres (uretritis).
  • Secreción uretral (uretritis en hombres).
  • Eyaculación con sangre (uretritis)
  • Dolor y edema de testículos (uretritis – orquitis).
  • Dificultad miccional (prostatitis).
  • Artromialgias (prostatitis).
  • Hipogastralgia en algunas ocasiones e ITU (cistitis bacterianas).
  • Hematuria macroscópica en algunas ocasiones.
  • Dolor en fosa lumbar (en pielonefritis aguda).
  • Síntomas disautonómicos (en pielonefritis aguda): N/V.
  • Fiebre y escalofríos (en pielonefritis aguda y prostatitis aguda).
  • Alteración del tracto gastrointestinal con N/V y abdominalgia, en ITU en niños.
  • Incontinencia urinaria en adultos mayores.

LABORATORIOS CLÍNICOS GENERALES EN ITU

Uroanálisis:

Se debe solicitar en toda sospecha de ITU, excepto en cistitis (infección urinaria no febril) en mujeres sin enfermedad nefro-urológica de base, donde si los Sg y St son claros se puede iniciar ABT empírica.  

.- Leucoestereasa positiva; la cual es una enzima (hidrolasa de tipo estereasa que hidroliza enlace Ester), sintetizada por los neutrófilos cuando se encuentran en un foco infeccioso, indicando la presencia de neutrófilos en la orina.

.- En adultos leucocituria mayor de 10 x campo se relaciona estrechamente con ITU.

.- En niños leucocituria mayor a 10 x campo puede no corresponder a ITU (cuadros febriles).

.- La piuria (cualquier número de piocitos) se relaciona con ITU.

.- Nitritos positivos.

.- Presencia de bacterias en muestra tomada adecuadamente.

Leucocitos y nitritos negativos, descartan en dx de ITU.

Urocultivo + antibiograma:

Siempre se debe ordenar cuando hay síntomas de ITU alta (fiebre, dolor lumbar, PPR +, toxicidad) y en toda infección en hombres.

La bacteriuria significativa varía según los siguientes criterios:

.- Más de 100.000 UFC/ml de un mismo germen, si crecen varios se considera contaminación.

.- Más de 10.000 UFC/ml con clínica de pielonefritis o en hombres.

.- Más de 1.000 UFC/ml en mujeres sintomáticas.

.- Más de 100 UFC/ml en muestras con cateterismo limpios.

.- Cualquier recuento de UFC/ml en muestras con punción - aspiración suprapúbica. 

El 30% de las mujeres con síndrome miccional poseen menos de 100.000 UFC/ml de las cuales el 75% tienen piuria con recuentos de 100 a 10.000 UFC/ml, lo cual se considera infección activa. El resto (25%) no poseen piuria y el cuadro puede ser debido a uretritis por gonococo, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis.

Imágenes:

Deben ordenarse en síntomas de ITU alta, ITU recurrentes y no respuesta a tratamiento.

.- US: todo niño menor de 2 años debe buscarse malformación anatómica.

.- Cistouretrografía miccional (CUGM): En niños solo se indica si el US evidencia dilatación pielocalicial, dilatación ureteral o recurrencia.

.- Renograma con DMSA- Tc 99 m: en niños que se sospeche pielonefritis con cicatrización.

.- TC: en abscesos renales cortical o medular.

CLASIFICACIÓN CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ITU:

1).- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:

Es la presencia de una bacteriuria significativa (más de  105 UFC/ml) en dos cultivos tomados con 1 semana de diferencia en los cuales crece el mismo germen, pudiendo incluso existir piocitos en el uroanálisis, pero el paciente está asintomático.

DIAGNOSTICO DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:

a).- Historia clínica:

  • Asintomática-

b).- Laboratorio clínico.

  • Bacteriuria significativa (más de  105 UFC/ml) incluso con piocitos.

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA:

No requiere tratamiento excepto en los siguientes casos que debe tratarse:

.- Embarazadas (nitrofurantoina o amoxicilina + Clavulanato o fosfomicina; ver dosis).

.- Previo a cirugía urológica.

.- Inmunosuprimidos.

Pacientes con sonda y bacteriuria asintomática no requiere tratamiento y ni siquiera es actualmente recomendado el uso profiláctico de ABT previo a cambio de la sonda (para evitar diseminación hematógena por herida). Solo se trata si luego de 3 a 5 días de retirada la sonda persiste la bacteriuria.

 

Bacteriuria asintomática en embarazadas 1 trimestre (AMOXICILINA + CLAVULANATO O NITROFURANTOINA) X 7 DIAS.

Amoxicilina + Clavulanato: Tab 500/125 mg

Dosis: 500 mg de amoxicilina c/12 horas x 7 días.

Nitrofurantoina: Tab 50 y 100  mg (NO USAR EN ORINA CON pH ALCALINO O POR PROTEUS).

Dosis: 100 mg c/6 hora x 7 días.

 

Bacteriuria asintomática en embarazadas 2 y 3 trimestre (FOSFOMICINA O AMOXICILINA + CLAVULANATO O NITROFURANTOINA) X 7 DIAS.

Fosfomicina: sobre 3g CONTRAINDICADA EN 1 TRIMESTRE.

Dosis: sobre 3 gr en ½ vaso de agua dosis única, luego de 3 horas de haber comido y luego de evacuar la vejiga.

Amoxicilina + Clavulanato: Tab 500/125 mg

Dosis: 500 mg de amoxicilina c/12 horas x 7 días.

Nitrofurantoina: Tab 50 y 100  mg

Dosis: 100 mg c/6 hora x 7 días-

 

2).- URETRITIS GONOCÓCICA (UG):

Agente causal: Neisseria gonorrhoeae.

Coloniza epitelio de uretra, cérvix, faringe y recto.

DIAGNOSTICO DE UG

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • En hombres secreción uretral purulenta abundante y disuria y ardor en uretra distal. No es frecuente la fiebre, escalofríos, dolor perineal, dolor genital, ni síndrome miccional agudo, cuando se presenta debemos descartar otros diagnósticos por complicaciones de la UG como son la epididimitis, orquitis, prostatitis aguda y crónica. Puede llevar a estenosis uretral.
  • La UG subclínica en hombres es muy rara.
  • En mujeres es asintomática o con cervicitis, asociada a salpingitis, S. de Fitz –Hugh – Curtis (perihepatitis con adherencias entre la pared abdominal y la superficie hepática, secundarias a una peritonitis debida a una EPI), gonococemia diseminada (déficit del complemento).
  • Prurito en meato urinario.
  • Dispareunia en mujeres.
  • Eyaculación con sangre.
  • La complicación extragenital más frecuente en la infección gonocócica diseminada (IGD) es la artritis séptica monoarticular (principalmente en mujeres donde se asocia a secreción trasvaginal). También aparece artralgia asimétrica, tenosinovitis y lesiones dérmicas petequiales. En ocasiones se puede complicar con endocarditis y meningitis.
  • El contacto sexual se dio menos de 5 días de aparecer los síntomas.

b).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

b.1).- Laboratorio clínico:

  • Uroanálisis
  • Tinción de Gram de secreción uretral (diplococos gram (-) dentro de PMN).
  • Tinción de Gram de exudado cervical.
  • Cultivo de Thayer Martin.
  • RCP.

 

TRATAMIENTO DE LA URETRITIS GONOCÓCCICA (CEFTRIAXONA O CIPROFLOXACINA O AZITROMICINA):

Ceftriaxona: Ampolla 500 mg y 1 gr. NO EN FARINGEA.

Dosis: 500 mg dosis única IM.

Ciprofloxacina: tab 250 mg y 500 mg.

Dosis: 500 mg c/12 horas x 3 días.

SE RECOMIENDA TRATAMIENTO CONCOMITANTES PARA URETRITIS NO GONOCCOCCICA (DOXICICLINA O AZITROMICINA) Y TRATAMIENTO A LA PAREJA.

En IGD con artritis, tenosinovitis, endocarditis o meningitis se debe hospitalizar el pacientes y el tratamiento es con Ceftriaxona 1 gr EV c/24 horas o cefotaxime 1 gr EV c/8 horas o Ciprofloxacina 400 mg EV c/12 horas; todos por 10 días.

 

3).- URETRITIS NO GONOCÓCICA:

Son uretritis producidas por gérmenes diferentes a la N. gonorrhoeae, que representan del 40 al 50% de las uretritis.

Agente etiológico de ETS: Chlamydia trachomatis (50% de los casos), Ureaplasma Urealyticum (UU), Trichomona vaginal.

Agente etiológico de ITU: E. Coli, Klebsiella.

Agente etiológico virus: virus del papiloma humano, adenovirus, CMV.

Se clasifica en:

  • Aguda: cuando los síntomas llevan menos de 1 mes sin tratamiento previo.
  • Persistente: si persisten los síntomas luego de 1 semana de tratamiento adecuado.
  • Recurrente: Cuando reaparecen los síntomas entre los 6 semanas siguientes al tratamiento (por no adherencia a tratamiento, re exposición a pareja no tratada, asociación a otros gérmenes principalmente gonococo en 40% de los casos y UU resistente a tetraciclinas).

DIAGNOSTICO DE URETRITIS NO GONOCOCCICA.

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • En el hombre:

.- Secreción uretral escasa muco-serosa o ausente.

.- Disuria, prurito uretral y escasa congestión del meato urinario.

.- Complicaciones en hombre son epididimitis, prostatitis, proctitis, infertilidad, Sd. Reiter.

  • Complicaciones en mujeres cervicitis, EPI, proctitis, infertilidad, Sd. Reiter (conjuntivitis, uveítis, artritis reactiva y uretritis). 
  • El contacto sexual se dio entre 7 y 15 días.

b).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

b.1).- Laboratorio clínico:

  • Gram de frotis de secreción uretral o cervical: mínimo 4 PMN sin gonococos.
  • Diagnóstico diferencial de gonorrea con gram, cultivo de Thayer Martin: los  cuales deben ser negativos.
  • Cuerpos de inclusión de Giemsa IFD.
  • Cultivos en medios específicos para Chlamydia trachomatis y UU.
  • RCP para Chlamydia trachomatis y UU.

TRATAMIENTO DE LA  URETRITIS NO GONOCÓCICA (DOXICICLINA O AZITROMICINA):

  • Doxiciclina: Tab 100 mg

Dosis: 100 mg c/12 horas x 10 días.

  • Azitromicina: Tab 500 mg.

Dosis: 500 mg día x 3 días o 1 gr VO dosis única.

SE RECOMIENDA TRATAMIENTO CONCOMITANTES PARA URETRITIS GONOCCOCCICA (CEFTRIAXONA O CIPROFLOXACINA) Y TRATAMIENTO A LA PAREJA.

 

En caso de recurrencia o persistencia: (METRONIDAZOL + ERITROMICINA):

  • Metronidazol: Tab 500 mg c/12 horas x 7 días.
  • Eritromicina: Tab 500 mg c/6 horas x 7 días

 

4).- PROSTATITIS AGUDA:

El principal germen es E. Coli.

En paciente VIH positivo la causa más probable es Cryptococos neoformans (se elimina por orina).

DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS AGUDA

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • Cuadro séptico (malestar general  y fiebre alta)
  • Síndrome miccional
  • Dificultad miccional
  • Artromialgias.

a.2).- Examen físico:

  • Tacto rectal: próstata muy dolorosa e inflamada. Está contraindicado en prostatitis agua el masaje prostático y el sondaje, por tanto no se hace estudio de líquido prostático.

 

TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS AGUDA (CIPROFLOXACINA):

Ciprofloxacina: tab 250 mg y 500 mg.  Ampolla de 100mg/10ml (10 mg/ml).

Dosis: 500 mg c/12 horas x 4 semanas.

 

5).- PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA:

El principal germen es E. Coli.

DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS CRONICA:

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • Reagudizaciones crónicas con  malestar local perineal o genital,
  • Síndrome miccional agudo
  • ITU a repetición por el mismo germen.
  • En las reagudizaciones NO HAY FIEBRE.

a.2).- Examen físico:

En prostatitis crónica si se realizar masaje prostático para obtener líquido prostático.

b).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

b.1).- Laboratorio clínico:

  • Estudio y cultivo de líquido prostático:

.- Prostatitis crónica bacteriana: > 10 leucocitos/ campo + macrófagos con cuerpos ovales grasos.

 

TRATAMIENTO DE LA  PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA:

Dependiendo del cultivo y A/B de orina y líquido prostático por hasta 4 meses.

Ciprofloxacina: tab 250 mg y 500 mg.  Ampolla de 100mg/10ml (10 mg/ml).

Dosis: 500 mg c/12 horas hasta x 4 meses.

 

6).- PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA:

Los posibles gérmenes son Ureaplasma Urealyticum y Mycoplasma hominis.

DIAGNOSTICO DE

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • Signos y síntomas de prostatitis crónica pero sin historia de ITU y con cultivos negativos de orina y flujo prostático.
  • Debe diferenciarse de la prostatodinia  el cual es un cuadro clínico similar pero no es de origen infeccioso, cuyo tratamiento es con relajantes musculares y bloqueantes alfa-adrenérgicos (similar a la HPB).

b).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

b.1).- Laboratorio clínico:

  • Estudio y cultivo de líquido prostático:

.- Prostatitis crónica no bacteriana: Más de 10 leucocitos por campo.

.- Prostatodinia: Menos de 10 leucocitos / campo.

 

TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA (DOXICICLINA O ERITROMICINA).

Doxiciclina: Tab 100 mg

Dosis: 100 mg c/12 horas por largo periodo.

Eritromicina: Tab 500 mg

Dosis: 500 mg c/6 horas por largo periodo.

 

7).- ORQUIEPIDIDIMITIS:

Agente etiológico:

  • Niños y adolescentes sin actividad sexual:

.- Frecuente: E. Coli y otras enterobacterias.

.- Menos frecuente: Virus Parotiditis (orquitis urliana), enterovirus, S. aureus, Enterococo,  Pseudomona.

.- Raros: CMV, virus varicela, adenovirus, criptococos, H. Influenzae, M. Tuberculoso.

  • Jóvenes y menores de 35 años con actividad sexual:

.- Frecuente: se considera una ETS causada por gonococo o por Chlamydia Trachomatis.

.- Menos frecuente: E. coli, Ureaplasma Urealiticum y enterovirus.

.- Raros: igual a los niños.

  • En mayores de 35 años se debe principalmente a enterobacterias.

La vía de infección puede ser retrógrada por los conductos eyaculadores o por diseminación hematógena.

DIAGNOSTICO DE ORQUIEPIDIDIMITIS.

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • Fiebre en algunas ocasiones (en los otros Sd. escrotales agudos no se presenta).
  • Exudado uretral, principalmente cuando es por Chlamydia Trachomatis.
  • En algunas ocasiones disuria (otros Sd. escrotales agudos no lo poseen).
  • Dolor hemiescrotal con irradiación al trayecto del cordón (en torsión testicular o de apéndice testicular el inicio es más súbito).
  • Tumefacción, edema, eritema y rubor hemiescrotal

a.2).- Examen físico:

  • Testículo en posición normal en la gran mayoría de los casos (en torsión testicular está elevado)
  • Reflejo cremasteriano conservado (en torsión testicular está abolido).
  • Signo de Prehn positivo o sea al elevar el testículo el dolor sede (en la torsión testicular aumenta).

b).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

b.1).- Laboratorio clínico:

  • CH y hemocultivo.
  • Uroanálisis (piuria y otros datos de ITU) y urocultivo.
  • PCR.
  • Gram y cultivo de secreción uretral para N. gonorrhoeae y C. Trachomatis.
  • Punción aspirativa de epidídimo.

b.2).- Imágenes:

  • US testicular con doppler.
  • Estudios urodinámicos.

 

TRATAMIENTO DE LA  ORQUIEPIDIDIMITIS–

A).- Niños sin actividad sexual (AMPICILINA + CLAVULANTO O CEFALEXINA)

  • Amoxicilina + Clavulanato 250/62,5 mg/5ml (50 mg/ml de amoxicilina)

Dosis: 40 mg/Kg/día de amoxicilina dividida en 3 tomas x 4 semanas.

  • Cefalexina Susp. 250mg/5ml (ALTERNATIVA)-

Dosis: 90 mg/kg/día dividida en 4 tomas x 4 semanas

B).- Jóvenes con actividad sexual y menores de 35 años: (CEFTRIAXONA + DOXICICLINA)

  • Ceftriaxona: Ampolla 500 mg y 1 gr.

Dosis: 1 gr dosis única IM.

  •  Doxiciclina: Tab 100 mg

Dosis: 100 mg c/12 horas x 10 días.

C).- Mayores de 35 años. (CIPROFLOXACINA)

  • Ciprofloxacina: tab 250 mg y 500 mg.

Dosis: 500 mg c/12 horas x 7 días.

 

OTRAS MEDIDAS:

  • Hospitalización en caso de afectación del estado general o en comorbilidades asociadas (DM).
  • Reposo.
  • Frio local.
  • Suspensorio escrotal.
  • AINES.

 

8).- ITU BAJA EN MUJERES: CISTITIS (INFECCION URINARIA NO FEBRIL) Y CISTOURETRITIS BACTERIANA.

DIAGNOSTICO DE CISTITIS (INFECCION URINARIA NO FEBRIL) Y CISTOURETRITIS AGUDA BACTERIANA

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • Sd. miccional agudo.
  • Nicturia.
  • Tenesmo vesical.
  • Hipogastralgia suprapúbica.
  • Incontinencia urinaria en algunos casos.

b).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

  • Uroanálisis:

.- En adultos leucocituria mayor de 10 x campo se relaciona estrechamente con ITU.

.- En niños leucocituria mayor a 10 x campo puede no corresponder a ITU (cuadros febriles).

.- La piuria (cualquier número de piocitos) se relaciona con ITU.

  • Urocultivo:

La bacteriuria significativa varía según los siguientes criterios:

.- Más de 100.000 UFC/ml de un mismo germen, si crecen varios se considera contaminación.

.- Más de 10.000 UFC/ml en hombres.

.- Más de 1.000 UFC/ml en mujeres sintomáticas.

.- Más de 100 UFC/ml en muestras con cateterismo limpios.

.- Cualquier recuento de UFC/ml en muestras con punción - aspiración suprapúbica. 

 

TRATAMIENTO (FOSFOMICINA O CEFRADINA O NITROFURANTOINA O TMT-SMX O  CIPROFLOXACINA - VO):

  • Fosfomicina [contra gram (–) y (+)]: Sobres de 3 gr.

Dosis: Única (disuelto ½ vaso agua) luego de vaciar la vejiga y 3 horas luego de comer.

  • Cefradina: Tab 500 mg y 1 gr. Susp 250 mg/5ml (50mg/ml). Ampollas 0,5 y 1 gr.

Dosis niñas: 90 mg/Kg/día dividida en 4 dosis.

Dosis adulta: 500 mg c/6 horas.

  • TMT-SMX: tab 160/800 mg/5ml y suspensión 40/200 mg/5ml (8mg/ml de TMT) y 80/400 mg/5ml (16mg/ml de TMT)

Dosis niñas mayores 2 meses: 8 mg/Kg/día de TMT dividida en 2 tomas x 5 días.

Dosis adultas: 160/800 mg de TMT-SMX cada 12 horas x 5 días.

  • Nitrofurantoina: Tab 50 y 100 mg (excepto Proteus).

Dosis niñas mayores de 5 años (22 Kg): 5 mg/Kg/día dividida en 4 dosis x 7 días (+3 días).

Dosis adulta: 50 mg 4 veces al día x 7 días (+3 días). Administrar con alimentos.

  • Ciprofloxacina: tab 250 y 500 mg. Amp 100 mg/10ml (10 mg/ml).

Dosis adulto: 500 mg c/12 horas (contraindicada en niños y embarazadas).

 

9).- ITU BAJA EN EMBARAZADAS: CISTITIS (INFECCION URINARIA NO FEBRIL) Y CISTOURETRITIS BACTERIANA.

TRATAMIENTO (CEFALEXINA O AMOXICILINA + CLAVULONATO O NITROFURANTOINA O FOSFOMICINA) x 10 A 14 DIAS.

  • Cefalexina: Tab 250 mg y 500 mg (ALTA RESISTENCIA)

Dosis: 500 mg C/6 horas x 10 a 14 días.

  • Amoxicilina + Clavulanato: Tab 500/125 mg

Dosis: 500 mg C/8 horas de amoxicilina x 10 a 14 días.

  • Nitrofurantoina: tab 50 mg.

Dosis: 50 mg c/6 horas x 10 a 14 días.

  • Fosfomicina [contra gram (–) y (+)]: Sobres de 3 gr. CONTRAINDICADA 1 TRIMESTRE

Dosis: Única (disuelto ½ vaso agua) luego de vaciar la vejiga y 3 horas luego de comer.

 

10).- CISTITIS VIRAL HEMORRÁGICA.

Se presenta en pacientes inmunosuprimidos y trasplantados renales.

Agentes virales:

Poliomavirus, adenovirus, papovirus, Influenza tipo A, CMV, VIH.

DIAGNOSTICO DE CISTITIS Y CISTOURETRITIS AGUDA BACTERIANA

a).- Historia clínica:

a.1).- Anamnesis:

  • Sd. miccional agudo
  • Hipogastralgia.
  • Incontinencia urinaria en algunos casos.
  • Hematuria (descartar otras casusas de hematuria + cistitis como: lesión tumoral, ITU bacteriana, por citostáticos, por radioterapia pelvica, ).

 

TRATAMIENTO DE LA CISITIS VIRAL HEMORRAGICA (ALCALINIZAR ORINA + ANTIVIRALES):.

  • Alcalinización de la orina (alimentos vegetales verdes, legumbres, frutos secos, cereales), bicarbonato EV.
  • Antivirales (Vidaravina, cidofovir, ganciclovir, ribavirina).

 

11).- CISTITIS INTERSTICIAL:

No es un cuadro infeccioso (por tanto no es una ITU propiamente dicha), pero si es un cuadro inflamatorio de causa desconocida (probablemente autoinmune o por déficit de glucosaminoglicanos que recubren el uroepitelio vesical).

Frecuente en mujeres de 30 a 70 años, con síntomas crónicos de polaquiuria, nicturia, disuria y dolor suprapúbico. El uroanálisis evidencia hematuria en ocasiones (20 a 30% de los casos).

El Dx es por exclusión de otras causas (infecciosas, tumorales, litiásicas), y con imagen de cistoscopia donde se evidencian: 1. Ulceras vesicales de Hunner y 2. Petequias submucosas trigonales al distender la vejiga (glomerulaciones). Biopsia que evidencia infiltrado intersticial de Mastocitos. 

 

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS INTERSTICIAL:

A).- Tratamiento médico:

  • Amitriptilina + corticoides tópicos y sistémicos + instilación con dimetil-isulfóxido.

B).- Tratamiento quirúrgico:

  • Denervación vesical.
  • Cistoplastía de aumento.
  • Cistectomía.
  • Distención hidráulica vesical.

 

12).-  ITU ASOCIADA A CATÉTER:

La ITU es la infección nosocomial más frecuente y las sondas la causa más frecuente de sepsis.

El 1% de las sondas ambulatorias llevan a ITU.

La mayoría de pacientes con sonda permanente poseen bacteriuria significativa al 4 día de su colocación que se manifiesta con cistitis, hematuria y fiebre.

Los factores predisponentes son: mala técnica de sondaje, mala higiene local, sistema abierto de drenaje, sexo femenino y edad avanzada.

 

TRATAMIENTO DE LA  ITU ASOCIADA A SONDA VESICAL (CIPROFLOXACINA):

Solo en caso de ser sintomática y como profiláctica al momento de retiro o cambio de la sonda.

  • Ciprofloxacina: tab 250 mg y 500 mg.

Dosis: 500 mg c/12 horas x 7 días.

 

13).- ITU POR RECAÍDA O RECIDIVANTE

(TMT-SMX O AMOXICILINA + CLAVULANATO O QUINOLONA O CEFALOSPORINA DE 2 Y 3 GENERACIÓN) X 6 SEMANAS.

  • TMT-SMX: Tab 160/800 mg. Susp 40/200 mg/5ml (8mg/ml de TMT) y 80/400 mg/5ml (16mg/ml TMT)

Dosis niños mayores de 2 meses: 8 mg/kg de TMT c/12 horas x 6 semanas.

Dosis: 160/800 mg c/12 hora x 6 semanas.

  • Amoxicilina + Clavulanato: tab 500 /125 mg, Susp. 250/62,5 mg/5ml (50 mg/ml de amoxicilina) y 250/31.25  mg/5ml (25 mg/ml de amoxicilina).

Dosis niños: 2 a 7 años: 20 mg/kg dividido en 3 dosis de amoxicilina x 3 semanas. 7 a 14 años: 40 mg/kg dividido en 3 dosis de amoxicilina x 3 semanas.

Adultos y niños mayores de 14 años: 500 mg amoxicilina c/8 horas x 3 semanas.

  • Norfloxacina: tab 400 mg

Adultos: 400 mg c/12 horas x 6 semanas.

  • Ciprofloxacina: tab 500 mg

Adultos: 500 mg c/12 horas x 6 semanas.

  • UROCULTIVO + A/B al terminar el tratamiento.

 

14).- ITU RECURRENTES

(CIPROFLOXACINA O NORFLOXACINA O CEFALEXINA- VO + ESTROGENOS TOPICOS) X 6 MESES.

ABT según sensibilidad en AB:

  • Ciprofloxacina: tab 250 y 500 mg. Amp 100 mg/10ml (10 mg/ml).

Dosis adulto: 500 mg día por medio x 6 meses. Si luego de la retirada reaparece se debe reiniciar por 1 a 2 años + abundantes líquidos (contraindicada en niños y embarazadas).

  • Norfloxacina: tab 400 mg.

Dosis: 400 mg en la noche x 6 meses.

  • Cefalexina: Tab 250 mg y 500 mg

Dosis: 250 mg/noche x 6 meses.

  • Estrógenos crema vaginal: 0,625 mg/gr. EXCLUSIVAMENTE EN POSTMENOPAUSICAS (cambio de pH vaginal induce colonización vaginal por E. Coli que luego pasa a TGU)

Dosis: 0,5 gr (aplicador) noche por medio por 3 semana y luego descansa una semana.

 

15).- PIELONEFRITIS AGUDAS:

A nivel de la vejiga las bacterias se reproducen y duplican cada 20 minutos y una vez superan la unión vesico-ureteral logran colonizar e infectar la pelvis  y el parénquima renal (pielonefritis aguda) en 6 horas y luego de 48 horas se produce una reacción con infiltrados inflamatorios a nivel de túbulos renales, que es la responsable de las cicatrices en el parénquima renal.

En casos graves los posibles agentes etiológicos de acuerdo a factor de riesgo son:

.- Diabéticos: Pseudomona.

.- Adictos a drogas parenterales: estafilococo.

.- Litiasis infectiva, sondas, ABT previos: Proteus.

En pacientes con vejiga neurogénica o con sonda permanente pueden no manifestar signos iniciales de infección vesical sino que aparece la pielonefritis aguda o incluso sepsis.

Todo niño con fiebre, N/V y dolor abdominal difuso se debe tener como diagnóstico diferencial la pielonefritis.

Los criterios para hospitalizar una pielonefritis (que algunos llaman pielonefritis complicada) son:

  • Imposibilidad VO por intolerancia gástrica.
  • Compromiso del estado general (fiebre alta y dolor intenso en fosa lumbar, vómito, DHT).
  • Duda en diagnóstico.
  • Condiciones socio-económico – culturales que no garanticen el tratamiento ambulatorio.

 

Entre las manifestaciones clínicas tenemos:

  • Fiebre, escalofríos y malestar general.
  • Síntomas disautonómicos: N/V.
  • Dolor abdominal difuso.
  • Dolor en fosa renal
  • Signo de Giordano o PPR positivo.
  • Síntomas urinarios bajos: polaquiuria, nicturia, disuria.

Laboratorios clínicos:

  • Cuadro hemático: Leucocitosis
  • VSG y PCR: elevada.
  • Parcial de orina: Microhematuria, piuria y bacteriuria significativa.

15.1).- TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA MANEJO AMBULATORIO (CEFRADINA O CIPROFLOXACINA - VO).

  • Cefradina: Tab 500 mg y 1 gr. Susp 250 mg/5ml (50mg/ml). Ampollas 0,5 y 1 gr.

Dosis niñas: 90 mg/Kg/día dividida en 4 dosis.

Dosis adulta: 500 mg c/6 horas.

  • Ciprofloxacina: tab 250 y 500 mg. Amp 100 mg/10ml (10 mg/ml).

Dosis adulto: 500 mg c/12 horas (contraindicada en niños y embarazadas).

15.2).- TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA HOSPITALARIA ((AMPICILINA + GENTAMICINA) O PIPETAZO O CEFALOSPORINAS 2 Y 3 GENERACIÓN):

Según el agente posible los ABT empíricos EV por 3 días es:

  • Enterococo: Ampicilina 2 gr c/6 horas EV que se debe asociar con gentamicina 4,5 gr/Kg c/8 hora. 
  • Pseudomona (diabéticos): ureidopenicilinas como la piperacilina + Tazobactam
  • Cefalospronias de 2 y 3 generación

Luego de 3 días de tratamiento EV se continúa con tratamiento VO por 14 días con:

  • Ciprofloxacina: tab 500 mg

Dosis: 500 mg c/12 horas.

  • Norfloxacina: tab 400 mg

Dosis: 400 mg c/12 horas.

  • Amoxicilina + Clavulanato: tab 500/125 mg, suspensión 250/62.5 mg/5ml.

Dosis: 500 mg de amoxicilina c/8 horas.

 

 En caso de mala respuesta al tratamiento en las 72 horas siguientes debe realizarse ECO renal o TC para descartar obstrucción o litiasis o abscesos renales o perirenales u otras complicaciones.

15.3).- TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA EN EMBARAZADAS HOSPITALARIA

(CEFALOSPORINA 3RA GENERACIÓN: CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA O AMINOGLICÓSIDO).

  • Cefotaxima: Vial 500 mg y 1 gr.

Dosis: 1 gr EV c/8 horas.

  • Ceftriaxona: Vial 500 mg y 1 gr.

Dosis: 2 gr EV c/24 horas.

  • EN CASO QUE POR RIESGO – BENEFICIO SEA RECOMENDABLE PUEDEN USARSE GENTAMICINA 80 mg C/8 HORAS O AMIKACINA 500 mg C/12 HORAS X 10 DÍAS.
  • Se puede usar CEFRADINA EV 2 gr C/6 hora en caso de no contar con otro antibiótico, pero se corre el riesgo de fracasar en el tratamiento por alta resistencia.

Dosis al alta: Cefalexina (tab 500 mg): 500 mg c/6 horas x 14 días o amoxicilina 500 mg c/8 horas x 14 días.

16).- ABSCESO RENAL MEDULAR O CORTICAL:

El origen puede ser un foco pielonefrítico contiguo o por diseminación hematógena de Estafilococo aureus en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral.  En este último caso el urocultivo suele ser negativo.

El Dx se realiza con TC.

El tratamiento con ABT EV + drenaje quirúrgico o percutáneo.

17).- ABSCESO PERIRENAL:

Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota, por lo general por drenaje de un absceso renal cortical (agente etiológico más común E. Coli) o por diseminación hematógena (agente etiológico más común Estafilococo aureus).

El Dx se realiza con TC.

El tratamiento con ABT EV + drenaje quirúrgico o percutáneo.

18).- SEPSIS DE ORIGEN URINARIO:

En ocasiones aparece como primera manifestación de ITU en casos de pacientes con sonda permanente o con vejiga neurogénica, quienes no padecen inicialmente signos vesicales.

19).- TBC GENITOURINARIA:

Es el sitio más común de TBC extrapulmonar, siendo que el 5% de los pacientes con TBC activa desarrollan TBC genitourinaria, con un periodo de latencia entre la siembra del bacilo y la aparición de los síntomas entre 10 a 40 años, presentándose más frecuente en menores de 50 años.

Historia de la TBC genitourinaria: Inicia a nivel de los glomérulos con granulomas microscópicos, que con el tiempo van avanzando distalmente hasta alcanzar las papilas renales en las cuales causan necrosis con la liberación de bacilos a la vía excretora realizándose nuevas siembras a nivel de los cálices renales (llevando a necrosis dando la amputación calicial), la pelvis renal, los uréteres (cuyos granulomas pueden causar la obliteración ureteral proximal y distal), la vejiga. Los granulomas pueden cavitarse, calcificarse hasta llegar a destrucción total del parénquima renal).

Cuando la afectación es solo renal en el 70% de los casos los síntomas son leves como dolor vago lumbar, pero en otros casos se presenta como cólico renal. Cuando afecta la vejiga se presenta un síndrome miccional rebelde a tratamiento donde la polaquiuria es el principal síntoma (por disminución de capacidad de llenado). En varones la orquiepididimitis crónica que no responde a tratamiento es frecuente.

El parcial de orina encontramos hematuria microscópica, pH ácido y piuria sin bacterias por lo cual el cultivo es negativo.  El diagnóstico se da por cultivo del micobacterium en cultivo selectivo de 3 muestras tomadas en días diferentes en medio de Löwenstein, ya que la tinción con Ziehl – Neelsen y Auramina puede dar falsos positivos por contaminación con M. smegmatis.  También es útil la Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en busca de ARN del bacilo.

El urograma (90% de los casos alterado) muestra: 1. Inicialmente cavidades que comunican el parénquima con el sistema colector (aspecto mordisqueado de los cálices renales), 2. Luego pueden aparecer estenosis a nivel de pelvicoureteral o uterovesical, así como vejigas pequeñas de aspecto rígido. 3. A nivel avanzado de la enfermedad el riñón aparece anulado, disminuido de tamaño y con cálculos parenquimatosos.

TRATAMIENTO DE LA TBC GENITOURINARIA (RIFAMPICINA + ISONIACIDA + PIRAZINAMIDA):

  • Tratamiento igual en dosis y tiempos a la TBC pulmonar.
  • Requiere tratamiento quirúrgico en caso de complicaciones de estenosis de vía excretora, o dilataciones del sistema pielocalicial llegando hasta la nefrectomía.

MEDIDAS PROFILACTICAS EN ITU:

  • Adecuada hidratación.
  • No retenerla orina (vaciado vesical frecuente).
  • Vaciamiento urinario antes y luego de actividad sexual, en mujeres.
  • Jugo de arándano 250 mg/día o capsula de 300 mg c/8 horas, la fructosa y la proantocianidinas que posee son afines a las fimbrias de la E. Coli evitando que se fije al uroepitelio.
  • Acidificación de orina con ácido ascórbico (falta evidencia).