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LINFOMA HODGKIN

DEFINICION:

En una neoplasia monoclonal de los linfocitos B, donde la célula característica es un linfocito activado denominado célula de Reed Sternberg (pero no es patognomónica). 

EPIDEMIOLOGIA:

  • 1% de todos los canceres.
  • Tiene dos picos de aparición entre los 20 y 30 años y a los 60 años.

FISIOPATOGENIA:

.- Etiología desconocida, pero el 50% de los casos las linfocitos B neoplásicos presentan infección por VEB.

.- El linfocito B Reed Sternberg se caracterizan por:

  • Presenta los marcadores CD15 y CD30 (o Ki-1) en su membrana celular
  • Presenta abundante citoplasma.
  • Posee núcleo bilobulado.
  • Presenta 2 grandes nucléolos.
  • Tiñe intensamente con el azul de Giemsa.

.- Existen 2 variantes histológicas del linfoma de Hodgkin, que se caracteriza por presentar variantes de la célula de Reed Sternberg, así:

  • La variedad esclerosis nodular, donde se encuentra la célula lacunar, las cuales poseen un único núcleo con un gran nucléolo.
  • La variedad mononuclear  la cual posee la célula de Hodgkin.

.- En la biopsia además de las células de Reed – Sternberg, las lacunar y las de Hodgkin, encontramos: linfocitos reactivos, histiocitos, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos.

CLASIFICACIÓN OMS DE LOS LINFOMAS DE HODGKIN:

.- Linfoma de Hodgkin clásico: con 4 variedades histológicas:

  • Predominio linfocítico: 5 al 15% de los casos, afectando pacientes en edad media, es de mejor pronóstico. Se caracteriza por pocas células de Reed Sternberg y células de Hodgkin rodeadas de abundantes linfocitos pequeños reactivos. No se acompaña de síntomas B y se presenta en estadios localizados.
  • Esclerosis nodular: 40 al 75% de los casos (más frecuente), afectando principalmente a mujeres jóvenes; es el segundo de mejor pronóstico. Se caracteriza por las células lacunares, con bandas fibrosas que rodean los nódulos tumorales. Afecta el mediastino y se acompaña de prurito.
  • Celularidad mixta: 20 al 40% de los casos, afectando pacientes de edad media, es de pronóstico intermedio. Se caracteriza por la presencia en igual cantidad de células de Reed Sternberg, células lacunares y células reactivas inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, etc) con pocos linfocitos. Presenta síntomas sistémicos y con enfermedad extendida.
  • Depleción linfocítica: 5 al 15% de los casos, afectando pacientes en edad avanzada, es el de peor pronóstico. Se caracteriza por abundantes  células de Reed Sternberg y células de Hodgkin rodeadas de escasos linfocitos pequeños reactivos. Se acompaña de síntomas B y diseminación.

Las variedades predominio linfocitico y esclerosis nodular reciben el nombre de histológicas favorables y las variedades celularidad mixta y depleción linfocítica reciben el nombre de histológicas desfavorables.

.- Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfocítico nodular:

  • La célula tumoral característica es la célula en “palomita de maíz”  o llamada célula L-H, que posee como marcadores el DC45 y CD20.
  • Crece nodularmente en forma lenta.
  • Frecuente en hombres de 30 a 50 años.
  • Por lo general permanece en estadios localizados I y II.
  • No tiene relación con el VHB.

DISEMINACIÓN DE LOS LINFOMAS DE HODGKIN:

Por lo general inicia en un ganglio cervical y de acá se disemina de 3 formas:

  • Linfática: la más común, diseminándose a los ganglios relacionados por vecindad y de ahí a los siguientes en vecindad. Esta forma de diseminación es propia del LH y no de otros linfomas.
  • Por contigüidad  a otros órganos no linfoides, menos frecuente.
  • Por vía hematógena, raro, por ejemplo a médula ósea (MO) o a pulmón.

ESTADIFICACIÓN DEL LINFOMA HODGKIN POR CLASIFICACIÓN ANN ARBOR (MODIFICADA POR COTSWOLDS)

Se realiza de acuerdo al compromiso ganglionar y de órganos extralinfáticos arriba y abajo del diafragma.

Cuando no posee síntomas se le agrega a la estadificación la letra A y cuando los posee se le agrega la letra B, síntomas que corresponden exclusivamente a: fiebre tumoral, sudoración nocturna y pérdida de peso >10% inexplicable en los últimos 6 meses. El prurito que generalmente acompaña los síntomas B, no hacen parte de este.

Se agrega el prefijo X cuando la masa tumoral es muy voluminosa llamada gran masa tumoral o masa Bulky, o sea cuando la masa tumoral es mayor de 10 cm o que ocupe más de 1/3 del diámetro torácico en el mediastino.

Se consideran áreas linfáticas:

  • Pre-auriculares.
  • Anillo de Waldeyer.
  • Occipitales.
  • Cervicales.
  • Supraclaviculares.
  • Infraclaviculares.
  • Axilar.
  • Pectoral.
  • HIliar.
  • Esplénicos.
  • Para-aórtico, mesentérico, iliaco, inguinal, renal.
  • Epitroclear.
  • Femoral.
  • Poplíteo.

DIAGNOSTICO DE LINFOMA DE HODGKIN:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA):

.- Adenopatías no doloras, pero que típicamente se tornan dolorosas con la ingesta de alcohol.

.- Síntomas B en el 40% de los casos: Fiebre tumoral, sudoración nocturna y pérdida de peso inexplicable en los 6 meses últimos.

.- Prurito: frecuente en la variedad esclerosa nodular.

.- Afectación esplénica en el 40% de los casos y hepática en el 5% de los casos, siempre con afectación esplénica previa.

.- Presentan inmunodeficiencia en algún grado, pero no es común infecciones oportunistas excepto herpes zoster.

1.2).- Examen físico:

.-  Adenopatías: principalmente no dolorosas a veces con fluctuación espontánea.

.- Afectación mediastínica: es típica de la variedad esclerosa nodular.

.- Afectación abdominal – esplénica: es típica de la variedad celularidad mixta.

2).- Laboratorios.

.- CH:

  • Anemia asociada enfermedad crónica.
  • Leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia. En fases avanzadas linfopenia.

.- VSG: aumentada. Útil para evaluar recidivas.

3).- Imágenes

3.1).- TC.

3.2).- RM

3.3).- Gammagrafía con galio

3.4).-PET con 18-F-FDG:

Se usa para la estadificación y una cuando se va a realizar el tratamiento se deben realizar 3 estudios (uno al inicio o pre-tratamiento, otro en la mitad del tratamiento y otro al final del mismo).  

.- Para realizar la estadificación OMS de Ann Arbor (modificada por Costwolds):

  • para escoger el sitio adecuado de biopsia.
  • Tiene ventaja sobre la TC de cuerpo entero, que se evita la gran radiación.

.- Pre-tratamiento:

  • Para tener un basal comparativo con la ínterin y
  • Para planear la Rt.

.- Ínterin: Se realiza entre el 2 a 4 ciclo de Qt y de esta forma poder definir si:

  • Si se continúa igual el tratamiento o se disminuye la dosis o se cambia el tratamiento.
  • Esta valoración ínterin se describe mediante los Criterios de Lugano 2014.
  • Debe tenerse en cuenta que en tratamiento con Rituximb se da una gran reacción inflamatoria que puede dar falsos positivos.

.- Fin de tratamiento:

  • Se realiza de 6 a 8 semanas luego de terminado el último ciclo de Qt o 3 meses luego de la última sesión de Rt.
  • Tiene por utilidad detectar las recaídas.
  • NO SE USA PARA SEGUIMIENTO: una vez finalizado el tratamiento con buena respuesta no se debe usar para seguimiento porque posee un 36% de falsos positivos  (inespecífica).

4).- Otras ayudas diagnósticas:

.- Biopsia ganglionar.

TRATAMIENTO DEL LINFOMA DE HODGKIN:

1).- Tratamiento de los estadios limitados (IA y IIA): (Quimioterapia  2-4 ciclos + Radioterapia) o  solo Quimioterapia 4 a 6 ciclos.

.- Quimioterapia (Qt): ABVD (Adriamicina + bleomicina + Vinblastina + dacarbacina)

.- Radioterapia (Rt) de campo afectado: dosis 20 a 30 Gy.

Antes se usaba Qt con MOPP (Mostaza, vincristina, procarbacina y prednisona), pero produce esterilidad en hombres en el 100% casos (azoespermia) y segundas neoplasias.

2).- Tratamiento estadios avanzados (III y IV o síntomas B o masa Bulky): Qt 6 a 8 ciclos.

.- Quimioterapia: ABVD (Adriamicina + bleomicina + Vinblastina + dacarbacina)

.- Quimioterapia BEACOPP (Bleomicina + etopósido + doxorubicina + ciclofosmida + vincristina + procarbacina + prednisona).Este esquema es más tóxico que el ABVD y se reserva para LH con peor pronóstico.

En caso de masa Bulky se debe agregar al tratamiento Rt sobre la masa (mayor de 10 cm)

TRATAMIENTO DE RECIDIVAS DEL LINFOMA DE HODGKIN:

Poliquimioterapia intensiva + autotransplante de médula ósea.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:

.- Rt en mediastino:

  • Hipotiroidismo.
  • Lesión pulmonar y cardiaca.
  • Segundas neoplasias, principalmente Cáncer de mama.

-Qt:

  • Esterilidad
  • Fibrosis pulmonar (bleomicina)
  • Lesión cardiaca (adriamicina).
  • Segundas neoplasias. 1% de posibilidad de desarrollar LAMieloblática o sd mielodisplásico luego de 5 años de la Qt o Rt.

PRONÓSTICO DEL LINFOMA DE HODGKIN: Índice pronóstico internacional (IPS):

Son factores adversos para estados avanzados:

  • Sexo masculino
  • > 45 años.
  • Hb < 10.5 gr/dL
  • Leucocitos > 15.000
  • Linfocitos < 600
  • Albúmina sérica < 4 gr/dL.

Los pacientes con estadio avanzado se dividen en 3 grupos de riesgo, según la supervivencia esperada:

  • Riesgo bajo: puntos 0.1
  • Riesgo intermedio: puntos 2.3
  • Riesgo alto: puntos mayor a 4

Otros factores desfavorables son:

  • Variedades celularidad mixta y depleción linfocitaria.
  • Síntomas B.
  • Prurito persistente.
  • Masa voluminosa o Bulky.
  • Aumento de la VSG.
  • Lesión E.
  • Afectación de 3 o más áreas ganglionares.