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MEDULA OSEA (MO)

La MO es un órgano que pesa aproximadamente 3,5 Kg en un adulto promedio de 70 Kg (5% del peso corporal).

 

La médula ósea está constituida por tejido hematopoyético y tejido reticular, cuyo lugar inicialmente está ocupado por tejido óseo esponjoso, el cual es removido por los osteoclastos formando las trabéculas óseas y los espacios intertrabeculares, donde se localiza luego la MO. Las trabéculas óseas son pequeñas prolongaciones óseas que se entrecruzan formando una malla ósea que limitan los espacio compartimentares intertrabeculares. La MO está separa del tejido óseo por el endostio.

 

El tejido hematopoyético está formado por las célula madres pluripotenciales hematopoyéticas y por las diferentes líneas celulares en las que se diferencia. Recordemos que el tejido hematopoyético también se localiza en los órganos linfáticos.

 

El tejido reticular está formado por las células reticulares y las fibras reticulares.

 

Pero además de las células hematopoyéticas en sus diferentes etapas del ciclo de la hematopoyesis y de las células reticulares, en la MO también existen otras células no hematopoyéticas como son los adipocitos, y también células hematopoyéticas funcionales como las que se encuentran en cualquier otro tejido del organismo tales como macrófagos, plasmocitos, eosinófilos, basófilos y mastocitos. VER GRAFICO 400 CUADERNO AZUL.

.- Células reticulares:

Son células de tejido conectivo de forma estrellada que se encuentran en contacto con la lámina basal de los sinusoides, que poseen prolongaciones que corren entre las células hematopoyéticas y rodean los sinusoides, células que sintetizan fibras reticulares (colágeno tipo III).

 

.- Fibras reticulares:

Son fibras de colágeno tipo III que posee además carbohidratos en su estructura, sintetizadas por las células reticulares, fibras que se localizan paralelas a las prolongaciones de las células reticulares, formando estas fibras y las células reticulares una red tridimensional que sostienen a las células hematopoyéticas y los sinusoides. Estas fibras se localizan alrededor de vasos sanguíneos, adyacentes a las trabéculas y en los folículos linfoides, cuando los hay, fuera de estos sitos las fibras reticulares son anormales.

 

.- Células hematopoyéticas:

Las células hematopoyéticas de la MO van desde las células precursoras hematopoyéticas (Stem Cell pluripotenciales) hasta células maduras aptas para su paso a la circulación general, pasando por todos los estadios de proliferación y diferenciación, incluso histológicamente se pueden  visualizar en etapas de división celular; sin embargo en MO normales la proporción de células en estado indiferenciado (blastos) debe ser máximo el 4% del total del recuento celular.

 

.- Serie eritroide:

Son el 20 al 30% de la población hematopoyética, debiendo estar la mayoría de las células de esta serie en formas diferenciadas (normoblastos policromatófilos, normoblastos ortocromáticos y reticulocitos) y solo el 4% pueden estar en formas inmaduras  (proeritroblastos y eritroblastos basófilos). Debe aclararse que en los neonatos y hasta la 1ra semana de vida la serie eritroide está aumentada (llegando a ser hasta el 70% de la celularidad) porque la hipoxia intrauterina fisiológica induce la eritropoyesis fetal y esta celularidad se da precisamente a expensas de las formas inmaduras (proeritroblastos y eritroblastos basófilos).

 

.- Serie granulocítica:

Representan el 50 a 70% de la población celular medular, de los cuales las formas inmaduras (promieloblasto, promielocito y mielocito)  son máximo el 4% y se localizan en la periferia del espacio intertrabecular en contacto con el endostio de las trabéculas óseas y también junto a la túnica adventicia de los vasos sanguíneos, formando nidos o islotes organizados en 2 a 3 capas celulares; los cuales a medida que van madurando a metamielocitos, cayados y segmentados van migrando hacia el centro del espacio intertrabecular en dirección a los sinusoides.

 

.- Nidos o islotes hematopoyéticos:

Las células hematopoyéticas se organizan en los espacios libres de la red reticular formando nidos o islotes. Cada islote está formado por células de una sola línea hematopoyética, por tanto  los nidos visibles fácilmente en la biopsia son de tipo eritropoyéticos y mielopoyéticos, mientras que los linfocitos no suelen agruparse, solo forman muy raramente folículos linfoides. Por su parte los  megacariocitos se disponen en forma aislada (no deben mostrar tendencia a agrupaciones).

 

Los islotes eritropoyéticos y los megacariocitos aislados se localizan en el centro de los espacios intertrabeculares aledaños a los sinusoides. Los islotes eritroides contienen en su centro un macrófago, que llevan a cabo la fagocitosis de organelas exocitadas por los normoblastos ortocromáticos cuando se trasforman en reticulocitos y además realiza la cesión del hierro para la síntesis de la Hb.

 

Los islotes mieloides que contienen formas inmaduras (mieloblastos, promielocitos y mielocitos) se localizan cercanos al endostio (paratrabeculares) y a la túnica adventicia de las arteriolas, y a medida que se van diferenciando migran formando islotes cercanos a los sinusoides donde encontramos predominantemente formas maduras (metamielocitos, cayados y segmentados).

 

Como se dijo los linfocitos se encuentran dispersos en forma homogénea en toda la MO, con un ligero predominio alrededor de capilares y arteriolas, siendo predominantemente LT, y cuando se organizan en  folículos linfoides (lo cual es muy raro) es difícil distinguirlos de procesos linfoproliferativos (por ejemplo del linfoma marginal esplénico).

Estos islotes forman los compartimentos hematopoyéticos.

 

.- Serie megacariocítica:

Son las células más grades de la MO y representan el 0,5% del total.

El núcleo es polilobulado (resultado de las endomitosis) excepto en los niños que puede ser monolobulado, citoplasma granular que se fragmenta por el sistema canalicular o de canales de demarcación plaquetaria dando origen cada megacariocitos de 3.000 a 4.000 plaquetas, que se liberan a la circulación general por los sinusoides. Los megacariocitos y sus precursores se localizan alrededor de los sinusoides y nunca en contacto con las trabéculas, ni nunca formando islotes, excepto en los niños donde sí se pueden presentar islotes.

 

En las neoplasias mieloproliferativas o en mielodisplasias estas células se presentan como micromegacariocitos o megacariocitos enanos con núcleos múltiples y separados, pudiéndose encontrar agrupados y en contacto con las trabéculas.

 

.-Serie linfoide:

Son el 10 al 20% de la celularidad medular del adulto y hasta el 60% en niños.

La proporción de LT: LB es de 3:1 en el adulto, pero en los niños menores de 4 años hasta el 65% son LB y de estos el 80% son formas inmaduras denominados hematogonias. Y entre los LT el 10% son LT NK y la proporción de LTCD4: LTCD8 está en el rango de 3:1 a 2:1.

 

Las hematogonias son LB que aún no expresan IgM ni IgD en su superficie y en el adulto no deben ser más del 5% de toda la población celular medular. Para diferenciarlas se debe usar inmunohistoquímica. Valores elevados de hematogonias se encuentran en:

  • Leucemia linfoblástica aguda.
  • Infecciones virales.
  • Enfermedad de Gaucher.
  • Terapia de mielosupresión.
  • Postrasplante medular.

 

Pueden presentarse agregados o nódulos linfoides (incluso con centros germinales) que se aumentan con la edad (después de los 40 años), de tipo benigno en paciente con:

  • AR.
  • Hipertiroidismo.
  • Anemias hemolíticas.
  • Tratamientos con rituximab.

Estos agregados benignos se caracterizan por poseer: 1) bordes bien definidos, 2) localización intersticial no paratrabecular, 3) Presentan un vaso central,  4) en el centro del agregado se localizan LT y en la periféricamente posee plasmocitos, eosinófilos o LB o una mezcla de LT y LB.

 

Los infiltrados malignos se caracterizan por: 1) bordes infiltrantes, 2) localización paratrabecular, 3) presentan atipia celular con células grandes y 4) Predominan los LB en el centro. Estos se presentan en:

  • Mielodisplasias.
  • Neoplasias mieloproliferativas.
  • Linfomas, si son más de 5 agregados linfoides paratrabeculares.

 

.- Eosinófilos:

Son el 4% de las celularidad y se identifican fácilmente ya  que sus gránulos secundarios o específicos o grandes presentan refringencia de color naranja (brillantes) debido a la presencia en éstos de la proteína básica mayor. Cuando su número es superior al 5% se considera una hiperplasia eosinofílica, que se presenta en:

  • LLA.
  • Linfomas T.
  • Linfomas Hodgkin.
  • Neoplasias mieloproliferativas.
  • Alteraciones linfoproliferativas.
  • Metástasis de carcinomas.
  • Infecciones por helmintos, artrópodos y virus.
  • Reacciones de hipersensibilidad.

 

.- Basófilos:

Son los leucocitos menos abundantes en la MO con el 0,5% y se considera hiperplasia de  los basófilos en la MO (basofilia medular) cuando existen más del 2%, siendo rara, presentándose en:

  • Mielodisplasias.
  • Anemia aplásica.
  • Anemia sideroblástica.
  • Anemia asociada a enfermedad crónica.

 

.- Mastocitos.

Son el 0,5 a 1% de la celularidad.

Se localizan en toda la MO pero principalmente paratrabeculares, alrededor de los vasos sanguíneos y de los nódulos linfóides.

Son redondos (pero pueden ser alargados, poligonales o angulados), núcleo no segmentado central hipercromático y citoplasma granular.

 

Se presenta mastocitosis reactiva o hiperplasia de los mastocitos en:

  • Linfomas de bajo grado: LLC, leucemia de células peludas.
  • Linfoma linfoplasmocítico / macroglobulinemia de Waldenström.
  • Mieloma múltiple.
  • Mielodisplasia.
  • Mastocitosis sistémica.
  • Reacciones inmunológicas.

 

El dx de mastocitosis sistémica según la OMS se hace con el criterio mayor de la existencia de agregados de más de 15 mastocitos en un órgano extracutáneo y uno de los siguientes 4 menores o también se hace diagnóstico con 3 de los 4 menores (sin que esté presente el mayor):

  • Más del 25% de células mástil con morfología atípica (fusiforme, poligonal, alargada).
  • Mutación en el codón 816KIT en órgano extracutáneo.
  • Expresar CD2 y CD25.
  • Triptasa sérica persistente mayor de 20 ng/ml.

 

.- Macrófagos:

Los macrófagos suman el 2% de la celularidad de la MO. Se localizan perisinusales y en el centro de los islotes eritropoyéticos; los cuales cumplen las siguientes funciones:

  • Tienen actividad fagocítica propia de la inmunidad natural,
  • Fagocitan células que se desarrollaron defectuosamente,
  • Fagocitar partes celulares que se eliminan durante la hematopoyesis, p.e. las organelas exocitados por los normoblastos ortocromáticos (por eso están en los nichos eritropoyéticos),
  • Ceden el hierro a las células eritroides para la síntesis de la Hb (igualmente por eso se localizan en los nichos eritropoyéticos),
  • Síntesis de factores de crecimiento como la IL-3 y MIP-1a.

 

.-Plasmocitos o células plasmáticas o LB activados:

Son del 1 al 3% de la celularidad medular, estando ausentes en el nacimiento y aparecen en los primeros años de vida. Se localizan alrededor de los vasos sanguíneos.

 

Se encuentra aumentado el número de plasmocitos medulares en:

  • LMA.
  • Linfoma de Hodgkin clásico.
  • Neoplasias mieloproliferativas.
  • Sd mielodisplásicos.
  • Tumores sólidos productores de IL-6.
  • Reacciones inmunológicas agudas y crónicas.
  • Enfermedad de Castleman (hiperplasia de ganglio linfático gigante o también llamada hiperplasia linfoide angiofolicular)
  • Anemia aplásica.
  • Infecciones: hepatitis viral, VIH, lepra, TBC y malaria.

 

Si el número de plasmocitos en la MO es mayor del 25% es muy probable que sea una neoplasia de células plasmáticas.

 

Al contrario de las demás células medulares, la presencia de células plasmáticas aumentan con la edad, pudiendo llegar a ser muy abundantes en personas añosas (15% de la celularidad). Recordemos que la MO es el principal productor de anticuerpos del organismo y que estos plasmocitos provienen de los ganglios linfáticos y el bazo, que llegan a la MO para residir en ella y sintetizar Ig que liberan a la circulación.

 

.- Adipocitos:

la grasa de la MO no es utilizada como reserva energética (no varía con la actividad física ni con cambio de peso), sin embargo en estados de caquexia (DNT extrema), neoplasias y TBC se reemplaza por un material gelatinoso. Estos adipocitos poseen actividad endocrina al expresar leptina, osteocalcina, prolactina que promueven la hematopoyesis y la osteogénesis.

 

Cuando la MO posee actividad eritropoyética, ésta es intensa lo cual debido a la gran cantidad de eritrocitos se denomina MO roja y cuando se pierde la capacidad hematopoyética la MO se infiltra de tejido graso y se denomina MO amarilla, como sucede en las diáfisis  de los huesos largos luego de los 20 años de edad,  sin embargo en caso de requerirse (p.e, en Sd anémicos) se reactiva la MO amarilla en roja.

 

En el adulto la MO roja se localiza en las vértebras, las costillas, el esternón, diáfisis humeral, hueso coxal y diáfisis del fémur. En los neonatos todos los huesos poseen MO roja.

 

Irrigación y nutrición de la MO:

La irrigación de la MO está dada por las arterias nutricias del hueso que ingresan por su diáfisis a través del agujero nutricio y llevan los capilares hasta la MO. Luego estos capilares drenan en las sinusoides y estos en las vénulas para formar la vena longitudinal central. El diámetro de los capilares es mayor que el de las venas y por eso la presión intrasinusoidal es elevada, para evitar que se colapsen. Los sinusoides son más amplios que los capilares y vénulas y poseen paredes delgadas con un endotelio y una lámina basal muy delgada. El conjunto de arterias, venas y sinusoides forman el compartimento vascular.

 

Inervación de la MO.

Esta dada por fibras del sistema nervioso autónomo mielínicas y amielínicas que regulan el tono vascular.

 

ESTUDIOS DE LA MEDULA OSEA:

Los estudios que se pueden realizar del tejido de la MO son:

 

.- Estudio del recuento y morfología celular por citología microscópica.

.- Citometría de flujo (CMF).

.- Inmunohistoquímica.

.- Citogenética convencional o microscópica.

.- Citogenética molecular.

.- Evaluación del hierro (contenido de hemosiderina).

.- Cultivo de médula ósea.

 

TECNICAS PARA OBTENER MUESTRAS PARA ESTUDIOS DE MO:

La obtención de la muestra de tejido para los estudios de MO se puede realizar por aspirado o por biopsia de la MO.

 

Aspirado de MO (AMO),  en el  que podemos estudiar:

1.- Estudio del recuento y morfología celular por citología microscópica.

2.- Recuento celular diferencial, realizado por:

  • Citometría de flujo (CMF)
  • Inmunohistoquímica.

3.- Estudio genético, realizado por

  • Citogenética convencional y
  • Citogenética molecular.

4.- Evaluación del hierro (contenido de hemosiderina).

5.- Cultivos de MO.

 

Biopsia de médula ósea (BMO), en el cual podemos estudiar:

1.- Estudio del tejido hematopoyético medular por citología microscópica donde se evalúa:

  • Celularidad (relación células hematopoyéticas / adipocitos).
  • Relación mieloide / eritroide (M/E).
  • Descripción de la serie mieloide.
  • Descripción de la serie eritroide.
  • Descripción de la serie megacariocítica.
  • Descripción de LT y plasmocitos.
  • Evaluación de otras células (macrófagos, eosinófilos, basófilos y mastocitos)

2.- Recuento celular diferencial, realizado por:

  • Citometría de flujo (CMF)
  • Inmunohistoquímica.

3.- Estudio genético, realizado por

  • Citogenética convencional y
  • Citogenética molecular.

4.- Estudio de la arquitectura y del estroma medular por microscopia:

  • Detecciones de lesiones locales (linfomas, granulomas, necrosis, etc.).

5.- Evaluación del hierro (hemosiderina).

6.- Evaluación de las trabéculas óseas.

7.- Evaluación de los vasos sanguíneos.

 

En la biopsia de MO solo se evalúan 3 series hematopoyéticas (eritroide, mieloide y megacariocitos); mientras que el aspirado de MO si se evalúan todas las series hematopoyéticas.

 

Debido a que el AMO y la BMO aportan información complementaria, ambas muestras deben ser tomadas rutinariamente.

 

ASPIRADO DE MEDULA OSEA (AMO):

El primer AMO se realizó en 1929 por Arikin y tienen por objetivo obtener una muestra de MO que permita realizar estudios para obtener información cualitativa (morfología celular), semicuantitativa (recuento diferencial) y genética de las células hematopoyéticas precursoras de la MO, pero también permite tomas muestra para cultivos.

 

En caso que solo se requiera realizar AMO (sin toma de biopsia de MO) el mejor sitio es el esternón a nivel del 2 EII, de lo contrario se realiza junto con la biopsia en la espina iliaca posterosuperior, aunque también se puede realizar en espina iliaca anterosuperior (pero el hueso es más duro).

 

En niños menores de 18 meses el hueso iliaco no se ha osificado y por tanto el mejor sitio en esta edad es en cara anterior de la tibia. En niños está contraindicada la biopsia en esternón. El calibre re la aguja en niños es 16 a 17 G.

 

Aspirado seco de MO: El AS consiste en que no se obtiene muestra de tejido medular en la jeringa o la obtenida no es un material adecuado, lo cual puede ser por falla técnica, que es raro, por no colocación adecuada de la aguja en la cavidad medular, o se debe a una alteración estructural de la MO (las cuales siempre son graves) como son:

  • Sd. mielodisplásicos.
  • Hipocelularidad.
  • Mieloptisis neoplásica por leucemia crónica y aguda.
  • Mielofibrosis idiopática.
  • Metástasis de tumores sólidos.

 

Indicaciones del AMO:

La utilidad del AMO es para realizar el estudio del recuento diferencial y la morfología celular, cuyas indicaciones son:

  • Leucemia (se puede realizar solo aspirado).
  • Linfoma.
  • Neoplasias mieloproliferativas.
  • Sd mielodisplásicos.
  • Sd hemofagocíticos.
  • Aplasias.
  • Metástasis de tumores sólidos a MO.
  • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) infantil (presencia de megacariocitos y ausencia de blastos). (se puede realizar solo aspirado)
  • Anemias hiporregenerativas.
  • Anemia de Falconi.
  • Leucocitopenia/neutropenia moderada - severa persistente o no aclarada.
  • Enfermedades de depósito.
  • Enfermedades granulomatosas.
  • Leishmaniasis visceral (búsqueda de amastigotes en MO).
  • Otras infecciones que comprometan MO como la TBC, etc.

 

BIOPSIA DE MEDULA OSEA (BMO):

La primera BMO se realizó en 1903 por Pianese, la cual realizó de la epífisis femoral, luego se realizaron de tibia, esternón y finalmente en cresta iliaca posterosuperior.

 

La biopsia tiene por objeto obtener una muestra que permita realizar estudios para conocer la celularidad, la descripción de las series hematopoyéticas, la arquitectura y los depósitos de hierro de la MO.

 

Habitualmente se toma en la cresta iliaca posterosuperior, en lo posible con aguja Jamshidi calibre 9 a 11 G (en niños 11G)  y con una buena profundidad para que incluya espacios intertrabeculares debajo de los de 2 a 3 primeros espacios intertrabeculares, con un cilindro de mínimo 1.5 a 2 cm de longitud (en adultos). Los 2 o 3 primeros espacios intertrabeculares del cilindro, localizados debajo del hueso cortical, no se estudian porque son generalmente acelulares.

 

Otros sitios posibles para toma de BMO es el esternón a nivel del 2 EII (cuya aguja para toma debe llevar tope de seguridad) y la espina iliaca anterosuperior. En niños menores de 18 meses el hueso iliaco no se ha osificado y por tanto el mejor sitio en esta edad es en cara anterior de la tibia. En niños está contraindicada la biopsia en esternón.

 

Cuando se toma de la CIPS el paciente está en decúbito lateral (en lo preferible) o prono, y si es de la CIAS el paciente se coloca en decúbito supino.

 

Es preferible realizar primero la biopsia y luego aspirado de la MO, o de lo contrario deben realizarse 2 pinchazos separados a 1 a 2 cm.

 

Se recomienda la sedación y la premedicación con Midazolam, que causa amnesia anterógrada, lo cual es útil cuando se van a realizar BMO o AMO a repetición (especialmente en niños).

 

Parámetros a evaluar en la biopsia de MO:

1).- Celularidad o sea la relación entre las células hematopoyéticas y los adipocitos.

2).- Relación mieloide / eritroide (M/E).

3).- Descripción de la serie mieloide.

4).- Descripción de la serie eritroide.

5).- Descripción de la serie megacariocítica.

6).- Descripción de LT y plasmocitos.

7).- Evaluación de otras células (macrófagos, eosinófilos y mastocitos)

8).- Evaluación del estroma (granulomas, fibrosis, necrosis, etc.).

9).- Evaluación del hierro (hemosiderina).

10).- Evaluación de las trabéculas óseas.

11).- Evaluación de los vasos sanguíneos.

 

Indicaciones de la biopsia de MO:

.- Linfoma y su estadificación.

.- Leucemia y su respuesta al tratamiento.

.- Neoplasias mieloproliferativas.

.- Mieloma Múltiple (MM).

.- Metástasis de tumores sólidos a MO.

.- FOD (microorganismos sistémicos).

.- Anemia Aplásica.

.- Anemia arregenerativa.

.- Enfermedades metabólicas del hueso.

.- Alteraciones de los depósitos de hierro.

.- Enfermedad granulomatosa crónica.

.- Enfermedades de depósito.

.- Amiloidosis.

.- Leucocitopenia/neutropenia moderada severa persistente o no aclarada.

.- Pancitopenias.

 

Contraindicaciones para BMO:

  • CID
  • Hemofilia.
  • Otros trastornos de coagulación.

La hemofilia y los otros trastornos de la coagulación se pueden considerar contraindicaciones relativas si se utiliza los factores deficientes (factor VIII etc.)

 

La trombocitopenia severa no es contraindicación de la BMO, pudiéndose realizar transfusiones de plaquetas para lograr valores mayores a 20.000 mm3.

 

Técnica de procesamiento de la muestra de la BMO:

La lectura debe realizarse en lo preferible en las 24 horas siguientes a la toma de la  muestra.

a).- Fijación de la muestra, lo cual dura en promedio 4 horas y se puede hacer con:

  • Formol: con resultados morfológicos inferiores a los esperados.
  • Fijador B5: endurece en exceso los cilindros (forma de la muestra), dificulta la inmunohistoquímica e interfiere con el ADN lo cual imposibilita técnicas moleculares.
  • Bouin + ácido acético al 3 a 4%: igualmente interfiere con el ADN (imposibilita técnicas moleculares)

 

b).- Descalcificación de la muestra. En promedio dura de 3 a 12 horas y se realiza con:

.- Formol + acido fórmico.

.- Ácido clorhídrico 5% + ácido fórmico 5%.

.- EDTA

.- Ácido acético (No recomendado porque altera profundamente la morfología).

.- Ácido nítrico (No recomendado porque altera profundamente la morfología).

Nota: todos los que contienen ácidos desnaturalizan el ADN, luego no pueden ser usados para estudios moleculares.

c).- Tinciones: Las tinciones normales con las que se realiza en la mayoría de laboratorios (no requiere solicitase) son:

.- Hematoxilina – Eosina (H&E): para reconocer (incluye conocer el grado de maduración) de la serie mieloide y megacariocítica.

.- Giemsa: permite distinguir LT, plasmocitos, los gránulos metacromáticos de los mastocitos y basófilos y diferenciar los proeritroblastos de los mieloblastos.

.- Van Gieson: para estudio de las fibras de colágeno.

.- Azul de Prusia: para estudio de la hemosiderina.

 

Las tinciones especiales que deben ser solicitadas si se requieren son:

.- Tinción de Rojo Congo: para amiloide.

.- Tinción de Grocott: para hongos.

.- Tinción de Ziehl Neelsen: para BAAR.

.- Tinción con ácido peryodico de Schiff (PAS): para diferenciar la serie mieloides (positivos) de la eritroide (negativa), y también reconoce  megacariocitos, células plasmáticas y células metastásicas de adenocarcinomas.

 

ESTUDIO CITOMORFOLOGIO DE LA MO REALIZADO EN MUESTRA DE BMO:

 

1).-Celularidad:

La celularidad es la relación que existe entre las células hematopoyéticas y las células adiposas  maduras, expresado en porcentaje de células hematopoyéticas presentes.

 

Los 2 o 3 primeros espacios intertrabeculares localizados inmediatamente por debajo de la cortical del hueso son generalmente acelulares, principalmente en personas añosas.

 

La celularidad depende principalmente de la edad del paciente; pero se puede ser modificada por el tamaño de la muestra, por el hueso en que se toma la biopsia y por patologías.

 

La celularidad normal promedio de acuerdo a la edad es:

.- Neonatos:                                     80 - 100%

.- Menores de 10 años:                    60 - 95%

.- A los 20 años:                               50 - 90%

.- A los 30 años:                               30 - 85%

.- A los 40 años:                               30 - 80%

.- A los 50 años:                               20 - 80%

.- A los 60 años:                               20 - 75%

.- A los 70 años:                               20 - 65%

.- A los 80 años:                               15 - 45%

.- Se puede calcular la celularidad de acuerdo a la edad para lo cual se restar de 100% la edad del paciente, p.e. si la edad es 65 años la celularidad hematopoyética aproximada debe ser del 35%.

 

En cuanto al tamaño de la muestra se requiere que esta tenga como mínimo 4 espacios intertrabeculares, pues la celularidad no es homogénea en toda la MO, y recordemos que los 2 a 3 primeros espacios intertrabeculares subcorticales del hueso son generalmente acelulares, principalmente en personas añosas.

 

En cuanto al hueso donde se tome la muestra debe ser siempre de la cresta iliaca posterosuperior, la cual tiene más celularidad que las costillas pero menos que el esternón.

 

En pacientes con tratamiento de Qt se debe tener en cuenta:

.- La regeneración hematopoyética se da 3 a 4 semanas luego de suspender el mielotóxico; antes de este periodo no se puede hablar de anemia arregenerativa.

.- Cuando inicia el estado regenerativo pos Qt (y también postrasplante de MO), es muy irregular y por tanto es posible que una muestra (un cilindro) no refleje la hematopoyesis total.

 

Cuando postrasplante de MO se administran factores de crecimiento (como el GM-CSF u otros) el aumento de la celularidad se da a expensas de la mielopoyesis sobre la eritropoyesis.

 

­Hipercelularidad: Cuando existe una celularidad mayor al 75%, siendo las principales causas:

  • Fisiológica: neonatos.
  • Reacciones leucemoides.
  • Leucemia.
  • Neoplasias mieloproliferativos.
  • Sd mielodisplásicos.
  • Anemia perniciosa.
  • Anemia hemolítica.
  • Anemia megaloblástica.
  • Anemia refractaria.
  • Policitemia.
  • Talasemia.
  • Hipercelularidad secundaria a hiperplasia global post-quimioterapia.
  • Hipercelularidad secundaria a trasplante de MO (luego de 4 semanas del trasplante), acompañado por lo general de alteraciones displásicas profundas de la eritropoyesis y mielopoyesis.

 

Hipocelularidad o hipoplasia medular: Cuando existe una celularidad menor al 25%, siendo las principales causas:

  • Fisiológica: edad avanzada.
  • Infecciones.
  • Exposición a tóxicos.
  • Idiopática.
  • Congénita.
  • Hemoglobinuria paroxística nocturna.
  • Anemias refractarias.
  • Anemia aplásica 1ra y 2ria.
  • Hipoplasia medular 1ra y 2ria.

 

Aplasia medular: es el reemplazo total de las células hematopoyéticas de la MO por adipocitos, lo cual puede ser generalizada o focal. La población celular residual en las aplasias medulares está dada únicamente por mastocitos, plasmocitos y LT.

 

2).- Relación serie mieloide / eritroide (M/E)

En la biopsia de MO se distinguen las células eritroides porque son grandes, con núcleo redondeado, con escaso citoplasma y sin gránulos; mientras que las células mieloides poseen núcleo lobulado, abundante citoplasma y poseen gránulos. Por su parte los megacariocitos son células muy grandes con gran núcleo y abundante citoplasma. Los linfocitos son difíciles de identificar en biopsia de MO.

 

En la biopsia de MO, normalmente debe existir una relación promedio de celularidad de la serie mieloide contra  la eritroide de 3:1 (variando desde 1.5:1 a 4:1), las alteraciones de esta relación indican hipoplasias o hiperplasias de estas series celulares. En los neonatos en la 1ra semana de vida la relación esta invertida porque la hipoxia intrauterina fisiológica induce la eritropoyesis fetal, pudiendo ser 1:3.

 

Relación < a 1.5:1 por hiperplasia eritroide (con maduración normal o megaloblástica):

  • Anemia hemolítica.
  • Anemia megaloblástica.
  • Policitemia.
  • Eritroleucemia.
  • Hemorragia crónica.

 

Relación < a 1.5:1 por hipoplasia mieloide:

  • Agranulocitosis.
  • Quimioterapia (es más sensible la serie mieloide que la eritroide).

 

Relación > a 4:1 por hipoplasia eritroide (eritroblastopenia):

  • Infecciones.
  • Por radiación.
  • Por medicamentos.
  • Idiopática.

 

En los Sd mielodisplásicos se presentan profundas alteraciones de la celularidad, como son:

 

 Alteraciones de la eritropoyesis:

  • Perdida de la formación de islotes y por tanto aparecen los elementos eritroides dispersos entre el resto de celularidad incluso localizándose en áreas paratrabeculares ocupadas normalmente por la serie mieloide.
  • En las agrupaciones tienden a estar todas las células eritroides en forma macrocítica frecuentemente en el mismo estadio madurativo (bloqueo madurativo).

Alteraciones de la mielopoyesis:

  • Los elementos maduros e inmaduros aparecen entremezclados en toda la extensión del tejido medular.
  • La celularidad predominante es inmadura (blastos).
  • Se forman agregados inmaduros en el mismo estadio de maduración (bloqueo madurativo).

Alteraciones de los megacariocitos:

  • Presentan un tamaño menor de lo normal y son hiposegmentados.

 

3).- Descripción de la serie eritroide y su maduración:

Deben ser el 20 al 30% de las células hematopoyéticas, de las cuales solo el 4% pueden estar en formas inmaduras de proeritroblastos y eritroblastos basófilos.

 

Maduración normoblástica: es la maduración normal de las serie eritrocítica, o sea donde predominan formas diferenciadas. 

 

Maduración megaloblástica: es la maduración anormal cuando las formas inmaduras están aumentadas, caso en el cual se evidencian células en mitosis y presentan irregularidades en el tamaño celular. Cuando se presenta maduración megaloblástica  también se presentan alteraciones en la serie mieloide presentándose bandas en los metamielocitos y neutrófilos hipersegmentados; así como alteraciones en los megacariocitos,  presentándose con hiperlobulaciones.

 

En la maduración megaloblástica, debido a que las células eritroides son indiferenciadas es difícil distinguirlas de los blastos mieloides y por tanto se pueden confundir con leucemias agudas o con linfomas de células grandes, pero se diferencian en que se ve en este tipo de maduración las alteraciones de la serie mieloide descritas.

 

4).- Descripción de la serie mieloide:

Deben ser del 50 al 70% de la celularidad, de las cuales igualmente solo el 4% pueden estar en formas inmaduras de promieloblasto, promielocito y mielocito. Cuando estas células inmaduras se encuentren aumentadas en más del 20% hace diagnóstico de leucemia aguda.

 

Recordemos que los islotes localizados en la periferia del espacio intertrabecular (en contacto con el endostio y la túnica adventicia de los vasos sanguíneos) están constituidos por mielocitos inmaduros organizados en 2 o 3 capas de precursores mieloides y a medida que se diferencian y maduran migran hacia el centro del espacio intertrabecular para localizarse cerca de los sinusoides, encontrándose, por tanto, abundantes cayados y segmentados junto a éste. Esta compartamentalización se exagera en las hiperplasias granulocíticas y en las leucemias mieloides crónicas. La diferenciación entre la hiperplasia granulocítica y una LMC, radica en que la celularidad de la hiperplasia granulocítica casi nunca es mayor del 80%, mientras en la LMC es de casi el 100% con hasta 10 capas de precursores granulocíticos en los islotes (distribución llamada “mango mieloide ampliado”), además en la LMC hay displasia celular y fibrosis reticulocítica.  Además en la LMC los megacariocitos son pequeños (microcíticos) e hipolobulados.

 

En las anemias megaloblásticas (Anemia perniciosa de Addison) los neutrófilos se encuentran hipersegmentados.

 

5).- Descripción de la serie megacariocítica:

Son el 0,5% de la celularidad medular, siendo el número normal de 7 a 15 por mm3 de la biopsia (1 mm3 corresponde aproximadamente a 2 espacios intertrabeculares), considerándose hiperplasia cuando el número es mayor de 35 por mm3.

 

6).- Descripción de LT y plasmocitos.

7).- Evaluación de otras células (macrófagos, eosinófilos y mastocitos)

8).- Evaluación del estroma:

.- Granulomas: Asociado a:

  • Linfoma Hodgkin.
  • TBC miliar.
  • Sarcoidosis.
  • Brucelosis.
  • Histoplasmosis.
  • Mononucleosis infecciosa (MNI).

.- Necrosis: Poco frecuente y se asocia con:

  • Leucemias.
  • Anemia drepanocítica.
  • Metástasis de carcinomas.
  • SIDA.
  • Infecciones por gramnegativos.

.- Fibrosis: Aumento de las fibras reticulares lo cual se presenta en:

  • Leucemia granulocítica crónica en la fase blástica.
  • Leucemias agudas luego de la Qt.
  • Neoplasias mieloproliferativas (Mielofibrosis primaria, Policitemia vera).
  • Compromiso medular del linfoma Hodgkin.
  • Metástasis de carcinomas a MO.
  • Enfermedades granulomatosas.
  • Hiperparatiroidismo.
  • Enfermedades renales.

 

La valoración de la fibrosis reticulocítica se realiza de acuerdo al consenso Europeo (clasificación de Thiele) así:

.- Grado 0: Normal (Fibras reticulares en forma lineal diseminadas sin intersecciones)

.- Grado 1: Fibras reticulares finas con muchas intersecciones,

.- Grado 2: Fibras difusas y densas con intersecciones extensas, escasa osteoeclerosis y fibras de colágena escasas

.- Grado 3: iguales a la 2 pero con osteoeclerosis y con fibras de colágena

(Fuente: Thiele J, et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica 2005;90:1128-1132).

 

Nunca se debe tomar una biopsia de MO en el mismo sitio que se haya tomado una previa, porque se puede presentar una reacción de fibrosis y tejido de granulación que puede confundir el resultado.

 

9).- Evaluación del hierro en MO (contenido de hemosiderina):

Recordemos que la hemosiderina es una proteína que almacena hierro dentro de la célula cuando se encuentra en exceso y éste supera la capacidad de almacenamiento de la ferritina. Se almacena en los macrófagos, eritrocitos maduros (siderocitos), fibroblastos y células endoteliales.

 

Debido a que durante la descalcificación de la muestra se pierde hierro, es preferible realizar este estudio en el aspirado de MO.

 

Se puede encontrar los niveles de hemosiderina de acuerdo a la clasificación de Krause:

.- Grado 0: Ausente, como en la policitemia vera.

.- Disminuidos: Hemoglobinuria paroxística nocturna.

.- Normal.

.- Grado IV: Aumentados: Anemia aplásica, anemias hemolíticas, sideroblásticas, megaloblásticas y la asociada a la enfermedad crónica; la hemosiderosis, la hemocromatosis y en transfusiones.

 

10).- Evaluación de las trabéculas óseas:

La osteoeclerosis es una osteopetrosis o sea el endurecimiento óseo anormal con aumento de la densidad ósea, con aumento del grosor de las trabéculas óseas que lleva a la invasión de la cavidad medular que puede llevar a citopenia. Existe el consenso Europeo para graduarla así:

.- Grado 0: Trabéculas óseas regulares (con bordes bien delimitados)

.- Grado I: “Gemaciones” focales del contorno trabecular, ganchos, espigas o aposición paratrabecular de hueso nuevo

.- Grado 2: Formulación difusa de hueso nuevo paratrabecular con engrosamiento de trabéculas, ocasionalmente con interconexiones focales

.- Grado 3: Malla extensa interconectada de hueso nuevo con borramiento total de los espacios

intertrabeculares de la médula ósea.

Fuente: Kvasnicka HM, et al. Problems and pitfalls in grading of bone marrow fibrosis, collagen deposition and osteosclerosis–a consensus-based study. Histopathology 2016;68:905–915

 

El caso contrario es la osteoporosis, que se manifiesta con la disminución del grosor de las trabéculas.

 

Normalmente el hueso trabecular está rodeado por fibras reticulares y una capa de osteoblastos y en ocasiones también hay osteoclastos, con una relación de 100:1 entre las primeras y las segundas células.

 

11).- Evaluación de los vasos sanguíneos.

 

CITOMETRIA DE FLUJO (CMF):

Consiste en utilizar anticuerpos (Ab: anti-body) monoclonales unidos a fluorocromos, que identifican moléculas específicas, localizadas en la membrana celular o en el citoplasma de las células, moléculas éstas que se comportan como antígenos para los Ab monoclonales, y luego al paso de las células “marcadas” con el Ab monoclonal unido al fluorocromo adherida a ella, por un rayo de luz láser emiten una luz de color determinado que las identifica y por medio de un software informático se pueden cuantificar y de esta forma se puede diagnosticar alteraciones cuantitativas de las células.

 

Esta técnica tiene una alta sensibilidad pudiendo detectar una célula tumoral (que posee antígenos detectables por los Ab-Monoclonales) entre 10.000 células normales. 

 

Las muestras para la CMF de células hematopoyéticas se pueden obtener de:

  • Aspirado de MO,
  • Biopsia de MO,
  • Sangre periférica (SP),
  • Cordón umbilical,
  • Hemoconcentrado de GR, plaquetas y plasma.

 

A pesar que no es el tema abordado en este momento, vale la pena aclarar, que la CMF también se puede realizar de otras muestras y tejidos obtenidos por PAAF o por biopsia, tal como:

  • Fluidos corporales: LCR, liquido pleural o ascítico.
  • Tejidos linfoides (ganglio linfático, timo y bazo).
  • Tejidos no linfoides de piel, hígado, mucosa gástrica e intestino.

 

Para el estudio de las leucemias agudas se prefiere aspirado de MO o SP si la cantidad de blastos es mayor del 50%.

 

Indicaciones de la citometría de flujo (CMF):

.-  Leucemias.

.- Linfomas.

.- Neoplasias mieloproliferativas.

.- Sd mielodisplásicos.

 

INMUNOHISTOQUIMICA DE LA MEDULA OSEA:

Se utilizan anticuerpos contra componentes (antígenos) localizados en las células que se desee estudiar entre los que tenemos:

 

.- Anticuerpos (Ab – Anti-Body) para identificar serie eritroide:

  • Ab contra la Glucoforina A,
  • Ab contra la Hb A,
  • Ab contra la Hb-PX.
  • Ab para CD71 O receptor de la transferrina.
  • Ab para la espectrina (proteína del citoesqueleto del GR que interactúa con la actina).

.- Anticuerpos (Ab – Anti-Body) para identificar serie mieloide:

  • Ab contra Mieloperoxidasas.

.- Anticuerpos (Ab – Anti-Body) para identificar serie megacariocítica:

  • Ab contra CD42 o sea la integrina Ib.
  • Ab contra CD41 o sea la integrina IIb.
  • Ab contra CD61 o sea la integrina IIIa.
  • Ab contra el FvW.          

.- Anticuerpos (Ab – Anti-Body) para identificar serie linfoide, entre los que se tiene (existiendo muchos más):

  • Ab contra CD34+, teniendo en cuenta que los L NK carecen de este marcador.

 

Para LMA se usa mieloperoxidasa + CD68 (KP-1) o PG-M1 (otro epítopo de CD68).

 

Indicaciones de la inmunohistoquímica de MO:

.-  Leucemias.

.- Linfomas.

.- Neoplasias mieloproliferativas.

.- Sd mielodisplásicos.

 

CITOGENETICA CONVENCIONAL DE MO:

Las muestras para realizar las técnicas de citogenética convencional (y la molecular) es preferible obtenerlas de aspirado de MO y no de biopsias, porque en estas últimas se pueden alterar el ADN al realizar la fijación o la descalcificación de la muestra.

 

Es el estudio de los cromosomas de las células al microscopio, para lo cual es necesario que la célula entre en división (para que la cromatina se condense en las cromátidas de los cromosomas) y luego detenerla en la metafase. Mediante la citogenética podemos estudiar grandes mutaciones en los cromosomas (que se pueden ver con el microscopio) como son:

.- Deleciones: Perdida de una parte del cromosoma.

.- Duplicaciones: Presencia de material genético extra, pudiendo ser parte o la totalidad de un cromosoma.

.-  Translocación: intercambio de posición de material genético entre cromosomas diferentes.

.-  Inversión: cambio de posición de material genético dentro del mismo cromosoma.

 

Indicaciones de la citogenética convencional de MO:

.-  Leucemias.

.- Linfomas.

.- Neoplasias mieloproliferativas.

.- Sd mielodisplásicos.

.- Pancitopenia.

 

TECNICAS DE CITOGENETICA MOLECULAR PARA MO:

Al igual que en la técnicas de citogenética convencional, las muestras para las técnicas de citogenética molecular también es mejor obtenerlas de aspirado de MO (por la misma razón).

 

.- Fluorescence in situ hybridization (FISH) o Hibridación in situ por fluorescencia: Técnica usada para el diagnóstico mutaciones, para lo cual utiliza “sondas” que tiñen o “marcan” fragmentos secuenciales de ADN (sondas que pueden marcar locus específicos) o sondas que marcan todo el cromosoma, teniendo la ventaja que la célula se puede estudiar tanto en metafase como en interfase (la citogenética convencional se debe realizar en metafase). Las indicaciones de la técnica de FISH son iguales a los de la citogenética convencional[KG2] .

 

.- Polymerase Chain Reaction (PCR):  Permite estudiar la composición de las bases nitrogenadas de la cadena del ADN y del ARN, por lo cual permite estudiar mutaciones en los genes (mutaciones puntuales), a diferencia de la citogenética convencional o la FISH que solo permite evidenciar mutaciones cromosómicas.

 

Indicaciones de la citogenética molecular de MO.

.-  Leucemias.

.- Linfomas.

.- Neoplasias mieloproliferativas.

.- Sd mielodisplásicos.