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MIELOMA MULTIPLE

DEFINICIÓN DE MM.

Es una neoplasia de células plasmáticas que resultan de la expansión de un clon de células B maduras activadas que sintetizan inmunoglobulinas homogéneas llamadas proteínas M, que principalmente es IgG y en segundo lugar IgA, siendo la IgM en muy pocos casos (proteína M significa monoclonal no IgM, por eso el MM hace parte de las gammapatías monoclonales). Recordar la producción de IgM se da principalmente en linfomas (típica del linfoma linfoplasmocítico o macroglobulinemia de Waldenström), la IgD también es de linfomas.

 

Posiblemente todo MM proviene de un gammapatía monoclonal de significado indeterminado cuya sigla en inglés es MGUS (Monoclonal Gammopathy Underterminated Significance), lo cual corresponde a niveles elevados en sangre de una proteína M pero sin ninguna sintomatología asociada o sea sin evidencia patológica, cuya causa no es conocida aún.

 

EPIDEMIOLOGIA DEL MM.

.- Los tumores de células plasmáticas son el 1% de los tumores malignos, el 10 a 15% de las neoplasias hematopoyéticas y causan el 20% de las muertes por malignidad hematológica.

.- Incidencia de 4,3 x100.000 en caucásicos, de 9,6 x100.000  afrodescendientes (dos veces más frecuente) y es menos frecuente en asiáticos y mexicanos.

.- Es 3.7 veces más frecuente en personas con familiares de 1 grado consanguinidad con MM, aumentando la incidencia a 3 X1.000 en familiares con MM.

.- Más frecuente en hombres (1,4: 1)

.- Más frecuente entre mayor IMC.

.- La edad pico de aparición son los 66 años y solo el 10% se da en menores de 50 años.

 

PATOGENESIS DEL MM

.- Mutación por translocación del gen que codifica para  la cadena pesada de la Ig (brazo largo del cromosoma 14).

.- Hiperpoliploideas.

.- Los plasmocitos que dan origen al MM se localizan y proliferan en masas en el estroma de la médula ósea, por eso destruyen el hueso con manifestaciones osteolíticas, osteopénicas y fracturas patológicas; por eso es difícil la toma de la BMO y del AMO en estos pacientes.

.- Los plasmocitos que dan origen al MM en etapas avanzadas también pueden infiltrarse en otros tejidos hasta en un 7% de los pacientes, en órganos como pulmones, piel, hígado y bazo.

.- La anemia (presente en el 73% casos al momento dx y se manifiesta en el 97% de los casos en algún momento de la enfermedad), se debe a la infiltración de la MO y al daño renal.

 

DIAGNOSTICO DE MM:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA):

.- Asintomáticos: frecuente, principalmente en jóvenes.

 

.- Sintomáticos con afectación de órganos terminales (son criterios diagnósticos):

Se recuerda con el acróstico de CRAB, que significa C= calcio, R=renal, A= anemia y B= Bone (hueso):

  • Síntomas de hipercalcemia: la cual se debe al aumento en la liberación del calcio óseo en las lesiones líticas por la activación de los osteoclastos, a la producción del péptido relacionado con la paratohormona (PRPTH) y al parecer por unión del calcio con la Ig monoclonal. Estos síntomas están presentes en el 30% de los casos, siendo mialgias, debilidad muscular, estreñimiento, N/V y cambios del estado mental.
  • Síntomas de falla renal: llamado mieloma renal, la cual es causadas por nefropatía de cadena ligera o pesadas, amiloidosis,  por la hipercalcemia, hiperuricemia y por la  crioglobulinemia. La lesión renal causa déficit de eritropoyetina lo cual contribuye con la anemia.
  • Síntomas de anemia inexplicable: astenia, adinamia, fatiga, debilidad generalizada, presente en el 73% de los casos al momento del dx.
  • Síntomas de lesión ósea: Dolor óseo lumbar (lumbago), reja costal y extremidades (60% casos), se asocia al movimiento, sede en reposo y la noche. Se presenta principalmente en los huesos y áreas que poseen médula roja (porque es donde reingresan los plasmocitos neoplásicos provenientes de la circulación) y coincide con las lesione líticas y osteopénicas visibles en las imágenes. Esto se debe a que los plasmocitos neoplásicos producen citoquinas de tipo factores de crecimiento (IL-1, IL-6, TGF-Beta, etc) que hace que proliferen los osteoclastos, así como la síntesis de péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PRPTH).

.- Síntomas de infiltración de plasmocitos en otros órganos:

  • Compresión de la médula espinal en 5% de los pacientes: se debe a la compresión de la medula espinal por un plasmocitoma paravertebral o por aplastamiento de las vértebras (caso menos común), lo cual se manifiesta con dolor lumbar severo acompañado de parestesia, paresia o disfunción de vejiga, intestino o incontinencias. Es una emergencia médicas oncológica, que requiere manejo inmediato, porque de no corregirse causa paraplejía permanente.
  • Afectación del SNC: por lo general son extensiones de lesiones de la base del cráneo (clivus). La afectación de las leptomeninges es rara y cuando está el pronóstico es muy malo con sobrevida de solo meses.
  • Afectación de la hematopoyesis con mielodisplasia secundaria, por la infiltración de la MO, llevando a pancitopenias.

.- Síntomas de hiperviscosidad:

  • Cuando la proteína M es IgM (lo cual es raro en solo el 0,5% de los casos) puede precipitarse o cuando es IgA (relativamente frecuente 21% casos) puede aglutinarse y causa el Sd de hiperviscosidad, dando los síntomas de este Sd como son: Hemorragias en mucosas (epistaxis, gingivorragia, etc.), retinopatía (vision borrosa), debilidad, fatiga, ICC, cefalea, vértigo, nistagmos, ataxia hasta coma.

.- Síntomas por alteraciones metabólicas:

  • La proteína M forma complejos con otras proteínas del organismo alterando su funcionamiento tal como:

.- Sangrados: Porque forma complejos con proteínas de la coagulación (I, II, V, VIII, FvW) causando su inactivación, (igual patogenia que los Sd de hiperviscosidad).

.- Hipotiroidismo: Forma complejos con las hormonas tiroideas.

.- Complejos con la albúmina, alterando el trasporte de sustancias.

  • Neuropatía periférica: poco frecuente lo cual se debe a reacciones de tipo anticuerpos contra glicoproteínas como en la mielina llevando a neuropatías periféricas. Esta neuropatía periférica es frecuente en un diagnóstico diferencial del MM llamado POEMS (Ver POEMS) y se debe por lo general a amiloidosis.
  • Altera resultados de laboratorio tales como factor reumatoide, ANAS, VSG.
  • Alteración de la función plaquetaria.
  • Formación de cristales en suero (cristaloglobulinemia).
  • Síntomas inespecíficos: Pérdida de peso,  fiebre (< 1% casos).

.- Síntomas por infecciones frecuentes:

  • Son debidos a la alteración de la inmunidad adquirida (por la misma discrasias de células B) por cuanto no se producen Ig funcionales normales necesarias llevando a hipogammaglobulinemia.
  • Por alteraciones dadas por la mecánica ventilatoria (fracturas, etc.) que hace que las infecciones por S. pneumoniae o por gram (-) sean frecuentes en pulmón (50% de las infecciones).
  • Otros sitios de  infecciones frecuentes son el TGU (13%), piel (10%), sangre (14%) y otros sitios (7%).

 

1.2).- Factores de riesgo (antecedentes):

.- Fractura patológicas, principalmente en columna lumbar (fx en cuña) lo cual causa que el paciente disminuya estatura en varios centímetros.

.- Familiares con MM, lo cual aumenta el riesgo en 3,7 veces.

.- Raza negra, aumenta el riesgo 2 veces.

               

1.3).- Examen físico:

.- Signos de anemia inexplicable: Palidez.

.- Signos afectación ósea:

  • Lesión en costillas: masas en reja costal.
  • Lesiones en columna: disminución de talla por aplastamiento vertebral.

.- Signos de infiltración en órganos:

  • Pulmones: derrame pleural.
  • Hígado: hepatomegalia (4% casos)
  • Bazo: esplenomegalia  (1% casos).
  • Ganglios: adenopatías  (1% casos).
  • Piel: masas subcutáneas grandes y violáceas, queratosis folicular (espículas cutáneas), xantomas planos en manos y pies.

 

2).- Laboratorios.

2.1).- CH:

  • Anemia normocítica, normocrómica (73% de los casos al momento del diagnóstico y en el 97% de los casos en algún momento de la enfermedad).
  • Fenómeno de Rouleaux o de “Pilas de monedas” de GR por hiperviscosidad cuando existe gran hiperproteinemia (50% de los casos).
  • Leucopenia (20% de los casos).
  • Trombocitopenia (5% de los casos).
  • Plasmocitos neoplásicos en SP (10% de los casos) y cuando se encuentra más del 20% de plasmocitos neoplásicos en sangre periférica se denomina Leucemia de células plasmáticas, la cual es un evento tardío del MM, raro pero muy agresiva. Sin embargo esta leucemia también se puede dar al inicio del MM.

2.2).- VSG

 

2.3).- Citometría de flujo en SP:

Con citometría de flujo en SP mediante la activación de las células CD38 + / CD45-, se buscan plasmocitos neoplásicos (o leucemia de células plasmáticas).

 

2.4).- Proteínas séricas diferenciales:

  • Proteínas séricas totales aumentadas.
  • Aumento de las globulinas.

 

2.5).- Ionograma:

  • Hipercalcemia asintomática o sintomática.

 

2.6).- Perfil renal:

  • Creatinina elevada en el 50% de los caso y es > 2 mg/ml en el 20% de los casos.
  • Depuración de creatinina < 40 ml/min.
  • Síndrome nefrótico (secundario a amiloidosis).

 

2.7).- DHL aumentada.

 

2.8).-Electroforesis de proteínas. SENSIBILIDAD DEL 82%.

Presenta picos en la banda correspondiente a la proteína M la cual puede ser en la banda gamma, beta o alfa-2 globulinas. Para conocer el tipo de Ig al que corresponde la proteína M se debe realizar inmunofijación de proteínas en suero o en orina.

 

2.9).- Electroforesis de proteínas en orina de 24 horas.

Igual indicación e interpretación que en suero. Tiene la desventaja de ser engorroso para la toma de la muestra.

 

2.10).- Inmunofijación de proteínas en suero. SENSIBILIDAD DEL 93%.

Para detectar a que Ig corresponde la proteína monoclonal M secretada que se detectó en la electroforesis de proteínas, pudiendo en ocasiones detectar más de una y por tanto siendo una gammapatía biclonal. Las Ig más común son monoclonias por  la IgG (52%), la IgA (21%), proteína de Bence Jones (solo cadena ligera Kappa o Lambda),  IgD (2%), biclonal (2%), IgM (0,5%) y negativas en un 6,5%. En este caso donde no se evidencia una Ig causante se denomina MM no secretor.

 

2.11).- Inmunofijación de proteínas en orina. SENSIBILIDAD DEL 97%.

Similar indicación y resultados que la de suero, pero tiene la ventaja que es más rápida.

 

2.13).- Parcial de orina:

  • Cilindros cerosos, formados por cadenas ligeras de proteínas M o proteína de Bence Jones, lo cual es una manifestación de la falla renal.
  • Proteína en orina es negativa cuando se evalúa con la tirilla reactiva, porque esta mide la albúmina principalmente no la proteína de Bence Jones ni las globulinas.
  • Proteinuria cuando se mide con reactivos, porque estos si miden las cadenas ligeras. Sin embargo el daño renal por Sd nefrótico por causas diferentes al MM (como la amiloidosis), presentan una gran proteinuria porque ellas presentan gran cantidad de albúmina, lo cual lo diferencia del MM.

 

3).- Imágenes

3.1).- Rx:

  • Indicado en caso de contraindicación o no disponibilidad de TC, RM o PET.
  • Se debe tomar PA de tórax, proyecciones AP y laterales de columna cervical – torácica – lumbar, de cráneo y de pelvis, así como de fémur y húmero, porque son los huesos con médula roja con hematopoyesis activa donde más afectación ósea ocurre (porque es donde reingresan y se localizan los plasmocitos neoplásicos).
  • Lesiones líticas, que semejan “huecos” o en “saca bocados”, en el 60% de los casos.
  • Osteopenia (pérdida de la densidad ósea).
  • Fracturas patológicas, en el 20% de los casos.
  • Lesiones osteoescleróticas (mayor densidad ósea) son infrecuentes. En el POEMS o mieloma osteoesclerótico, el cual es un diagnóstico diferencial del MM (ver adelante) si es frecuente las lesiones osteoescleróticas.

 

3.2).- TC sin contraste:

  • Es la imagen de elección y rutina (desde que no existan contraindicaciones).
  • Se debe tomar de todo el cuerpo.
  • De urgencia en compresión de cordón medular.

 

3.3).- RM:

  • En pacientes que no se evidencia lesiones óseas en la TC pero se requiera confirmar la ausencia de las lesiones y se desee descartar lesiones en MO. Es la imagen más sensible para detectar lesión ósea ≥ 5 mm (incluso sin lesión lítica) y la infiltración en MO.
  • De todo el cuerpo o mínimo de columna y pelvis.
  • De elección en urgencia por compresión de cordón medular (como alternativa se usa la TC).

 

3.4).- PET con 18F-FDG.

Indicación:

  • Indicado en pacientes que se descarta lesión ósea y de MO pero se sospecha plasmocitomas extramedulares (7% de los casos). Es la imagen más sensible para lesión extramedular.
  • De elección para dx de Mieloma latente y plasmocitoma solitario.
  • Guiar sitio de toma de BMO.
  • Presenta falsos negativos en hiperglicemias y en tratamiento con esteroides.

 

4).- Otras ayudas diagnósticas:

.- Aspirado de médula ósea y biopsia de MO.

  • Debido a que la afectación de la MO puede ser focal (más que difusa) se recomienda la toma varios cilindros de sitios diferentes en lo posible guiado por RM o por PET.
  • Cuando la MO está infiltrada por el MM es difícil tomar la BMO o el AMO por la fragilidad del hueso.
  • No está indicada de rutina en el MGUS, ni en Mieloma de cadena livianas.
  • Recuento de plasmocitos por microscopia (mielograma) siendo > 10% de la celularidad.
  • En el mielograma en ocasiones se visualiza en el citoplasma de los plasmocitos neoplásicos que la proteína monoclonal M se condensa dando aspectos morfológicos inusuales, lo cual hace que sean llamados de distintas formas así:

.- Células de Mott o células de Mórula: se debe a múltiples acumulaciones pálidas de color blanco azulado, parecido a uvas.

.- Cuerpos de Russell: cuerpos redondos refractivos de color rojo cereza.

.- Células Flame: Tinción carnosa de IgA rica en glucógeno.

.- Células similares a Gaucher: Fibrillas con exceso de relleno

.- Barras cristalinas

  • Citometría de flujo (da un número menor de plasmocitos que el mielograma).
  • Citogenética convencional (cuando hay menos de un 30% de infiltración es normal)
  • Citogenética molecular, usando el FISH para MM.
  • La inmunohistoquímica, permite diferenciar si el aumento de plasmocitos se debe a una gammapatías monoclonales o a una plasmacitosis reactiva debida a enfermedades autoinmunes, carcinoma metastásico, enfermedad hepática crónica, SIDA o infección crónica, por cuanto en éstas las células plasmáticas muestran reactividad tanto para los tipos de cadena ligera como para la kappa / lambda, estando la relación de las cadenas livianas dentro del rango normal 2:1, mientras que en las gammapatías monoclonales esta relación es 4:1 o 1:2 si se por monoclonidad kappa o lambda respectivamente.
  • Citogenética convencional: Solo en 20 a 30% de los MM se puede identificar la mutación causantes por este método (muy pocas plasmocitos en metafase).
  • Citogenética molecular FISH: Es la técnica adecuada para conocer la mutación causante del MM.

 

.- Biopsia renal:

En caso de sospecha de mieloma renal para descartar amiloidosis.

 

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL MIELOMA MULTIPLE CLASICO:

1).- Debe cumplir mínimo uno de los siguientes criterios:

  • Más del 10% de celularidad de la BMO debe ser de plasmocitos monoclonales evidenciado con CMF, inmunohistoquímica o FISH. Puede ser menos del 10% en casos de MM con afectación local y no difusa de la MO (debe tomarse BMO en varios sitios), o
  • Presencia de un plasmocitoma óseo evidenciado por biopsia, o
  • Presencia de un plasmocitoma en tejido blando evidenciado por biopsia.

Nota: Cuando hay discrepancia de plasmocitos entre el mielograma del AMO, de la BMO y la CMF se debe acoger el que de número mayor.

2).- Debe cumplir mínimo el criterio A o el criterio B o ambos:

A).- Manifestación deterioro de tejido terminal (acróstico CRAB):

  • C: Calcio niveles séricos elevados sintomáticos o no, considerado > 11mg/dL.
  • R: Renal lesions, considerada como Cr > 2 gr/dL o depuración de creatinina < 40 ml/min.
  • A: Anemia, considerada como Hb < 10 mg/dL.
  • B: Bone lesions: una o más lesiones líticas ≥ 5mm en cualquier imagen. No son criterios las lesiones osteopénicas ni las fracturas patológicas. En caso de duda se indica la BMO.

B).- Cualquiera o más de uno de los siguientes biomarcadores de malignidad:

  • Porcentaje de células plasmáticas clonales en médula ósea ≥60%.
  • Proporción de cadena ligera libre en suero no involucrada ≥100
  • Una  lesión focal en estudios de MRI ≥ 5mm.

 

TIPO DE  MIELOMAS MULTIPLES:

.- Mieloma múltiple clásicos:

El que cumple con los criterios diagnósticos.

 

.- Mieloma no secretor:

MM con clínica pero en la electroforesis y la inmunofijación de proteínas (suero y orina) son negativos para gammapatías monoclonales y representan el 3% de todos los mielomas. De estos el 85% presentan la proteína M en el citoplasma de los plasmocitos tumorales pero no la pueden secretar y se denominan Mielomas no secretor.

 

Mieloma no productor:

Igualmente no se detecta proteína M en la electroforesis y en la inmunofijación de proteínas (suero y orina) pero a diferencia de los MM no secretores, estos MM no productores no poseen proteína M en el citoplasma de los plasmocitos neoplásicos.

 

.- Mieloma oligo-secretor:

Son el 5 al 10% de los MM, caracterizado por proteína M en electroforesis sérica <1 g/dL y en orina de 24 horas <200 mg/24 horas.

 

.- Mieloma de cadena ligera:

Son el 20% de los MM, y se caracteriza porque solo expresan la cadena ligera de la Ig (cadenas Lambda y Kappa), las cuales se llaman proteínas de Bence Jones cuando se encuentran en la orina.

Este mieloma de cadena ligera presenta mayor incidencia de insuficiencia renal.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MM:

1).- Hipercalcemias: hiperparatiroidismo.

 

2).- Sd de hiperviscosidad (SHV) por aumento de proteínas sanguíneas (gammapatías monoclonales):

  • MGUS.
  • Mieloma múltiple latente.
  • Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
  • Plasmocitoma solitario.
  • Amiloidosis primaria.
  • POEMS.
  • Carcinoma metastásico.

 

Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS):

Debe cumplir los siguientes criterios:

  • Proteína M sérica IgG ≤ 3,5 g/dl, IgA ≤ 2 g/dl o proteína de Bence Jones en orina ≤ 1 gr/24h.
  • Células plasmáticas clonales en MO < al 10%.
  • Ausencia de CRAB (daño en órganos terminales ausentes).

Otras características pero que no es criterios diagnósticos para MGUS es la ausencia de plasmocitos neoplásicos en SP.

Se piensa que todo MM inicialmente era un MGUS, otros dicen que solo el 15 al 25% lo hacen.

El 3% de los mayores de 50 años presenta un MGUS.

 

Mieloma múltiple latente:

Debe cumplir los siguientes criterios:

  • Proteína M sérica > 3 gr/dL y/o células plasmáticas clonales en MO del 10% al 60%.
  • Ausencia de CRAB (daño en órganos terminales ausentes) y sin amiloidosis.

 

Macroglobulinemia de Waldenström (MW) o Mieloma múltiple por IgM o linfoma linfoplasmocítico: 

Se caracteriza porque tiene un linfoma en la MO y una gammapatía monoclonal por IgM en SP. Los plasmocitos de la MW se diferencian de los plasmocitos del MM en que los primeros no tienen el marcador de membrana CD56, pero si presentan el CD19 y CD20. Los MM por Ig M son muy raros (menos del 0,5% casos).

 

Plasmocitoma solitario:

Son tumores de células plasmáticas monoclonales exactamente iguales a los del MM que se pueden presentar en hueso (plasmocitoma solitario óseo) o fuera del hueso (plasmocitoma solitario extramedular), que debe cumplir los siguientes criterios:

  • Lesión solitaria ósea o extramedular, evidenciada con biopsia.
  • Médula ósea normal sin presencia de plasmocitos clonales.
  • Lesión ósea única, resto de tejido óseo normal.
  • Ausencia de CRAB (las lesiones ósea no pueden ser líticas).

 

Amiloidosis primaria:

Es la proliferación clonal de plasmocitos que producen cadenas ligeras monoclonales que forman depósitos en forma de fibrillas denominado amiloide, el cual es el responsable del Sd nefrótico, la  insuficiencia cardíaca, la hepatomegalia y otros hallazgos que no se observan en el MM.

 

Se caracterizan por:

  • Presentan < del 20% de células plasmáticas de médula ósea,
  • Presentan lesiones óseas líticas en las imágenes y
  • Presentan cantidad moderada de proteinuria de Bence Jones.
  • El diagnóstico de amiloidosis primaria es por biopsia que demuestre el amiloide en tejidos afectados como grasa abdominal, médula ósea, recto o riñón.
  • Casi nunca progresa a MM.
  • Cuando un paciente con MM presenta proteinuria (albuminuria), hipoalbuminemia, edema e ICC sugiere que el paciente posee una amiloidosis primaria superpuesta lo cual se denomina enfermedad de depósito de cadenas livianas.

 

Sd de POEM o Mieloma osteoesclerótico (Ver POEM).

Se manifiesta con lesiones de su acróstico: Polineuropatía (P), Organomegalia (O), Endocrinopatía (E),  Proteína Monoclonal  (M) y Lesiones en piel (S de skin).

  • El dx incluye 5 criterios mayores (de los cuales debe cumplir 3) de los cuales son obligatorios la polineuropatía de predominio motor y la gammapatía monoclonal M; y además debe cumplir al menos 1 criterio menor de 6 existentes.
  • Las lesiones óseas deben ser escleróticas (asociadas o no a líticas).
  • Tiene un pronóstico pobre con sobrevida de 12 a 33 meses.

Carcinoma metastásico (mama, riñón, pulmón no microcítico):

Se caracteriza por:

  • Lesiones líticas óseas.
  • Síntomas constitucionales,
  • Pueden tener un pequeño componente M y menos del 10 por ciento de células plasmáticas clonales en la médula ósea, lo cual puede corresponder a un carcinoma metastásico con una MGUS no relacionado (no un MM).
  • Lesiones líticas sin proteína M podría ser un MM no secretor (debe descartarse).

 

TRATAMIENTO DEL MM:

Es incurable, porque los plasmocitos permanentemente ganan mutaciones, cambian de morfología, cambian de fenotipo.

Por muchos años el tratamiento fue con Melfalán + Prednisona,  con lo que se lograba respuesta favorable en el 40 a 60% de los casos, pero con recaídas tempranas y supervivencia a 3 años.

El tratamiento actual incluye:

.- Talidomida, cuyo mecanismo de acción es:

  • Efecto antiangiogénico, por bloqueo de la secreción de factores de crecimiento IL-6 y el VEGF, por los plasmocitos neoplásicos.
  • Bloquea la actividad de las moléculas de adhesión entre los plasmocitos neoplásicos y el estroma medular.
  • Aumento se secreción de INF gamma y activación de L NK.
  • Tiene tasas de respuesta en pacientes con recaídas del 50% y si se asocia con ciclofosfamida es del 60%.

.- Bortezomib, cuyo mecanismo de acción es:

  • Derivado del ácido borónico.
  • Inhibidor del proteasoma, lo cual tiene efecto citotóxico y de inhibición del crecimiento celular.
  • Se combina con la doxorrubicina.

.- Lenalidomida, cuyo mecanismo de acción es:

  • Análogo de la talidomida pero menos tóxico.
  • Se usa en combinación con dexametasona.

.- Denosumab:

Anticuerpo monoclonal contra la proteína RANKL y de esta forma tiene como mecanismo de acción la inhibición osteoclástica y por tanto reduciendo el riesgo de fractura patológica y el dolor.

.- Bifosfonatos (alendronato, ácido zoledrónico, pamidronato)

Su mecanismo de acción es inhibir la actividad osteoclástica, reduciendo el riesgo de fractura patológica y el dolor.

.- Trasplante autólogo de células hematopoyéticas:

Indicado en pacientes menores de 65 años. La técnica es la misma (extraer las precursoras hematopoyéticas previa a la quimioterapia y luego reimplantarlas), y los problemas también (el reimplante de células neoplásicas).

.- Trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TACH):

Tiene menos posibilidad de recaída, pero por histocompatibilidad, la edad y las comorbilidades (renal, cardiacas o pulmonares) es menos posible, porque la mortalidad es del 25%.

En pacientes elegibles para trasplante se utiliza como terapia inicial puede ser cualquiera de los 3 siguientes esquemas

  • Talidomida + dexametasona o bortezomib + doxorrubicina o lenalidomida + dexametasona.

.- Infusión de linfocitos de donador original:

.- Radiculopatía por compresión de cordón espinal:

  • Qt o Rt o Cx de urgencia, para evitar la paraplejía permanente.