Mensaje de error

  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 254 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).
  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 266 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).

GENERALIDADES:

Los primeros estudios renales con radionúclidos se realizaron en la década del 50.

Ver anatomía y fisiología renal en capítulo de nefro-urología.

Los estudios de MN en urología corresponden al 5 al 10% de los estudios de un servicio de medicina nuclear y son los más frecuentes en los niños.

Ventajas de la MN en urología:

  • Capacidad de valorar el grado de la función renal.
  • Puede ser usada en casos que este contraindicado el medio de contraste (falla renal o anafilaxia).
  • La radiación es baja comparada con el TC.

La desventaja de la MN en urología:

  • Resolución de las imágenes es inferior a la Urografía intravenosa (UIV) y al TC.

Los radiofármacos renales se dividen entre los que miden la filtración glomerular, la secreción tubular y la fijación cortical.

Radiofármacos urológicos:

Radiofármacos usados en nefro-urología para estudio de TFG o sea que su mecanismo de aclaramiento es exclusivamente por filtración glomerular:

  • 99mTc –DTPA (Dietiltriaminopenta-acético).
  • 111 In –DTPA.
  • 169 Yb –DTPA
  • 51Cr-EDTA (Etilendiaminotetra-acético).
  • 57Co –Cianocobalamina
  • 3H o 14C-  Inulina
  • 125I – diatrizoato
  • 125I - iotalamato

Radiofármacos usados en nefro-urología para estudio de FPRE o sea que su aclaramiento se da en un 100% (o mínimo del 80%) en el primer paso (primera circulación por el riñón):

  • 99mTc-MAG3 (Mercaptoacetiltriglicina), secreción tubular casi en el 100% (al menos el 98%).
  • 123I -125I-131I – OIH (Hippurán  u ortoyodohipurato) Secreción 80% - filtración 20%, en DESUSO.
  • 125I -131I – yodopiraceto, Secreción 80% - filtración 20%.
  • 2H- 14C- PAH (Paraminohipurato o ácido paraminohipúrico). Secreción 80% - filtración 20%.

Radiofármacos usados en estudios de la capa cortical renal en nefro-urología:

  • 99mTc-DMSA (Dimercaptosuccínico) Captado por epitelio TP (capa cortical) y luego secreta (100%)
  • 99mTc- glucoheptonato. Filtración glomerular (80%) y unión cortical (20%) desuso.
  • 197 Hg – 203 –Hg – Clormerodrina, diurético mercurial, en desuso.

 

Dietiltriaminopenta-acético – Tc99m (99mTc –DTPA):

El DTPA es un quelante de metales pesados (Tc), que tiene aclaramiento exclusivamente por filtración glomerular lo cual es el mecanismos que permite que se use para mediar la TFG (la cual sobre-estima un poco el DTPA). Se usa de 1.970.

A los 3 a 4 minutos de inyectado se da la captación cortical máxima.

A los 5 minutos de inyectado se visualizan el sistema colector.

A los 10 – 15 minutos de inyectado se visualiza la vejiga.

A los 15 a 20 minutos ya se ha aclarado el 50% del fijado a nivel cortical.

Mercaptoacetiltriglicina-TC99m (99mTc-MAG3)

EL 99mTc-MAG3 se aclara exclusivamente por secreción tubular y esta se lleva a cabo casi en su totalidad en el primer paso (por el riñón) por lo cual permite medir el FPRE. Se usa de 1.986.

A los 3 a 5 minutos de inyectado presenta la actividad máxima.

Una vía alterna de eliminación del MAG3 es la vía hepatobiliar y por tanto en algunas ocasiones se presenta actividad hepática con aclaramiento por la vía biliar.

Dimercaptosuccínico – Tc 99m (99mTc-DMSA)

El DMSA es también un fármaco quelante, que se filtra glomerularmente y luego es reabsorbido a nivel del TP (40% del total inyectado) quedando dentro de las células tubulares del TP, que se localiza principalmente a nivel de la corteza renal, permitiendo adquirir las imágenes para un estudio estático, antes de ser secretado por esta células a la luz tubular (lo cual dura varios días) y luego eliminado. Mediante este radiofármaco podemos evaluar anomalías estructurales de la corteza renal.

Las imágenes se toman a las 2 a 3 horas, para permitir la captación y aclaramiento lento del fondo, y en caso de disminución de la función renal es preferible esperar más tiempo. Se usa de 1.974.

Debido al lento aclaramiento el DMSA no es adecuado para la evaluación del sistema colector y vías urinarias inferiores.

Las entidades que afectan los túbulos proximales como la ATR proximal o tipo 2 (incapacidad para reabsorber bicarbonato y excretar cloro) y el Sd de Fanconi (congénita o adquirida, consistente en la incapacidad para reabsorber moléculas del filtrado tubular a nivel del TP) o en nefropatías iatrogénicas como por gentamicina, cisplatino entre otros, así como en cretinemias muy altas la proporción objetivo fondo no es buena y la imagen es de mala calidad.  

El estudio por lo general es con cámara de Anger pero se puede hacer también tomográfica (SPECT).

I-131 Hippurán o I-131 Ortoyodohipurato (131I – OIH)

El hippurán es un análogo del ácido paraminohipúrico (PAH) que no está disponible comercialmente, que tiene aclaramiento en un 85% en el primer paso, mediante filtración glomerular (20%) y secreción  tubular (80%), por eso su utilidad en la medición del FPRE. Las desventajas eran el costo del I-131, la dosis de radiación debía ser baja (hacia que las imágenes fueran de baja resolución), la necesidad de bloqueo de la tiroides previo al examen.

Glucoheptonato – Tc 99m (99mTc-GH)

Actualmente en desuso, y solo tendría de utilidad en paciente con ATR proximal o Tipo 2, donde no se ve afectada su fijación en el TP. El 80% de la dosis se excreta en orina y el otro 20% lo hace por vía hepatobiliar.

RENOGRAMAS DINAMICOS FUNCIONALES:

DEFINICIÓN:

Es el estudio de MN que permite conocer la viabilidad, integralidad  y funcionalidad de los riñones nativos y trasplantados.

La duración del examen es de aproximadamente 30 minutos.

Consta de una secuencia de imágenes  y de una gráfica denominada curva tiempo-actividad. Las imágenes son tomadas cada 1 a 3 segundos en los primeros 60 segundos y luego cada 7 segundos en los siguientes 25 a 30 minutos. La curva tiempo-actividad es una presentación visual dinámica de los cambios de la actividad durante el estudio.

TÉCNICA PARA ESTUDIO DE RENOGRAMA:

Solo se pueden hacer con rfm dinámicos los cuales son: 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3, 99mTc-GH. Los rfm con Yodo no se deben usar porque requiere altas dosis que causan alta radiación.

El 99mTc-DTPA no debe ser usado en pacientes con azoemia (porque está deteriorada la filtración glomerular) ni en niños (por inmadurez del sistema de filtración glomerular)

1).- Adquisición de las imágenes:

La adquisición de las imágenes de la renografía dinámica se hace en 2 etapas sucesivas formadas por 3 fases:

  • Etapa I: Corresponde a la fase vascular donde se valora el flujo de sangre que llega a los riñones (evaluación del flujo sanguíneo renal); y
  • Etapa II: Corresponde a las fase parenquimatosa o cortical  en la que se valora la captación del rfm y a la fase excretora o de aclaramiento del rfm (evaluación de la función).

1.1).- Fase vascular o de evaluación del flujo sanguíneo renal, se hace con el primer paso del bolo del rfm por el riñón, para la cual se inicia la adquisición de las imágenes a partir del momento que el rfm se encuentra en la aorta abdominal y durante los siguientes 60 segundos (adquiriendo una imagen cada 1 a 3 segundos).

1.2).- Fase parenquimatosa o cortical y excretora o aclaramiento, que se hace con la captación y el aclaramiento el rfm, para la cual se inician a adquirir las imágenes inmediatamente se culmina los 60 segundos de la fase vascular y durante los siguiente 25 a 30 minutos (por lo general se toma una imagen cada 7 segundos, pero en el reporte impreso se registra 1 imagen cada minuto).

2).- Generación de las curvas de tiempo-actividad (CTA):

En las CTA se observa las mismas 3 fases de la adquisición de las imágenes (fase vascular, fase parenquimatosa y fase excretora); pero para presentar las gráficas por lo general se generan dos  CTA por separado, una para la primera fase vascular y otra la segunda y tercera fase (parenquimatosa y excretora), porque poseen unidad de tiempo diferente.

2.1).- Curva tiempo-actividad de la fase vascular o sea del flujo sanguíneo o perfusión (primeros 60 seg del estudio):

Esta curva compara el flujo sanguíneo renal con el flujo de una arteria principal más cercana, para lo cual se define la región de interés (ROI en inglés de Region of interest) alrededor de cada riñón y de la aorta en riñones nativos o de la iliaca común en los riñones trasplantados. Luego a través del sistema computarizado del equipo,  el ordenador calcula el flujo relativo en cada región de interés (mediante número  de cuentas que se equipara a ml/kg/min de flujo sanguíneo) y las grafica en un plano que posee en el eje de las Y las cuentas y en el de las X los segundos.

2.2).- Curva tiempo-actividad de la fase parenquimatosa o cortical y la fase excretora o aclaramiento o sea la función renal dinámica (los siguientes 25 a 30 min del estudio):

Para la generación de esta gráfica igualmente en primer lugar debemos marcar sobre la imagen estática una región de interés (ROI) sobre los riñones (lo cual lo puede hacer la computadora o puede ser manual) y luego el sistema computacional genera la gráfica. Cuando existe alteración en la excreción (uropatía obstructiva y en hidronefrosis, la ROI no debe incluir todo el riñón sino solo la parte cortical, porque el retraso de la fase de excreción altera en la gráfica la fase parenquimatosa.

2.3).- Función diferencial:

Es una CTA que realiza comparando la actividad de cada riñón durante la fase máxima del renograma, la cual corresponde a los 1 a 3 minutos luego de inyectado el rfm (después de la fase de perfusión y antes que inicie la fase excretora). Para esto se establece cada riñón como ROI (Region of interest) y el sistema cuantifica la contribución de cada riñón a la función renal total y se expresa como un porcentaje en base a un 100%. El VN es del 45 a 55% de cada riñón pero no indica si la función renal global es adecuada o no. 

 

INTERPRETACIÓN DE LAS CURVAS TIEMPO-ACTIVIDAD:

De la CTA se obtiene los siguientes datos:

  • Momento de actividad máxima.
  • Pendiente de la captación.
  • Tasa de aclaramiento.
  • Porcentaje de aclaramiento a los 20 minutos.
  • Tasa 20/max: proporción entre actividad cortical a los 20 min y la actividad cortical máxima.
  • Tasa 20/3: proporción entre actividad cortical a los 20 min y la actividad cortical  a los 3 minutos.

Los renogramas se componen de 3 fases:

Fase 1: corresponde a la fase vascular o de perfusión renal

Fase 2: corresponde a  la fase parenquimatosa o de la función cortical.

Fase 3: corresponde a la fase excretora o de la función dinámica evacuatoria de las vías urinarias. 

El tiempo al pico máximo (“a” en la gráfica): es el tiempo de tránsito del rfm por el parénquima renal, el cual corresponde a la filtración glomerular (FG) que es de aproximadamente 3 a 5 minutos.

El tiempo de mitad de pico normal es de 10 a 15 minutos.

Cuando está aumentado a expensas de la fase 2 se debe a una insuficiencia renal y cuando es a expensas de la frase 3 es por obstrucción.

El porcentaje de caída a los 20 minutos corresponde a mínimo al 50% cuando es con 99mTc- DTPA y a un 30% cuando la renografía es con 99mTc- MAG3.

Interpretación CTA de la fase vascular o de flujo o perfusión renal.

Normalmente el flujo sanguíneo renal es el 20% del gasto cardiaco/minuto (aproximadamente 1.200 ml/min) y por tanto los riñones reciben en el primer minuto (60 segundos) el 20% de la dosis administrada de rfm o sea que cada riñón recibe el 10% de las dosis del rfm inyectado en bolo. Entonces tenemos que evaluar en la CTA del flujo sanguíneo o de perfusión, que la llegada de rfm a los riñones sea al mismo tiempo y que la cantidad (amplitud de la curva) sea igual para ambos riñones y similar al de la aorta; por lo tanto  es anormal:

  • Asimetría en la actividad del rfm: indica perfusión anormal en el riñón que está disminuida o retrasada.
  • Asimetría en el flujo: indica riñón con menor masa parenquimatosa en el riñón de menor flujo, lo cual puede ser por atrofia, cicatrices, infartos.

 

Interpretación CTA en  la fase de la función cortical.

Como se había dicho la captación máxima del rfm por la corteza renal se da a los 1 a 3 minutos luego de su administración, y su comportamiento puede ser:

  • La captación debe ser homogénea.
  • Los cálices y la pelvis renal no se observan o están fotopénicos.
  • Cuando un riñón posee función disminuida, presenta una captación menor que el otro riñón.
  • Cuando un riñón es hipocaptante por disminución de su funcionalidad, presenta patrón “flip-flop” o sea que el riñón que funciona mal es hipocaptante al inicio del estudio pero al final presenta una mayor actividad cortical que el riñón que funciona mejor (el cual ya ha excretado el rfm). 

Interpretación de la CTA en la fase de excreción o aclaramiento:

Esta fase se caracteriza por:

  • Los cálices y la pelvis comienzan a llenarse a los 3 minutos.
  • En los siguientes 10 a 15 minutos la actividad en riñón y sistemas colectores disminuyen
  • En caso de normalidad hacia el final del estudio (30 minutos) la mayoría del rfm se aclara hacia la vejiga.
  • La falta de aclaramiento o el solapamiento de las estructuras pelvicaliciales sobre la corteza son indicativos de hidronefrosis.
  • Los uréteres normalmente no se visualizan, pero si la actividad se prolonga, no cambia o aumenta  evidencian dilatación ureteral.
  • Si la actividad ureteral persiste a  pesar de haberse aclarado los riñones indica RVU (pero el estudio dx adecuado es el vesiculouretrograma directo (VCUG).
  • La vejiga se ve bien y con las imágenes pre y postmicción se evalúa vaciado y residuo vesical.
  • En caso de vejiga neurógena o con obstrucción de salida se debe realizar el estudio con catéter vesical instalado, por cuanto una vejiga distendida puede producir un patrón de obstrucción.

PREPARACION GENERAL PARA LOS RENOGRAMAS:

1).- No requiere ayuno.

2).- Hidratación: La deshidratación no afecta el flujo sanguíneo, ni la captación del rfm, ni los cálculos funcionales (FPRE ni TFG) sino la etapa de lavado y excreción los cuales retrasa pudiendo dar falso positivo de obstrucción.

  • Adulto: 300 a 500 cc de agua  30 minutos antes del estudio.
  • Niños:  10 -15 ml/kg/ en 30 min antes del estudio de SS0.45%-D5%

3).- Paciente debe tener la vejiga vacía al iniciar el estudio. O en caso de niños o adultos con vejiga neurógena u en obstrucción de salida, se debe colocar catéter Foley.

4).- Posición del paciente: En decúbito supino (porque los riñones son móviles y en otra posición pueden movilizarse principalmente a la parte anterior de la pelvis en bipedestación o en decúbito prono), con la cámara lo más cerca al riñón (posterior en riñones nativos normales y anterior en nativos pelvianos, en herradura o trasplantados).

5).- Vena canalizada.

6).- Aplicación del rfm en bolo: si es muy lenta puede darse retraso en la visualización renal, la cual distinguimos de alteración patológica de perfusión renal porque la pendiente de la CTA vascular no es pronunciada o persiste actividad en el corazón o pulmones.

INDICACIONES DE LOS RENOGRAMAS:

Por medio de los renogramas estudiamos el flujo renal, parámetros funcionales y tamaño relativo.

Entre las indicaciones tenemos:

  • HTA renovascular.
  • Uropatía dilatada obstructiva Vrs no obstructiva.
  • Uropatía obstructiva crónica silente o asintomática con US no concluyente y con contraindicación de contraste para imágenes estructurales.
  • Evaluación y seguimiento del riñón trasplantado (evaluación inicial en las primeras 72 horas para disponer estudio basal)
  • Malformaciones congénitas: Megaureter, Ureterocele ectópico, válvulas ureterales,   
  • Riñón poliquístico.
  • Hidronefrosis.
  • Trauma renal.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Control posquirúrgicos: pieloplastia, reimplante ureteral,
  • Desviación del asa ileal.

 

HIPERTENCIÓN RENOVASCULAR (HTRv):

Estudio: Renograma con inhibidores de IECA. S: 90% y E: 95%.

Rfm: 99mTc-DTPA y 99mTc-MAG3

La HTRv es el 1% de todos hipertensos, y el renograma con inhibidores de IECA está indicado en los HTA que:

  • Inicio antes de los 30 años o después de los 55 años,
  • Refractarios al tratamiento (son  15 a 45% de los HTA refractarios),
  • HTA con soplos abdominales irradiados lateralmente,
  • HTA que empeoran con el tratamiento con IECAS o con enfermedad oclusiva en otros lechos.
  • HTA con azoemias inexplicables.

Es importante que la función renal este bien con una creatinina máximo de 1.7 mg/dl.

Los angio-TAC y angio-RM identifican la estenosis de la arteria renal pero no evalúa la función renal.

Fisiopatología:

Para entender el mecanismo de acción de esta prueba, se debe recordar la fisiopatología de la HTRv la cual en esencia se basa en que al estar disminuido el flujo sanguíneo renal (por estenosis de la arteria renal) la presión de perfusión glomerular cae disminuyendo la TFG (por baja presión de perfusión en la arteriola aferente) y entonces en forma compensatoria por activación de las células granulares de Ruyter o células yuxtaglomerulares del aparato yuxtaglomerular (por activación de sus baroreceptores que censaron la hipoperfusión) se libera renina que activa el SRAA, con el fin de causar vasoconstricción en la arteriola eferente y de esta forma aumentar la presión hidrostática intraluminal del ovillo capilar glomerular y de esta forma mantener constante la TFG, claro que la angiotensina liberada también tiene causa el mismo efecto en toda la vasculatura llevando a la HTRv.

Entonces el mecanismo de acción del renograma post-IECA consiste en que al bloquear la síntesis de angiotensina II, se bloquea la vasoconstricción que esta causa, incluyendo la vasoconstricción de la arteriola eferente y de esta forma se hace evidente la disminución del flujo por la arteria renal estenosada, causando la disminución de la TFG, lo cual ser refleja en el renograma y la CTA.

Cuando la HTA es secundaria a estenosis de más del 55% de la luz de la arteria renal o una de sus ramas, sea por ateromas o por displasia arterial, se realiza el estudio denominado renograma post-IECA, de los cuales hay dos protocolos: uno de 1 día y otro de 2 días.

.- Renograma post-IECA con protocolo de 1 día: Se realizan dos estudios comparativos ambos con el mismo rfm, uno en condiciones basales y otro post administran de un IECA.

  • Renograma basal: Se administra el rfm y se realiza la adquisición de las imágenes, generándose luego la curva tiempo actividad.
  • Renograma post-IECA: Luego de XX horas del renograma basal y entre  1 hora antes de la prueba post-IECA, se administra el IECA captopril 25-50 mg VO o puede también usarse Enalapril EV a dosis de 40 mcg/kg (máximo 2,5 mg), pero este se administrar 15 minutos antes de la prueba.

.- Renograma post-IECA con protocolo de 2 días: Para este estudio se realiza inicialmente el renograma post-IECA con las mismas características del protocolo de 1 día y si el resultado es patológico para HTRv, entonces se toma el segundo estudio al día siguiente con las mismas características del estudio basal del protocolo de 1 día (lógicamente sin no sale patológico no se toma el segundo estudio).

Preparación del paciente para el renograma post-IECA.

1).- Preparación general para cualquier renograma.

  • No ayuno
  • Hidratación.
  • Vaciar vejiga antes de iniciar estudio o colocar sonda Foley en niños, vejiga neurógena u obstrucción de salida.
  • Posición paciente.
  • Aplicar rfm en bolo.

2).-  Dosis radiofármaco:

.- Protocolo de 1 día:

  • Estudio basal: 1-2 mCi (37-74 MBq)
  • Estudio post-IECA: 5 -10 mCi (185-376 MBq)

.- Protocolo de 2 días:

  • Estudio post-IECA: 3 -6 mCi (111-222 MBq).
  • Estudio basal del 2 día: 1-2 mCi (37-74 MBq)

.- Dosis de niños (nomograma sobre superficie corporal): [(Edad+1) / (Edad+7)] x Dosis adulto.

3).- Dosis de IECAS y furosemida:

  • Captopril adultos: VO 25 -50 mg 1 hora antes.
  • Captopril niños: VO 0,5 mg/kg (máximo 25 mg) 1 hora antes.
  • Enalapril 40 mcg/Kg (máximo 2,5 mg) lento  en 5 minutos, administrado 15 minutos antes.
  • Furosemida 20 mg al momento del rfm.

4).- Otras indicaciones:

  • TA c/ 10 minutos (riesgo de hipotensión) lo cual es crítico en IAM reciente o enfermedad coronaria  o arterial carotidea.
  • Interrumpir IECAS y ARA II de uso crónico: captopril suspenderse 2 a 3 días antes  y si es con IECAS de acción larga como Enalapril o lisinopril debe suspenderse 5 a 7 días antes, (de lo contrario la S del estudio baja al 15%). Igualmente se deben suspender los ARA II y reducir a la mitad la dosis de los calcioantagonistas; los demás antihipertensivos pueden continuarse.
  • Interrumpirse los diuréticos: para evitar la DHT.

Interpretación del renograma post – IECAS.

a).- Renograma basal:

Sin importar el rfm que se use en renograma basal no hay alteración en el flujo renal (fase vascular) ni en la captación (fase parenquimatosa) ni en el aclaramiento (fase de excreción), tanto  en las imágenes como en la CTA.

b).- Renograma post-IECA. El patrón depende del rfm usado así:

.- Ambos rfm: Disminución de la TFG, que causa disminución del flujo de orina.

.- Rfm DTPA: La caída de la TFG causa una disminución de la captación y filtración del rfm llevando a una marcada disminución global de la función renal.

.- Rfm MGA3: Los cambios de la TFG no afectan la captación cortical ni la secreción tubular, pero el bajo flujo de orina si afecta el al lavado y el hallazgo primario es la retención cortical.

Es difícil interpretar cuando:

  • Esta interpretación es más difícil si la estenosis de la arteria renal es bilateral, porque no se evidencia fácilmente la asimetría en la captación (existiendo por lo común falla renal en los casos bilaterales), sin embargo la mayoría de las veces es un artefacto.
  • Cuando existe una disfunción pequeña, la diferencia entre las curvas es pequeña.
  • Cuando existe una basal deficiente.

Reporte del renograma:

  • Probabilidad  baja de HTRv (<10%): Estudio normal.
  • Probabilidad intermedia: Estudio basal anormal (nefropatía isquémica) y estudio post-IECA sin cambios.
  • Probabilidad alta (>90%): el estudio post-IECA muestra deterioro de la función con estudio basal normal.

 

UROPATIA DILATADA OBSTRUCTIVA VRS NO OBSTRUCTIVA:

Rfm: 99mTc-DTPA y 99mTc-MAG3 (preferible con MAG3).

Fisiopatología:

Cuando la vía urinaria superior (riñón y uréter) se obstruye hay una presión retrógrada hacia los túbulos y los vasos sanguíneos, lo cual lleva a que en unas horas disminuya el flujo sanguíneo y esto lleve a disminuir el  gasto renal y esto a disminuir la TFG. Si la corrección no se hace en semanas causa daño irreversible a la función renal por pérdida de nefronas con atrofia renal. Si se hace rápidamente  el daño es reversible.

La dilatación del sistema colector es uno de los signos de uropatía obstructiva, y la US es un método sensible para identificarla, pero no distingue si la causa es obstructiva o no (hidronefrosis no obstructiva, RVU, megarureter primario, secuelas de una UO resuelta). La TC simple puede identificar la causa de la UO, pero no evalúa el funcionamiento renal.

Se usa diurético  (furosemida) en este renograma con el fin de diferenciar entre una dilatación obstructiva y una no obstructiva, por cuanto al estar dilatado se observa retención prolongada del radiofármaco por el efecto reservorio, pero al aplicar diurético en el caso de ser no obstructiva se produce un lavado inmediato del rfm localizado en el sistema excretor, mientras que cuando es por obstrucción no se da el lavado una vez se aplica el diurético.

Preparación del paciente:

1).- Preparación general para cualquier renograma.

  • No ayuno
  • Hidratación.
  • Vaciar vejiga antes de iniciar estudio y a los 20 minutos de iniciado el estudio;  o usar catéter Foley en niños y en adultos con vejiga neurógena u en obstrucción de salida.
  • Posición paciente.
  • Aplicar rfm en bolo.

2).-  Dosis radiofármaco: En lo posible usar MAG3.

  • Dosis: 3 -6 mCi (111-222 MBq).

.- Dosis de niños (nomograma sobre superficie corporal): [(Edad+1) / (Edad+7)] x Dosis adulto.

3).- Dosis de diurético  furosemida:

  • Niños: 1 mg/kg (dosis máxima 40 mg); en azoemia se puede requerir mayores dosis.
  • Adultos: de acuerdo a creatinina así: 1 mg/dl = 20  mg de furosemida y por cada 0,5 mg de creatinina que se aumente se da 20 mg de furosemida o sea 1/20, 1,5/40, 2/60, 3/80 mg de furosemida.

Aplica la furosemida en 2 minuto, por lo general 20 minutos después del rfm (F+20), pero también se puede aplicar 15 minutos antes (F-20) o al mismo momento (F+0).

Interpretación y reporte:

En un riñón normal la furosemida causa un aceleramiento del aclaramiento y lavado del rfm   

En un riñón con un sistema excretor dilatado se observa una captación normal con una depuración normal pero con acumulación del trazador en el sistema dilatado, lo cual sucede entre los 15 y 20 minutos de la administración del rfm. Luego cuando se aplica el diurético, en caso de no estar obstruido (solo dilatado) se va aclara inmediatamente debido al aumento del flujo urinario. Mientras que en un sistema obstruido no responde al reto del diurético y continua acumulándose la orina en el sistema dilatado y obstruido.

Se pueden dar falsos positivos de obstrucción en los siguientes casos:

  • Cuando la dilatación es muy grande pero sin obstrucción, se puede dar retraso en la aclaramiento del sistema lo cual causa confusión con un sistema obstruido.
  • Cuando existe gran deterioro de la función renal, puede disminuirse la respuesta a la furosemida disminuyendo el aclaramiento y lavado, lo cual confunde con obstrucción. En estos casos con azoemia se debe aumentar la dosis, pero incluso en algunos casos no es suficiente cuando la TFG es menor a 15 ml/min.
  • Los lactantes por la inmadurez funcional renal la furosemida no tiene la respuesta necesaria y podría interpretarse como una hidronefrosis neonatal.

 

EVALUACION DEL TRASPLANTE RENAL:

Rfm: 99mTc-MAG3

1).- Rechazo inmunológico agudo:

Por existir lesión de la microvasculatura parenquimatosa por anticuerpos contra el aloinjerto produciéndose arteritis, microtrombos y hemorragias con infiltrado inflamatorio, el patrón de la CTA muestra una disminución del flujo sanguíneo en la fase vascular y disminución de función renal evidenciada con menor captación cortical y deterioro del aclaramiento.

2).- Nefropatía vasomotora o isquémica o necrosis tubular aguda (NTA):

Es una complicación del trasplante renal frecuente (hasta en el 50% de los riñones cadavéricos y el 5% de donante vivo) y muy temprana pudiéndose presentar incluso antes de terminar la cirugía. El grado de lesión puede ser limitado en extensión o masivo y desde leve a severo presentando desde oliguria hasta anuria. Luego de restablecerse la circulación al aloinjerto se debe recuperar la función renal máximo en 1 a 2 semanas.

La CTA muestra una fase vascular normal (porque no está alterada la vascularización), una fase parenquimatosa normal pero con una fase de aclaramiento o de excreción pobre.

3).- Oclusiones vasculares arteriales o venosas por trombosis:

Son complicaciones graves en las cuales el aloinjerto se pierde y en el renograma no se observa flujo ni función. La arterial por obvia razón y la venosa porque no existen colaterales que permitan el drenaje.

4).- Estenosis de la arteria renal con desarrollo de HTA:

El patrón es igual a la HTRv. La única diferencia con el estudio de la HTRv es que la cámara se coloca anteriormente sobre el aloinjerto, todo lo demás del protocolo es igual.

5).- Obstrucción ureteral o dilataciones:

El renograma usualmente se solicita luego de que otros estudios como el US  no han podido identificar la causa. En caso que sea necesario se puede realizar un renograma con diurético.

6).- Intoxicación por ciclosporina:

La CTA presenta un patrón similar al de la nefropatía isquémica o sea una fase vascular y captación adecuada pero con una fase excretora retrasada. La diferencia es clínica por cuanto radica en el momento en que se presenta ya que la toxicidad por ciclosporina requiere mayor tiempo.

7).- Fuga urinaria:

El renograma tiene la ventaja sobre la US que identifica el origen de la fuga.

 

ENFEREMDAD RENAL CRÓNICA:

Rfm: 99mTc-MAG3

El patrón de la ERC es inespecífico para la causa de la ERC, el cual es:

  • Captación lenta en fase vascular y parenquimatosa.
  • Aclaramiento lento con retención cortical bilateral