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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

Es llamado también registro cardiotocográfico fetal (RCTG), se puede iniciar luego de la semana 28 de EG, porque el feto antes de las 28 semanas  no está  maduro neurológicamente y el MF evalúa carotideos a el estado de alerta del SNC.

El MF puede realizarse en forma basal y en forma estresante o llamado también prueba de Pose o de tolerancia a las contracciones.

FISIOPATOLOGIA DEL SUFRIMIENTO FETAL.

La PaO2 normal del feto es de 24 mmHg (recordemos que en la vida extrauterina es de 100 mmHg con variables desde 80 hasta 105 mmHg), y por tanto valores menores de 18 mmHg ocasionan aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos y los va a lesionar especialmente al cerebro (manifestado con retrasos en el neurodesarrollo). Por cuanto cuando se disminuye a estos niveles la PaO2 se desencadenan mecanismos compensadores, que son mediados por los quimiorreceptores presentes en los cuerpos carotideos, los cuales al detectar la disminución de O2 producen:

  • Aumento de la presión arterial (PA) por vasoconstricción y
  • Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) generando taquicardia.

Con estos mecanismos compensadores se protegen a 3 órganos blancos que son: el cerebro (neurodesarrollo), el corazón (mantener la circulación) y las glándulas suprarrenales importantes en el crecimiento; o sea con la vasoconstricción y aumento del flujo por la taquicardia se les proporciona a estos órganos más aporte de oxígeno.

Sin embargo el aumento de la PA puede causar ACV e infarto en el feto; y por eso se activan los baroreceptores presentes en los senos carotideos los cuales llevan al mecanismo contra-regulador denominado redistribución en el cual se disminuye la FC y la PA, lo cual se evidencia en el MF mediante las caídas de la FC (llamadas desaceleraciones), o sea que las desaceleraciones indican alteraciones del suministro  de oxígeno en el feto (lo cual es indicación de cesárea para evitar la injuria). Este mecanismo de protección o mecanismo de redistribución, lo podemos evidenciar además del MF con Doppler donde se evidencian ondas. En el Doppler se evidencia antes que en el monitoreo.  

El fenómeno de redistribución se evidencia en el Doppler de la siguiente forma:

  • Aumento en el flujo sanguíneo a cerebro, corazón y suprarrenales, lo cual se evidencia con aumento del flujo cerebral a nivel de la arteria cerebral media. A nivel cardiaco también se evidencia pero lo representativo es en la ACM.
  • Disminución del flujo en riñones, pulmón y lecho esplácnico. La disminución del flujo renal lleva a una disminución de la orina por el feto y lleva a disminución del líquido amniótico llevando a oligoamnios. En el pulmón también se puede evidenciar por doppler la disminución del flujo y cuando nace el RN se puede presentar hipertensión pulmonar. A nivel del lecho esplénico no se evidencia ecográficamente la disminución pero cuando nace el  RN se puede presentar enterocolitis por isquémica. También se evidencia la disminución del flujo en el cordón umbilical por una menor cantidad de flujo a nivel de la arteria umbilical, lo cual acompañado de aumento del flujo a nivel de la arteria cerebral media, constituye el fenómeno de redistribución de flujo.

DEFINICIONES:

1).- Línea de base o  FCF promedio:

Es el promedio de la FCF, la cual debe evaluarse en un periodo mayor de  2 minutos  (lo ideal en 10 minutos) periodo en el cual no debe haber desaceleraciones ni aceleraciones muy grandes o sea donde se evidencie un ritmo lo más regular posible.  La FCF normal es de 110 a 160 lpm (en algunos textos consideran normal de 120 a 160 lpm).

2).- Variabilidad de la FCF:

Son pequeños ascensos y descensos de la FCF sobre la  línea de base, lo cual corresponde a aumentos y disminuciones de la FC igual que como sucede en la vida extrauterina ante ejercicio, sueño, estrés etcétera, lo cual se debe a la interrelación entre el SNS y SNPS. Existen los siguientes tipos de variabilidades de la FCF:

a.-  Variabilidad ausente o cero: representado por una línea recta, lo cual se presenta en la anencefalia.

b.- Variabilidad Mínima: menos de 5 latidos o sea si es de solo medio cuadro (cada cuadro en forma vertical son 10 lpm) lo cual se considera pre-patológica, lo  cual se presenta en:

  • Sueño fetal.
  • Prematuros,
  • Taquicardia (porque la FCF va tan alta que no se puede evidenciar si hay cambio en la frecuencia),
  • Hipoglicemia fetal.
  • Daño neurológico por sangrados o tumores, y
  • Medicamentos como corticoides (betametasona en maduración pulmonar), sulfato de magnesio (pre-clampsia), narcóticos, analgésicos y tranquilizantes.

c.- Variabilidad Moderada o normal: entre 6 a 25 latidos; o sea de medio cuadrito a 2 cuadritos y medio, esa es la variabilidad normal.

d.-   Variablidad Marcada o patrón saltatorio: mayor a 25 latidos (también denominado patrón saltatorio), es el preludio de una taquicardia fetal y le habla de hipoxia; se pasa de dos cuadritos y medio.

e.- Patrón sinusoidal: lo cual se evidencia con una serpentina u ondulaciones de 2 a 5 por minuto con pérdida de microfluctuaciones. Este patrón sinusoidal se presenta en anemia fetal grave, lo cual produce hipoxia y es la de peor pronóstico considerándose un estado premortem; anemia que es dada por isoinmunización, los anticuerpos creados son tipo IgG; anemia en feto es una hemoglobina menor de 15 (recordemos que en al vida extrauterina es para las mujeres menor de 12 mg/dL y para los hombre menor de 14 mg/dL).

f).- Patrón seudosinusoidal: Cuando en lugar de presentarse desaceleraciones en forma de serpentina (como lo es el patrón sinusoidal) se presentan aceleraciones (por aumento de la FCF) en forma de serpentina, pero luego vuelve a la línea de base (no es anemia fetal).

Variabilidad refleja el  pH, de tal suerte que una variabilidad ausente puede reflejar un pH fetal menor de 7.2. El pH normal de un feto es  7.2 y recordemos que en la vida extrauterina es de 7.4 con variaciones de 7.35 a 7.45.  

3).- Aceleraciones:

Son incrementos súbitos de la FCF (o sea elevaciones por encima de la línea base) mayores de 15 latidos por minuto en 15 segundos en mayores de 32 semanas y de incrementos súbitos de 10 latidos en 10 segundos en los de 28 a 32 semanas. Son signo de buen pronóstico por cuanto su ausencia es signo de desconexión del feto y su entorno.

4).- Aceleración prolongada: Son  incrementos de la FCF mayores a 15 o 10 latidos (según la edad gestacional) por un periodo mayor de 2 min pero menor de 10 min.

5).- Taquicardia: línea de base mayor a 160 latidos por mas de 10 min; si esta por encima de 160 y dura menos de 10 minuto es aceleración prolongada. La causa más frecuente de taquicardias fisiológicas es la fiebre materna.

6).- Desaceleraciones: Son descensos por debajo de la línea base de 15 latidos en 15 segundos.

7).- Desaceleración prolongada: son descensos por debajo de los 110 latidos, mayores de 2 minutos pero menos de 10 min.

 8).- Bradicardia  línea de base por debajo de los 110 lat/min por más de 10 minutos. La causa más frecuente de bradicardia fisiológica es la hipoglicemia fetal y el sueño del feto.

Hay tres tipos de  desaceleraciones:

Desaceleraciones Tempranas o precoces o DIP I:

En la cual el pico de desaceleración coincide con pico de contracción; no es patológico cuando ocurre en el expulsivo lo cual se debe a un  reflejo vagal por compresión de la cabeza fetal; pero cuando se presenta esta desaceleración en 6 o 7 cm de dilatación podría deberse a una distocia, porque puede ser que el feto realice la desaceleración al presionarse su cabeza contra la pelvis. 

Desaceleraciones Tardías o llamado DIP II:

En la cual la desaceleración se presenta después de la contracción, cuyo descenso inicia 17 a 60 segundos después del pico de la contracción (este descenso se denomina decalaje). Estas desaceleraciones indican insuficiencia placentaria y acidosis fetal. Son las desaceleraciones de peor pronóstico.

Desaceleraciones variables o DIP tipo umbilical:

Son desaceleraciones que no tienen relación con las contracciones uterinas (ni se suceden al tiempo ni presentan decalaje), las cuales se deben a compresión del cordón. Se consideran intermitentes si se presentan en menos del 50% de las contracciones y recurrente si esta en  más del 50%.  Tienen un pronóstico intermedio.

INTERPRETACIÓN DE LOS PATRONES DE LA FCF DE ACUERDO AL TRAZADO DEL MFE.

Categoría I o tranquilizadora (estado acido base fetal normal).

  • Línea de base 110 – 160  
  • Variabilidad moderada 6 a 25 latidos.
  • Presencia o ausencia  de aceleraciones
  • Presencia o no de desaceleraciones tempranas
  • Ausencia de desaceleraciones tardías o variables 

CONDUCTA: ESPECTANTE

Categoría II o indeterminados (No son predictivos de estado acido base fetal anormal)

Cuando no corresponde a la categoría I ni III, pudiéndose presentar cualquiera de los siguientes:

  • Bradicardias pero con variabilidad.
  • Taquicardia.
  • Variabilidad mínima.
  • Variabilidad marcada.
  • Ausencia de variabilidad pero NO ACOMPAÑADA DE DESACELERACIONES RECURRENTES.
  • Ausencia de aceleraciones.
  • Desaceleraciones tardías (DIP II) PERO ACOMPAÑADAS DE VARIABILIDAD DE LA LINEA DE BASE MODERADA.
  • Desaceleraciones variables (DIP III) PERO ACOMPAÑADAS DE VARIABILIDAD DE LA LINEA DE BASE MÍNIMA O MODERADA.
  • Desaceleraciones prolongadas (mayores de 2 minutos pero menores de 10 minutos).
  • Desaceleraciones variables (DIP III) con otras características como: retorno lento a la linea base, aceleraciones pre y pos desaceleración, aceleración prolongada posdesaceleración.

CONDUCTA:

  • Necesita otra prueba de bienestar fetal y  la primera que se hace es prolongar el monitoreo y
  • Suministrar oxígeno.
  • Control de hipotensión.
  • Cambio de posición.
  • Supresión de inducción en caso que la haya.

Categoría III o anormales (predice un estado ácido base fetal anormal)

Incluye CUALQUIERA de los siguientes trazados:

1).- Ausencia de variabilidad de la linea de base y cualquiera de los siguientes:

  • Desaceleraciones tardías recurrentes (DIP II).
  • Desaceleraciones variable recurrentes (DIP III).
  • Bradicardia.

2).- Patrón sinusoidal.

CONDUCTA: CESÁREA.

RECORDAR:

  • DIP II o desaceleraciones tardías, por lo general son debidas disminución de la perfusión placentaria durante la contracción.
  • DIP III o desaceleraciones variables, por lo general son debidas a compresión del cordón umbilical.
  • Desaceleraciones prolongadas (mayores a 2 minutos pero menores a 10 minutos) se debe interrupción del suministro de oxígeno a cualquier nivel (útero, placenta, cordón etc).
  • Variabilidades moderadas y las aceleraciones predicen fiablemente la ausencia de acidemia fetal metabólica (bienestar fetal).

TECNICA PARA LA TOMA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO:

  • En el eje de las X se mide el tiempo.  El papel se desplaza a una velocidad de 1 cm/min o a 3 cm/min.
  • Para la toma del MFE la madre debe estar en posición semi-sentada o en decúbito lateral izquierdo, para no comprimir  la vena cava, porque al comprimirse se altera.
  • Si es ambulatorio la paciente debe haber comido o si esta en el servicio de urgencias debe tener dextrosa o líquidos (para evitar la hipoglicemia fetal, que causa una disminución de la variabilidad).
  • Debe realizarse por mínimo 20 minutos, para poder descartar que el feto esté dormido o sea que coja parte de los ritmos circadianos del feto.

El tono uterino su valor normal es de 8 a 12 mmHg; y cuando la paciente tiene el tono aumentado sin relajarse, pueden causar (porque las fibras musculares del útero son entrecruzadas) un desprendimiento de la placenta, y por eso un hipertono es un signo de desprendimiento de placenta. Si  no llega flujo el feto hace redistribución, llevándolo a  taquicardia e hipertensión.   

TAQUICARDIA Y BRADICARDIAS SOSPECHOSAS Y PATOLÓGICAS:

Taquicardia sospechosa de patología de 160 a 180 lpm

Taquicardia patológica mayor de 180 lpm

Bradicardia sospechosa de patología de 110 a 100 lpm (aunque en los postérminos se considera normal hasta los 105 lpm.)

Bradicardia patológica menor a 100 lpm

OTRA INTERPRETACIÓN DEL MFE BASAL:

También se puede interpretar como:

a).- Reactividad Fetal (RAF) normal o positiva: FCF normal con variabilidad normal y presencia de ascensos.

b).- Reactividad Fetal (RAF) anormal o negativa: con ondulatoria baja o sin ascensos.

INTERPRETACIÓN DEL MFE ESTRESANTE O PRUEBA DE POSE O DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES:

Se realiza igual al basal pero utilizando oxitocina para inducir las contracciones (o con estimulación del pezón), hasta lograr mínimo 3 contracciones uterinas en 10 minutos.

Se considera una prueba negativa (sin alteraciones): FCF normal + buena variabilidad + menos del 20 % de DIP II en 10 contracciones.

Se considera una prueba positiva (con alteraciones) si presenta más de 30 % de DIP II en 10 contracciones.

Dudoso: entre 20 y 30%.