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NEUMONIA EN ADULTOS*.

Definiciones:

Neumonía: Es la inflamación que pude afectar a los bronquiolos respiratorios, los alveolos pulmonares o al intersticio que los rodea.

Neumonía complicada: Cuando además de la neumonía existe un absceso, un derrame paraneumónico o un empiema pulmonar.

Absceso pulmonar: Colección de pus dentro del parénquima pulmonar con bordes bien definidos y reacción inflamatoria perilesional.

Derrame paraneumónico: Es todo derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia infecciosa.

Empiema pulmonar: es un derrame pleural de tipo paraneumónico que además tiene pus o microorganismo visibles en Gram o cultivo.

 

Según la clasificación de Laennec los derrames pleurales pueden ser por trasudados, exudados, sangre y quilo.

Derrame pleural de tipo trasudado. Es el líquido que se forma por incremento de la ultrafiltración al nivel capilar, debido a un aumento de la presión hidrostática, una disminución de la presión coloido-osmótica intracapilar o una presión intrapleural exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentración de proteínas considerablemente menor que la del plasma y por carecer de indicadores de inflamación. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteración hidrostática por una enfermedad que no reside en la pleura que, en sí misma, se encuentra indemne.

 

Derrame pleural de tipo exudado. Es el líquido resultante de una lesión pleural con aumento de la permeabilidad capilar, que permite la salida de proteínas sanguíneas al líquido pleural. Usualmente presenta  indicadores de inflamación. Recordemos que todo derrame pleural asociado a procesos infecciosos bacterianos es de tipo exudativo.

 

Derrame pleural de tipo hemotorax. Se debe a una acumulación de sangre en el espacio pleural proviene de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura.

 

Derrame pleural de tipo quilotorax. Es el derrame pleural que presenta acumulación de quilo en la pleura, lo cual es debido a lesiones del conducto torácico por trauma o infiltración tumoral.

Clasificación de las neumonías:

Existen muchas clasificaciones, de las cuales solo describiremos la clasificación desde el punto de vista etiológico, anatomopatológico o desde el ámbito donde se desarrolla.

a).- Clasificación desde el punto de vista etiológico.

  • Neumonías bacterianas.
  • Neumonías virales.
  • Neumonías por hongos.
  • Neumonía por parásitos.
  • Neumonía por agentes químicos.

b).- Clasificación desde el punto de vista anatomopatológico:

  • Neumonías alveolares: están respetados los bronquiolos respiratorios y el intersticio, puede llegar a afectar todo un lóbulo dando las “neumonías lobares”, la principal etiología de esta neumonía es el S. pneumoniae (neumococo).
  • Neumonía intersticial: Este tipo de neumonía se produce principalmente por bacterias atípicas no zoonóticas.
  • Bronconeumonína: afecta tanto bronquiolos respiratorios como alveolos pudiendo a llegar a ser segmentaria y  múltiple pero raras veces lobar, siendo la principal etiología el S. aureus y gram negativos.

c).- Clasificación de las neumonías de acuerdo al ámbito donde se desarrollan:

Es una clasificación muy útil porque permite sospechar el agente causal y por tanto es la que vamos a desarrollar y se clasifica en:

  • Neumonías Adquiridas en la Comunidad (NAC)
  • Neumonías Nosocomiales u Hospitalarias (NN), las cuales a su vez se subdividen en:

.- Neumonías nosocomiales propiamente dichas.

.- Neumonías nosocomiales asociadas al uso de ventilador (NAV).

.- Neumonías nosocomiales asociadas al cuidado de la salud (NACS)

Fisiopatología:

El tracto respiratorio inferior (TRI) es estéril gracias a mecanismos de defensa anatómicos, mecánicos e inmunológicos, pero puede ser invadido por vía inhalatoria, por aspiración de secreciones del TRS o por vía hematógena (rara esta última). La neumonía se presenta cuando hay desbalance entre el agente causal (muy grande el inóculo o muy virulento) y los mecanismos de defensa.

Cuando una partícula infecciosa supera los mecanismos de defensas anatómicas y mecánicas se deposita en la superficie de los alveolos y en este momento es eliminada por mecanismo inmunológicos celulares por los macrófagos alveolares (por mecanismos dependientes de oxígeno, o por enzimas lisosomiales o por proteínas catiónicas) y humorales, pero algunos agentes burlan estos mecanismos y pueden sobrepasar este límite (diseminándose al intersticio, por vía hematógena o linfática) e incluso pueden vivir dentro de los macrófagos.

Los macrófagos alveolares son células presentadoras de antígenos, los cuales desencadenan toda la respuesta inflamatoria sistémica y local, que lleva lógicamente a la presencia de las manifestaciones sistémicas y locales.

Las manifestaciones sistémicas son la fiebre, sudoración nocturna, escalofrío, malestar general, taquicardia, mialgias y confusión).

Las manifestaciones locales son dadas principalmente por:

  • El exudado inflamatorio alveolar: taquipnea, disnea, tos, esputo, signos de consolidación pulmonar),
  • Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar que puede afectar por vecindad la pleura y se manifiesta con dolor pleurítico y
  • La ocupación del espacio por exudado (por aumento de la permeabilidad vascular por el proceso inflamatorio) dando lugar al derrame pleural que en este caso específico se denomina derrame paraneumónico, el cual por lo  general posee bacterias detectables al Gram o al cultivo, llamándose entonces empiema.

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC).

Son las neumonías que suceden en personas que no están hospitalizadas o si lo están los síntomas se iniciaron antes de las primeras 48 horas de la hospitalización.

Etiología de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC).

1).- Microorganismos típicos:

(organizados por la clasificación no por lo más frecuente)

  • S. aureus (el más común en las broncoalveolares o bronconeumonía – segmentadas).
  • S. pneumoniae (neumococo el más común en los mayores de 5 años y en neumonías alveolares lobares).
  • S. pyogenes (S. B-hemolítico del grupa A).
  • M. catarrhalis.
  • K. pneumoniae.
  • Otras enterobacterias.
  • H. influenzae
  • Bacteria anaerobios.
  • Virus (el Influenza tipo A variante AN1H1 el más común en los menores de 5 años).

En los mayores de 5 años, sin importar otro criterio, el principal agente es el S. Neumoniae (coco gram + catalasa – α-hemolítico) llamado también neumococo y es en que debemos primero pensar sin importar otro factor.

En menores de 5 años, el principal agente etiológico son los virus, siendo el más frecuente el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), los adenovirus, el parainfluenzae y el Influenza Tipo A y tipo B. El tipo A la principal variante es la AN1H1.

Pero en términos generales una neumonía grave es por uno de estos gérmenes en este orden: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (si previamente ha habido una infección por virus de la influenza) o por gram negativos (si previamente ha estado tratado con antibióticos o con corticoides o se posee una alteración estructural del pulmón).

2).- Microorganismos atípicos:

2.1).- Infecciones zoonóticas:

  • Francisella Tularensis.
  • Chlamydophila psittaci (antes Clamidia psittaci)
  • Coxiella Burnetii.

2.2).- Infecciones No zoonóticas:

  • Legionella Pneumophila.
  • Chlamydophila neumonie.
  • Mycoplasma Neumoniae.

La legionella Pneumóphila, es más frecuente en las neumonías nosocomiales que en las ambulatorias. La demás si son más común en las NAC.

La neumonía es la 6 causa general de muerte y la 1 causa por infección a nivel mundial y nacional. La incidencia es de 1 – 11 casos por 1.000 habitantes.

La mortalidad en pacientes con tratamiento ambulatorio es del 1 al 5 %.

La mortalidad en pacientes con tratamiento hospitalario es del 5.7 al 25 %.

La mortalidad en pacientes con tratamiento en UCI  es del 50 %.

 En Colombia la mortalidad hospitalaria es del 9.2%.

Del 20 – 42 % de las neumonías requieren ser hospitalizadas, de este porcentaje del 10-30% requieren UCI y de estos del 40 al 80% requieren ventilación mecánica  mayor al 50% presenta choque séptico recurrente. El costo del tratamiento hospitalario es 20 a 25 veces mayor que el ambulatorio.

Desde 2.006 (en Colombia desde 2009) se han presentado neumonías por S. aureus resistente a la meticilina, produciendo una neumonía necrotizante muy devastadora y con alta mortalidad. Cuando un paciente requiera UCI por neumonía debemos pensar en S. aureus resistente a la meticilina.

Diagnóstico de la NAC.

1).- Historia clínica.

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP + AF):

Manifestaciones sistémicas por organismos típicos:

  • Fiebre: Es un síntoma clásico en neumonías por gérmenes típicos, pero solo se presentan en el 28% de los casos.
  • Diaforesis nocturna.
  • Escalofrío.
  • Mialgias.
  • Confusión (la alteración del contenido de la conciencia ocurre hasta en un 32% de los casos).

Manifestaciones sistémicas por organismos atípicos:

  • Fiebre, puede o no estar presente y si está presente es de baja intensidad.
  • En la Legionella Neumophila: existe gran compromiso sistémico,

.- Diarrea y dolor abdominal.

.- Encefalopatía,

.- Compromiso renal y

.- Compromiso hepático.

  • En el M. pneumoniae la neumonía se asocia a:

.- Anemia hemolítica autoinmune: porque se producen hemaglutininas frías (Ig M) que se fijan a la membrana celular del eritrocito cuando el paciente entra en hipotermia y esto destruye el eritrocito.

.- Lesiones en piel tales como eritema multiforme maculopapuloso y vesículas.

.- Miringitis Bullosa, en el 5% de los casos.

  • En Chlamidophila Neumoniae o Mycoplasma Neumoniae, la neumonía se asocia a faringitis y otitis.

Manifestaciones locales de infección del TRI por organismos típicos.

  • Tos (solo en el 41% de los casos)
  • Expectoración purulenta, en un 30% de los casos y es un signo clásico de las neumonías por gérmenes típicos, mientras que los virus poco producen esputo. Entonces la presencia de esputo puede orientar el diagnóstico hacia bacteriano y el color del esputo puede orientar al germen (otros dicen que no es concluyente), siendo de color rojo-café (color óxido) en S. Neumoniae lo cual es sugestivo de hemoptisis. En infecciones por Klebsiella Neumoniae el esputo es rojo cubierto con una capa cristalina (esputo en jarabe de grosella) por la invasión de la mucosa del germen. Muchas veces los pacientes al mejorar su estado de hidratación se hace más evidente la producción de esputo.
  • Disnea, es relativamente frecuente.
  • Dolor pleurítico (solo en el 5% de los casos).

En resumen el cuadro típico de neumonía (tos, fiebre, dolor pleurítico, etcétera) no es frecuente.

Manifestaciones locales de infección del tracto respiratorio inferior.

  • Tos seca no productiva. Tos seca sin esputo o si lo producen es muy escaso.
  • Sibilancias: Se presentan en infecciones por Chlamidophyla pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae (atípicos no zoonóticos).

1.2).- Examen físico:

1.2.1). Estado mental:

Puede estar alterado hasta en el 32% de los casos.

1.2.2).- Inspección:

La taquipnea es de lejos el signo más frecuente en cualquier edad, siendo en los pacientes añosos es casi el único signo.

1.2.3).- Auscultación:

En la auscultación encontramos ruidos adventicios que dependen de la etapa en la que se encuentre la enfermedad así:

  • Crépitos: En la etapa inicial,
  • Soplo tubárico o brónquico: en la etapa de consolidación y
  • Crépitos: nuevamente en la etapa de resolución.
  • Signos de consolidación: incremento del frémito vocal, pectoriloquia, matiz de percusión.

En resumen luego de realizar la historia clínica debemos sospechar una neumonía cuando existan:

  • Manifestaciones sistémicas: Una o más (Fiebre, sudoración nocturna, escalofrío, mialgias o confusión -no deben estar todas ver atrás-).
  • Manifestaciones locales de infección del TRI: Una o más (tos, esputo, disnea o dolor torácico -no deben estar todas ver atrás-).
  • Signos al examen físico: (No tienen que estar todos).

a).- Frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos / min.

b).- Frecuencia respiratoria mayor a 20 /min.

c).- Temperatura oral mayor o igual a 38°C.

d).- Al examen físico se encuentren signos de consolidación.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

Si se sospecha neumonía (manifestaciones sistémicas + manifestaciones de infección local del TRI + signos de consolidación pulmonar al examen físico), se debe solicitar:

2.1).- Laboratorio clínico:

2.1.1).- Laboratorio clínico para el Dx de las NAC de tratamiento ambulatorio:

  • Cuadro hemático:

Donde encontraremos en las neumonías bacterianas una leucocitosis superior a 12.000 leucocitos/mm3.

  • BUN:

Necesario para poder clasificar la neumonía de acuerdo a la clasificación de gravedad CURB-65 (Ver adelante).

  • Marcadores bioquímicos de infección bacteriana.

.- Proteína C reactiva (PCR): Tiene un alto valor predictivo teniendo una posibilidad de diagnóstico cuando el valor es superior 10 mg/dl, correlacionándose con la gravedad de la infección (VN: 0,1 mg/dL o 1 mg/L. Valores de 0.1 a 1 mg/dL se encuentra en procesos inflamatorios moderados y mayores a 1 mg/dL se consideran severos).

.- Procalcitonina: es un marcador que ayuda a diferenciar entre neumonía bacteriana y viral, siendo un marcador que permite el uso racional de medicamentos, por cuanto la procalcitonina se produce en tiroides, pulmones, hígado, riñones y los monocitos. Esta proteína se aumenta su producción cuando se expone a toxinas bacterianas y a citoquinas como las Interleukina 1B, la interleukina G y el factor de necrosis tumoral α.

Valores menores a 0,1 mcg/ml de procalcitonina no requieren el uso de antibióticos.

Valores mayores a 0.25 mcg/ml de procalcitonina se requieren el uso de antibióticos.

Valores de 0.1 a 0.25 mcg/ml. Depende de la clínica su administración; sin embargo si en un lapso de 6 a 24 horas, se aumentan los valores, así no sobrepase los 0,25, se recomienda el uso de antibióticos.

  • Oximetría de pulso arterial; siendo un valor menor a 90% contraindicación absoluta para el tratamiento ambulatorio.

En las NAC no es necesario tomar exámenes tendientes a realizar el diagnóstico etiológico (gram o cultivos) debido a que el tratamiento empírico de antibióticos es exitoso. Sin embargo si se puede tomar la procalcitonina nos ayuda a saber si la causa es bacteriana o viral.

2.1.2).- Laboratorio clínico para el Dx las NAC en sala general:

En este tipo de paciente si se requiere el diagnóstico etiológico por cuanto: 1). La infección pude ser causada por un germen resistente a los antibióticos y 2). Con un diagnóstico etiológico podemos administrar el antibiótico específico. Sin embargo a pesar de estos exámenes del 40 al 60 % de las NAC no se puede llegar a diagnóstico etiológico.

Las analíticas para estos pacientes son:

1).- Cuadro hemático.

2).- BUN.

3).- Creatinina.

4).- Glicemia.

5).- Oximetría de pulso.

6).- Gases arteriales.

7).- Estudio de esputo:

  • Gram y cultivo.
  • Baciloscopia con Ziehl –Neelsen.
  • BK seriado de esputo.
  • Esputo para virus.

8).- Hemocultivo. En algunos casos no se prescribe por baja capacidad diagnóstica, pues es solo del 5 – 14 % de los exámenes que dan positivo, pero si es recordable para cuando se está frente a manifestaciones de choque y que posiblemente debe ir a UCI.

9).- Si el paciente posee derrame pleural mayor a 1 cm en decúbito lateral (visualizado por ECO o RX) o posee un derrame mayor de 5 cm en proyección lateral de tórax (paciente de pie), se debe tomar muestra del derrame para estudio citoquímico, el cual debe solicitar:

  • Conteo celular.
  • Conteo diferencial de células.
  • Proteína.
  • Albúmina.
  • DHL.
  • Gram y cultivo.

9).- Procalcitonina: lo cual nos ayuda a diferenciar entre neumonía bacteriana y viral.

 

La muestra de esputo se puede usar para cultivo, siempre y cuando:

a).- Posea menos de 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo poder.

b).- Posea menos de 25 leucocitos por campo de bajo poder.

 

2.1.3).- Paraclínicos en paciente con NAC en tratamiento hospitalario en UCI.

Se le deben practicar los mismos paraclínicos que al paciente hospitalizado en sala, más los siguientes:

1).- Pruebas de coagulación (PT y PTT).

2).- Bilirrubinas.

3).- Lactato.

4).- Gases centrales venosos.

5.- Muestra de secreción de tracto respiratorio inferior, en caso de tener ventilación mecánica, por fibrobroncoscopia, por lavado bronquioalveolar o por aspiración traqueal.

6).- Hemocultivo.

7).- Estudios serológicos para identificar atípicos como mycoplasma, Chlamidophila, Legionella pneumophila.

8).- Antígenos urinarios para Legionella pneumophila y para S. pnuemonia.

9).- Si el tratamiento instaurado no es satisfactorio debemos realizar estudios para Coxiella Burnetii, para Pneumocystis jiroveci (tinción de plata) y para virus (influenza, para influenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus)

10).- Procalcitonina. El cual es un marcador para el uso racional de medicamentos, por cuanto la procalcitonina se produce en tiroides, pulmones, hígado, riñones y los monocitos. Esta proteína se aumenta su producción cuando se expone a toxinas bacterianas y a citoquímicos como las Interleukina 1B, la interleukina G y el factor de necrosis tumoral α.

  • Valores menores a 0,1 mcg/ml  de procalcitonina no requieren el uso de antibióticos.
  • Valores mayores a 0.25 mcg/ml  de procalcitonina se requiere el uso de antibióticos.
  • Valores de 0.1 a 0.25 mcg/ml . Depende de la clínica su administración; sin embargo si en un lapso de 6 a 24 horas, se aumentan los valores, así no sobrepase los 0,25, se recomienda el uso de antibióticos.

Los pacientes, sin importar la forma de tratamiento sea hospitalario o ambulatorio, debemos tomar la analítica procalcitonina, porque ayuda al diagnóstico etiológico entre bacteria y virus.

2.2).- Rx tórax.

El hallazgo son las opacidades (que antes se llamaban infiltrados), que pueden ser opacidades alveolares o sea del espacio aéreo y las opacidades del intersticio.

 

  • Opacidades (infiltrados) alveolares como en neumonía lobar (es típicamente por S. Pneumoniae),
  • Opacidades (infiltrados) intersticiales o difusos, los cuales son más común y características de las atípicas. Además se presenta la disociación clínica radiológica o sea se ve la RX muy comprometida pero el paciente es joven y con un estado general aceptable; esto común para mycoplasmas y chlamidophila. La excepción es cuando es por Legionella neumophila, en el cual es paciente si tiene un gran compromiso sistémico.

 

Los criterios de Diagnóstico de neumonía son:

1).- Una o más manifestaciones sistémicas.

2).- Una o más manifestaciones de infección local de tracto respiratorio inferior.

3).- Rx de tórax positivo.

4).- Que estos hallazgos no se expliquen por otra causa.

 

NEUMONIAS NOSOCOMIALES U HOSPITALARIAS.

Las neumonías nosocomiales u hospitalarias se dividen en:

  • Neumonía nosocomial u hospitalarias propiamente dichas.
  • Neumonía nosocomial u hospitalarias asociadas a ventilador (NAV)
  • Neumonía nosocomial u hospitalarias asociada al cuidado de la salud (NACS)

a).- Neumonía nosocomial propiamente dicha.

Paciente que desarrolla los síntomas después de las 48 horas iniciales de una hospitalización y hasta 72 horas después del alta.

b).- Neumonía nosocomial asociada al ventilador.

Paciente que desarrolla los síntomas luego de 48 horas de la intubación para la ventilación mecánica.

c).- Neumonía nosocomial asociada al cuidado de la salud (NACS).

Esta neumonía se presenta en personas no hospitalizadas pero que los agentes etiológicos son los mismos de las neumonías nosocomiales propiamente dichas. Son pacientes ambulatorios pero que están en un gran contacto con IPS hospitalarias y fue creada esta clasificación de acuerdo a las guías de ATS y IDSA.

 

Parámetros para definir a un paciente con NACS.

  • Que haya estado hospitalizado durante los últimos 90 días previos (pero mayor a 72 horas de la alta) al inicio del a la neumonía, y que la hospitalización haya sido por un periodo igual o superior a 2 días.
  • Que viva en hogares geriátricos o en hogares de cuidados crónicos.
  • Curación de heridas durante los últimos 30 días.
  • Recibir antibióticos IV durante los últimos 30 días.
  • Recibir quimioterapia durante los últimos 30 días.
  • Recibir nutrición parenteral durante los últimos 30 días.
  • Sesión de diálisis en IRC durante los últimos 30 días.

 

Etiología de las neumonías nosocomiales.

  • S. Aureus Resistente a la Meticilina (SARM).
  • Enterobacterias como E. Coli y Klebsiella Neumoniae (bacilos aerobios gram – fermentadoras de glucosas y lactosa).
  • Pseudomona Aeruginosa (Bacilo aerobio gram – NO fermentador de glucosa).
  • Acinetobacter (Bacilo aerobio gram – NO fermentador de glucosa).
  • Stenotrophomonas Maltophilia (Bacilo aerobio gram – NO fermentador de glucosa) principal germen en la N. asociada a ventilador.

Todos estos gérmenes son resistentes a dos o más antibióticos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON AGENTES ETIOLÓGICOS EN NAC Y NOSOCOMIALES.

Staphylococcus Aureus.

  • Frecuente en pacientes jóvenes inmunocompetentes que hacen neumonía luego de una infección en piel o sea se da la infección en piel, luego falla respiratoria y luego la neumonía. Es muy grave y fatal si no se inicia el antibiótico cuando está la infección todavía está en piel.
  • Infección previa con virus de la Influenza.
  • Hemodiálisis en falla renal.
  • Antibióticos últimos días principalmente con Fluoroquinolonas.
  • Abuso de drogas IV.
  • Neumonía necrotizante adquirida en la comunidad.

S. pneumoniae (neumococo):

Es el germen más común en todas las neumonías, por eso los tratamientos empíricos siempre deben cubrir esta bacteria.

Estreptococos Neumoniae resistente a Penicilina y otros antibióticos.

  • Edad mayor de 65 años.
  • Morbilidad asociada múltiple.
  • Alcohólicos.
  • Contacto con niños de guarderías.
  • Inmunosupresión (incluida terapia con corticoides a dosis mayores de 10 mg/día).
  • Uso de antibióticos β-lactámicos en los últimos 90 días.

S. pyogenes (S. del grupo A)

  • En broncoaspiración, porque está en cavidad oral.

Enterobacteria (K. Neumoniae, E. Coli)

  • Morbilidad asociada múltiple.
  • Disfagia.
  • Broncoaspiración.
  • En neumonías asociadas al cuidado de la salud (NACS)
  • Pacientes que viven en hogares geriátricos.
  • Enfermedad cardiopulmonar (EPOC, ICC).
  • Uso reciente de antibióticos.

Anaerobios:

  • Disfagia y broncoaspiración.

Pseudomona Aeruginosa.

  • Alteraciones estructurales del pulmón (Bronquiectasia, Bronquiolitis quística, secuelas de TBC, EPOC).
  • Desnutrición.
  • Recibir antibióticos de amplio espectro por más de 7 días en el último mes.
  • Uso de glucocorticoides crónicos a dosis mayores de 10 mg/día de prednisolona o su equivalente.

Francisella Tularencis (etiología de la tularemia o fiebre del conejo).

  • Contacto con conejos (zoonosis)

Coxiella Burnetii (similar a las Rickettsias causante de la fiebre Q).

  • Contacto con animales domésticos ppal. ovejas y gatos (parto de gatos) (zoonosis)

Chlamydophyla psittaci.

  • Contacto con pájaros (zoonosis)

Legionella pneumophila (atípico no zoonótico).

  • Jóvenes sin comorbilidades.
  • Estancia en hotel o crucero las dos semanas antes.
  • Paciente con EPOC o fumador que entra en contacto con fuente de agua contaminada, humidificadores y aires acondicionados (p.e. hoteles), etcétera.
  • Pacientes seniles que además presentan diarrea.
  • NAC grave con compromiso multiorgánico (compromiso TGI con diarrea y dolor abdominal, falla renal, falla hepática y compromiso neurológico.

Mycoplasma Neumonie o Chlamydophyla Neumoniae (Atípico no zoonóticas)

  • Paciente joven y sano que vive en comunidades cerradas como cuarteles militares, conventos, internados etcétera.
  • Estas neumonías son características que son sibilantes, o sea es un cuadro como de asma pero con mucha respuesta inflamatoria sistémica y por lo general precedido de un cuadro respiratorio superior incluido faringoamidalitis, otitis etcétera.

Histoplasma capsulatum (Atípico no zoonótico)

  • Contacto con excremento de murciélago o de pájaros.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES ASOCIADAS A AGENTES ETIOLÓGICOS ESPECÍFICOS.

EPOC y tabaquismo se asocia con:

  • S. Neumoniae.
  • S. Aeruginosa.
  • Moraxella Catarralis.
  • H. Influenzae.
  • Lagionella pneumophila.
  • Chlamidophila pneumoniae.
  • Chlamidophila Capsulatum.

Broncoaspiración.

  • S. pyogenes (porque está en cavidad oral).
  • Anaerobios (cavidad oral).
  • Enterobacterias (no es común).

Alcoholismo.

  • S. Neumoniae resistente a la penicilina.
  • Klebsiella Neumoniae.
  • M. Tuberculosis.
  • Acinetobacter.
  • Anaerobios.

Vivir en hogares geriátricos (NACS)

  • S. Neumoniae.
  • H. Influenzae.
  • Chlamidophila Neumoniae.
  • M. Tuberculosis.
  • Gram –
  • Anaerobios.

Obstrucción endobronquial.

  • S. pneumoniae.
  • H. influenzae.
  • Anaerobios.

Absceso pulmonar.

  • SARM-AC.
  • Anaerobios.
  • Hongos dimórficos.
  • M. tuberculosis.
  • M. no tuberculosis.

Daño pulmonar estructural (bronquiectasias) o pobre función pulmonar.

  • P. Aeruginosa.
  • S. aureus.
  • Burkholderia cepacia.

Infecciones con VIH con recuento de CD4 elevados.

  • S. Neumoniae.
  • H. Influenzae.
  • M. Tuberculosis.

Infecciones con VIH con recuento de CD4 bajos menores de 200.

  • Los mismos del alto.
  • Pneumocystis jirovecii,
  • Cryptococcus,
  • Histoplasma capsulatum.
  • Aspergillus,
  • S. Aeruginosa.
  • M. No tuberculosas.

Tos coqueluchoide o vómito posterior a la tos.

  • Bordetella pertussis.

 

TRATAMIENTO DE LAS NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC)

Puede ser de tipo ambulatorio u hospitalario, siendo este último en sala general o en UCI.

Criterios para definir el tipo de tratamiento ambulatorio u hospitalario:

1).- Presencia de enfermedades concomitantes o factores de riesgo asociados a una etiología específica.

2).- Aplicación de una de las escalas o reglas prospectivas o pronosticas, ya sea la PSI (pneumonia severity index) o CURB 65 o CRB 65.

3).- Factores socioeconómicos. Puede ser posible la atención ambulatoria pero no hay quien lo cuide o las condiciones de acceso son inadecuadas etc.

4).- Juicio clínico del médico tratante, entre los cuales está la oximetría de pulso, siendo una contraindicación para el tratamiento ambulatorio una Oximetría de pulso menor de 90%.

Escala prospectiva de PSI para definir si el tratamiento es ambulatorio u hospitalario.

Fue creada en los EU en 1.997 por el grupo PORT (pneumonia patient outcomes research Team) el cual no es muy usado por ser poco práctico; el cual se encuentra en la aplicación para Smartphone denominada “Qxcalculate”.

Criterios de la escala de gravedad de PSI:

 Interpretación de los criterios para definir el grupo de la escala PSI.

  • Si no posee ninguno de los criterios (puntaje 0) se clasifica en grupo I.
  • Si posee uno o más de los criterios se clasifica en cualquiera de los otros grupos, dependiendo de la suma de los puntos que posee.

Las NAC se clasifican en 5 grupos de acuerdo a la puntuación obtenida en el PSI así:

Esta clasificación es poco práctica porque las analíticas no siempre están disponibles y si lo están no con la oportunidad necesaria.

Escala prospectiva de CURB 65.

Fue creada por la BTS (British Thoracic Society) en 2.003, es más sencilla que la PSI porque solo maneja 5 variables y una sola analítica; el cual también se encuentra en la aplicación para Smartphone denominada “Qxcalculate”.

Variables:

C: Conciencia. Cuando está alterada suma 1 punto.

U: Urea. Si el BUN está por encima de lo normal (20 mg/dl) suma 1 punto.

R: Respiración. Cuando la frecuencia respiratoria está igual o mayor 30 /min suma 1 punto.

B: Blood pressure. Cuando la presión arterial sistólica está menor 90 mmHg o la diastólica menor o igual a 60mmHg suma 1 punto

65: Edad mayor de 65 años suma 1 punto.

El estado de conciencia se valora con el test mental modificado, considerando que se encuentra alterado el estado de conciencia con un puntaje de 8 o menos. La alteración debe ser nueva y solo se acepta como normal cuando se falla una sola variable.

 

Variables del test mental modificado las cuales se realizan en forma de preguntas (cada respuesta adecuada es 1 punto)

1).- Fecha de nacimiento.

2).- Edad.

3).- Año actual.

4).- Indicar la fecha de un acontecimiento histórico.

5).- Ubicación en tiempo (que hora es indicando si es en la mañana/tarde/noche).

6).- Lugar donde se encuentra (nombre hospital o dirección).

7).- Indicar un sitio con su dirección (lugar de trabajo, residencia etcétera).

8).- Reconocimiento de dos personas (familiares o no).

9).- Nombre de una persona reconocida (presidente de la república).

10).- Calculo. Contar en sentido contrario de 3 en 3.

En caso que no podamos aplicar el test mental modificado en toda su extensión con solo haber desorientación tempero-espacial y de persona se considera positivo para la alteración del estado de conciencia.

Algunos definen que un BUN por encima de 19  mg/ml se considera positivo para el punto por cuanto el estudio original definió el rango en mayor de 7 mmol/L, lo cual corresponde a este valor.

Mediante el CURB 65 se clasifican los pacientes con NAC con 5 variables que nos proporcionan 6 puntuaciones y estas se clasifican en 3 grupos así:

CURB 65

En caso que no podamos realizar el BUN (accesibilidad u oportunidad) se realiza el sistema abreviado que se llama CRB 65, el cual es igual al CURB 65 pero sin el BUN. En este sistema se identifican 4 variables con 5 puntajes y 3 grupos, así:

CRB 65

Para el año 2.010 luego de validar el CRB 65 se encontró que los pacientes con puntaje 1 pueden ser incluidos en el GRUPO 1 por cuanto la mortalidad es muy baja (5.3%).

En Colombia en el año 2.013 las sociedades de Medicina interna, infectología, Medicina crítica y cuidado intensivo y de neumología y cirugía de tórax, recomiendan interpretar los grupos del CRB 65 igual al del CURB 65 o sea que el grupo 1 incluya los puntajes de Ø y 1 punto, el grupo 2 solo incluya el puntaje de 2 y el grupo 3 incluya los puntajes de 3 y 4.

También debemos tener en cuenta la saturación de oxígeno como criterio para definir el sitio de tratamiento, por cuanto este parámetro nos indica la severidad de la neumonía por cuanto establece:

  • Extensión del daño del parénquima pulmonar comprometido.
  • Desarreglo anatomo-fisiológico dado por la infección.
  • Capacidad residual cardiopulmonar.

Una saturación de oxígeno menor 90 % es una contraindicación absoluta de tratamiento ambulatorio para una NAC, sin importar cualquier otro criterio.

Un estudio realizado en Canadá en 2.011, recomienda ser más exigente con el nivel de hipoxemia definiendo el umbral para la contraindicación del tratamiento ambulatorio en menor o igual a 92% (en Colombia el umbral continúa en 90%).

Criterios para definir el tipo de tratamiento hospitalario es en sala o en UCI:

Las anteriores escalas prospectivas de PSI, CURB 65 o CRB 65, definen si el tratamiento es ambulatorio u hospitalario; pero no discrimina si el tratamiento hospitalario es en sala general o en UCI.  Por esta razón la ATS y la AIDSA establecieron en 2.007 unos criterios para definir el tipo de tratamiento hospitalario. Se establecieron 2 criterios mayores y 9 criterios menores; considerando que si el paciente tiene uno o los dos criterios mayores debe ser internado en UCI y que en caso de que no posea criterios mayores se realicen los menores, indicándose la UCI con 3 o más criterios menores positivos.

Criterios mayores (con uno solo ya debe hospitalizarse en UCI):

1).- Shock séptico que requiera vasopresores.

2).- Falla respiratoria que requiera ventilación mecánica.

Criterios menores (con 3 o más criterios debe hospitalizarse en UCI).

1).- Alteración del estado de conciencia (confusión y desorientación) .

2).- BUN mayor de 20 mg/dl.

3).- Frecuencia respiratoria igual o mayor a 30/min (criterio común para PSI, CURB 65 y CRB 65).

4).- Hipotensión que requiera LEV.

5).- Hipotermia menor a 36°C.

6).- Infiltrados multilobares.

7).- Relación de PaO2 / FiO2 (fracción de inspiración de oxígeno) menor o igual a 250.

8).- Leucopenia menor a 4.000 / mm3.

9).- Trombocitopenia menor a 100.000 / mm3.

 

CLASIFICACIÓN CLINICA DE LAS NAC SEGÚN LAS SOCIEDADES DE MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGÍA, MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO Y DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, CLASIFICACIÓN 2.013.

Estas sociedades Colombianas clasifican a los pacientes con NAC en tres grupos así:

ANTIBIÓTICO-TERAPIA EMPÍRICA

Los microrganismos causante de la NAC son predecibles basados en los factores de riesgo del paciente.

Debemos enfocarla de acuerdo al germen etiológico más probable según el tipo de tratamiento de acuerdo a la escala prospectiva utilizada (CURB 65 / CRB 65) y a la oximetría de pulso, así:

Protocolo de antibioticoterapia empírica.

1).- Iniciar el tratamiento entre las primeras 4 a 6 horas luego del ingreso del paciente a la institución o en la primera hora si presenta sepsis grave o shock séptico.

2).- Vía de administración.

2.1).- Pacientes ambulatorios: Vía Oral.

2.2).- Pacientes hospitalizados en sala y UCI: Vía endovenosa. Estos pacientes (incluidos los de UCI) se pasan a vía oral cuando se cumplan los siguientes parámetros:

  • Frecuencia respiratoria menor a 24/minuto.
  • Frecuencia cardiaca menor  100/minuto.
  • Temperatura menor a 37.8 °C
  • Buen estado de conciencia.
  • TA sistólica mayor a 90 mmHg sin vasopresores.
  • Enfermedades concomitantes estables.
  • No diseminación hematógena de la enfermedad.
  • Tolerancia a la vía oral.

 

LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA EN ADULTOS ES: Para desarrollarla siga estos pasos:

1).- Dx de neumonía (1 o más manifestaciones sistémicas y locales + Rx + no otra causa).

2).- Aplique el CURB-65 / CRB-65 y clasifique el grupo.

3).- Revisar la lista de factores de riesgo (FR) y de enfermedades concomitantes (EC) asociadas a agente etiológico específico.

4).- Con el dato del numeral 2 y del numeral 3 clasificar en la tabla las sociedades de especialistas de Colombia así:

FR: Factores de riesgo.  EC: Enfermedades concomitantes.

Podemos esquematizar este algoritmo así:(fig 8)

 

COMENTARIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.

1).- El tratamiento empírico de antibióticos siempre debe cubrir gérmenes gram negativos, lo cual se hace con macrólido (en lo preferible no usar eritromicina por los efectos adversos). En los pacientes ambulatorios solo es regla el cubrimiento de estos gérmenes cuando el paciente posee enfermedades concomitantes o factores de riesgo asociados a estos agentes etiológicos específicos, pero en la práctica diaria todo paciente con NAC en tratamiento ambulatorio, además del B-lactámico también se le formula ambulatoriamente el macrólido (por lo general Azitromicina AZT en el tratamiento ambulatorio porque es corto de 3 a 5 días).

2).-  El tratamiento empírico de antibióticos para pacientes con NAC grave en UCI siempre debe cubrir S. Aureus resistente a la Meticilina adquirido en la comunidad (SAMR-AC), para lo cual siempre demos usar Vancomicina o Linezolid, pero también podemos usar tetraciclina, clindamicina y TMT-SMZ. La Vancomicina / Linezolid usado en el esquema primario de la NAC grave tipo IIIa es usado a pesar de que este grupo no posee riesgo par SARM-AC sin embargo su frecuencia ha venido en aumento y por tanto se debe administrar.

3).- El tratamiento empírico de antibióticos para pacientes con NAC grave en UCI siempre debe cubrir el virus de la Influenza, para lo cual utilizamos el agente retroviral Oseltamivir.

4).- El uso de las Fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacino / levomoxifloxacino) solo usarla para cuando no se puede aplicar el esquema primario (más adelante explicado) como en alergia a penicilina, fracaso en esquema primario o en caso de S. Neumoniae resistente a penicilina. Además de cubrir a S. Neumoniae resistente a penicilina, también cubre gram negativos  y gérmenes atípicos. Sin embargo no cubre SARM-AC.

5).- Las cefalosporinas de III generación, como la Cefotaxime y Ceftriaxona, solo está indicada en S. pneumoniae resistente a penicilina. 

6).- La amoxicilina + Clavulanato usado en el esquema primario de la NAC tipo Ib es debido a que el germen pude ser resistente a B-lactámicos o será un Gram -

7).- En el tipo IIIb no se usa las Fluoroquinolonas para la Pseudomona sino el Aztreonam. A pesar que el Aztreonam es un β-lactámico, no presenta reacción cruzada con la penicilina ni con las cefalosporinas, excepto con la ceftazidime que si presenta reacción cruzada.

8).- Las NAC graves se tratan tanto la IIIa como la IIIc igual, solo se exceptúa la IIIb porque el riesgo es específico para Pseudomona. O sea que en estas neumonías independientes que se tenga riesgo o no para SARM-AC se da tratamiento para este en forma empírica.

9).- El antibiótico de elección en la Legionella es la ampicilina + Sulbactam.

 

Prevención de la neumonía: VACUNACION.

La vacunación está dirigida al S. Neumoniae y al virus de la Influenzae.

Vacuna contra el S. Neumoniae.  

En Colombia hay dos tipos la Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV 23) y la Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV 13).

La Vacuna PoliSacárida contra neumococo PPSV 23 (por su sigla en inglés Pneumococcal Polysaccharide Vaccine) es una vacuna que posee como antígenos Polisacáridos de la cápsula de 23 serotipos de neumococo, la cual genera títulos protectores por 5 años. Esta vacuna solo puede aplicarse a mayores de 2 años  porque en los menores de esta edad no es inmunógena. Lo anterior debido a que los antígenos polisacáridos capsulares de esta vacuna no estimulan los Linfocitos T y por tanto no se puede desencadenar la respuesta inmune secundaria y solo intervienen los linfocitos B o sea que solo se forman Ig M.

La Vacuna Conjugada contra neumococo PCV 13 (por su sigla en inglés Pneumococcal Conjugate Vaccine) posee protección contra 13 serotipos de cepas de Neumococos y tiene capacidad para inducir memoria inmunológica en menores de 2 años.

Indicaciones de la vacunación en los adultos:

Vacuna PCV 13 se indica en:

1).- Todo adulto mayor de 50 años.

2).- Edad  igual o mayor a 19 años con:

  • Enfermedad renal crónica.
  • Síndrome nefrótico.
  • Asplenia.
  • Inmunocomprometidos (Hemoglobinopatias, Leucemia, Linfoma, Mieloma múltiple, Trasplantes, etcétera).
  • Implantes cocleares.
  • Fístula de LCR.

Vacuna PPSV 23 se indica en:

1).- Edad igual o mayor a 65 años.

2).- Edad igual o mayor a 19 años con:

  • Fumador.
  • EPOC.
  • Asma.
  • Viven en hogares geriátricos.
  • Enfermedades asociadas a factores de riesgo para NAC como ERC, Síndrome Nefrótico,  DM, ICC y Enfermedad coronaria.
  • Asplenia.
  • Inmunocomprometidos.

Si cumple requisitos para las dos vacunas, se recomienda aplicar primero la PCV 13 y ocho (8) semanas después se aplica la PPSV 23.

Vacuna contra el Virus de la Influenzae.

Esta vacuna debe aplicarse anualmente porque el virus muta muy rápidamente.

Indicaciones:

1).- Adultos mayores de 50 años.

2).- ICC.

3).- EPOC.

4).- DM.

5).- ERC.

6).- Vivir en hogares geriátricos.

7).- Personal de salud que trabaje en hospitalización o ambulatorio.

8).- Persona con atención médica frecuente o con hospitalización en el último año.

9).- Mujeres embarazadas en 2 y 3 trimestre.

10).- Madre en lactancia.

11).- VIH positivos.

12).- Viajes al extranjero.

TIPS DEL MANEJO DE LA NEUMONIA.

1).- Así sea muy claro el cuadro de neumonía debe descartarse otros diagnósticos diferenciales, principalmente cuando hay dolor torácico (IAM por tanto necesario un EKG).

2).- Si el tratamiento es adecuado a los 3 días el paciente tiene que estar bien, pero la principal causa de neumonía de lenta resolución es la TBC (por eso es necesario de entrada la baciloscopia).