NEUMONIA EN NIÑOS*.
Son las 2/3 partes de las consultas de urgencias pediátricas.
DEFINICIÓN DE NEUMONIA EN NIÑOS:
Neumonía típica en niños: Cuadros agudos de por lo general de una semana de evolución pero pueden ser hasta 2 semanas de evolución
Neumonía atípica en niños: Se caracteriza porque inician con muchos síntomas respiratorios altos y luego de 10 a 14 días de evolución se inicia un curso subagudo o sea afebril, con una respuesta sistémica moderada, con un predominio de cuadro bronco-obstructivo, disnea, tos y desaturación, pero cuando se toma una Rx es prácticamente normal. Se asocia a virus y bacterias como Mycoplasmas pneumoniae, bordetella pertusis,
Neumonía complicada: es igual a la definición de los adultos o sea es una neumonía que se asocia a un derrame paraneumónico, un empiema o un absceso.
ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS EN NIÑOS:
A diferencia de los adultos que las clasificamos según sea típicos y atípicos, en los niños los clasificamos de acuerdo a la edad, tanto de bacterias (ordenados de acuerdo a la clasificación clínica no a la frecuencia) y los virus así:
RN y neonatos:
- Bacterias (las mismas que causan la sepsis neonatal):
.- S. aureus.
.- s. Neumoniae (neumococo).
.- S. Agalactiae.
.- Listeria Monocytogenes (bacilo gram + aerobio no esporulado).
.- E. Coli.
.- Otras enterobacterias.
.- Haemophilus infuenzae
.- Bordetella pertusis.
.- Ureaplama urealiticum
.- Chlamydia trachomatis.
- Virus:
.- Citomegalovirus (CMV).
.- Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
.- Herpes virus (HV).
1 a 3 meses:
- Bacterias:
.- S. aureus.
.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).
.- Listeria Monocytogenes (bacilo gram + aerobio no esporulado).
.- Haemophilus Influenzae tipo B (bacilo gram – fermentador de glucosa no enterobacteria), en niños no vacunados con la pentavalente.
.- Pseudomona Aeruginosa (bacilo gram – no fermentador de glucosa).
.- Bordetella pertusis (bacilo gram – aerobio no fermentador de glucosa).
.- Mycoplasma pneumoniae.
.- Chlamydia trachomatis.
- Virus:
.- Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
.- Adenovirus.
.- Influenza A y B.
.- Parainfluenza
.- Metapneumovirus.
4 meses a los 4 años:
- Bacterias:
.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).
.- Haemophilus Influenzae tipo B (bacilo gram – fermentador de glucosa no enterobacteria).
.- Mycoplasma pneumoniae.
.- Mycobacterium tuberculosis.
- Virus:
.- Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
.- Adenovirus.
.- Influenza A y B.
.- Parainfluenza
.- Metapneumovirus.
.- Rhinovirus.
5 a 12 años:
- Bacterias:
.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).
.- Mycoplasma pneumoniae.
.- Chlamydophila pneumoniae.
.- Coxiella burnetti
.- Mycobacterium tuberculosis.
- Virus:
.- Influenza A y B.
12 a 17 años:
- Bacterias:
.- S. aureus
.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).
.- Mycoplasma pneumoniae.
.- Chlamydophila pneumoniae.
.- Mycobacterium tuberculosis.
El neumococo es la causa más común de neumonía en niños y el M. pneumoniae y C. pneumoniae también son muy comunes. Lógicamente la vacuna pentavalente (contra DTP + H. Influenzae tipo B + Hepatitis B) y la del neumococo (PCV-13) protege efectivamente contra estos patógenos y en niños vacunados no se presenta.
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN NIÑOS:
1).- Historia clínica.
1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP + AF) y examen físico:
RECORDAR EN UN NIÑO CON TAQUIPNEA + TOS + DISNEA = NEUMONIA.
- Taquipnea según la edad:
En los niños la taquipnea es un signo más sensible (60 a 80%) y específico (60 a 70%) para neumonía, pero esta S y E en el contexto del niño que además tiene tos y disnea (o sea sola taquipnea no tiene esta S y E). Debemos corregir los criterios para taquipnea según la edad así:
De 0 a 2 meses la FR normal es: 50 a 60 rpm (taquipnea mayor a 60 rpm).
De 2 a 12 meses la FR normal es: 40 a 50 lpm (taquipnea mayor a 50 rpm).
De 1 a 5 años la FR normal es: 25 a 40 lpm (taquipnea mayor a 40 rpm).
Mayor de 5 años la FR normal es: 15 a 25 lpm (taquipnea mayor a 25 rpm).
- Retracciones: Tiene baja S (17 a 35%) pero cuando aparece su E es alta (82 a 84%).
- Crépitos: S: 43 – 57% y E: 75 – 80 %.
- Apariencia (facie): S: 67 – 92 % y E: 15- 40 %.
2).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.
No se recomiendan de rutina, porque poseen una S y E del 50% aproximadamente y ninguno diferencia entre viral y bacteriana.
2.1).- Laboratorio clínico:
- Hemograma, la leucocitosis no distingue entre bacteriana y viral.
- PCR: si está elevada más de 80 mg/dL tiene una S: 52% y E: 72 % en niños menores de 2 años.
- Procalcitonina: si es mayor a 1 ng/ml la S: 86% y la E: 87 % si los leucocitos son mayores da 15.000 mm3.
- Esputo.
- Hemocultivo: No en ambulatorio ni paciente con buena apariencia. Solo en caso de pacientes que llegan graves, o que no mejoría a pesar de tratamiento adecuado, y en neumonías complicadas.
- Pruebas virales.
2.2).- Imágenes:
- Rx de tórax. Indicada en todo paciente que se sospeche neumonía, donde encontramos (Fig N° 5):
CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONIA:
1).- Neumonía grave: Posee:
- Cualquier signo general de peligro: Tos o disnea o taquipnea según la edad.
- Tirajes subcostales
- Saturación de O2 al ambiente menor del 92% o del 90% si vive a más de 2.500 msm.
- Factores de riesgo para complicarse.
2).- Neumonía no grave: Posee:
- Taquipnea.
3).- Resfriado común: Posee:
- Solo tos sin ningún otro síntoma.
Factores de riesgo para complicarse:
- Prematuro o bajo peso al nacer
- Menor de 2 meses.
- Cardiopatía.
- Displásico o enfermedad pulmonar crónica.
- Desnutrición moderada a grave.
- Dificultad para manejo de secresiones.
- Vivir lejos.
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA EN NIÑOS:
1.1).- Medidas generales y de soporte:
- Alimentación: Continuar alimentación pero fraccionada o de no ser posible con SNG. Tener en cuenta la taquipnea para alimentar por riesgo de vómito con broncoaspiración, principalmente en lactantes menores. La alimentación VO podría estar contraindicada con taquipneas superiores a 70, donde deberíamos usar SNG.
- Lavado nasales, que pude llegar hasta manejar la vía aérea avanzada si está en falla respiratoria.
- Posición semisentada.
- Ambiente tranquilo.
- Evitar irritantes
- Informar a familia.
1.2).- Hidratación:
En primer lugar VO, de no ser posible intentarlo por SNG y de no poderse se hace con LEV.
1.3).- Oxígeno.
De acuerdo a la altura sobre el nivel del mar tenemos las siguientes saturaciones mínimas aceptables, requiriendo O2 cuando es menor a este valor:
.- Menor de 1500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 94%.
.- Entre 1500 y 2000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 92%.
.- Entre 2000 y 2500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 90%.-
.- Entre 2500 y 3000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 88%.
.- Entre 3000 y 3500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 85%.
.- Entre 3500 y 4000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 83%.
4).- Antibioticoterapia:
Depende de la edad así (figura N° 6)
RN Y NEONATOS (es el mismo tratamiento de la sepsis neonatal).
- AMPICILINA + AMINOGLICÓSIDOS (gentamicina o amikacina) o CEFOTAXIME. Tratamiento empírico para todos los posibles gérmenes: La ampicilina para cubrir estreptococos y los aminoglucósidos o la cefotaxima para cubrir gram negativos como las enterobacterias.
.- Ampicilina: Ampolla de 500 mg y 1 gr.
Dosis RN: con peso menor 2000 gr: 50 mg/Kg c/12 horas.
Dosis neonato: peso menor 2000 gr: 50 mg/Kg c/8 hrs.
Dosis RN: con peso mayor 2000 gr: 25 mg/Kg c/8 horas.
Dosis neonato: peso mayor 2000 gr: 25 mg/Kg c/6 hrs.
.- Gentamicina: ampolla 20 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg y 60 mg /2ml
Dosis neonatos EG menor a 26 semanas: 2.5 mg/kg/día EV/IM
Dosis neonatos EG de 27- 34 semanas: 3 mg/kg/día EV/IM
Dosis neonatos EG mayor a 35 semanas: 4 mg/kg/día EV/IM
.- Amikacina: Ampolla de 100 mg/2ml y 500 mg/2ml
Dosis neonatos EG menor a 26 semanas: 7.5 mg/kg/día EV/IM
Dosis neonatos EG 27- 34 semanas: 7.5 mg/kg c/18 horas EV/IM
Dosis neonatos EG 35 – 41 semanas: 7.5 mg/kg c/12 horas EV/IM
Dosis neonatos EG más 42 semanas: 7.5 mg/kg c/8 horas EV/IM
.- Cefotaxime: Vial de 500 mg y 1 gr.
Dosis RN: 50 mg/kg/dosis c/12 horas.
Dosis neonato: 50 mg/kg/dosis c/8 horas.
- ERITROMICINA O AZITROMICINA: Si se sospecha C. Trachomatis o Bordetella Pertusis.
.- Eritromicina: suspensión 250 mg/5ml (50 mg/ml)
Dosis niños menores de 4 meses: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis al día (o sea 10 mg/Kg/dosis 3 veces al día)
.- Azitromicina: suspensión 200 mg/5 ml (40 mg/ml)
Dosis neonatos: 10 mg/kg/día dosis única.
DE 1 A 3 MESES
- AMPICILINA: Si ha tenido un cuadro febril para cubrirse estreptococos (Agalactiae, neumococo) y gram negativos (Listeria, E. Coli, H. influenzae).
.- Ampicilina: vial de 500 mg y 1 gr.
Dosis: 200 a 400 mg/Kg/día dividido en 6 dosis.
- ERITROMICINA O AZITROMICINA: Si el cuadro ha sido afebril para cubrir también C. Trachomatis y Bordetella pertusis.
.- Eritromicina: Suspensión 250 mg/5 ml (50 mg/ml)
Dosis: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis (o lo que es lo mismo 10 mg/kg/dosis c/8 horas).
.- Azitromicina: Susp. 200 mg/5ml (40 mg/ml).
Dosis: 10 mg/kg/dosis única por 3 a 5 días.
MAYOR DE 3 MESES
- PRIMERA LINEA: AMOXACILINA O AMPICILINA O PENICILINA CRISTALINA: con el objetivo es cubrir el neumococo (en caso de esquema completo para H. influenzae y por tanto se descarta).
.- Amoxicilina: Susp. 125 mg/5ml (25 mg/ml) y 250 mg/5ml (50 mg/ml)
Dosis en pacientes ambulatorios u hospitalizados que toleren la VO: 30 mg/kg/dosis c/8 horas x 5 días.
.- Ampicilina: Vial de 500 mg y 1 gr.
Dosis: 200 mg/kg/día dividida en 4 dosis EV.
.- Penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 UI/Kg/día dividida en 6 dosis.
- PRIMERA LINEA PARA CUBRIR H. INFLUENZAE: AMPICILINA: En los pacientes que no tiene el esquema completo contra H. influenzae (vacuna pentavalente DPT + H. Influenzae tipo B + Hepatitis B) se debe cubrir con ampicilina y no usar Penicilina cristalina.
.- Ampicilina: Vial de 500 mg y 1 gr.
Dosis: 200 mg/kg/día dividida en 4 dosis EV.
- SEUNDA LINEA PARA CUBRIR NEUMOCOCO Y H. INFLUENZAE (porque no posee el esquema completo de la vacuna pentavalente contra H.I.): AMPICILINA / SULBACTAM O CEFUROXIMA:
.- Ampicilina 1 gr / Sulbactam 500 mg: Vial de 1,5 gr.
Dosis: 200 mg/Kg/dosis de ampicilina dividida en 4 dosis.
.- Cefuroxima: Vial 750 mg. Puede ser también IM
Dosis niños: 25 a 100 mg/Kg/día divida en 4 dosis o sea cada 6 horas EV – IM
- SOSPECHA DE MYCLOPLASMA (niños mayores de 3 años): ERITROMICINA O AZITROMICINA.
.- Eritromicina: Suspensión 250 mg/5 ml (50 mg/ml)
Dosis: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis (o lo que es lo mismo 10 mg/kg/dosis c/8 horas).
.- Azitromicina: Susp. 200 mg/5ml (40 mg/ml).
Dosis: 10 mg/kg/dosis única por 3 a 5 días.
5).- Falla en tratamiento:
Se considera falla en el tratamiento si luego de 2 a 3 días de tratamiento el paciente no ha mejorado sustancialmente (persiste febril, disnea o taquipnea) y se considera que el esquema falló y se debe:
- Se debe descartar complicaciones (derrame paraneumónico, absceso, empiema, etcétera) por lo cual se debe solicitar:
.- Rx de tórax (así tenga una de hace 3 días),
.- Hemocultivos
- Se deben explorar diagnósticos diferenciales.
- Se debe pensar en ampliar la cobertura antibiótica.