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NEUMONIA EN NIÑOS*.

Son las 2/3 partes de las consultas de urgencias pediátricas.

DEFINICIÓN DE NEUMONIA EN NIÑOS:

Neumonía típica en niños: Cuadros agudos de por lo general de una semana de evolución pero pueden ser hasta 2 semanas de evolución

Neumonía atípica en niños: Se caracteriza porque inician con muchos síntomas respiratorios altos y luego de 10 a 14 días de evolución se inicia un curso subagudo o sea afebril, con una respuesta sistémica moderada, con un predominio de cuadro bronco-obstructivo, disnea,  tos y desaturación, pero cuando se toma una Rx es prácticamente normal. Se asocia a virus y bacterias como Mycoplasmas pneumoniae, bordetella pertusis,

Neumonía complicada: es igual a la definición de los adultos o sea es una neumonía que se asocia a un derrame paraneumónico, un empiema o un absceso.

ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS EN NIÑOS:

A diferencia de los adultos que las clasificamos según sea típicos y atípicos, en los niños los clasificamos de acuerdo a la edad, tanto de bacterias (ordenados de acuerdo a la clasificación clínica no a la frecuencia) y los virus así:

RN y neonatos:

  • Bacterias (las mismas que causan la sepsis neonatal):

.-  S. aureus.

.- s. Neumoniae (neumococo).

.- S. Agalactiae.

.- Listeria Monocytogenes (bacilo gram + aerobio no esporulado).

.- E. Coli.

.- Otras enterobacterias.

.- Haemophilus infuenzae

.- Bordetella pertusis.

.- Ureaplama urealiticum

.- Chlamydia trachomatis.

  • Virus:

.- Citomegalovirus (CMV).

.- Virus Sincitial Respiratorio (VSR).

.- Herpes virus (HV).

 

1 a 3 meses:

  • Bacterias:

.-  S. aureus.

.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).

.- Listeria Monocytogenes (bacilo gram + aerobio no esporulado).

.- Haemophilus Influenzae tipo B (bacilo gram – fermentador de glucosa no enterobacteria), en niños no vacunados con la pentavalente.

.- Pseudomona Aeruginosa (bacilo gram – no fermentador de glucosa).

.- Bordetella pertusis (bacilo gram – aerobio no fermentador de glucosa).

.- Mycoplasma pneumoniae.

.- Chlamydia trachomatis.

  • Virus:

.- Virus Sincitial Respiratorio (VSR).

.- Adenovirus.

.- Influenza A y B.

.- Parainfluenza

.- Metapneumovirus.

 

4 meses a los 4 años:

  • Bacterias:

.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).

.- Haemophilus Influenzae tipo B (bacilo gram – fermentador de glucosa no enterobacteria).

.- Mycoplasma pneumoniae.

.- Mycobacterium tuberculosis.

  • Virus:

.- Virus Sincitial Respiratorio (VSR).

.- Adenovirus.

.- Influenza A y B.

.- Parainfluenza

.- Metapneumovirus.

.- Rhinovirus.

 

5 a 12 años:

  • Bacterias:

.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).

.- Mycoplasma pneumoniae.

.- Chlamydophila pneumoniae.

.- Coxiella burnetti

.- Mycobacterium tuberculosis.

  • Virus:

.- Influenza A y B.

 

12 a 17 años:

  • Bacterias:

.-  S. aureus

.- S. Neumoniae o neumococo (el más común).

.- Mycoplasma pneumoniae.

.- Chlamydophila pneumoniae.

.- Mycobacterium tuberculosis.

El neumococo es la causa más común de neumonía en niños y el M. pneumoniae y C. pneumoniae también son muy comunes.  Lógicamente la vacuna pentavalente (contra DTP + H. Influenzae tipo B + Hepatitis B) y la del neumococo (PCV-13) protege efectivamente contra estos patógenos y en niños vacunados no se presenta.

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN NIÑOS:

1).- Historia clínica.

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP + AF) y examen físico:

RECORDAR EN UN NIÑO CON TAQUIPNEA + TOS +  DISNEA = NEUMONIA.

  • Taquipnea según la edad:

En los niños la taquipnea es un signo más sensible (60 a 80%) y específico (60 a 70%) para neumonía, pero esta S y E en el contexto del niño que además tiene tos y disnea (o sea sola taquipnea no tiene esta S y E). Debemos corregir los criterios para taquipnea según la edad así:

De 0 a 2 meses  la FR normal es: 50 a 60  rpm (taquipnea mayor a 60 rpm).

De 2 a 12 meses  la FR normal es: 40 a 50 lpm (taquipnea mayor a 50 rpm).

De 1 a 5 años la FR normal es: 25 a 40 lpm (taquipnea mayor a 40 rpm).

Mayor de 5 años  la FR normal es: 15 a 25 lpm (taquipnea mayor a 25 rpm).

 

  • Retracciones: Tiene baja S (17 a 35%) pero cuando aparece su E es alta (82 a 84%).
  • Crépitos: S: 43 – 57% y E: 75 – 80 %.
  • Apariencia (facie): S: 67 – 92 % y E: 15- 40 %.

2).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

No se recomiendan de rutina, porque poseen una S y E del 50% aproximadamente y ninguno diferencia entre viral y bacteriana.

2.1).- Laboratorio clínico:

  • Hemograma, la leucocitosis no distingue entre bacteriana y viral.
  • PCR: si está elevada más de 80 mg/dL tiene una S: 52% y E: 72 % en niños menores de 2 años.
  • Procalcitonina: si es mayor a 1 ng/ml la S: 86% y la E: 87 % si los leucocitos son mayores da 15.000 mm3.
  • Esputo.
  • Hemocultivo: No en ambulatorio ni paciente con buena apariencia. Solo en caso de pacientes que llegan graves, o que no mejoría a pesar de tratamiento adecuado, y en neumonías complicadas.
  • Pruebas virales.

2.2).- Imágenes:

  • Rx  de tórax. Indicada en todo paciente que se sospeche neumonía, donde encontramos (Fig N° 5):

 

CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONIA:

1).- Neumonía grave: Posee:

  • Cualquier signo general de peligro: Tos o disnea o taquipnea según la edad.
  • Tirajes subcostales
  • Saturación de O2 al ambiente menor del 92% o del 90% si vive a más de 2.500 msm.
  • Factores de riesgo para complicarse.

2).- Neumonía no grave: Posee:

  • Taquipnea.

3).- Resfriado común: Posee:

  • Solo tos sin ningún otro síntoma.

Factores de riesgo para complicarse:

  • Prematuro o bajo peso al nacer
  • Menor de 2 meses.
  • Cardiopatía.
  • Displásico o enfermedad pulmonar crónica.
  • Desnutrición moderada a grave.
  • Dificultad para manejo de secresiones.
  • Vivir lejos.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA EN NIÑOS:

1.1).- Medidas generales y de soporte:

  • Alimentación: Continuar alimentación pero fraccionada o de no ser posible con SNG. Tener en cuenta la taquipnea para alimentar por riesgo de vómito  con broncoaspiración, principalmente en lactantes menores. La alimentación VO podría estar contraindicada con taquipneas superiores a 70,  donde deberíamos usar SNG.
  • Lavado nasales, que pude llegar hasta manejar la vía aérea avanzada si está en falla respiratoria.
  • Posición semisentada.
  • Ambiente tranquilo.
  • Evitar irritantes
  • Informar a familia.

1.2).- Hidratación:

En primer lugar VO, de no ser posible intentarlo por SNG y de no poderse se hace con LEV.

1.3).- Oxígeno.

De acuerdo a la altura sobre el nivel del mar tenemos las siguientes saturaciones mínimas aceptables, requiriendo O2 cuando es menor a este valor:

.- Menor de 1500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 94%.

.- Entre 1500 y 2000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 92%.

.- Entre 2000 y 2500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 90%.-

.- Entre 2500 y 3000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 88%.

.- Entre 3000 y 3500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 85%.

.- Entre 3500 y 4000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 83%.

4).- Antibioticoterapia:

Depende de la edad así (figura N° 6)

 

RN Y NEONATOS (es el mismo tratamiento de la sepsis neonatal).

  • AMPICILINA + AMINOGLICÓSIDOS (gentamicina o amikacina) o CEFOTAXIME. Tratamiento empírico para todos los posibles gérmenes: La ampicilina para cubrir estreptococos y los aminoglucósidos o la cefotaxima  para cubrir gram negativos como las enterobacterias.

 

.- Ampicilina: Ampolla de 500 mg y 1 gr.

Dosis RN: con peso menor 2000 gr: 50 mg/Kg c/12 horas.

Dosis neonato: peso menor 2000 gr: 50 mg/Kg c/8 hrs.

Dosis RN: con peso mayor 2000 gr: 25 mg/Kg c/8 horas.

Dosis neonato: peso mayor 2000 gr: 25 mg/Kg c/6 hrs.

 

.- Gentamicina: ampolla 20 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg y 60 mg /2ml  

Dosis neonatos EG menor a 26 semanas: 2.5 mg/kg/día EV/IM

Dosis neonatos EG de 27- 34 semanas: 3 mg/kg/día EV/IM

Dosis neonatos EG mayor a 35 semanas: 4 mg/kg/día EV/IM

 

.- Amikacina: Ampolla de 100 mg/2ml y 500 mg/2ml

Dosis neonatos EG menor a 26 semanas: 7.5 mg/kg/día EV/IM

Dosis neonatos EG 27- 34 semanas: 7.5 mg/kg c/18 horas EV/IM

Dosis neonatos EG 35 – 41 semanas: 7.5 mg/kg c/12 horas EV/IM

Dosis neonatos EG más 42 semanas: 7.5 mg/kg c/8 horas EV/IM

 

.- Cefotaxime: Vial de 500 mg y 1 gr.

Dosis RN: 50 mg/kg/dosis c/12 horas.

Dosis neonato: 50 mg/kg/dosis c/8 horas.

 

  • ERITROMICINA O AZITROMICINA: Si se sospecha C. Trachomatis o Bordetella Pertusis.

.- Eritromicina: suspensión 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis niños menores de 4 meses: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis al día (o sea 10 mg/Kg/dosis  3 veces al día)

 

.- Azitromicina: suspensión 200 mg/5 ml (40 mg/ml)

Dosis neonatos: 10 mg/kg/día dosis única.

 

DE 1 A 3 MESES

  • AMPICILINA: Si ha tenido un cuadro febril para cubrirse estreptococos (Agalactiae, neumococo) y gram negativos (Listeria, E. Coli, H. influenzae).

.- Ampicilina: vial de 500 mg y 1 gr.

Dosis: 200 a 400 mg/Kg/día dividido en 6 dosis.

 

  • ERITROMICINA O AZITROMICINA: Si el cuadro ha sido afebril para cubrir también C. Trachomatis y Bordetella pertusis.

.- Eritromicina: Suspensión 250 mg/5 ml (50 mg/ml)

Dosis: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis (o lo que es lo mismo 10 mg/kg/dosis c/8 horas).

 

.- Azitromicina: Susp. 200 mg/5ml (40 mg/ml).

Dosis: 10 mg/kg/dosis única por 3 a 5 días.

 

MAYOR DE 3 MESES

  • PRIMERA LINEA: AMOXACILINA O AMPICILINA O PENICILINA CRISTALINA: con el objetivo es cubrir el neumococo (en caso de esquema completo para H. influenzae y por tanto se descarta).

 

.- Amoxicilina: Susp. 125 mg/5ml (25 mg/ml) y 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis en pacientes ambulatorios u hospitalizados que toleren la VO: 30 mg/kg/dosis c/8 horas x 5 días.

 

.- Ampicilina: Vial de 500 mg y 1 gr.

Dosis: 200 mg/kg/día dividida en 4 dosis EV.

 

.- Penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 UI/Kg/día dividida en 6 dosis.

 

  • PRIMERA LINEA PARA CUBRIR H. INFLUENZAE: AMPICILINA: En los pacientes que no tiene el esquema completo contra H. influenzae (vacuna pentavalente DPT + H. Influenzae tipo B + Hepatitis B) se debe cubrir con ampicilina y no usar Penicilina cristalina.

.- Ampicilina: Vial de 500 mg y 1 gr.

Dosis: 200 mg/kg/día dividida en 4 dosis EV.

 

  • SEUNDA LINEA PARA CUBRIR NEUMOCOCO Y H. INFLUENZAE  (porque no posee el esquema completo de la vacuna pentavalente contra H.I.): AMPICILINA / SULBACTAM O CEFUROXIMA:

.- Ampicilina 1 gr / Sulbactam 500 mg: Vial de 1,5 gr.

Dosis: 200 mg/Kg/dosis de ampicilina dividida en 4 dosis. 

 

.- Cefuroxima: Vial 750 mg. Puede ser también IM

Dosis niños: 25 a 100 mg/Kg/día divida en 4 dosis o sea cada 6 horas EV – IM

 

  • SOSPECHA DE MYCLOPLASMA (niños mayores de 3 años): ERITROMICINA O AZITROMICINA.

.- Eritromicina: Suspensión 250 mg/5 ml (50 mg/ml)

Dosis: 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis (o lo que es lo mismo 10 mg/kg/dosis c/8 horas).

 

.- Azitromicina: Susp. 200 mg/5ml (40 mg/ml).

Dosis: 10 mg/kg/dosis única por 3 a 5 días.

 

5).- Falla en tratamiento:

Se considera falla en el tratamiento si luego de 2 a 3 días de tratamiento el paciente no ha mejorado sustancialmente (persiste febril, disnea o taquipnea) y se considera que el esquema falló y se debe:

  • Se debe descartar complicaciones (derrame paraneumónico, absceso, empiema, etcétera) por  lo cual se debe solicitar:

.- Rx de tórax (así tenga una de hace 3 días),

.- Hemocultivos

  • Se deben explorar diagnósticos diferenciales.
  • Se debe pensar en ampliar la cobertura antibiótica.