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PARTO NORMAL*.

El trabajo de parto se divide en 3 periodos y los cuales se dividen en fases:

1).- Dilatación y borramiento

2).- Expulsivo y

3).- Alumbramiento.

Los tiempos del periodo de dilatación – borramiento y del expulsivo son diferentes entre las primigestantes y las multigestantes, pero el periodo de alumbramiento es igual en ambas pacientes.

Es importante definir el periodo en el que una paciente consulta con el fin de evitar hacer equivocadamente un diagnóstico de parto prolongado o retenido.

PRIMER PERIODO O DILATACIÓN Y BORRAMIENTO:

  • Inicia con el verdadero trabajo de parto o sea cuando se presenta:

.- Contracciones uterinas rítmicas (3 a 5 en 10 minutos), regulares (cada 2 a 3 minutos), de incremento gradual o progresivas, involuntarias, con una buena intensidad (mayor a 40 kilopascales), de localización dorsal que se irradian a abdomen, que no revierten y

.- Cambios cervicales, de dilatación y borramiento

  • Termina cuando el cuello posee 100% de borramiento y una dilatación de 10 cm, y la presentación está en estación positiva de los planos De Lee. Al estar en estación positiva de los planos De Lee indica que no existe desproporción cefalopélvica o una distocia mecánica, porque ya pasó el estrecho medio (estación 0 de los planos De Lee o lo que es lo mismo la estación III de Hodge).

Ese periodo lógicamente dura más tiempo en la primogestante que en la multigestante y se divide en 2 fases: fase de latencia y fase activa.

1).- Fase de latencia del periodo de dilatación y borramiento:

Esta fase es la más lenta y demorada del trabajo de parto, por eso se llama de latencia,  y corresponde al 70% del primer periodo o de dilatación y borramiento.

La fase de latencia del periodo de dilación y borramiento Inicia cuando empieza el trabajo de parto verdadero (o sea el mismo momento en que inicia el periodo de dilación y borramiento) y terminación cuando la primigestante posee 4 cm de dilatación y la multigestante posee 5 cm de dilatación. El borramiento en esta etapa es más rápido en la primigestante que en la multigestante, llegando en la primigestante a final de esta fase a estar en un 70% mientras que la multigestante va a la par o sea un borramiento del 50%. El tiempo es lógicamente mayor en la primigestante (de 8 a máximo 20 horas) y menor en la multigestante (de 5 horas a máximo 14 horas). El descenso de la presentación también es más rápido en la primigestante (pudiendo estar al final de esta fase en estación neutra o 0 del plano De Lee o estación III de los planos de Hodge), mientras que en la multigestante puede ser aún negativa; o sea que al final de la fase de latencia del periodo de dilatación y borramiento el feto debe estar encajado en la primigestante (encajado quiere decir que el vértice de la presentación del feto está en estación 0 De Lee), mientras que en la multigestante puede estar en -1 de los planos De Lee (o sea 1 cm por encima de las espinas ciáticas o iliacas).

2).- Fase activa del periodo de dilatación y borramiento:

Inicia en la nulípara o primigestante inicia cuando el cuello tiene una dilatación de 4 cm, un borramiento del 70% y la presentación está en estación 0. En la multípara o multigestante inicia cuello tiene una dilatación de 5 cm, un borramiento del 50% y la presentación puede estar en estación -1. Finaliza la fase activa del periodo de dilación y borramiento cuando el cuello está dilatado y borrado en un 100% y la presentación está en estacón positiva.

Esta fase dura en la primigestante aproximadamente 5 horas y en las multíparas 3 horas y corresponde al 30% del primer periodo del trabajo de parto o de dilatación y borramiento. Pero el ministerio de salud propone aumentar este tiempo en 3 horas y por eso actualmente se dice que esta fase dura de 5 a 8 horas en nulíparas y de 3 a 5 horas en multípara.

La fase activa se divide a su vez en 3 segmentos: segmento de aceleración, de máxima pendiente y de desaceleración.

a).-  Segmento de aceleración:

Como su nombre lo indica se acelera la velocidad, y va desde los 4 cm o 5 cm hasta los 6 cm según sea nulípara o multípara, con velocidad de dilatación en primigestante de 1.2 cm/h y en la multigestante de 1.5 cm/h.

b).- Segmento de máxima pendiente:

En este segmento el útero se contrae con su máxima potencia (prueba de integridad de la fibra uterina) y va desde una dilatación de 6 cm hasta los 8,5 cm, con una velocidad en la nulípara de 3 cm/h o sea que tiene una duración de 50 a 1 hora y una velocidad en la multípara de 5 cm/h o sea que tiene una duración de 15 minutos.

c).- Segmento de desaceleración:

Va desde los 8,5 a los 10 cm de dilatación, donde se disminuye la velocidad; pudiendo en la primigestante durar este segmento de desaceleración unos 50 min a 1 hora con límite superior de 3 horas; y en la multípara dura aproximadamente 15 minutos, con máximo de 1 hora. Valores superiores son patológico.

SEGUNDO PERIODO O EXPULSIVO.

Inicio cuando se tiene una dilatación de 10 cm, un borramiento del 100% y la estación de la presentación está positiva y termina con la salida del feto.

La duración del expulsivo en la primigestante es de aproximadamente 1 hora con máximo de 2 horas y en la multigestante la duración es aproximadamente 30 minutos con máximo de 1 hora.

El expulsivo también se divide en dos fases fase pasiva y activa.

1).- Fase pasiva del periodo expulsivo:

Va desde el inicio del expulsivo (D: 10 cm, B: 100%, estación: Positiva +1 o +2 de los planos De Lee), pero el feto no ha tocado el piso pélvico (la paciente aún no debe pujar),

2).- Fase activa del periodo expulsivo:

 Cuando el feto toca el piso pélvico (estación +3 De Lee) y ya puede pujar por vía refleja.

Actualmente se propone por parte del Minsalud aumentar el tiempo del periodo expulsivo en 1 hora (primigestante máximo 3 horas y multigestante 2 horas); y eso no es nada además están diciendo que con analgesia obstétrica se aumente además otra hora adicional al periodo expulsivo de tal suerte que en la paciente primigestante pueda ir hasta 4 horas (2h a la fase pasiva y 2h ala activa) y en la multípara aumentar el máximo a 3 horas (2 horas en la fase pasiva  y 1 hora en la fase activa). Pero esto es con fines administrativos pero en la práctica médica no es posible esperar tanto tiempo.

TERCER PERIODO O ALUMBRAMIENTO.

Inicia cuando el feto sale del canal del parto y termina cuando se expulsa la placenta y las membranas.

 En este periodo no hay diferencia entre la primigestante y la multigestante, con duración aproximada de 15 minutos con manejo activo (uterotónicos, tracción controlada del cordón y mano sobre la sínfisis púbica para evitar la inversión del útero) pudiéndose dar en 6 a 10 minutos, pero es normal hasta los 30 minutos. En alumbramiento pasivo (no hacemos nada lo cual no es una práctica recomendable) puede durar hasta 1 hora. Luego de 30 minutos con manejo activo debemos evaluar la situación porque se corre riesgo.

Este periodo lógicamente solo reviste peligro para la materna, pudiéndose presentar hemorragias (sangrados mayores a 700 a 1000 cc/minuto) pudiendo entrar en choque hipovolémico y riesgo de muerte materna. Este sangrado anormal se produce por falla en la contracción del musculo uterino, lo cual oblitera las arterias uterinas. La hemorragia es la mayor complicación en este tercer periodo o de alumbramiento.

En el alumbramiento el útero sigue contrayéndose muy intensamente, reduciéndose el lecho placentario de 20 cm que tenía aproximadamente a solo 10cm, sin embargo la placenta continúa con su diámetro de 20 cm, la cual es expulsada por los siguientes pasos:

  • Doblamiento de la placenta sobre si misma por efecto de la gravedad,
  • Se produce un desgarro a nivel de la capa esponjosa donde se da un sangrado,
  • Formación de hematoma que empuja la placenta hasta el segmento,
  • Al caer la placenta arrastra las membranas y se da su expulsión, esto se hace en minutos.

El alumbramiento de la placenta tiene 2 mecanismos, dependiendo si la placenta está incertada en el fondo del útero o está lateral: alumbramiento de Schultze y Duncan.

a).- Alumbramiento tipo Schultze:

Se presenta cuando la placenta está ubicada al fondo del útero, en la cual sale presentando la cara fetal (o sea lisa), se da en forma de “sombrilla invertida”, es la más común en el 80% de los casos, y característicamente el sangrado se presenta luego de salir la placenta.

b).- Alumbramiento tipo Duncan:

Se presenta cuando la placenta está ubicada en la cara lateral del útero, se da en un 20% de los casos mostrando la cara materno o sea evidenciando los cotiledones, alumbramiento que se caracteriza porque el sangrado es antes de la salida de la placenta. Recordemos que son 16 cotiledones y en este alumbramiento hay mayor riesgo de que queden restos in-útero.

La revisión de la placenta incluye:

  • Verificar el tamaño: diámetro de 20 cm, grosor de 3 cm y peso aproximado de 500 a 600 gr.
  • Verificar cotiledones: en la cara materna revisamos los cotiledones que son 16.
  • Verificar cordón: que posea 3 vasos (2 arteria y una vena), que no posea nudos y que mida entre 50 y 70 cm, pudiendo haber cordones de solo 20 cm. Puede haber hasta un 25% de los casos de circulares no ajustadas que permiten el parto normal.

Algunos obstetras describen un cuarto periodo, correspondiente a las siguientes dos horas al alumbramiento, periodo que tiene importancia porque es cuando más riesgo hay de hemorragia, por eso se debe evaluar la materna cada 15min (signos vitales, involución del útero, loquios); Otros consideran este periodo de tiempo incluido en el tercer periodo. Esta etapa junto con el tercer periodo son de alerta hemorrágica.

VER GRAFICO 318 CUADRENO ROJO

ESTATITA FETAL Y MANIOBRAS DE LEOPOLD:

Incluye la actitud fetal, la situación fetal, la presentación fetal y la posición fetal.

1).- Actitud fetal:

Es la relación mutua entre las diferentes partes del producto, cuya actitud normal es de flexión (actitud fetal clásica). Por el contrario si alguna de las partes (cabeza o extremidades) está extendida el parto se desarrolla con dificultad.

2).- Situación fetal:

Relación del eje longitudinal de la madre con el del feto: longitudinal, trasverso y oblicua. La oblicua a medida que avanza el trabajo de parto se trasforma en longitudinal o trasversa. En trasversa es imposible el parto (indicación cesárea, porque las maniobras de reacomodo no se recomiendan).

3).- Presentación fetal:

Indica la parte del feto que se encuentra más cercana al cuello uterino: cefálica, sacra (nalgas), podálica (de pies) y hombros (cuando la situación fetal es trasversa).

La presentación cefálica tiene 3 variantes:

  • Presentación cefálica de vértice, en la cual se presenta y se palpa en el TV el occipital (occipucio)
  • Presentación cefálica de frente, en la cual se palpa en el TV el Sincipucio, o sea que corresponde a la unión del frontal con los parietales, por eso también se le llama presentación de bregma.
  • Presentación cefálica de cara, en la cual se palpa en el TV el mentón o algunas del feto.

La presentación sacra también tiene 3 variantes:

  • Presentación sacra completa: cuando las piernas están flexionadas.
  • Presentación sacra incompleta: cuando solo una pierna está flexionada y la otra extendida.
  • Presentación sacra franca: ambas piernas extendidas.

4).- Posición fetal:

Indica la relación de la presentación con los ejes sagital, coronal y oblicuo del cuerpo de la madre, pudiendo ser entonces anterior (púbica) o posterior (sacra) desde el plano coronal; o puede ser trasverso izquierda o derecha (respecto de los planos sagital) o puede ser lateral anterior o posterior izquierdos o derechos (respecto del plano oblicuo).

Para nombrarlas primero se escribe la primera letra de la presentación (para el caso de la cefálica se coloca la primera letra de la variante o sea O de occipital, B de bregma o M de mentón). Luego se coloca la primera letra del hueso pélvico con el que se relaciona  o sea  P de pubis, S de sacro o I de iliaco. Y luego si es izquierdo o derecho y finalmente A si es anterior o P si es posterior; o sea que  para cada presentación existen 8 posibles posiciones fetales, Ejemplo: para la posición de vértice que es la más común de todas:

  • OA: Occipito-púbica o anterior
  • OIIA: Occipito-iliaco- izquierdo- anterior
  • OIIT: Occipito – iliaco – izquierdo – trasverso.
  • OIIP: Occipito-iliaco- izquierdo- posterior
  • OP u OS: Occipito – posterior u occipito-sacro.
  • OIDP: Occipito-iliaco- derecho- Trasverso
  • OIIT: Occipito – iliaco – derecho – trasverso.
  • OIDA: Occipito-iliaco- derecho - anterior

Maniobra de Leopold:

Son 4 maniobras que nos permiten conocer la estática fetal mediante la palpación abdominal. La técnica es:

  • Vaciar la vejiga urinaria.
  • Primera maniobra o determinar contenido del fondo uterino, para lo cual se identifica el fondo uterino y luego se palpa con ambas manos.
  • Segunda maniobra o determinar la posición de la espalda del feto respecto del lado de la madre. Con una mano se sostiene fuerte y con la otra se palpa y luego se cambia el orden. EL 66% DE LOS CASOS LA ESPALDA FETAL ESTA HACIA EL LADO IZQUIERDO DE LA MADRE, lo cual es muy importante para el monitoreo y al momento del expulsivo.
  • Tercera maniobra o sea determinar que parte del feto se encuentra más cerca a la entrada pélvica, lo cual se hace con la mano dominante con los dedos 1 y 2 de la mano (mano en forma de C).
  • Cuarta maniobra o sea para determinar el grado de encajamiento de la cabeza en la pelvis. Se realiza colocándose el examinador mirando hacia los pies de la madre y se intenta introducir entre la presentación y la pelvis los dedos índice y medio de cada mano y dependiendo de lo profundidad que se logre se dice si la presentación está encajada o no y nos ayuda a conocer la actitud de la cabeza (que tan flexionada está), para lo cual presionamos y dejamos fija los dedos de la mano del lado de la espalda (o sea presionando sobre el occipital) y con la otra mano tocamos la cara del feto.

ALTURAS DE LAS ESTACIONES FETALES O PLANOS DE DESCENSO FETAL

Las espinas ciáticas o isquiáticas de la pelvis materna son la referencia para definir la altura de la presentación.

Planos de Hodge:

  • Plano I o presentación libre: cuando el punto de reparo de la presentación se encuentra a nivel de una línea entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis púbica.
  • Plano II o presentación fija: cuando el punto de reparo de la presentación se encuentra a nivel de una línea entre S2 y el borde inferior de la sínfisis púbica.
  • Plano III o presentación encajada: cuando el punto de reparo de la presentación se encuentra a nivel de las espinas iliacas.
  • Plano IV a nivel del piso pélvico y la presentación sobresale de la vulva en cada contracción.

Existe otra escala de medición de las estaciones fetales denominada de Planos De Lee, la cual tiene como reparo las espinas ciáticas lo cual corresponde a estación o punto 0, y luego se toman estaciones negativas hacia arriba y positivas hacia debajo de acuerdo a los cm que se alejen de las espinas isquiáticas. Estos planos de De Lee se correlacionan con los de Hodge así:

  • Plano -4 de De Lee: corresponde al plano I de Hodge.
  • Plano -2 de De Lee: corresponde al plano II de Hodge.
  • Plano 0 de De Lee: corresponde al plano III de Hodge.
  • Plano +4 de De Lee: corresponde al plano IV de Hodge.

PARTOGRAMA

Las contracciones efectivas son:

  • Frecuencia: 3 a 5 en 10 minutos.
  • Duración: promedio 50 segundos (la materna las percibe entre 35 y 50 segundos), pero por palpación el examinador las percibe por 30 a 90 segundos. Pueden registrarse hasta 200 segundos.
  • Intensidad: Son perceptibles por la madre cuando tienen una intensidad mayor a 10 mmHg, son dolorosas cuando sobrepasan los 15 mmHg y de buena intensidad son de 30 a 50 mmHg. 

El primer partograma fue diseñado por Enmanuel Friedman, (con base en 6.000 pacientes). Luego se implementaron los de Pipott y Castle, pero actualmente se usa el de CLAP por parte de Minsalud.

En el partograma si la dilatación es normal la curva es sigmoidea, y la curva del descenso normal es hiperbólica.

Indicaciones del partograma:

  • Solo está indicado en presentación cefálica (nunca sacra, podálica u hombros).
  • Solo está indicado en feto único.
  • Solo para partos vía vaginal.
  • Soporte legal, es la historia clínica del parto.
  • Disminución de la morbimortalidad materno-perinatal.
  • Evaluar el progreso del trabajo de pato identificando.
  • Para diagnosticar distocias dinámicas y mecánicas.
  • Prevenir cesáreas e infecciones.

Limitaciones del partograma:

  • Es operador dependiente, por lo subjetivo en las mediciones (dilatación, borramiento, etc).
  • No orienta o sugiere conducta.

Partes de la hoja del partograma:

1).- Datos de identificación de la paciente:

Nombre, ID y fecha.

2).- Valores para la construcción de la curva de alerta:

Es un cuadro que contiene los valores necesarios dependiendo si es NP o M y el estado de las membranas.

3).- Convenciones:

4).- Cuadro para signos vitales de paciente y feto:

  • Hora: cada hora desde el ingreso de la paciente en fase activa del primer periodo del TP
  • Posición materna: Parada caminando (PC), Decúbito lateral Derecha (LD), etcétera.
  • TA,
  • Pulso materno,
  • FCF,
  • Duración de las contracciones en segundos,
  • Frecuencia de las contracciones en 10 minutos,
  • Dolor localización e intensidad: Suprapúbico (SP), sacro (S), Débil: +, Normal: ++, Fuerte: +++
  • Dilatación: en %.

5).- Planos de descenso de la presentación, tanto de De Lee como de Hodge.

Toma de signos vitales y mediciones.

1). El tacto vaginal se hace cada 2 horas y el resto de los signos vitales se hace cada hora. Se recomienda cada 2 horas, porque en las multíparas la fase activa puede durar solo 3 horas.

  • El partograma se comienza a graficar a partir de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto o sea a partir de 4 cm de dilatación, antes no. A partir de este momento la velocidad normal de dilatación es de aproximadamente 1 cc/hora tanto en nulíparas como en multíparas.
  • La curva de la dilatación es sigmoidea con un primer segmento de poca velocidad que corresponde al segmento de latencia y el segundo con alta velocidad que es la fase activa, la cual tiene que evolucionar mínimo a 1 cm/hora sin importar si es nulípara o multípara.
  • El descenso tiene una curva hiperbólica, la cual es lenta en la fase de latencia pero se acelera en los segmentos de aceleración y máxima pendiente, momento en el cual debe cruzar la línea de la dilatación. En estos segmentos la velocidad mínima de descenso es de 1 cm/hora en primigestante y de 2 cm/hora en multípara.
  • Idealmente la gráfica sigmoidea de la dilatación debe cruzarse con la gráfica hiperbólica de la estación cuando la dilatación es de 5 cm y en ideal con la estación 0 De Lee o III de Hodge.
  • La desviación hacia la derecha entre la gráfica ideal del trabajo de parto (línea punteada) y la gráfica real (línea continua) no debe ser mayor de 2 horas, porque indica una distocia.

Partograma de CLAP

Su sigla significa Centro LatinoAmericano de Perinatología (CLAP), 

 

 

MODELO DE LA HISTORIA CLINICA Y EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO:

1).- HISTORIA CLINICA DE CONSULTA E INGRESO:

La historia clínica debe contener los datos básicos de toda historia y además:

  • En Enfermedad actual:

.- Tiempo de inicio del trabajo de parto fase latente y activa.

.- Características de las contracciones.

.- EG por ecografía del I trimestre o por FUR o por AU [AU cm X (8/7)].

.- FPP por US o por FUR.

  • En antecedentes:

.- Hemoclasificación materna,

.- Resultados y fechas de realización de VDRL y VIH, 

.- Número de controles prenatales,

.- FUP vivo,

.- Estado civil y último año de estudios de la madre,

.- Nombre, edad y escolaridad del padre del feto.

  • En el examen físico:

.- Maniobra de Leopold y estática fetal: situación (longitudinal, trasverso u oblicuo), posición (dorso izquierdo o derecho) y encajamiento (flotante o encajado).

.- Tacto vaginal: Dilatación, borramiento, estación De Lee o de Hodge (libre, fija, encajada), presentación y posición del feto.

.- FCF y

.- AU.

  • En el diagnóstico:

.- Periodo y fase del trabajo de parto.

.- EG.

.- G P A C V M

2).- ORDENES MEDICAS DE INGRESO.

  • Hospitalizar en sala de partos (si la dilatación es mayor de 3 a 4 cm).
  • No alimentos, solo líquidos pero restringidos (sorbos).
  • SSN 0.9%  120 cc/hora (podemos llegar hasta 250 cc/hora en caso de DHT).
  • Monitoreo fetal electrónico de 20 minutos de duración e imprimir registro.
  • Libre deambulación (la gravedad ayuda) o en decúbito lateral izquierdo si está cansada (en lo posible evitar el decúbito supino).
  • Laboratorios, en caso de no haber recientes:

.- CH,

.- VHI,

.- Serología (si no hay en el 3 trimestre),

.- IDEAL: Evaluar cultivo para S. B-Hemolítico del grupo B (S. Agalactie) en caso de no tenerlo o tenerlo o ser positivo dar Ampicilina 2 gr IV inicial y luego 1 gr IV c/4horas hasta el parto.

  • IDEAL: Monitoreo fetal cada 30 minutos en fase activa del 1er periodo.
  • IDEAL: Monitoreo fetal cada 15 minutos en segundo periodo o expulsivo (o sea después de 10 cm de dilatación y 100% borramiento).
  • Llevar partograma de CLAP
  • Sonda urinaria nelaton en caso de globo vesical y no sea posible la micción espontánea.
  • Tacto vaginal cada 4 horas en 1er periodo en NP o cada 2 horas en multíparas.
  • CSV cada  hora y avisar cambios.
  • Analgesia dolor Meperidina 25 a 50 mg dosis EV cada 1 a 2 horas, EN CASO DE REQUERIRSE.

3).- DESCRIPCION DE LA ATENCION DEL PARTO NORMAL SIN COMPLICACIONES:

A las XX horas estando el cuello dilatado en 10 cm, borrado 100%, con membranas XX y con feto en estación XX se traslada la paciente a sala de partos.

Con paciente en posición de litotomía, y previa asepsia - antisepsia, se realiza amniotomía en caso de membranas integras,  se atiende parto cefálico – vaginal a las XX horas, obteniéndose RN vivo de sexo XX, sin circular o con circular no ajustada o ajustada. Salida de líquido amniótico trasparente claro o con grumos o teñido de meconio, olor normal o mal olor.

Se coloca RN sobre abdomen de la madre en contacto piel con piel, presentando llanto vigoroso, espontáneo, previa estimulación se identifica cordón umbilical pulsátil, el cual se pinza al terminar pulsaciones a (1 a 3) min y se corta, evidenciándose 3 vasos. Se administra 5 UI de oxitocina EV lenta luego del alumbramiento.

Se entrega recién nacido a enfermería. RN de Sexo XX, Apgar de X al minuto y X a los 5 minutos, peso XX gr, Talla XX cm, PT XX cm, PC XX cm. eutérmico.

Se obtiene muestra de sangre para laboratorios  de cordón umbilical.

Se da alumbramiento activo a los XX minutos, placenta completa tipo schultze (se ve la cara lisa y el sangrado es posterior) o tipo Duncan (se ven los cotiledones y el sangrado es antes). Cotiledones completos (16 cotiledones). Sangrado moderado XX cc. Se revisa canal del parto sin evidencia de desgarros, no complicaciones.

Antropometría normal:

Peso: 3245 (+/- 483)

Talla: 50.41 (+/- 2.12)

PC: 34.57 (+/- 1.24)

PT: 33.25 (+/- 1.77)

APGAR:

Apariencia o color de piel: todo azul (0), extremidades azules (1), normal (2).

Pulso o FC: ausente (0), menor de 100 (1), mayor de 100 (2).

Gesto o Reflejos o irritabilidad: sin respuesta a estímulo (0), mueca llanto débil (1), tos, estornudos, pataleo al estímulo (2)

Actividad o tono muscular: ninguno (0), alguna flexión (1), movimiento activo (2)

Respiración: ausente (0), débil o irregular (1), fuerte (2).

Interpretación:

10 a 7: Normal

4 a 6: Requiere valoración inmediata por pediatría.

1 a 3: Requiere reanimación.

0: PCR.

Un Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos se relaciona con PCI.

4).- DIAGNOSTICO:

Parto único espontáneo presentación cefálica de vértice u otra en dado caso.

5).- ORDENES PARA PUERPERIO MADRE.

  • Hospitalizar en sala de sala de recuperación.
  • NVO en 2 horas.
  • Dieta normal después de 2 horas sin no hay alteraciones de SV ni sangrado.
  • Oxitocina 10 UI diluidos en 500 cc de SSN (o Lactato Ringer) y pasar 125 cc/hora. Luego continuar con 1.000 cc de  SSN 0,9% para 8 horas o sea a 125 cc/hora. 
  • Diclofenaco ampolla 75 mg/3ml  IM ahora.
  • Acetaminofén 1 gr/c 6 horas.
  • Control de TA y pulso cada 15 minutos por 2 horas, luego cada 4 horas por las siguientes 8 horas y luego cada 8 horas.
  • Control de temperatura cada 4 horas por las primeras 8 horas y luego cada 8 horas.
  • Vigilar involución uterina y sangrado cada hora por las primeras 4 horas.
  • Si no ha orinado en 4 horas revisar área perineal y colocar Foley por 24 horas y luego retirar sonda y verificar micción espontanea, de no darse en 4 horas reinstalar y cuantificar orinas, si es mayor de 200 cc dejar por 24 horas más.
  • Placenta para incinerar.
  • Se diligencia formato DANE XXX-X y se sube información a plataforma de MINSALUD.

6).- ORDENES RECIEN NACIDO.

  • Cuidos del RN e identificación.
  • Profilaxis vitamina K  fitomenadiona 1 mg IM ahora.
  • Profilaxis oftálmica y umbilical.
  • Vacuna Hepatitis B y BCG.
  • SS/ Hemoclasificación, TSH y VIH (si no se le hizo a la madre).
  • SS/ glucometría en una hora si es hijo de diabética, macrosómico (mayor de 4000 gr), RCIU, menor de 2.500 gr.

7).- NOTA MEDICAS DE EVOLUCIÓN DE LA MADRE:

Paciente de xx años en sala de recuperación con diagnóstico:

  • Puerperio inmediato (primeras 24 horas) o  mediato o propiamente dicho (2 a 10 día)
  • Posparto vaginal normal (fechas y hora).
  • Embarazo de xx semanas por Ecografía – FUR - AU-
  • GPACV

S: Paciente en cama, refiere sentirse XXX y entuertos o no, tolera la vía oral, diuresis (+/-), deposiciones (+/-),  lactancia materna inicial adecuada, niega premonitorios, refiere sangrado vaginal escaso o abundante olor normal o fétido.

O: Examen físico:

Signos vitales.

Estado general: Buen  estado general, alerta, hidratada, afebril, tranquila

Todos el examen cabeza, cuello,

Tórax: todo el examen y además mamas turgentes secretantes o no, congetión o no, rubor o no,  lesiones externas o no (grietas en pezón o no).

Abdomen: todo el examen y además palpación de útero buen tono infraumbilical, no puntos dolorosos.

Genitales Externos: Genitales externos femeninos normoconfigurados, sangrado color rojo, escaso o abundante, olor normal o fétido, evaluación episorrafia o desgarro si lo hubo.

Extremidades: edema o no, varices o no, signos de TVP o no.

Piel y Faneras: No signos de sangrados o si, estrías o no.

Neuro -  Psiquiátrico: Nivel de conciencia, cognitivo (orientación, memoria, habla normal), buen tono muscular, no signos de focalización, no déficit sensitivo ni motor aparente, no signos de irritación meníngea.

8).- NOTA MEDICAS DE EVOLUCIÓN DE RN:

Recién nacido vivo sexo XXXXX-

EG:

EG por Capurro:

S: Refiere la madre que el RN succiona normalmente con buen acople, diuresis (+/-, normal 5 diuresis diarias mínimo) deposición (+/-), fiebre o no, sueño normal y cuando se despierta come normal cada 3 a 4 horas.

O: Examen físico:

Neurológico: alertable,

Reflejo rojo normal.

Esófago permeable y año perforado.

Cordón y cicatriz umbilical normal.

Pulsioximetrias normales en extremidades.

No ictericia temprana.

Hemoclasificación materna:

Hemoclasificación RN:

 VDRL No reactiva y VIH negativo (fecha)

TSH Normal

9).- ORDENES DE SALIDA.

1).- Salida.

2).- Acetaminofén tab 500 mg, una tableta VO cada 6 horas por 5 días-

3).- Ibuprofeno tab 400mg tomar 1 tableta cada 8 horas por 5 días-

4).- Sulfato ferroso tableta 300 mg, tomar una (1) tableta vía oral una vez al día por un mes.

5).- Carbonato de calcio tableta 600 mg, tomar una (1) tableta vía oral una vez al día por un mes

6).-  Retiro de puntos en 10 días en centro de salud más cercano en caso de episiotomía.

7).- Cita de control con ginecología por consulta externa en 1 semana

8). Recomendaciones:

  • Evitar el consumo del medicamento al mismo tiempo que el calcio y con bebidas derivadas de la leche.
  • Tomar preferiblemente acompañado de jugos cítricos.
  • Evitar el consumo del medicamento al mismo tiempo con sulfato ferroso.

9).- Se informa los signos de alarma materna o signos y síntomas premonitorios:

  • Dolor de cabeza severo,
  • Pitidos en los oídos,
  • Visión borrosa,
  • Dolor abdominal severo,
  • N/V frecuentes,
  • Edema en manos pies y cara.

10).- Se informan síntomas para reconsulta:

  • Fiebre (temperatura >38,3°c) y escalofríos,
  • Salida de líquido fétido por vagina,
  • Sangrado por la vagina abundante,
  • Herida de episiotomía infectada (roja, caliente, endurecida con salida de líquido purulento por los bordes),
  • Enrojecimiento o sensación de masa en las mamas.-

10).- Recomendaciones de aseo: lavar la herida quirúrgica únicamente con agua y jabón, posteriormente mantener seca.

11). Se educa a la madre en cuidados del recién nacido y se informan signos de alarma del bebé para consultar por urgencia:

  • Que no coma  o vomite todo lo que coma
  • Fiebre
  • Trastorno en el patrón respiratorio, tirajes , cianosis,
  • Movimientos anormales en el cuerpo (convulsiones).