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EL PERITONEO*

Membrana serosa que se deriva embriológicamente del mesodermo (ver embriología), por eso su tejido epitelial se le llama mesotelio, la cual recubre internamente la cavidad abdominal y las vísceras que están en ella, que tiene varias funciones:

Funciones del peritoneo:

  • Permitir el deslizamiento de las vísceras dentro de la cavidad y entre ellas.
  • Es una membrana permeable que absorbe y elimina agua y electrolitos con una superficie de 1.7 m2, por eso es útil en la diálisis peritoneal.
  • Función de defensa contra procesos infecciosos porque actúa como barrera.
  • Función de irrigación porque por medio de éste transcurren las arterias y venas.
  • Constituye elemento de fijación y sostén para vísceras, donde se engruesa formando verdaderos ligamentos.

El peritoneo recubre toda la cavidad abdominal pegada a sus paredes y a esta lámina se le llama peritoneo parietal y se continua sin interrupción para revestir las vísceras y cuando reviste las vísceras se denomina peritoneo visceral. Debido a que el peritoneo parietal recubre las paredes del tórax se divide en peritoneo parietal anterior, posterior, superior e inferior.

Una variante anatómica importante entre el hombre y la mujer se da en el peritoneo, donde en el hombre es una bolsa completamente cerrada, mientras en la mujer existe una comunicación de la cavidad peritoneal y el exterior a través del canal de las trompas de Falopio, lo cual explica las pelviperitonitis o permite insuflar aire o medio de contraste en la cavidad abdominal con el fin de realizar procedimientos diagnósticos.

Cuando el peritoneo no está recubriendo las paredes (o sea peritoneo parietal) ni los órganos (o sea peritoneo visceral), forma repliegues o pedículos, los cuales tienen diferente denominación de acuerdo a sus características así:

Mesos: Son los repliegues del peritoneo que se dirigen de la pared abdominal a los órganos del tubo digestivo y que contienen en su interior arteria, venas y paquetes nerviosos.

Omento o epiplones: Antes a los omentos se les llamaba epiplones y son repliegues de peritoneo que van de un órgano a otro y también llevan arteria, venas y paquetes nerviosos.

Ligamentos: Son pliegues de peritoneo que unen paredes con órganos u órganos con órganos pero que no llevan vasos sanguíneos (pero si están vascularizados).

Fascia de coalescencia: son pliegues que son zonas de adherencias entre el peritoneo parietal y el visceral y son 4 (Karl Told 1, 2, 3 y 4)

En algunos textos no son rigurosos con esta nomenclatura y nos confunde por ejemplo al epiplón (omento) cístico-cólico o al epiplón del apéndice los llaman ligamento cístico-cólico o mesoapéndice en forma equivocada.

Mesos:                        

Tenemos:

  • Mesenterio: contiene a la arteria mesentérica superior y se inserta oblicuamente entre el borde de L2 y se dirige oblicuamente hacia el espina iliaca anterosuperior derecha. Este mesenterio envuelve el yeyuno, el ilion y se continúa con el ciego, el apéndice y el colon ascendente.
  • Mesocolon descendente: que envuelve el colon descendente llevando a la arteria mesentérica inferior.

Omentos o epiplones:

Tenemos los siguientes:

  • El epiplón menor o gastrohepático, que contiene en su borde libre el pedículo hepático (vena porta, conducto colédoco y arteria hepática derecha rama del tronco celiaco) formando el orificio de Winslow y la arteria hepática izquierda (rama de la coronaria estomáquica) en la parte anterior.
  • El epiplón mayor o delantal de los epiplones (comunica el estómago con complejo duodeno páncreas por eso también se llama gastroduodenopancreático).
  • El epiplón pancreático-esplénico, que une la cola del páncreas con el bazo y que contiene la arteria esplénica rama del tronco celiaco.
  • El epiplón gastro- esplénico (que contiene la arteria gastro-epiploica izquierda)

Fascias de coalescencia:

Tenemos:

  • Fascia de coalescencia de Karl Told I o retropancreatica, la cual adosa el cuerpo del páncreas a la pared posterior.
  • Fascia de coalescencia de Karl Told II o retrocólica derecha, la cual adosa el mesocolon ascendente a la pared posterior.
  • Fascia de coalescencia de Karl Told III retrocólica izquierda, la cual adosa el mesocolon descendente a la pared posterior.
  • Fascia de coalescencia de Karl Told IV o retroduodenopancreática o de Treitz  que une la cabeza del páncreas y el duodeno (excepto el bulbo duodenal o sea los 2 cm proximales del duodeno al píloro) a la pared posterior.
  • Fascia de coalescencia preduodenopancreatica o de Fredet, por medio de la cual se adosa el mesocolon ascendente a la parte inferior de la cara anterior de la cabeza del páncreas. 
  • Fascia de coalescencia innominada (sin nombre), la cual une los epiplones mayores con el peritoneo visceral del mesocolon trasverso y por eso se confunde y en algunos textos al epiplón mayor lo “mal-llaman” “epiplón gastrocólico” cuando en realidad es gastroduodenopancretico como ya se explicó.

La transcavidad de los epiplones está formada así:

  • Adelante: estómago
  • Arriba: hígado
  • Atrás: complejo duodeno páncreas.
  • Abajo: Fascia de coalescencia innominada entre el epiplón mayor y el mesocolon trasverso.
  • Borde izquierdo: los epiplones pancreático-esplénico y espleno-gastrico.
  • Borde derecho: formado por el hito u orificio de Winslow que comunica con la transcavidad con la cavidad peritoneal. El hiato de Winslow tiene los siguientes límites:

.- Anterior: el borde libre del epiplón menor.

.- Posterior: la vena cava inferior.

.- Superior: lóbulo cuadrado del hígado.

.- Inferior: primera porción del duodeno.

La transcavidad se divide en una parte inicial denominada vestíbulo y una profunda denominada transcavidad propiamente dicha, las cuales están limitadas por un estrechamiento denominado  foramen de Bursae Homentalis, formando por repliegues del peritoneo parietal a nivel de la arteria coronaria estomáquica y la arteria hepática derecha.

De acuerdo a la relación que poseen los órganos abdominales con el peritoneo los órganos se denomina:

1).- Órganos peritonizados o peritoneales: son los que están recubiertos completamente por el peritoneo visceral como son la mayoría (estómago, bazo, hígado, vesícula bilair, intestino delgado etcétera).

2).- Órganos extraperitoneales: son los que solo están cubiertos en su parte anterior por el peritoneo parietal posterior y se les denomina retroperitoneales como son las cápsulas suprearrenales, los riñones, los uréteres y los grandes vasos (aorta y vena cava), y por el peritoneo parietal inferior denominándoseles subperitoneales y son el útero, la vagina, la vejiga y el 1/3 inferior de la ampolla rectal.

3).- Órganos retroperitonizados: son órganos que a pesar de estar cubiertos totalmente por el peritoneo visceral al verlos intraperitonealmente parecieran extraperitoneales y se debe a que inicialmente eran peritonizados pero con el desarrollo embriológico sufrieron rotaciones que los fijaron a la pared posterior por una fascia de coalescencia que adhirió firmemente una cara del peritoneo visceral a al peritoneo parietal de la pared posterior y estos son el complejo duodeno-pancreas (2 porción del duodeno), el colon ascendente y el descendente.

3).- Órganos intraperitoneales: son los que están en el interior de la cavidad peritoneal pero no poseen peritoneo visceral y son el ovarito y las fimbrias de las trompas de Falopio. Pero aclaremos que si están fijos a la pared abdominal por un meso (mesoovario), lo que pasa es que no cubre el ovario.

Los órganos abdominales también se pueden clasificar en supramesocólicos e inframesocólicos, dependiendo estén por encima o por debajo del mesocolon trasverso.

Órganos supramesocólicos:

  • La celda hepática.
  • La celda gástrica y
  • La celda esplénica.

Este espacio supramesocólico tiene como límite superior el diafragma siendo que la parte derecha es la única parte del peritoneo que tiene presión  negativa (succiona) porque el tórax al inspirar causa una presión negativa subdiafragmática derecha, y por eso se cuándo hay infecciones peritoneales se hace con facilidad la colección de pus debajo del diafragma y por encima del hígado que se llama abscesos subfrénicos que se caracterizan lógicamente por fiebre, dolor en HD, dolor referido al hombro derecho (omalgia), hipo (por irritación del diafragma).

Órganos inframesocólicos:

Este espacio se divide en 5 espacios.

  • Gotera o corredera parietocólica derecho; entre el colon ascendente y la pared del abdomen (por esta corredera se disemina las infecciones inframesocólicas (como una perforación de la apéndice) con destino al espacio subfrénico derecho para formar los abscesos subfrénicos. También por esta corredera puede bajar las infecciones al fondo de saco de Douglas.
  • Gotera o corredera parietocólica izquierda, por esta no ascienden procesos infecciosos como en la derecha, pero si pueden descender al fondo de saco de Douglas por ejemplo por un absceso de un divertículo.
  • Espacio mesentérico-cólico derecho, entre el mesenterio y el colon ascendente
  • Espacio mesentérico-cólico izquierdo, entre el mesenterio y el colon descendente
  • Fondo de saco de Douglas.