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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO*:

Superficie corporal en adultos (regla de los 9):

 

Puede ser causada por agentes:

  • Físicos (líquidos, fuego, electricidad) son el 98% de los casos.
  • Químicos
  • Biológicos.

Las quemaduras tienen efectos:

  • Locales en la piel
  • Sobre tejidos vecinos.
  • Trastornos sistémicos.

Epidemiología:

  • 1% de la población total sufre alguna quemadura.
  • El 60% se da en niños (40% adultos).
  • 75% casos son accidentes caseros.
  • El 50 a  55% casos son con líquidos calientes.
  • El 30 a 35% con fuego.
  • El 9 a 12 % eléctricas.
  • El 1 a 2% químicas.
  • Estancia hospitalaria entre 10 y 12 días.
  • Mortalidad del 2 al 2,5%.

Fisiopatología:

La causa del daño es por muerte celular que por lo general es por aumento de la temperatura que lleva a necrosis eosinofílica o de coagulación, excepto en las quemadura por álcalis que el mecanismo necrosis por licuefacción.

La extensión del daño depende de:

  • Resistencia de la piel (es diferente la cara a las plantas de pies o un bebe a un adulto),
  • El tiempo de exposición
  • De la temperatura o de la concentración del agente químico (ácido o álcalis).

El quemado tiende a hacer choque hipovolémico porque se fugan masivamente líquidos a través de la superficie quemada y hacia el intersticio de las áreas no quemadas (lleva a edema de áreas no quemadas) cuando la SC quemada es más del 20%, lo cual se da por:

  • Aumento de la permeabilidad capilar (24 a 36 horas).
  • Liberación de citoquinas
  • Migración de proteínas de bajo y mediano peso al intersticio, lo cual disminuye la presión oncótica intravascular y aumenta la intersticial.

PACIENTE CON MÁS DEL 20% DE SC QUEMADA SE EDEMATIZA EN AREAS QUEMADAS Y NO QUEMADAS.

Las zonas de un área quemada son:

  • Zona central o área blanco del agente quemante, en la cual es tejido se necrosa, lo cual se llama necrosis de coagulación o eosinofílica (excepto en los álcalis que es necrosis de licuefacción), la cual es área que nunca se recuperará.
  • Zona de estasis o de congestión venosa, la cual es intermedia entre la central y la periférica, la cual es muy isquémica y es la responsable de la acidosis metabólica (hiperlactasemia) de las quemaduras grandes. La hiperlactasemia es un indicador que la reanimación (tratamiento de la quemadura) es deficiente (subreanimado). El tratamiento de reanimiación está enfocado a recuperar este tejido, porque si no se hace la quemadura se profundiza en este tejido que también se necrosa.
  • Zona periférica o de hiperemia o de vasodilatación, donde se manifiesta la inflamación, la cual se recupera en 48 a 72 horas y es un tejido que no se va perder.

Etapas de la fisiopatología de las quemaduras:

  • Primeras 12 horas:

.- Depresión miocárdica.

.- Hemoconcentración.

.- Tendencia al choque hipovolémico.

.- Hipercalemia temprana por la destrucción celular que liberan el K.

  • Luego de las 12 primeras horas:

.- Reactivación de la tasa metabólica.

.- Proteólisis, que lleva a balance nitrogenado negativo (por eso la dieta debe ser hiperproteica).

.- Aumento del requerimiento calórico (por eso requieren la dieta debe ser hipercalórica)

.- Gluconeogénesis.

.- Glucogenólisis.

.- Lipólisis.

.- Aumento de la temperatura.

.- Consumo de oxígeno.

.- Cambios endocrinos: aumento de H. del crecimiento, disminución de H. tiroideas, Resistencia a la insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras (lleva a hiperglicemia), aumento de la ADH (lleva a oliguria) y la aldosterona (retiene agua y sodio con pérdida de potasio).

.- Disfunción de la bomba Na/K ATPasa (por eso hay hipercalemia con hiponatremia)

 

  • Luego de la etapa de choque:

.- Anemia primero normacótico normocrómica y luego Microcítica hipocrómica (por el freno medular y por la pérdida de sangre en las curaciones).

.- Mayor susceptibilidad a infecciones (perdida de la barrera fisiológica inespecífica de la piel).

.- Alteraciones gastrointestinales: íleo paralítico, bajo flujo esplácnico, úlceras por estrés, aumento de transaminasas.

.- Alteraciones renales: disminución de la TFG, oliguria, mioglobulinuria.

.- Alteraciones esqueléticas: Rigidez, anquilosis articular, calcificaciones, caquexia, periostitis, necrosis muscular, fibrosis, síndrome compartimental.

.- Alteraciones neurológicas: encefalopatía, cambio de conducta, coma.

 

Es pacientes quemados por fuego es común la quemadura de la vía aérea superior (VAS) por:

  • Quemadura directa.
  • Lesión por inhalación (traqueobronquitis y neumonitis química).

Se puede producir restricción respiratoria cuando la quemadura es en tronco en forma circular que impide la expansión del tronco con la respiración (requieren fasciotomias).

 

Quemadura eléctrica:

  • Causa más daño en extremidades y principalmente las articulaciones (áreas estrechas que concentran toda la corriente).
  • El daño es por aumento del calor en los tejidos por la resistencia que ofrecen a la corriente.
  • Hay quemaduras por alto voltaje (laborares) y por bajo voltaje (doméstico ppal/ en niños con quemaduras pericomisurales).
  • Mioglobinuria.
  • Secuelas.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

  • Recuperar el tejido isquémico de la zona de estasis o congestión venosa, para lo cual se debe corregir la acidosis metabólica y la hipoxemia de estos tejidos.

CLASIFICACIÓN:

Primer grado superficial:

  • Eritema (enrojecimiento) de la periferia de la lesión.
  • Solo afecta la epidermis y respeta la membrana basal.
  • Sana en 4 a 8 días, por regeneración epitelial no por cicatrización, por eso no hay cicatriz.
  • El tratamiento es con hidratación con una crema corporal normal (acid mantle, vaselina, acetato de aluminio, lubriderm).

Segundo grado superficial:

  • Presencia de ampollas o vesículas o bullas, las cuales cuando se revientan deben dejar un lecho rosado húmedo lo cual es lo que hace el diagnóstico clínico (cuando el fondo queda blanquecino es de segundo grado profundo).
  • Hay dolor y eritema.
  • Compromete toda la epidermis, la membrana basal y parte de la dermis superficial.
  • Cicatrizan entre 8 y 12 días.

Segundo grado profunda:

  • Cuando se retira la escara (tejido desvitalizado que semeja la ampolla) queda un fondo rojo o blanquecino seco.
  • También pueden presentar un fondo hemorrágico con escaras amarillo ocre.
  • Compromete epidermis, membrana basal, dermis superficial y parte de la dermis profunda.
  • Presentan escaras o sea tejido desvitalizado que simula ampolla.
  • Menos dolorosas.
  • Cicatriza en 2 a 4 semanas, formando una cicatriz hipertófica con queloide.

Tercer grado:

  • Compromete todo la epidermis y dermis.
  • Se presenta la coagulación de vasos.
  • Forma una escara gruesa color amarillo ocre o parda desvitalizada.
  • Escara dura acartonada y restrictiva, que luego de unas semanas se cae y deja un tejido desnudo seco para formar tejido de granulación.
  • Debe retirarse la escara ante de que se caiga (escarectomia) y hacer injerto o colgajos.

Cuarto grado:

  • Afecta estructuras más profundas como nervios, tendones, cartílago, articulación, hueso.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS DE ACURDO A LA GRAVEDAD.

 

 

LEVE O MENOR

MODERADA

GRAVE

GRADO II niños área

< 10 %

10 a 20 %

> 20%

GRADO II adultos

< 15%

15 a 25 %

> 25%

GRADO III

< 2 %

2 a 10 %

> 10%

Inhalación

NO

NO

Si

Área especial (1)

NO

NO

Si

L. asociada (2)

NO

NO

Si

Eléctrica

NO

NO

Si

Químicas (cáusticos, inflamables)

NO

NO

Si

Nota: las grado 1 no incluyen en esta clasificación.

(1).- Genitales, pliegues, rodillas, poplíteos, codos, cuello, manos.

(2).- DM, cardiopatía, politraumatismo, etcétera.

 

OTRA CLASIFICACIÓN:

1).- Quemadura menor:

  • Quemadura de I y 2 grado superficial con menos del 10% SC.
  • Sin compromiso de áreas especiales ni pliegues o mínimo afectación de pliegue.
  • Solo eritema y ampollas sin compromiso articular.

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS:

1).- PRIMEROS AUXILIOS (EN CAMPO):

  • Quitar ropa no adherida.
  • Aplicar abundante agua (no hielo) por 15 a 30 minutos en la quemadura (para bajar temperatura y evitar muerte celular por calor)
  • Cubrir con sábana limpia.

2).- MANEJO INICIAL EN URGENCIAS.

  • Estabilizar al paciente.
  • Determinar severidad.
  • Definir manejo posterior.

3).- MANEJO ESPECÍFICO:

3.1).- Quemadura leve o menor:

  • Lavar con SSN y gasa retirando la pared de ampollas (si tienen mucho exudado) o solo drenar la ampolla (chuzarla) y dejar la pared de la ampolla (si tiene trasudado).
  • Analgésico IM (dipirona) y VO.
  • Cubrir con gasa vaselinada con curación diaria o con nitrofurazona (Furacin ®) con curación cada 2 o 3 días.
  • Manejo ambulatorio con curaciones y al 6 a 7 día desbridar todas las ampollas que persistan.

3.2).- Quemadura intermedia:

  • Uno o dos accesos venosos, según gravedad de quemadura.

 

  • Reanimación con LEV con LACTATO RINGER (HARMANT): Formula de Porkland

.- Dosis para pérdidas del 1 día: 4 cc/Kg/% SCQ, administrando la ½ en las primeras 8 horas de quemado y la otra ½ en las siguientes 16 horas.

.- Dosis mantenimiento 1 día: 1500 cc m2 SC.

 

.- Dosis para pérdidas del 2 día: la ½ o 2/3 de las del primer día.

 

.- Dosis para pérdidas del 2 día: la ½ o 2/3 de las del segundo día.

 

En niños (principalmente en menores de 2 años) se debe administrar los LEV calculados para las 16 horas en un 50% en D5% en SSN (mixto) o en DAD5% + 50 mEq/m2 de SC.

 

Por lo general la reanimación es por los 3 primeros días pero se puede llegar hasta el 5 día.

El paciente a medida que se reanima normalmente se edematiza (es normal).

La reanimación se mide con diuresis (1 a 1,5 veces la diuresis normal para edad), TA, sed, perfusión tisular, estado de conciencia etcétera, no por el edema.

 

  • Analgesia (morfina o meperidina)

Morfina: Ampolla al 1%  (10 mg/ml) y vial de 20 ml al 3% (30mg/ml) Diluir ampolla en 9 cc de SSN = solución obtenida 1 mg/ml

Dosis morfina: 0,1 a 0,2 niños y 0,5 a 1 mg/Kg/dosis y titulando respuesta analgésica con bolos cada 5 a 10 minutos.

Meperidina: Ampolla 100 mg/2ml.

Dosis meperidina niños: 0.5 a 1.8 mg/Kg/dosis.

Dosis meperidina adultos: 1 a 2 mg/Kg/dosis.

  • Sedación
  • Protección gástrica (ranitidina mejor).
  • Antibioticos solo en sospecha de infección y previo tomas de cultivos.
  • SNG no de rutina, solo si hay gran distención.
  • Sonda vesical, solo para mayor de 35% SCQ o quemadura en zona genital.
  • Laboratorios

.- CH – perfil renal – perfil de coagulación.

.- Otros según el caso: EKG en electrico, Rx en traumas etc.

  • Profilaxis antitetánica.
  • Comida cuando esté tranquilo y sin dolor (a si sea a las 3 horas, no hay problema).
  • Requiere hospitalización en una unidad de quemados.
  • Reanimación LEV

3.3).- Quemadura intermedia:

  • Requiere hospitalización en una UCI.
  • Reanimación LEV