SOPORTE VITAL BASICO/ BASIC LIFE SUPPORT (SVB/BLS)*

SVB/BLS EN ADULTOS*.

El Soporte Vital Básico (SVB) o en inglés Basic Life Support (BLS)  en adultos son la serie de acciones que tienen por objetivo mantener la vida a la víctima de un paro cardiorrespiratorio (PCR). El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el evento en el cual el corazón no presenta actividad mecánica (contracciones cardiacas) lo cual se evidencia porque el paciente no presenta pulso, ni ruidos cardiacos, lo cual lleva a que se detenga la circulación con la suspensión de suministro de oxígeno al cerebro y todos los demás tejidos incluyendo el mismo corazón. Además no se presenta intercambio gaseoso a nivel pulmonar por ausencia de respiración.

Las principales causas del PCR en adultos son:

a.)- Cardiovasculares.

  • Arritmias: TVSP/FV, bradicardia y Bloqueo AV completo.
  • IAM (Trombosis coronaria).
  • Embolismo Pulmonar (Tromboembolismo pulmonar).
  • Taponamiento cardiaco.

b.)- Respiratorias (Hipoxia).

  • Depresión del centro respiratorio bulbar.
  • Insuficiencia respiratoria aguda.
  • Obstrucción de la vía aérea: OVACE, Broncoaspiración, ahogamiento y asfixia.
  • Neumotórax a Tensión.

c.)- Metabólicas.

  • Hiperpotasemia.
  • Hipopotasemia.
  • Acidosis (Hidrogeniones)

d.)- Traumatismo.

  • TEC.
  • Torácico.
  • Lesión de grandes vasos/hemorragia interna – externa (Hipovolemia).               

e.)- Choque.

f.)- Hipotermia.

g.)- Intoxicaciones (Tóxicos)

h.)- Electrocución.

i.)- Iatrogénicas: Sobredosis de anestésicos.

Siendo en los adultos la principal causa de paro (80-85% de los casos) la TVSP/FV.

El diagnóstico clínico de PCR se realiza por:

  • Inconsciencia: No responde a ningún tipo de estímulo (luminoso, verbal o doloroso).
  • Ausencia de pulsos arteriales.
  • No hay movimientos respiratorios con apnea y/o respiraciones en bocanada.
  • Cianosis generalizada.
  • Midriasis pupilar.

Desde el punto de vista eléctrico del corazón existen tres modalidades de PCR o denominados ritmos de paro, los cuales son:

1).- Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular (TVSP/FV),

2).- Actividad eléctrica sin pulso (AESP) y

3).- Asistolia.

a).- Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP) y Fibrilación ventricular (FV).

Causan del 80 al 85% de los PCR en los adultos (en los menores de 18 años las causas de PCR son diferentes). Ambos tipos de arritmias se caracterizan porque no producen flujo sanguíneo debido a que poseen una actividad mecánica insuficiente para producir el pulso, pero se diferencian en que la TVSP presenta ritmo idioventricular rápido y la FV es un ritmo caótico con contracciones asincrónicas; siendo primero la TVSP que luego evoluciona a FV, la cual si se deja evolucionar por más de 8 minutos entrará en asistolia (porque se consume toda la recerva energética de  ATP). Muchas de las causas de PCR desencadenan FV como por ejemplo las alteraciones metabólicas (hipo/hipercalemia), la Hipoxia, la cardiopatía isquémica, las miocarditis, enfermedades valvulares, intoxicaciones con fármacos (antiarrítmicos, antidepresivos) y en el shock eléctrico o electrocución.

El tratamiento más importante para estos dos ritmos es la desfibrilación temprana.

b).- Asistolia.

Por lo general todo PCR no tratado lleva a asistolia, sin embargo un 5% de los PCR que se dan extrahospitalarios y un 25% de los casos intrahospitalarios pueden deberse a asistolias de aparición súbita, pero en la mayoría de los casos (95% de los casos de asistolias en PCR extrahospitalario y de un 75% de los casos intrahospitalarios) es consecuencia de una TVSP/FV no tratada. Cuando la asistolia es consecuencia de una causa cardiovascular el porcentaje de supervivencia es del 5%; cuando la causa del PCR es de otro tipo la supervivencia es mayor.

La asistolia es debida a una isquemia miocárdica extensa secundaria a una perfusión coronaria inadecuada por largo periodo de tiempo (mayor a 8 minutos durante los cuales se agotan las reservas de ATP) y que se manifiesta electrocardiográficamente por la ausencia de ritmo cardiaco o la presencia de una línea plana en más de una derivada del ECG de superficie. Debemos estar seguros de las manifestaciones electrocardiográficas porque la asistolia se puede confundir con una fibrilación ventricular de trazado fino (la cual tiene tratamiento totalmente diferente por cuanto es la desfibrilación , mientras que en la asistolia está contraindicada) y por tanto debemos antes de realizar el diagnóstico de asistolia: a) asegurarnos que la lectura se da en más de una derivada, para lo cual debemos tener más de un electrodo o cambiarlo de posición o cambiar las paletas del desfibrilador a 90°, b) verificar que los electrodos estén bien colocados y c) aumentar la ganancia del registro del ECG de superficie.

c).- Actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Actividad eléctrica que no se traduce en actividad mecánica o sea que se presenta una disociación electromecánica porque existe una actividad eléctrica organizada a través de todo el miocardio, pero las fibras miocárdicas no responden con un acortamiento sincrónico y por tanto no se dan contracciones miocárdicas mecánicas o si se producen no son detectadas por métodos convencionales  (TAS menor a 60 mmHg), siendo la causa más frecuente de este ritmo de paro la hipovolemia. Cualquier PCR que no se encuentre en ritmo de TVSP/FV o asistolia, se denomina ritmo de AESP entre los que tememos por ejemplo los ritmos idioventriculares, ritmos posdesfibrilación y ritmos bradisistólicos severos. Se puede presentar una taquicardia con pulso no detectable pero con actividad mecánica del corazón, la cual es muy difícil de diferenciar de la AESP por clínica y por tanto se requiere realizar un ECO transtorácico para poder realizar el diagnóstico diferencial, pero mientras se puede realizar la ayuda diagnóstica debemos tratarlo como una AESP.

Existe un algoritmo de las 5H y 5T para las causas de la asistolia y la AESP así:

5 H que causan asistolia y AESP:

Hipoxia.

Hipovolemia.

Hipo-hiper-potasemia.

Hidrogeniones (acidosis).

Hipotermia.

 

5 T que causan asistolia y AESP:

Trombosis coronaria (IAM).

Trombo-embolismo pulmonar.

Tóxicos (Intoxicaciones y sobredosis de medicamentos).

Taponamiento cardiaco.

Tensión Neumotorax.

 

De todas formas las causas más comunes del ritmo AESP es la hipovolemia y la hipoxia.

Debido a que el mecanismo de acción de la desfibrilación consiste en la aplicación de una carga eléctrica alta y breve que causa una despolarización masiva del miocardio que lleva a una asistolia transitoria, asistolia transitoria que interrumpe el ritmo irregular para que  luego el nodo SA reasuma nuevamente el ritmo cardiaco; entonces para que la desfibrilación esté indicada se requiere que exista un ritmo irregular. Por lo anterior la desfibrilación no está indicada en la asistolia, porque precisamente no existe ritmo y tampoco lo está en la actividad eléctrica sin pulso (AESP) porque no se registra potencial de acción que se traduzca en un ritmo. Mientras que en la TVSP/FV si existen ritmos caóticos y acelerados donde está indicada la desfibrilación; por esta razón cuando se realiza desfibrilación precoz (inmediatamente se sucede la FV) la sobrevida es del 90% de los casos y se disminuye un 5% por cada minuto que se pase sin la desfibrilación. Por esta razón debemos realizar el diagóstico diferencial antes de aplicar la desfibrilación.

Por lo anterior los ritmos desfibrilables son la TVSP/FV y los ritmos no desfibrilables son la asistolia y la AESP. Por esta razón debemos realizar el diagóstico diferencial antes de aplicar la desfibrilación.

Las acciones (eslabones) que incluyen el SVB/BLS están incluidas dentro de cadena de supervivencia las cuales son:

a).- PRIMER ESLABÓN: La identificación del evento (paro cardiorrespiratorio) y asegurar la escena.

b).- SEGUNDO ESLABÓN: La activación del sistema de emergencia y

c).- TERCERO Y CUARTO ESLABÓN: Las maniobras de reanimación cerebro cardiopulmonar (RCCP).

El SVB puede ser prestado por cualquier persona mayor de 12 años.

Las maniobras de reanimación cerebro cardiopulmonar tiene por objetivo restaurar una circulación eficaz luego de un PCR mediante: a). Compresiones torácicas externas, b). Insuflación pulmonar con aire espirado y c). Desfibrilación temprana. Cuando una persona presenta un PCR y recibe la atención del SVB su posibilidad de sobrevivencia es del 40%.

CADENA DE SUPERVIVENCIA EN ADULTOS.

La cadena de supervivencia está actualmente compuesta en los adultos de 6 eslabones, pero cuando fue diseñada por Cummins en 1.991 solo contenía hasta el 5, el 6 fue introducido en el año 2.010.

PRIMER ESLABÓN:

Asegurar la escena (lugar seguro para quien auxilia y para la víctima) y hacer diagnóstico clínico de PCR. El Diagnóstico clínico se hace estableciendo la inconsciencia y con la ausencia de pulso carotideo en los adultos; diagnóstico que se debe hacer en menos de 10 segundos. El pulso carotideo se localiza en la depresión formada entre el borde interno del músculo esternocleidomastoideo y el cartílago tiroideo (manzana de Adán). Recordemos que el diagnóstico del PCR también incluye la identificación de ausencia de movimientos respiratorios con apneas o respiraciones en bocanada, la cianosis generalizada y la midriasis pupilar, pero para efectos del diagnóstico del primer eslabón de la cadena de supervivencia que debemos realizar en 10 segundos solo se tiene en cuenta la inconsciencia y la ausencia de pulso carotideo.

SEGUNDO ESLABÓN:

Activar el sistema de emergencia llamando al 123 y solicitar un DEA (Desfibrilador Externo Automático).

TERCER ESLABÓN:

Iniciar maniobras de reanimación en el orden CABD, colocando en primer lugar el paciente en posición decúbito supino o dorsal sobre una superficie dura y plana (preferiblemente el piso o en caso de poseerse se debe usar la tabla de reanimación); debe tenerse especial atención en no movilizar el cuello en trauma o de ser necesario con gran precaución; si está en posición prono se debe voltear como una sola unidad (cabeza, cuello, hombros, tórax, abdomen y extremidades).

  • C: Compresiones cardiacas. Se coloca una mano extendida (región tenar o talón de la mano) en la línea medio esternal sobre los 2/3 inferiores del cuerpo del esternón a nivel de la línea intermamaria o sea a nivel de las tetillas/pezones (nunca en el apófisis xifoides ni sobre la parte superior del abdomen) y con la otra mano encima de la primera, sin doblar los codos, por eso la mejor posición es con el paciente en el piso en decúbito supino y el resucitador colocado al lado de rodillas. Las compresiones para que sean de calidad deben comprimir el tórax de la víctima mínimo 5 cm o 1/3 del diámetro torácico en los adultos y como máximo 6 cm. Cuando el auxiliador es lego debe realizar mínimo 100 compresiones por minuto (cpm) y máximo 120 cpm y luego de dos minutos, verificar nuevamente el pulso, luego continuar con otro ciclo de 100 a 120 compresiones por minuto hasta que llegue ayuda especializada. Cuando el auxiliador es un miembro del equipo de salud se realizan 30 compresiones en 18 segundos y luego dos ventilaciones en dos segundos (una ventilación por segundo) y repetir este ciclo 5 veces por dos minutos (30 compresiones torácicas en 18 segundos + 2 ventilaciones en 2 segundos X 2 minutos), para luego verificar nuevamente pulsos; luego repetir los 5 ciclos. El auxiliador lego no realiza ventilaciones. Estos ciclos se deben repetir hasta que llegue la ayuda solicitada o hasta recuperar la circulación útil por parte de la víctima o hasta el cansancio total del auxiliador.
  • A: Aérea / Aire. Garantizar que la vía aérea esté despejada, para lo cual se deben retirar prótesis removibles, objetos extraños (con un dedo encorvado), secreciones, sangre o vómito (con dos dedos cubiertos con una tela o gasa). Si la víctima está consciente debe ordenarse que ella misma se retire los objetos extraños de la boca. La causa más común de obstrucción de la vía aérea en una víctima inconsciente es el desplazamiento de la lengua hacia atrás, por eso se debe colocar la cabeza en extensión y halando la mandíbula con los dedos índice y medio. En caso de trauma cervical no se debe extender la cabeza y se debe hacer la triple maniobra de Peter Safar.
  • B: Breathing (del inglés respiración).  Solo cuando el auxiliador es profesional de la salud realiza ventilaciones con aire espirado boca-boca o boca-nariz o boca-estoma; a un ritmo de una ventilación por segundo en ciclos de 30 compresiones cardiacas seguido de 2 ventilaciones. Luego repetir este ciclo 5 veces en 2 minutos. Luego verificar el pulso y repetir. En la técnica de respiración boca-boca, con el dedo pulgar e índice de una mano (colocada en la frente de la víctima) se tapan los orificios nasales y con la otra mano se eleva el mentón, luego se hace sello en los labios para la espiración del aire respirado por el auxiliador; como puede deducirse no es recomendable realizar la maniobra de Sellick (presión cricoidéa durante la ventilación).

CUARTO ESLABÓN:

Realizar desfibrilación precoz con DEA. Una vez que se cuenta con el DEA se debe proceder a colocar los electrodos en forma correcta sobre el pecho del paciente con el fin de que el DEA pueda analizar el estado de la actividad eléctrica del corazón con el fin de saber el ritmo de paro que posee el paciente o sea que el mismo DEA define si el paciente posee un ritmo desfibrilable o no; o sea que si detecta trazado de TVSP/FV va a indicar que es susceptible de desfibrilación, pero si se encuentra con un trazado en asistolia o de actividad eléctrica sin pulso (AESP) lo va a identificar como ritmo no desfibrilable. Luego debemos tener en cuenta para la utilización del DEA las tres fases temporales del PCR descritos por Weisfeldt y Becker de acuerdo al tiempo de evolución del PCR  y actuar en concordancia con ellas:

  • Fase eléctrica: Corresponde a los 5 primeros minutos del PCR, en esta etapa el corazón es altamente receptivo a la desfibrilación, tanto así que la desfibrilación durante el primer minuto del PCR tiene un buen pronóstico en el 90% de los casos.
  • Fase circulatoria: Es continuación de la anterior fase y se extiendo por otros 5 minutos. En esta fase a consecuencia de la isquemia miocárdica se crea un ambiente ácido que hace que la desfibrilación puede llevar a una asistolia terminal o a una actividad eléctrica sin pulso; por esta razón para realizar la desfibrilación en esta etapa primero debemos haber realizado compresiones torácicas por mínimo 2 minutos para mejorar la perfusión cardiaca y corregir la acides.
  • Fase metabólica: Luego de la anterior o sea luego de 10 minutos de haberse presentado el PCR y dura 10 minutos. En esta fase, sin la reanimación adecuada, es muy difícil restaurar la función cardiaca, tanto así que solo el 5% de los casos de los pacientes que se atienden en esta etapa sobreviven con la desfibrilación.

La desfibrilación eléctrica es el único tratamiento eficaz para la fibrilación ventricular y la TVSP.

La colocación del DEA debe interrumpir lo menos posible las compresiones y las ventilaciones; éstas solo se detendrán para colocar los electrodos, analizar el ritmo y para las descargas del DEA (las cuales son automáticas cada 2 minutos en caso que así lo indique el DEA). El mecanismo de acción del desfibrilador consiste en la aplicación de una carga eléctrica alta pero breve que causa una despolarización que lleva a una asistolia temporal, lo cual hace que un ritmo irregular sea interrumpido y de esta forma el nodo SA reasuma su actividad eléctrica en forma rítmica; por esta razón durante los segundos siguientes a la desfibrilación no debe tomarse el pulso, sino asumir las compresiones inmediatamente, ni tampoco realizar descargas en la fase temporal circulatoria ni metabólica del PCR (fases de Weisfeldt y Becker)  antes de realizar mínimo 2 minutos de compresiones y ventilaciones, pues la asistolia temporal se puede convertir en asistolia terminal, debido a la acidosis cardiaca.

Debemos tener en cuenta que no se puede colocar las paletas sobre la piel húmeda, muy velluda o sobre dispositivos electrónicos del ritmo como marcapasos (deben colocarse mínimo a 5 cm de éstos).

Una vez la víctima respire después de las maniobras o que tenga pulso y respire antes de las maniobras se debe colocar en posición de recuperación, la cual debe ser en decúbito lateral hacia el lado del reanimador, para evitar que la lengua obstruya la vía aérea o se broncoaspire. Está contraindicada esta posición en pacientes politraumatizados porque el riesgo de daño neurológico es mayor que el beneficio de la vía aérea.

QUINTO ESLABÓN:

Realizar SVA/ACLS (Soporte Vital Avanzado / Advanced Cardiovascular Life Support) por personal profesional. En el servicio de urgencias en este eslabón se debe activar el código azul.

SEXTO ESLABÓN:

Manejo integral pos-paro cardiaco, o fase metabólica del PCR.

 

ASPECTOS PARTICULARES DEL SVB EN ALGUNOS CASOS ESPECIALES DE PCR EN ADULTOS.

I).- Paciente politraumatizado:

Se sigue todas las recomendaciones dadas en los eslabones de la cadena de supervivencia, excepto extender el cuello ni colocar en posición de recuperación; para mantener la vía aérea permeable se realiza la triple maniobra de Peter Safar.

En estos pacientes es necesario descartar:

a).- Neumotórax a tención: lo cual realizamos realizando una adecuada inspección y auscultación de tórax.

b).- Taponamiento cardiaco (ver adelante).

c).- Hemorragia interna: lo cual realizamos mediante el pulso (amplitud, frecuencia y ritmo), color de la piel, llenado capilar (debe ser menor a 2”) y tensión arterial.

d).- Daño neurológico: lo cual medimos con la escala de Glasgow en adultos y de Blantyre en niños.

En el SVA/ACLS debemos realizar: 1. Colocación de sonda vesical y nasogástricas (si no están contraindicadas), 2. Manejo del choque mediante cristaloides, gelatinas e incluso sangre O negativa o del mismo tipo del paciente hasta dos unidades al día.

II).- Paciente Simiahogado por agua, humo (incendios) o sustancias-vapores tóxicos:

Debido a que se presenta hipoxia debemos iniciar la RCCP en la secuencia ABC y no en la secuencia CABD como en los demás casos; solo en caso de dos ventilaciones de rescate con la secuencia ABC no se presente respuesta se usa el desfibrilador (previa secada del pecho al paciente). No se requiere estabilización cervical a no ser que el daño espinal sea evidente como por ejemplo al tirarse de rocas, etcétera. Colocar luego en posición de recuperación por la alta posibilidad de vómito.

En el semiahogado por agua NO SE REQUIERE MANIOBRA DE HEIMLICH, por el contrario es contraproducente, porque el agua está en estómago y no en tracto respiratorio o si hay es muy poca y se absorbe.

III).- Electrocución por descarga eléctrica o alcance de rayos.

Es muy importante asegurar la escena en este tipo de RCCP (desconectar la electricidad o asegúrese que no está en contacto con la fuente eléctrica). Estos accidentes se acompañan frecuentemente de trauma en columna por eso se deben tratar como politraumatizados. Debe removerse ropas y accesorios (anillos, cadenas, zapatos etcétera).

IV).- Taponamiento Cardiaco.

Causado principalmente por trauma cerrado o por lesión penetrante (armas) que ocasiona el llenado de la cavidad pericárdica de sangre proveniente del corazón, los grandes vasos o de los vasos pericárdicos.

En el taponamiento cardiaco encontramos la triada de Beck, consistente en:

a).- Elevación de la presión venosa (ingurgitación yugular),

b).- Disminución de la PA y

c).- Ruidos cardiacos apagados.

En el electrocardiograma encontramos que es de bajo voltaje y además podemos encontrar la alternancia eléctrica o sea el cambio de la morfología de los QRS porque se registran en forma diferente porque el corazón se ubica dentro del saco pericárdico lleno de líquido y se “mueve” en cada latido y entonces unas veces se capta el impulso más cerca y otras más lejos.

Se debe realizar el drenaje de la sangre de la cavidad pericárdica (pericardiocentesis) usando una aguja de punción lumbar calibre N° 16 o 18 (15 cm de longitud) que se introduce 1 a 2 cm por debajo de la unión condro-xifoidea en ángulo de 45° en dirección cefálica hacia la escápula izquierda. La aguja se conecta con una válvula de 3 vías a una jeringa de 30 cm. Se debe monitorizar la punción con ecocardiograma (o mínimo con EKG, caso en el cual la técnica se llama a ciegas con control de EKG) teniendo cuidado de no puncionar el miocardio, lo cual se evidencia por la transmisión de la pulsación del miocardio a través de aguja y por cambios en el EKG caracterizado por trazado de lesión (cambios en T y elevación de ST, cambios en el complejo QRS, ensanchamiento de QRS, extrasístoles etc.), caso en el cual se debe retirar un poco la aguja. Luego se aspira la sangre o se puede dejar un catéter (pasado a través de la aguja en la técnica de Seldinger).  Lógicamente para la pericardiocentesis debemos canalizar el paciente, suministrar oxígeno, monitorizar signos vitales, seguir todas las técnicas de asepsia y antisepsia, usar anestesia local y en lo pasible en sala de cirugía o mínimo en sala de urgencias o reanimación teniendo a disposición el carro de paro.

La pericardiocentesis puede tener complicaciones como la laceración de órganos (esófago, hígado, peritoneo, miocardio, grandes vasos, entre otros), neumotórax, aumento del taponamiento cardiaco (por nuevo sangrado por lesión de vasos en pericardio, epicardio, miocardio-coronarias), fibrilación ventricular, etcétera.

V).- Hipotermia accidental.

Se clasifica en

  • Hipotermia accidental leve: temperatura mayor a 34°C.
  • Hipotermia accidental moderada: temperatura entre 30 y 34°C.
  • Hipotermia accidental severa: temperatura menor a 30°C.

Es difícil distinguir en estos pacientes (principalmente en las hipotermias moderas y severas) si la víctima se encuentra en PCR o está muerta por la gran depresión de todas las funciones corporales, por esta razón, a menos que existan manifestaciones inequívocas de muerte, debemos iniciar la cadena de  supervivencia lo antes posible y una vez iniciado no debemos considerar la muerte antes del calentamiento corporal.

Como medidas para el calentamiento tenemos (las cuales se deben hacer al tiempo con la RCCP:

  • Medidas iniciales para evitar perdida de calor adicional: a). Quitar ropa mojada, b). Evitar exposición ambiental, c). Recalentamiento pasivo externo y c). Oxígeno humidificado y tibio.
  • En hipotermia severa además de las anteriores medidas se requiere calentamiento sanguíneo extracorpóreo (bypass parcial), lavado de cavidad torácica, bypass cardiopulmonar, calentamiento de fluidos.

VI).- Embolismo pulmonar (EP).

Se presenta cuando se obstruye por un embolo (graso, trombo, aire, células neoplásicas, líquido amniótico) total o parcialmente una arteria o una rama de las arterias pulmonares, lo cual causa un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. Recordemos que el pulmón posee dos sistemas de irrigación, uno denominado nutricio que depende de las arterias bronquiales y otro denominado de la hematosis que depende de las arterias pulmonares. El sistema de irrigación nutricio está dado por las arterias bronquiales rama de la aorta y el sistema hematósico está dado por las arterias pulmonares (ramas del tronco de la pulmonar que sale del ventrículo derecho) que traen sangre venosa para ser oxigenada.

Entonces el EP es la obstrucción del sistema de irrigación hematósico y por tanto los émbolos provienen del sistema venoso que llega al lecho pulmonar de las cavidades derechas del corazón y el tronco de la pulmonar.

La etiología de los émbolos puede ser muy variada (grasa, aire, células neoplásicas, líquido amniótico, trombos) pero los más comunes son de tipo trombóticos y la causa más común de formación de los trombos para que luego se desprenden los émbolos es la trombosis venosa profunda (TVP), pero se aclara que los trombos se pueden formar por cualquier causa de las descrita en la triada de Virchow (alteraciones hemodinámicas sanguíneas sea por estasis o por flujo turbulento, alteraciones de hipercoagulabilidad y por alteraciones endoteliales).

La fisiopatología de la EP está dada por la secuencia de eventos que se inician con la obstrucción de un segmento o del total de la irrigación del sistema hematósico de uno o ambos pulmones, obstrucción que puede ser parcial o total de la luz de la arteria pulmonar. Dependiente de la extensión irrigada por la arteria pulmonar obstruida así como dependiendo del porcentaje de obstrucción se presentan los síntomas los cuales puede ir desde asintomáticos hasta cuadros catastróficos mortales.

Los síntomas se deben a que se suceden los siguientes eventos en la fisiopatología del EP:

1).- Al producirse la obstrucción de la arteria pulmonar ocasiona aumento a la resistencia al flujo de la sangre que viaja por la arteria pulmonar obstruida. Dependiendo de la obstrucción el aumento de la resistencia puede causar Hipertensión Pulmonar.

2).- Si la hipertensión pulmonar se instaura muy rápidamente (violenta) y en forma importante el ventrículo derecho puede claudicar llevando a una falla aguda que se denomina Cor-Pulmonare. (Recordemos que el cor-pulmonare se manifiesta electrocardiográficamente por una onda P normal o incluso aplanada en DI y una onda P picuda en DII y DII).

3).- La falla cardiaca derecha se manifiesta también por ingurgitación yugular.

4).- Por otra parte debido al que van a ver alveolos que se ventilan pero no se irrigan (perfusión) por la arteria pulmonar obstruida se presenta el fenómeno denominado espacio muerto.

5).- Las plaquetas contenidas en los trombos liberan citoquinas (serotonina y otros) que median la broncoconstricción (aparentes atelectasias radiológicas) lo cual lleva a que disminuya el murmullo vesicular.

6).- El aumento del espacio muerto, más la broncoconstricción y la obstrucción de la irrigación hematósica lleva a hipoxia y dolor torácico.

7).- La obstrucción de la irrigación hematósica lleva a que no retorne la sangre al corazón izquierdo llevando a un bajo gasto cardiaco, llevando a hipotensión, lo cual como mecanismos compensador desencadena taquicardia y en caso grave choque. El choque se debe a que es incapaz de soportar la carga de presión producto de la obstrucción masiva del territorio vascular hematósico, llevando en caso extremo a PCR con una actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Además de activar la cadena de supervivencia, en este tipo de PCR se debe administrar en los eslabones quinto (soporte vital avanzado) y sexto (manejo integral post-paro cardiaco) terapias anticoagulantes y fibrinolíticas.

Si se tiene el diagnóstico debemos iniciar lo antes posible terapia anticoagulante y terapia fibrinolítica:

  • Terapia anticoagulante:

.- Heparina no fraccionada  a dosis de bolo de 80 UI/Kg seguido de infusión de 18 UI/Kg/hora o con HBPM.

  • Terapia fibrinolítica (estreptoquinasa o alteplasa):

.- Estreptoquinasa bolo de 250.000 UI en treinta minutos, seguido de 100 UI/hora por 24 horas

.- Alteplasa a dosis de 100 mg IV en dos horas.

La terapia fibrinolítica es útil hasta 7 a 14 días luego del evento (diferente al IAM e infarto cerebral).

VII).- PCR en embarazada.

Se debe a patologías que se agravan con el embarazo. El PCR en la embarazada tiene muy mal pronóstico, solo el 6,9% sobreviven.

Se debe activar la cadena de supervivencia como en cualquier otro paciente, pero teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones adicionales:

  • El útero aumentado de tamaño desplaza el corazón hacia arriba y a la izquierda, por esta razón las compresiones deben hacerse más arriba que en las demás víctimas.
  • Si el tamaño del útero es grande (por ejemplo a partir de la semana 20) se debe desviar hacia la izquierda para evitar la compresión de la aorta y la cava.
  • En el eslabón quinto (SVA) se debe suministrar oxígeno por cánula, porque la embarazada tiene disminuida la capacidad residual funcional pulmonar y por tanto se desatura con rapidez, debiéndose mantener una saturación de oxígeno del 94%.
  • En el mismo eslabón quinto (SVA) se debe mantener una vena canalizada para administrar cristaloides cuando la PAS baje de 100 mmHg (el feto depende de la PA materna).
  • Si después de 4 minutos de RCCP no hay respiración espontánea se debe programar una histerotomía de emergencia.

VIII).- PCR por anafilaxia.

Esta es una reacción de hipersensibilidad tipo I o inmediata (mediada por Ig E previa sensibilización) de la clasificación del Gell y Coombs. En cuanto a la clínica debemos tener en cuenta que si hay obstrucción de la vía área superior (laringe) se presenta estridor y si es en vía aérea baja encontramos sibilancia. De otra parte se produce disminución de la precarga (por vasodilatación) lo cual puede llevar a colapso cardiocirculatorio.

Se activa la cadena de supervivencia normalmente, pero se deben tener las siguientes recomendaciones especiales:

  • En el quinto eslabón (SVA) se debe administrar epinefrina

Dosis adultos: IM o SC de 0,2 a máximo 1 mg cada 5 a 15 minutos (o sea 0,2 a 1 ml).

Dosis niños: IM o SC 0.01 mg/Kg/dosis cada 5 a 15 minutos (dosis máxima 0.3 mg o sea 0.3 ml por dosis).

  • Si hay gran hipotensión (por vasodilatación) se debe administrar líquidos IV cuando la PAS sea inferior a 90 mmHg.
  • En caso de gran edema orofaríngeo o laríngeo se debe pensar en permeabilizar la vía aérea quirúrgicamente.
  • En el eslabón sexto (manejo integral posPCR) se debe administras antihistamínicos, corticoides y β-adrenérgicos inhalados.

 

IX).- PCR por hiperpotasemia (hipercalemia).

EL PCR puede ser la primera manifestación de la hipercalemia, caso en el cual luego de activar la cadena de supervivencia (donde se realiza el diagnóstico de hipercalemia), se deben llevar a cabo las medidas en el soporte vital avanzado que permita el manejo adecuado de la urgencia por hipercalemia  consistentes en Monitoreo de signos vitales y vía aérea, protección o estabilización de la membrana miocárdica (gluconato de calcio al 10%), forzar el ingreso de potasio a la célula (bolo de solución polarizante de 25 gr de glucosa y 10UI de insulina cristalina o nebulizaciones con 10 gr de salbutamol o bicarbonato de sodio) y promover la excreción y eliminación del potasio sérico (diuréticos de asa +  . (ver hipercalemia en las alteraciones de los electrolitos).

 

X).- PCR por OVACE (Obstrucción de la Vía Aérea por un Cuerpo Extraño).

El PCR por Obstrucción de la Vía Aérea por un Cuerpo Extraño (OVACE) o Atoramiento, el cual también llaman Cafe Coronary, debido a que como la principal causa en los adultos se debe a atoramiento con alimentos muchos de los casos de PCR  por OVACE simularon Enfermedad Coronaria que se sucedían en cafeterías. En los niños la edad más frecuente es de 1 a 4 años por atoramiento con juguetes pequeños. Sin embargo el PCR por OVACE es raro.

El OVACE se clasifica en obstrucción leve y obstrucción grave. En el leve el paciente puede hablar, toser y respirar. En el grave el paciente no puede hablar, no puede toser o tiene tos silente, no puede respirar y por tanto si no expulsa el cuerpo extraño rápidamente entrará en inconsciencia y PCR.

Cuando nos encontramos ante un paciente con OVACE, este pude estar consciente o inconsciente y dependiendo de este estado se debe llevar a cabo el SVB, así:

Paciente con OVACE en estado consciente. Los pasos en este caso son:

  1. Si la obstrucción es leve pedirle al paciente que tosa.
  2. De no expulsarse el cuerpo extraño con la tos en obstrucciones leves o si la obstrucción es grave, inclinamos el paciente hacia adelante sosteniéndolo con nuestro brazo no dominante si es adulto o colocamos al niño sobre nuestras piernas, sosteniendo la cabeza más abajo que el tórax con la mano no dominante y soportado el tórax con el brazo de la misma mano y damos 5 golpes en la región interescapulovertebral. Con cada golpe evaluamos si ya se produjo la expulsión del cuerpo extraño con el objeto de dar solo los golpes necesarios.
  3. Si luego de los 5 golpes en la región interescapulovertebral aún no se expulsa el cuerpo extraño realizamos 5 compresiones abdominales mediante la Maniobra de Heimlich (puño en parte media entre ombligo y apófisis xifoides, con compresiones hacia adentro y arriba). Esta maniobra está contraindicada en niños menores de 1 año por el alto riesgo de lesión de órganos internos. En los obesos extremos y en las mujeres con embarazos avanzados, para realizar la maniobra de Heimlich se deben colocar los brazos a la altura de la axila y realizar compresiones del pecho hacia adentro, arriba y atrás.
  4. Si luego de 5 compresiones abdominales o torácicas de la Maniobra de Heimlich (según sea paciente obeso, embarazada o no) aún no se expulsa el cuerpo extraño se repite los pasos b) y c) hasta que se expulse el cuerpo extraño.
  5. NUNCA INTENTAR EXTRAER EL CUERPO ESTRAÑO A CIEGAS CON EL DEDO, solo es posible extraerlo cuando sea visible.
  6. Si luego de superado el OVACE continúa sensación de cuerpo extraño el paciente debe ser llevado a urgencias.

 

 Paciente con OVACE en estado inconsciente. Los pasos en este caso son:

  1. Activar cadena de sobrevivencia como en cualquier PCR.
  2. Las compresiones cardiacas del CABD del tercer eslabón de la cadena de sobrevivencia, tienen por función mantener la actividad cardiaca y además expulsar el cuerpo extraño. Por esta razón luego de las compresiones (C) y antes de las ventilaciones boca a boca (B) debemos explorar y despejar la vía aérea (A), porque puede expulsarse el cuerpo extraño en cualquier compresión.
  1. NUNCA INTENTAR EXTRAER EL CUERPO ESTRAÑO A CIEGAS CON EL DEDO, solo es posible extraerlo cuando sea visible.
  2. Si luego de superado el OVACE continúa sensación de cuerpo extraño el paciente debe ser llevado a urgencias.

 

XI).- PCR en pacientes que sufren avalanchas.

Las avalanchas en países que poseen estaciones por lo general son causadas por deslizamientos de nieve, pero en países como el nuestro por lo general son por desastres naturales dados por lluvias en el invierno. Por tanto en países con las estaciones estos pacientes poseen hipotermia, asfixia (por enterramiento) y trauma; mientras que en nuestro caso la hipotermia no es frecuente.

La supervivencia al PCR en avalanchas es mínima cuando se lleva más de 30 minutos sepultado y/o la temperatura central es menor a 32°C y/o existe hiperpotasemia mayor a 8 mEq/L.

Para el SVB/BLS de estos pacientes se debe activar la cadena de supervivencia, teniendo en cuenta las recomendaciones para los PCR en caso de asfixia, el trauma y la hipotermia.

 

XII).- PCR por intoxicaciones:

Las líneas de emergencia toxicológicas son en Bogotá el 2686012 y el 018000916012.

En caso que el paciente aún se encuentre consciente y por tanto aún no hay PCR, el manejo de la emergencia está basada en tres pilares:

A).- Evitar una mayor absorción.

B).- Neutralizar el tóxico, para volverlo inocuo.

C).- Facilitar e inducir su eliminación.

 

A).- Evitar mayor absorción:

Consiste en eliminar la fuente de contaminación y evitar una mayor exposición al tóxico. Para evitar la mayor exposición al tóxico se realizan las siguientes acciones dependiendo de la vía de entrada del tóxico:

 

1.1).- En todo paciente sin importar la vía de entrada: Retirarlo de la fuente de contaminación.

 

1.2).- En contaminaciones vía dérmica: Además del punto 1.1, se debe retirar la ropa contaminada y lavado del paciente con agua y jabón.

 

1.3).- En contaminación por inhalación: Además del punto 1.1, retirar la víctima de la fuente de contaminación.

 

1.4).- En contaminación por ingestión: Además del punto 1.1, podemos usar vaciamiento gástrico y/o carbón activado de acuerdo al tóxico, así:

 

1.4.1).- Vaciamiento gástrico (inducción del vómito o lavado gástrico). Si la intoxicación fue por ingestión de tóxico y ha trascurrido un tiempo menor de 1 hora desde la ingesta del tóxico, se debe realizar vaciado gástrico, siempre y cuando no esté contraindicado. El vaciado gástrico puede ser induciendo el vómito o por lavado gástrico. Puede realizarse el vaciado gástrico después de la hora e incluso hasta 6 horas después en caso que el tóxico cause disminución de la motilidad gástrica (como es el caso de intoxicaciones con anticolinérgicos, narcóticos, fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos), o cuando la intoxicación es por medicamentos de liberación lenta o en los cuales se forman conglomerados como los salicilatos. El vaciamiento gástrico tiene por objetivo eliminar el tóxico ingerido que aún se encuentre en la recámara gástrica, con lo cual se logra eliminar en promedio el 30% del tóxico ingerido.

El vaciamiento gástrico está contraindicado en intoxicación con cáusticos y es discutible su uso en intoxicaciones con hidrocarburos (porque puede darse bronco-aspiración accidental que lleva a neumonitis química). Los cáusticos son tóxicos quemantes o corrosivos de tejido vivo como los ácidos y los álcalis, los cuales producen perforación en esófago y estómago. Entre los ácidos más comunes tenemos: Ac. Nítrico, Ac. Clorhídrico (Ac. Muriático), Ac. Acético (Ac. Glacial), Ac. Fórmico, Ac Fosfórico y Ac. Bórico. Entre los álcalis tenemos el Hidróxido de Sodio (Soda Cáustica), Fosfato Sódico, Carbonato de Sodio, Silicato de Sodio e Hidróxido de Potasio (Potasa cáustica). La diferencia en la sintomatología está dada porque en los ácidos la perforación del esófago (llevando a mediastinitis) o del estómago (llevando a peritonitis) es inmediata, mientras que con álcalis se da en 2 a 4 días, presentando el paciente fiebre. Los ácidos pueden acompañarse de asfixia por edema de la glotis. Y  ambos tipos de cáusticos causan vómito, hematoquecia e intenso dolor.

Para realizar el lavado gástrico la posición del paciente debe ser en decúbito lateral izquierdo en posición de Trendelemburg (inclinación del 20% de la cabeza más abajo del tronco) y con las rodillas flexionadas sobre la cadera; el cual se realiza con una sonda nasogástrica de calibre siempre mayor de 7 mm (22 o 24 F o sea con conector azul oscuro o claro según sea) y con punto multiperforada. La sonda debe retirarse o no insistirse en su colocación en caso que se presente dificultad para el paso o el paciente presenta tos, dificultad respiratoria o cianosis y siempre antes de iniciar el lavado debemos asegurarnos que la sonda estén en el estómago (insuflar 20 ml de aire y usar fonendoscopio o acoplando bolsa a la sonda para verificar que no se llena de aire) y luego hacer fijación nasal.

Luego de instalada la sonda iniciamos el procedimiento aspirando el contenido gástrico (del cual guardamos muestra para toxicología), luego, si procede, aplicamos una dosis de carbón activado, dejamos 5 minutos y luego lo aspiramos; luego comenzamos a realizar el lavado gástrico con máximo 250 ml de suero fisiológico (o 5 ml por Kg de peso con máximo de 250 ml) hasta que el contenido gástrico salga libre de restos.

 

1.4.2).- Carbón activado (CA). Cuando la intoxicación es por la ingesta de sustancias, concomitantemente con el lavado gástrico (como se anotó antes) o luego de este se debe aplicar carbón activado a dosis de 1 a 2 gr/Kg peso en niños y 50 a 100 gr en adultos, lo cual se disuelve en niños en 5 cc/kg de agua con máximo de 250 ml, y en adulto en máximo 250 ml de agua, preferiblemente tibia. Normalmente su aplicación es única pero puede repetirse 4 horas más tarde en intoxicaciones con carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, piroxicam, salicilatos, propoxifeno, antidepresivos tricíclicos, digoxina, fenibutazona, fenciclidina, glutetimida y meprobanato. En caso que luego de la aplicación se presente vómito se puede aplicar una segunda dosis a razón de 0,5 gr/Kg de peso. Como en este caso el paciente está consiente  se pude solicitar que consuma el carbón activado, pero en caso de que luego de 30 minutos no se haya logrado la ingesta se debe colocar sonda oro o nasogástrica y se pasa por gravedad. Inicialmente se pasa la mitad de la dosis y se deja en estómago por 20 minutos, luego lo vaciamos y aplicamos la otra mitad de la dosis. En caso de aplicarse más de una dosis se recomienda el uso de catárticos para evitar el estreñimiento (sulfato de magnesio,  sulfato de sodio, manitol al 20% o sorbitol), pero incluso con una sola dosis se recomienda aplicar, lo cual se hace con la segunda mitad de la dosis a aplicar. Luego de aplicar la totalidad de la dosis retiramos la sonda para que esta quede en el estómago.

En algunos casos se indica el CA hasta 10 a 12 horas luego de la ingesta del tóxico, pero acá debemos tener en cuenta que ya el tóxico se absorbió y la utilidad se da  para evitar la reabsorción en caso que el tóxico tenga excreción hepatoentérica o para realizar una difusión pasiva o “diálisis intestinal”; esta indicación se da en los siguientes casos:

  • Tóxicos con circulación enterohepática: digitoxina, amanitinas, etc.
  • Utilidad de la “diálisis intestinal”: Fenobarbital, carbamacepina, dapsona, teofilina.
  • Medicamentos con liberación retardada.
  • Sustancias muy tóxicas: arsénico, organofosforados, etc.

 

No tiene utilidad el Carbón Activado (CA): El carbón activado no tiene utilidad debido a que  no puede absorber el tóxico en intoxicaciones con:

  • Metales tóxicos, o sea son metales que no son necesarios para el metabolismo y pequeñas dosis causan intoxicación tales como:

.-  Mercurio.

.- Plomo (saturnismo).

.- Plata.

.- Níquel.

.- Cromo.

.- Arsénico.

.- Cadmio.

.- Vanadio.

.- Berilio.

.- Litio y otros.

  • Metales no tóxicos, Son metales que si son necesarios en el metabolismo pero causan intoxicación:.- Potasio.

.- Hierro.

.- Aluminio.

.- Zinc.

.- Cobre.

.- Cobalto.

.- Selenio.

.- Magnesio.

.- Manganeso, y otros.

  • Alcoholes: etanol, metanol, isopropanol y otros alcoholes,
  • Hidrocarburos: compuestos formados por solo carbono e hidrógenos como por derivados del petróleo, pinturas, disolventes etc.
  • Medicamentos, tales como:

.- Verapamilo, diltiazem,

.- Tolbutamida (hipoglicemiante),

.- Tobramicina,

.- Ipecacuana,

.- Isopropanolol,

.- Yodo y sus derivados.

El cianuro es absorbido muy poco pero es recomendable el uso de CA en esta intoxicación.

Nota: Se encuentra en la literatura la denominación de “metales pesados”, para referirse tanto a los metales tóxicos como los no tóxicos, lo cual es incorrecto porque algunos no son “pesados” desde el punto de vista de su peso atómico como el aluminio y el berilio, e incluso algunos ni siquiera son metales como el carbono y el selenio y otros son semimetales.

Recordemos que para realizar el lavado gástrico y uso del carbón activado el paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo. El protocolo del lavado gástrico y el suministro del carbón activado para que sea efectivo debe realizarse en la primera hora luego de la ingesta del tóxico, sin embargo podría realizarse con alguna utilidad dentro de la segunda hora luego de la ingesta del tóxico (incluso hasta 6 horas después), cuando el tóxico disminuye la motilidad gástrica (anticolinérgicos, narcóticos, antidepresivos triciclos, fenotiazinas) o es un medicamento de liberación lenta o forma conglomerados (salicilatos).

Contraindicación del Carbón Activado:

El carbón activado está contraindicado en intoxicación con cáusticos (igual que el vaciamiento gástrico).

 

B).- Neutralizar el tóxico para volverlo inocuo: Son las medidas especiales y de soporte de acuerdo al toxidrome específicos (ver toxicología).

C).- Facilitar e inducir la eliminación del tóxico: Hace igualmente parte de las medidas especiales y de soporte de acuerdo al toxidrome específicos (ver toxicología).

En los pacientes que están inconscientes con PCR por intoxicaciones se debe activar la cadena de supervivencia, igual que en cualquier PCR, la diferencia está en que en el eslabón quinto (SVA) y por tanto tenemos:

  • Activar cadena de sobrevivencia como en cualquier PCR. Debe tener especial atención el auxiliador al asegurar la escena en lo relacionado con la ventilación boca-boca en tóxicos ingeridos, pues podría intoxicarse. Igualmente debe eliminarse la fuente de contaminación.
  • Si ha trascurrido menos de una hora desde la ingesta del tóxico se puede realizar el lavado gástrico y uso del CA, siempre y cuando el paciente tenga la vía aérea protegida (entubado con tubo de balón o manguito) y siempre con SNG. Las indicaciones y contraindicaciones del lavado gástrico y carbón activado son las mismas, excepto que debido a que como el paciente está intubado se puede realizar el lavado gástrico en intoxicación con hidrocarburos.
  • Medidas especiales y de soporte de acuerdo al toxidrome específicos (ver toxicología).

 

SVB/BLS EN NIÑOS*.

En este apartado solo describiremos las diferencias que se presenten con el SVB en adultos. Por tanto iniciaremos describiendo las edades cronológicas de los individuos así:

Recién nacido prematuro extremo: recién nacido menor de 28 semanas.

Recién nacido muy prematuro: recién nacido entre las 28 y 32 semanas.

Recién nacido pre-término: recién nacido entre las 32 y las 37 semanas.

Recién nacido a término: recién nacido entre las 37 y las 42 semanas.

Recién nacido pos-término: recién nacido mayor de 42 semanas.

Recién nacido (RN): desde el nacimiento hasta los 7 días de edad.

Neonato: Entre los 7 y los 30 días de edad.

Lactante menor: entre 1 los 12 meses de edad.

Lactante mayor: entre 1 y 2 años de edad.

Preescolar: entre los 2 y los 5 años de edad.

Escolar: entre los 5 y los 10 años de edad.

Preadolescente: entre los 10 y los 12 años de edad.

Adolescente: entre los 12 y los 18 años de edad.

Adulto joven: entre los 18 y los 39 años de edad.

Adulto maduro: entre los 40 y 59 años de edad.

Adulto mayor: mayor de 60 años de edad.

 

Recordemos que los recién nacidos también se clasifican de acuerdo al peso al nacer en:

 

RN de peso extremadamente bajo: menos de 1.000 gr.

RN de muy bajo peso: de 1.001 a 1.500 gr.

RN de bajo peso: de 1.501 a 2.500 gr.

RN normopeso: de 2.500 a 3.500 gr.

RN macrosómico: mayor de 4.000 gr.

 

Diferencias en la epidemiología del PCR en niños (causas):

La edad más frecuentes es de los 3 a los 6 años. Siendo el 77% de los casos no presenciados.

El PCR en niños es raro, solo el 3% de todos los PCR suceden en niños (3 X c/100.000 habitantes).

La supervivencia es del 4% en lactantes y del 13% en adolescentes.

Las causas del PCR en niños son diferente al de los adultos siendo las principales son las siguientes:

 

a).- Causas extrahospitalarias:

  • Síndrome de la muerte súbita del lactante -SMSL- (23% de los casos).
  • Causa respiratoria, falla respiratoria que evoluciona a PCR (22% de los casos).
  • Trauma, caídas, automovilístico, quemaduras (20% de los casos).
  • Ahogamiento por OVACE y por inmersión (12% de los casos).
  • Neurológico, como estados postictal, estatus convulsivos, enf neurometabólicas (6% de casos).
  • Otros, como cardiovasculares, malformaciones congénitas (12% de los casos)

 

b).- Causas intrahospitalarias:

  • Causa respiratoria, falla respiratoria que evoluciona a PCR (52% de los casos).
  • Choque hipovolémico (22% de los casos).
  • Trauma (20% de los casos).
  • Neurológico (9% de los casos).
  • Otros, como cardiopatías, malformaciones congénitas, complicaciones de prematurez (10% de los casos)

 

En cuanto a los ritmos de paro, en los niños el 80% de los casos son asistolia y AESP (no desfibrilables) y la causa son las 4H y las 4T

 

Diferencias en la fisiopatología del PCR en niños (origen respiratorio):

En los adultos la fisiopatología se base en lo cardiaco mientras que en los niños se basa en lo respiratorio.  La secuencia de eventos que llevan a un PCR en niños es:

 

1).- Aparición de una noxa entre las 6 horas previas al PCR, las cuales pueden ser respiratorias (falla respiratoria), neurológicas (convulsiones), cardiovasculares, etcétera.

2).- Desarrolla falla respiratoria con hipercapnia e hipoxemia.

3).- Aparece bradicardia.

4).- Entra en asistolia (el ritmo de paro más común) u otro ritmo de paro.

 

Cuando se realiza tratamiento cuando solo se tiene los síntomas respiratorios (falla respiratoria con hipoxemia e hipercapnia) la sobrevida es del 90%; pero cuando el tratamiento se da cuando ya está en bradicardia la sobrevida es del 60% y cuando ya está en ritmo de asistolia/AESP es del 20 al 40% y cuando el ritmo es TVSP/FV la sobrevida es del 30 a 40%

 

Signos de alarma de PCR en pacientes pediátricos hospitalizados.

1).- Alteraciones de la vía aérea:

  • Obstrucción de la vía aérea.
  • Respiración ruidosa o estridor.
  • Problemas con la traqueostomía o tubo.

2).- Alteraciones de la respiración:

  • Dificultad para respirar.
  • Bradpnea menor a 20 rpm en niños menores de 8 años.
  • Bradpnea menor a 10 rpm en niños de 8 años y mayores.
  • Taquipnea de más de 50 rpm en menores de 11 meses.
  • Taquipnea de más de 40 rpm en niños de 1 a 5 años.
  • Taquipnea de más de 25 rpm en niños mayores de 5 años.
  • Saturación menor de 90% a pesar de oxigenoterapia de alto flujo.
  • SI NO RESPIRA ACTIVAR CODIGO AZUL.

3).- Alteraciones de la circulación:

  • Bradicardia con pulso menor de 90 lpm en niños de 1 mes 1 año.
  • Bradicardia con pulso menor de 60 lpm en mayores de 1 año.
  • Pulso mayor de 140 lpm.
  • Presión arterial sistólica  menor de 70 mmHg en menores de 1 año.
  • Presión arterial sistólica menor de 70 mmHg + edad x2, en niños de 1 a 8 años.
  • Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg en mayores de 8 años.
  • Oliguria menor de 1 cc/Kg/hora.

4).- Estado de conciencia:

  • Cambio súbito en el estado de conciencia.
  • Paciente no se despierta.

DIFERENCIAS EN LA CADENA DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES PEDIATRICOS.

En cuanto a la activación de la cadena de supervivencia encontramos las siguientes diferencias en cada uno de los eslabones

PRIMER ESLABÓN: (Asegurar la escena y realizar el diagnóstico de PCR).

También cambia la forma de hacer el Dx del PCR (o sea no es: no responde, no pulso, no respira, cianosis y midriasis pupilar, como es en los adultos), siendo los siguientes criterios:

  • No responde al llamado.
  • No respira o lo hace con jadeo/boqueo.
  • No pulso (debe tomarse en 10 segundos).

O sea la diferencia es que en el adulto en caso que no responda inmediatamente tomamos el  pulso y luego miramos la respiración. En los niños es al contrario primero miramos la respiración y luego tomamos el pulso. Esto se debe a que tomar el pulso en niños a veces es muy difícil, mientras que la respiración es mucho más fácil.

El pulso en los menores de 1 año se toma a nivel braquial y en los mayores de 1 año se puede tomar el pulso carotideo o el femoral, pero igualmente debe realizarse el diagnóstico en menos de 10 segundos.

Si se tiene que el paciente no responde al llamado + no respira o jadeo o boqueo + pulso MAYOR de 60 lpm = INICIAR VENTILACIONES CON PRESIÓN POSITIVO O SEA CON AMBU (mascara- balón – válvula MBV) una cada 3 a 5 segundos y verificamos el pulso cada 2 minutos. En caso de no disponer de ambú INICIAR COMPRESIONES INMEDIATAMENTE.

Si se tiene que el paciente no responde al llamado + no respira o jadeo o boqueo + pulso MENOR de 60 lpm = = INICIAR VENTILACIONES CON PRESIÓN POSITIVO O SEA CON AMBU (mascara- balón – válvula MBV) una cada 3 a 5 segundos y luego de 4 o 5 ventilaciones (o sea a los 15 a 25 segundos) el pulso no mejor, entonces INICIAR COMPRESIONES INMEDIATAMENTE y verificando nuevamente el pulso en 2 minutos.

SEGUNDO ESLABÓN:

(Activar sistema de emergencia y solicitar un DEA). En este eslabón se debe tener en cuenta que la mayoría de los PCR en pediatría son secundarios a asfixia (causa respiratoria) y no a TVSP/FV como es en los adultos y por tanto a no ser que se esté seguro que el PCR es de origen cardiaco (porque fue un paro súbito presenciado o porque sea un paciente con cardiopatía) debemos suponer que la causa del PCR es por asfixia. Por lo anterior en caso que el PCR sea por FV, recordemos que el único tratamiento efectivo es la desfibrilación eléctrica, y entonces está plenamente justificado el solicitar el DEA cuanto antes, porque va a ser el único tratamiento eficaz; pero cuando el PCR es por asfixia el mejor tratamiento son las compresiones cardiacas y la ventilación y por tanto en este caso se recomienda primero realizar un ciclo de dos (2) minutos de compresiones cardiacas-ventilaciones antes de Activar sistema de emergencia y solicitar un DEA.

O sea la diferencia en este eslabón  consiste en que primero realizamos el ciclo de 2 minutos de compresiones / ventilaciones y luego realizamos la llamada de aviso (o al menos la realizamos al tiempo mediante el altavoz del teléfono o que otra persona lo haga). Recordemos en el adulto primero avisamos y luego comenzamos la compresiones.

TERCER ESLABÓN:

(Iniciar maniobras de reanimación en el orden CABD). En este eslabón debemos tener en cuenta en cuanto a la posición que debido a que los menores de 2 años la cabeza es proporcionalmente más grande que el tronco con prominencia del occipucio, se hace necesario colorar una almohada u otro objeto debajo de los hombros con el fin de se coloque el cuello en extensión y se permeabilice la vía aérea, claro está si no hay contraindicación por trauma cervical.

C: Compresiones cardiacas. La técnica depende de la edad así:

  • En menores de 1 año cuando esta un solo auxiliador, se debe localizar al lado del paciente y las compresiones las realiza con dos dedos de la misma mano (índice y medio o medio y anular) localizados en el mismo sitio.
  • En menores de 1 años y estamos acompañados, el auxiliador que realiza las compresiones se coloca frente a la víctima rodeando el tórax con las dos manos (una en cada hemitórax) y realiza las compresiones con los dedos pulgares de las dos manos del auxiliador (un dedo sobre el otro o uno al lado del otro) sobre el esternón inmediatamente debajo de la línea intermamaria (que une las tetillas).
  • En mayores de 1 año y menor de 8 años las compresiones se realizan con una sola mano localizada en el mismo sitio y en los mayores de 8 años se realizan igual que en el adulto.

Las compresiones deben deprimir 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax de la víctima o sea 4 cm en menores de 1 años y 5 centímetros en los mayores.

Otra diferencia es que siempre se deben dar ventilaciones (mientras que en el adulto se pueden dar solo compresiones en los niños es obligatorio realizar ventilaciones)  realizándose mínimo de 100 a 120 compresiones por minuto en resucitadores legos y en miembros del equipo de salud se realizan 30 compresiones en 18 segundos seguidas de 2 ventilaciones si está el auxiliador solo o si hay dos auxiliadores se dan 15 compresiones seguidas de 2 ventilaciones.

O sea las diferencias con los adultos son:

  • Método de hacer las compresiones (auxiliador solo o acompañado, menor de 1 año o mayor, menor de 8 años o mayor, y profundidad de las compresiones).
  • Luego de diagnóstico se inicia con el ciclo de 2 minutos de C/V y luego se solicita ayuda.
  • Siempre se debe hacer ventilaciones (en adultos pueden no darse).

A: Aérea / Aire. Se realiza la permeabilización de la vía aérea luego de 30 compresiones cardiacas.

B: Breathing (del inglés respiración). Si la víctima está socorrida por un solo auxiliador de salud se realizan 30 compresiones en 18 segundos y luego dos ventilaciones con ventilación con posible con presión positiva (VPP) o sea con mascara – balón – válvula (ambú), pero si son dos los auxiliadores se darán 15 compresiones por 2 ventilaciones. En caso que el paciente posea la vía aérea asegurada (entubado) se realizan 100 a 120 compresiones sin pausas para las ventilaciones, las cuales serán una cada 3 a 5 segundos (12 a 20 ventilaciones por minuto). Esto es otra diferencia con los adultos.

Debido a que  en los niños con facilidad se produce llenado gástrico con la VPP se recomienda pasar SNG con el fin de descomprimir el abdomen (gástrico) y no se interfiera con la expansión torácica.

Cuando sea posible se debe dar O2 al 100% a 5 a 8 litros por minuto, pero cuando restablezca la circulación se debe bajar la FiO2 para que la saturación esté por encima de 94%, para evitar el daño oxidativo por hiperoxia.

CUARTO ESLABÓN:

Realizar desfibrilación precoz con DEA. Como se dijo antes está indicada cuando el PCR es de origen cardiaco por una TVSP/FV, de lo contrario no usar por ser un ritmo no desfibrilable.

Las reglas son:

  • Si hay desfibrilador manual, este será el que se usa siempre sin importar si hay DEA  o no, la dosis de la descarga es de 2 Joules/kg y si se requiere un segunda dosis se aplica 4 J/Kg e incluso se puede ir aumentando cada 2 minutos si se requiere hasta llegar a 9 a 10 J/kg como dosis máxima, sin nunca sobrepasar la dosis del adulto (200 Joules). Se deben usar paletas pediátricas hasta los 8 años de edad o 10 Kg de peso, colocando las paletas en los mismos sitios del tórax que para los adultos, a partir de esta edad y peso se pueden usar las de adulto. Si no hay paletas pediátricas podemos usar en niños menores de 8 años o 10 kilos, las paletas de adulto pero colocando una adelante y otra atrás del tórax, colocando al paciente de medio lado.
  • Si hay desfibrilador manual y DEA para adultos, lógicamente se usa el manual.
  • Si hay desfibrilador manual y DEA con atenuación de carga pediátrica, usamos el manual.
  • Si hay DEA para adulto y DEA con atenuación de carga pediátrica usamos el DEA c.a.c.p. cuya dosis es de 50 a 75 Joules.
  • Si solo hay DEA para adultos, usamos ese, cuya dosis es de 150 a 200 Juoles (que más hacemos?)

En todos los casos reanalizando el ritmo cada 2 minutos.

QUINTO ESLABÓN:

Realizar SVA (Soporte Vital Avanzado) por personal profesional.

SEXTO ESLABÓN:

Manejo integral pos-paro cardiaco, o fase metabólica del PCR.

 

SOPORTE VITAL AVANZADO / ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (SVA/ACLS)*

El SVA/ACLS corresponde al QUINTO ESLABÓN DE LA CADENA DE SUPERVIVENCIA, se diferencia del SVB/BLS en que a) El SVB tiene por objetivo mantener con vida a la víctima de un PCR, mientras que el SVA tiene por objetivo el tratamiento definitivo del PCR o sea restablecer la circulación y la respiración espontánea, por esta razón da el manejo avanzado de la vía aérea, se permeabiliza la vía EV y se administran medicamentos y b) El SVA solo puede ser suministrado por personal de salud previamente capacitado, mientras que el SVB puede ser ofrecido por cualquier persona mayor de 12 años.

Para poder llevar a cabo el SVA requerimos tener a mano el carro de paro el cual contiene:

 

El SVA corresponde al quinto eslabón de la cadena de supervivencia, en el cual desarrollamos las siguientes actividades de resucitación:

A).- Manejo de aseguramiento de la veía aérea o ventilación con mascarilla facial – bolsa (VMB).

B).- Manejo avanzado de la vía aérea (máscara laríngea, Combitubo, entubación).

C).- Monitoreo parámetros fisiológicos durante la RCCP.

D).- Acceso circulatorio.

E).- Manejo avanzado farmacológico.

A).- Manejo de la ventilación con mascarilla-bolsa (VMB) en el SVA/ACLS.

Para el manejo de la ventilación con técnica de mascarilla-bolsa (VMB) en el SVA se  requiere una mascarilla facial del tamaño adecuado para el paciente y una bolsa de ventilación. Para los niños es preferible usar mascarillas faciales transparentes para poder ver los labios y boca del paciente, de forma redonda en menores de 3 meses de edad y triangulares en mayores de esta edad. También son preferibles las mascarillas faciales con reborde inflable para mejor sello con los labios. Las bolsas de ventilación son de tamaño lactante (250 ml), tamaño pediátrico (500 ml) y adulto (1.500 ml), usándose la de lactante en recién nacidos, las de tamaño pediátrico hasta el año de edad y en los mayores de 1 año usamos el tamaño de adulto.

Para utilizar la ventilación con mascarilla-Bolsa debemos garantizar que el paciente posea la vía aérea permeable, lo cual se logra con las mismas maniobras descritas en el SVB o sea con hiperextensión de cuello y cabeza con maniobra de frente-mentón en pacientes sin sospecha de trauma cervical o la triple maniobra de Peter Safar en caso de que se encuentre contraindicada la extensión del cuello, así como constatar que no existan cuerpos extraños de la boca o el retiro de secreciones o sangre.

Para garantizar la permeabilidad de la vía aérea en la ventilación mascarilla-bolsa se pueden utilizar dispositivos que permitan una vía aérea permeable. Estos dispositivos son la cánula orofaringea (llamada cánula de Güelde) y la cánula nasofaringea.

Cánula orofaringea o cánula de Guedel. Está indicada en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso ni de la tos o en los que han sufrido trauma craneoencefálico con el fin de prevenir que la lengua ocluya la vía aérea; debemos utilizar el tamaño correcto de la cánula orofaringea para lo cual se mide de la comisura labial al lóbulo de la oreja o al ángulo mandibular. Para colocarla se introduce con la concavidad hacia la arcada dentaria superior para separar la lengua del paladar y a medida que ingresa en la boca se va realizando un giro de 180° hasta su inserción completa.

Cánula nasofaríngea. Está indicada en pacientes semiinconscientes o en pacientes con mandíbula rígida o apretada que no permita la inserción de la cánula de Guedel, la cual debe ser del tamaño adecuado (lo cual se obtiene midiendo de la fosa nasal al lóbulo de la oreja), y se inserta por la fosa nasal (previa lubricación) dirigiendo el bisel hacia la línea media (tabique nasal) hacia abajo y hacia atrás hasta la inserción completa. Están contraindicadas en pacientes con trauma cráneo-facial y fracturas de la base del cráneo porque se puede insertar en la fosa anterior del cráneo y también se contraindica en pacientes con coagulopatías (porque pueden generar sangrados).

Cuando el paciente tiene la vía aérea asegurada con ventilaciones con mascarilla – bolsa se realizan con el mismo ritmo y frecuencia que las ventilaciones boca-boca o sea 30 compresiones en 18 segundos por dos ventilaciones en dos segundos en adultos y pediátricos o de 15 compresiones por dos ventilaciones en pediátricos con dos reanimadores.

 

B).- Manejo avanzado de la vía aérea en el SVA/ACLS.

No existe consenso en que momento se debe colocar un dispositivo para el manejo avanzado de la vía aérea, pero podría decirse que el  momento adecuado es cuando la ventilación con los dispositivos mascarilla-bolsa es inadecuado. Para realizar el manejo avanzado de la vía aérea se realiza, sin interrumpir las compresiones cardiacas, para mantener la permeabilidad de la vía aérea pero sobre todo para facilitar la ventilación. Los dispositivos para el manejo avanzado de la vía aérea son la máscara laríngea, el Combitubo y el tubo traqueal.

Máscara laríngea. Está indicada en pacientes con trauma cervical por su fácil inserción y están contraindicadas cuando hay alto riesgo de vómito (estómago lleno). Se numeran del 1 al 6 (1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5 y 6) para pacientes de <5Kg, de 5 a 10 Kg, de 10 a 20 Kg, de 20 a 30 Kg, de 30 a 50 Kg, de 50 a70 Kg y de 70 a 100 Kg y > a 100 Kg. Pero no nos debemos preocupar porque ellas traen el número, el peso del paciente y el volumen con el que deben ser infladas.

Para la inserción primero constatamos que le balón esté bueno (sin fugas y simétrico), luego se lubrica la parte posterior y lateral de la máscara laríngea y se introduce en la boca hacia la laringe hasta que se encuentre resistencia, luego se insufla y luego se ausculta el paciente mientras se ventila con el fin de constatar su correcta localización. Verificar que los dientes incisivos se encuentren entre las marcas del tubo.

Cánula de lumen doble o Combitubo. Es un dispositivo de doble luz, el cual se inserta a la ciega y puede ser insertado en el esófago o en la tráquea; por lo cual solo debe ser usado en pacientes inconscientes sin reflejo de la tos ni nauseoso. Solo hay dos tamaños 37F (para pacientes de 120 a 180 cm de estatura) y 41F (para pacientes de más de 180 cm de altura) y no se encuentra disponible para uso pediátrico. Consta de un tubo esofágico largo de color azul el cual posee 8 orificios localizados entre el balón faríngeo y el traqueo - esofágico con una terminación ciega, un tubo traqueal corto de color transparente que tiene el agujero de salida por debajo del balón traqueo - esofágico, también posee una marca de dientes, un globo faríngeo de color azul, globo traqueal o esofágico de color transparente, fenestras proximales y lumen distal.

Para su inserción se llevan a cabo los siguientes pasos:

  • Se realiza una ligera lubricación del Combitubo antes de la inserción,
  • Se introduce por la boca a ciegas sin necesidad de la hiperextensión del cuello, hasta que la marca de líneas negras (anillos)  localizadas en la parte proximal del tubo se encuentre a nivel de los dientes incisivos del paciente,
  • Se insufla el balón proximal faríngeo (identificado con el número 1) por el balón piloto azul, con 100 ml de aire, lo cual realiza el sello oro-faríngeo que impide la fuga del aire hacia atrás por la nariz o la boca y además fija firmemente el tubo.
  • Luego se insufla el balón distal esofágico o traqueal (identificado con el número 2) por el balón piloto transparente, con 15 ml de aire, de esta forma aislando la faringe entre los dos balones.
  • Luego se conecta primero el ambú en el tubo esofágico de color azul el cual es el más largo y se ventila y en caso que se expandan los pulmones indica que el tubo se insertó en el esófago, lo cual se explica porque el balón distal ocluye el esófago y el aire insuflado con el ambú se sale por las 8 fenestraciones, las cuales se localizan a nivel de la faringe y de acá solo puede ir para pulmón vía tráquea, porque el otro balón orofaringeo impide que se devuelva para boca y nariz. Por el contrario si al ventilar por el tubo esofágico, azul y largo, no se ventilan los pulmones indica que está en la tráquea porque el balón traqueo-esofágico ocluye la tráquea y no deja que el aire que sale por las 8 fenestraciones vaya pulmón, entonces para ventilar al paciente debemos cambiar el ambú al tubo traqueal corto trasparente. VER GRAFICO 251 CUADERNO NEGRO.

La tasa de éxito en la primera aplicación es del 80% al 90% por tanto es el dispositivo indicado para ser usado por auxiliadores no expertos en intubación orotraqueal.

Cuando el Combitubo tiene inserción esofágica (lo cual sucede en el 80% de los casos) tiene la ventaja que al mismo tiempo que se ventila el paciente por el tubo esofágico, podemos realizar lavado gástrico por el lumen traqueal.

Tubo traqueal. Tienen la desventaja que se deben suspender las compresiones mientras se realiza la intubación y la inserción del tubo traqueal. Indicado solo en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso y de la tos. Luego de la inserción del tubo debe comprobarse la posición del tubo mediante auscultación epigástrica y pulmonar. Es importante aclarar que en el PCR la hipoperfusión O2 al corazón y al SNC se debe al bajo flujo sanguíneo y no tanto al bajo nivel de PaO2, por eso son más importantes las compresiones que las ventilaciones en las etapas iniciales del PCR.

Cuando el paciente tiene un manejo avanzado de la vía aérea con dispositivos sea máscara laríngea, Combitubo o tubo traqueal, a este dispositivo se le conecta al balón adecuado para la edad del paciente (lactante, pediátrico o adulto) y se realizan ventilaciones a un ritmo de una ventilación cada 6 a 8 segundos (entre 10 y 8 ventilaciones por minuto) las cuales se realizan simultáneamente con las compresiones sin interrumpirlas, las cuales se llevan a un ritmo de 100 a 120 cpm.

 

C).- Monitoreo con parámetros fisiológicos durante la RCCP en el SVA/ACLS.

Recordemos que en el SVB el monitoreo de las intervenciones que se realizan en la RCCP se lleva a cabo típicamente son el CHEQUEO DEL PULSO cada 2 minutos. Ahora bien, en el SVA el monitoreo de la RCCP igualmente se lleva a cabo típicamente con el chequeo del pulso cada 2 minutos, pero además se evalúa el ritmo cardiaco mediante ELECTROCARDIOGRAFIA continuo.

Sin embargo cuando sea posible en el SVA se pueden llevar el monitoreo de otros parámetros fisiológicos: monitoreo de CO2 espirado o capnografía, presión de perfusión coronaria (PPC) y la saturación venosa de oxígeno (SvO2). Estos parámetros fisiológicos se correlacionan con el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo miocárdico y por tanto son indicadores sensibles del momento en que se retorna a la circulación espontánea. La pulsioximetría y la medición de gases arteriales no son confiables en la RCCP.

Capnografía: Monitoreo realizado con un capnógrafo, el cual consiste en la medición de la presión parcial de CO2 en el aire espirado, registros que se grafican en una curva, la cual en condiciones normales tiene un valle correspondiente a la inspiración donde la presión de CO2 en el aire inspirado debe ser de 0 mmHg, luego una pendiente y luego una meseta correspondiente a la espiración donde la presión de CO2 en el aire espirado debe ser de 40 mmHg a una presión barométrica de 760 mmHg.  El mecanismo para la medición del CO2 por este capnógrafo se basa en la capacidad para absorber por parte del CO2 de un rayo infrarrojo. Recordemos que el CO2 espirado es producido en los tejidos y luego transportado a los pulmones para ser liberado en el aires espirado y por tanto el GASTO CARDIACO es el mayor determinante en la liberación de CO2 espirado, teniendo en cuenta que se aumenta la producción de CO2 cuando se usa bicarbonato y se disminuye su transporte con el uso de vasopresores porque disminuye el gasto cardiaco al aumentar la post-carga. Cuando se tiene valores de 0 mmHg indica que la ventilación no es efectiva y el paciente no está respirando y cuando se tienen valores persistentemente bajos (< 10 mmHg) es un indicativo de que el retorno de la circulación espontanea es poco probable y niveles por encima de los 35 mmHg indican el inicio del retorno de la circulación espontanea. Para poder realizar este monitoreo se requiere que la via aérea tenga un manejo avanzado con intubación endotraqueal y no se requiere interrumpir las maniobras de compresión- ventilación para su medición.

Presión de Perfusión Coronaria (PPC): La medición de la PPC no es posible durante la RCP, entonces utilizamos un sustituto razonable, consistente en la medición de la presión arterial de relajación diastólica, pero como el paciente está en parada cardiaca tampoco se posee diástole ni sístole, entonces lo que en realidad medimos con el tensiómetro es la presión de relajación de las compresiones torácicas que se están realizando en la RCCP. En caso que la presión de relajación entre las compresiones “o presión diastólica” si se puede llamar de esta forma, sea menor de 20 mmHg es un indicador que se deben mejorar la calidad de las compresiones torácicas o que se debe administrar un vasopresor o ambas.

Saturación venosa central de oxígeno (SvcO2). Debe ser medida con un catéter central con oximetría en la punta, colocado en la vena cava superior. Su utilidad se basa en que cuando es constante el consumo de oxígeno, la saturación arterial de oxígeno y la hemoglobina, los cambios en la saturación venosa de oxígeno reflejan cambios en la liberación de oxígeno dados por cambios en el gasto cardiaco.

El valor normal de la saturación de Hb en la sangre venosa es del 60 al 80%, y cuando este parámetro se encuentra menor al 30% se asocia a fracaso en el retorno de la circulación espontánea.

D).- Acceso circulatorio durante la RCCP en el SVA/ACLS.

En adultos:

  • Canalizar vena con bránula de calibre grande, dos en caso de trauma.
  • Los líquidos (SSN o lactato Ringer) dependen de la causa del PCR.

En niños:

  • LEV: SSN o Lactato Ringer

Dosis: bolos de 5, 10 hasta 20 cc/kg según el estado hemodinámico, siendo lo máximo de 20 cc/Kg en choque hipovolémico y una vez superado el choque (sede la taquicardia, la hipotensión) se pasa a dosis de mantenimiento.

  • En enfermedades febriles SIN CHOQUE el manejo de líquidos debe ser muy conservador.
  • En niños en caso de no canalizarse la vena en 2 minutos se debe realizar acceso intraóseo, usando las agujas de acceso intraóseo.

E).- Manejo avanzado farmacológico.

En el caso de los niños se debe calcular las dosis en los posible con base en el peso real y en caso de no poderse, hacerlo con el peso ideal de acuerdo a la tabla de Broselow. Pero si definitivamente no se tiene se puede calcular con la fórmula de edad x 3 + 3.

El manejo avanzado farmacológico se hace con:

 

  • Epinefrina (adrenalina), ampolla de 1 mg/ml.

Indicación:

.- Ritmos de paro desfibrilables luego de la segunda dosis de desfibrilación cuando el paciente continúa en el mismo ritmo, y se sigue aplicando cada 3 a 5 minutos todas las veces que sea necesario (ver algoritmo de tratamiento de PCR con ritmos desfibrilables, adelante).

.- Ritmos de paro no desfibrilables luego de 2 ciclos de 2 minutos de C/V sin que cambie el ritmo no desfibrilable y se siguen aplicando cada 3 a 5 minutos todas las veces que sea necesario (ver algoritmo de tratamiento de PCR con ritmo no desfibrilable, adelante).

Dosis adultos: 1 ampolla EV cada 3 a 5 minutos.

Dosis niños: 0.01 mg/Kg (máximo 1 mg) cada 3 minutos. Para aplicar esta dosis se diluye una ampolla (1mg/ml) en 9 cc de SSN quedando a una concentración de 10 ml/1mg o lo que es lo mismo 1 ml/0,1 mg de la solución y de esta solución aplicamos la dosis de 0.1 ml/Kg. Una nemotecnia es que se divide el peso del paciente en 10 y el resultado es la dosis en ml de la solución a aplicar.

Ejemplo: si el niño pesa 13 Kg la dosis es igual a 13 Kg X 0.01 mg de epinefrina = 0.13 mg dosis, entonces como 1 ml de la solución tiene 0,1 mg luego de aplicar la regla de 3 se obtiene que la dosis de solución es de 1,3 ml. Con la nemotecnia solo se divide el peso en 10 (13 Kg/10) y el resultado es la dosis de ml de la solución (1,3 ml).

 

  • Vasopresina, ampolla 20 UI/ml.

Indicaciones:

Las mismas de la epinefrina, pero en una sola dosis, sea en reemplazo de la primera o la segunda dosis de epinefrina (ver algoritmo de tratamientos de PCR desfibrilables y no desfibrilables).

Dosis adultos: 40 UI dosis única.

 

  • Amiodarona, ampolla 150 mg/3ml.

Indicaciones:

Antiarrítmico usado en el tratamiento del PCR con ritmo desfibrilable, el cual se aplica en dos dosis, la 1ra con la 3ra descarga de desfibrilación no exitosa y la segunda dosis de amiodarona con la 4ta descarga de desfibrilación no exitosa (ver algoritmo de tratamientos de PCR por ritmos desfibrilables, adelante). En los niños la 2da dosis se aplica con la 5ta desfibrilación no exitosa (no con la 4ta como en adultos).

Dosis adultos: 300 mg en la primera dosis y 150 mg en la segunda dosis.

Dosis niños: 5 mg/kg.

 

  • Lidocaina, ampolla de 100 mg/5ml, 200 mg/10ml y 400 mg/20ml (o sea todos tienen 20mg/ml).

Indicaciones:

Igual a la amiodarona y puede usarse en sustituto de ésta en caso de no haber amiodarona.

Dosis adultos: 1 a 1,5 mg/kg tanto en la primera como la segunda dosis.

Dosis niños: 1 mg/kg (máximo 100 mg) tanto en la primera como la segunda dosis.

 

  • Atropina; ampolla 1mg/1ml

Indicación:

PCR de origen vagal (por ejemplo durante intubación) o por intoxicaciones donde sea el antídoto.

Dosis:

Adultos:

Niños: 0.02 mg/Kg. Para aplicar esta dosis se diluye una ampolla (1mg/ml) en 9 cc de SSN quedando a una concentración de 10 ml/1mg o lo que es lo mismo 1 ml/ 0,1 mg de la solución y de esta solución aplicamos la dosis de 0.2 ml/Kg. Una nemotecnia es que se divide el peso del paciente en 5 y el resultado es la dosis en ml de la solución a aplicar.

Ejemplo: si el niño pesa 13 Kg la dosis es igual a 13 Kg X 0.02 mg de epinefrina = 0.26 mg dosis, entonces como 1 ml de la solución tiene 0,2 mg luego de aplicar la regla de 3 se obtiene que la dosis de solución es de 2.6 ml. Con la nemotecnia solo se divide el peso en 5 (13 Kg/5) y el resultado es la dosis de ml de la solución (2,6 ml).

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL PCR CON RITMO DE PARO DE TVSP/FV*

Recordemos que muchas de las causas de PCR desencadenan como ritmo de paro la TVSP, la cual si no se revierte se convierte en FV y luego en asistolia. Entre las causas de PCR que siguen esta secuencia tenemos las alteraciones electrolíticas (hipo-hiperpotasemia), hipoxia, la cardiopatía isquémica, la miocarditis, las alteraciones valvulares, la electrocución y la intoxicación con fármacos (antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos entre otros).

El algoritmo del tratamiento del PCR con ritmo de paro TVSP/FV es: (VER GRAFICO 252 CUADERNO ROJO)

1).- Primer eslabón de la cadena de supervivencia: Asegurar la escena y realizar diagnóstico de PCR.

 

2).- Segundo eslabón de la cadena de supervivencia: Pedir ayuda al 123 y solicitar un DEA.

 

3).- Tercer eslabón de la cadena de supervivencia: Iniciar maniobras de resucitación: CAB. Con ritmo de 30 compresiones en 18 segundos + 2 ventilaciones boca-boca en 2 segundos (o 100 a 120 compresiones por minuto sin ventilaciones en auxiliador lego). Se debe despejar la vía aérea luego de los dos minutos iniciales de estar realizando la secuencia de compresiones-ventilaciones. Estas maniobras se desarrollan en ciclos de dos minutos con monitoreo del pulso, pero deben realizarse hasta que se obtenga el DEA o se logre restaurar la circulación y ventilación espontánea o hasta el agotamiento total del auxiliador en caso de no darse las anteriores.

 

4).- Colocación de parches del DEA: Una vez que se posea el DEA se debe colocar los parches en el pecho descubierto de la víctima, interrumpiendo lo menos posible las compresiones – ventilaciones y se espera que el DEA realice el análisis del ritmo (para lo cual debemos suspender las secuencias compresiones – ventilaciones). En caso que el DEA registre un ritmo no desfibrilable (asistolia y AESP), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente.

 

5).- Aplicación de 1ra dosis de descarga: Si el DEA realiza el análisis de ritmo desfibrilable (TVS/FV) el DEA generará una descarga automáticamente. En caso que no sea un DEA sino un desfibrilador manual se carga con 360 Joules si es monofásico o 150 a 200 Joules si es bifásico (usualmente 200 Joules), luego de lo cual se aplica la descarga. Recordemos que las palas se coloca una a nivel paraesternal derecha y la otra a nivel de la punta del corazón (cada paleta trae marcado en donde se coloca).

 

6).- Reinicio de C/V por 2 minutos: Luego de la descarga reiniciamos inmediatamente las compresiones – ventilaciones (C/V), sin verificar el ritmo registrado por el DEA ni el pulso.

 

7).- Revaloración de ritmo cardiaco y pulso: Realizamos compresiones – ventilaciones (C/V) por dos minutos y luego de este tiempo  valoramos nuevamente el ritmo detectado por el DEA y el pulso, lo cual puede dar tres opciones:

a).-  Inicio de ritmo de re-perfusión espontáneo: Si el ritmo ha cambiado y percibimos pulso, debemos tomar tensión arterial y en caso de existir o sea que ha iniciado ritmo de repercusión espontánea seguimos el protocolo de cuidados pos-paro (ver adelante);

b).- Cambio de ritmo a ritmo no desfibrilable: Si el ritmo ahora es no desfibrilable (asistolia y AESP), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente y

c).- Si continua en ritmo de paro de TVSP/FV, se aplica 2 dosis de descarga de desfibrilación con el DEA o con el desfibrilador manual.

8).- Reinicio de V/C por 2 minutos: Luego de la 2da dosis del desfibrilador reiniciamos inmediatamente la RCCP compresiones – ventilaciones, sin verificar el ritmo registrado por el DEA ni el pulso. Al mismo tiempo debemos:

a).-  Asegurar o manejo avanzado de vía aérea: Asegurar la vía aérea con ventilación mascarilla-bolsa usando cánula orofaringea o nasofaríngea y en caso de no ser efectiva debemos realizar manejo avanzado de la vía aérea con mascara laríngea, con cánula de lumen doble (Combitubo) o con tubo traqueal, teniendo en cuenta que tanto la asegurada como el manejo avanzado de la vía aérea debe ser realizado en menos de 10 segundos; así mismo recordemos que cuando ventilamos con mascarilla-boca el ritmo de las compresiones-ventilaciones es igual a cuando ventilamos boca-boca y que cuando la vía aérea tiene un manejo avanzado inmediatamente debemos cambiar la secuencia de compresiones de 100 a 120 por minuto con una ventilación con bolsa cada 6 a 8 segundos (10 a 8 ventilaciones por minuto);

b).- Monitoreo de variables fisiológicas capnografía, PPC y SvcO2: En caso que se haya intubado y por tanto se esté dando la RCCP en un centro asistencial (SVA), el paciente se debe monitorear con las variables fisiológicas de capnografía, presión de perfusión coronaria y SvcO2; y

c).- Inicio de vasopresor: Se debe asegurar una vía de acceso venosa para iniciar el manejo avanzado farmacológico con un vasopresor para aumentar el flujo sanguíneo miocárdico, para lo cual administramos Epinefrina a dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos (pero siempre con un mismo intervalo de tiempo entre aplicación y aplicación o sea tres minutos o cada cuatro minutos o cada cinco minutos). Se puede en lugar de epinefrina aplicar una única dosis de Vasopresina a dosis de 40 UI en bolo. Luego de agregar cualquiera de los anteriores vasopresores se administra un bolo de 20 cc de LEV y se eleva la extremidad para asegurar la llegada del vasopresor al sitio-efecto (corazón). Nota: La administración del vasopresor cuando se ha iniciado ritmo de reperfusión luego de la descarga del desfibrilador, pero que no se había detectado, tiene efectos deletéreos sobre la estabilidad cardiovascular, por esto es importante en lo posible tener monitoreo con las variables fisiológicas (capnografía, PPC y SvcO2).

 

9).- Revaloración de ritmo cardiaco y pulso: Luego de la 2 dosis de descarga de desfibrilación + 2 minutos de compresiones – ventilaciones (C-V) a ritmo según el manejo de la vía aérea + vía aérea asegurada o con manejo avanzado + dosis de vasopresor (epinefrina o vasopresina), se valora nuevamente el ritmo detectado por el DEA y el pulso, lo cual puede dar tres opciones:

a).-  Inicio de ritmo de re-perfusión espontáneo: Si el ritmo ha cambiado y percibimos pulso, debemos tomar tensión arterial y en caso de existir o sea que ha iniciado ritmo de repercusión espontánea seguimos el protocolo de cuidados pos-paro (ver adelante);

b).- Cambio de ritmo a ritmo no desfibrilable: Si el ritmo ahora es no desfibrilable (asistolia y AESP), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente y

c).- Si continua en ritmo de paro de TVSP/FV, se aplica 3 dosis de descarga de desfibrilación con el DEA o con el desfibrilador manual.

 

10).- Reinicio de V/C por 2 minutos: Luego de la 3ra dosis del desfibrilador, sin verificar el ritmo registrado por el DEA ni el pulso realizamos:

a).- Reinicio de c/V: Reiniciamos inmediatamente las compresiones – ventilaciones (C-V) a ritmo según el manejo de la vía aérea durante dos minutos;

b).- Dosis de vasopresor: Aplicamos la segunda dosis de epinefrina a la misma dosis de la inicial o en caso de que el vasopresor usado antes fuera la vasopresina esta sería la primera dosis de epinefrina. En caso que la primera dosis haya sido de epinefrina ahora podemos usar la dosis única de vasopresina a las dosis de 40 UI en bolo. Recordemos que se debe escoger un lapso de tiempo fijo entre cada aplicación de epinefrina (entre 3 a 5 minutos) y

c).- Uso de antiarrítmico: Adicionamos el uso de antiarrítmicos para lo cual utilizamos la amiodarona a dosis de 300 mg EV en bolo, en caso que no se disponga da amiodarona podemos usar Lidocaína a dosis de 1 a 1,5 mg/Kg  (la cual puede repetirse máximo 3 veces con lapso de 3 a 5 minutos entre c/u). El sulfato de Mg solo debe usarse en TV tosades de Points y en hipomagnesemia.

 

11).- Revaloración de ritmo cardiaco y pulso. Luego de la 3ra dosis de desfibrilación + 2 minutos de compresiones – ventilaciones (C-V) a ritmo según el manejo de la vía aérea + dosis de vasopresor (primera o segunda dosis de epinefrina o primera de vasopresina) + antiarrítmico (amiodarona), se valora nuevamente el ritmo detectado por el DEA y el pulso, lo cual puede dar tres opciones:

a).-  Inicio de ritmo de re-perfusión espontáneo: Si el ritmo ha cambiado y percibimos pulso, debemos tomar tensión arterial y en caso de existir o sea que ha iniciado ritmo de repercusión espontánea seguimos el protocolo de cuidados pos-paro (ver adelante);

b).- Cambio de ritmo a ritmo no desfibrilable: Si el ritmo ahora es no desfibrilable (asistolia y AESP), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente y

c).- Si continua en ritmo de paro de TVSP/FV, se aplica 4 dosis de descarga de desfibrilación con el DEA o con el desfibrilador manual.

 

12).- Reinicio de V/C por 2 minutos: Luego de la 4ta dosis de desfibrilación sin verificar el ritmo registrado por el DEA ni el pulso realizamos:

a).- Reiniciamos inmediatamente las compresiones – ventilaciones (C-V) a ritmo según el manejo de la vía aérea durante dos minutos;

b).-  Aplicamos la tercera dosis de epinefrina a la misma dosis o en caso de que el vasopresor usado antes fuera la vasopresina esta sería la segunda dosis de epinefrina. Recordemos que se debe escoger un lapso de tiempo fijo entre cada aplicación de epinefrina (entre 3 a 5 minutos) y

c).- Adicionamos una segunda dosis del antiarrítmico Amiodarona a dosis de 150 mg EV en bolo o de lidocaína a la misma dosis inicial (1 a 1,5 mg/Kg dosis).

 

13).- Revaloración de ritmo cardiaco y pulso. Luego de la 4ta dosis de desfibrilación + 2 minutos de compresiones – ventilaciones (C-V) a ritmo según el manejo de la vía aérea + dosis de vasopresor (segunda o tercera dosis de epinefrina) + segunda dosis de antiarrítmico (amiodarona), se valora nuevamente el ritmo detectado por el DEA y el pulso, lo cual puede dar tres opciones:

a).-  Inicio de ritmo de re-perfusión espontáneo: Si el ritmo ha cambiado y percibimos pulso, debemos tomar tensión arterial y en caso de existir o sea que ha iniciado ritmo de repercusión espontánea seguimos el protocolo de cuidados pos-paro (ver adelante);

b).- Cambio de ritmo a ritmo no desfibrilable: Si el ritmo ahora es no desfibrilable (asistolia y AESP), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente y

c).- Si continua en ritmo de paro de TVSP/FV, se aplica 5 dosis de descarga de desfibrilación con el DEA o con el desfibrilador manual.

 

14).- Reinicio de V/C por 2 minutos: Luego de la quinta dosis de desfibrilación sin verificar el ritmo registrado por el DEA ni el pulso realizamos:

a).- Reiniciamos inmediatamente las compresiones – ventilaciones (C-V) a ritmo según el manejo de la vía aérea durante dos minutos;

b).-  Aplicamos la 4ta o 3ra dosis de epinefrina (si se usó la vasopresina) a las dosis ya descritas y

c).- De acá en adelante continuamos repitiendo este protocolo de desfibrilaciones + C-V por 2 minutos + epinefrina, hasta que cambie el ritmo para recuperación espontánea de respiración y circulación o se ingrese en asistolia. 

 

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL PCR CON RITMO DE PARO DE ASISTOLIA*.

Recordemos que solo el 5% de los PCR extrahospitalarios y un 25% de los intrahospitalarios con este ritmo de paro se deben a asistolias de aparición súbita, mientras que todas los demás PCR con este ritmo  son consecuencias de PCR con ritmos de paro de TVSP/FV que han evolucionado a asistolia.

El algoritmo del tratamiento del PCR con asistolia:

 

1).- Asegurar la escena y realizar diagnóstico de PCR (Primer eslabón).

 

2).- Pedir ayuda al 123 y solicitar un DEA (segundo eslabón).

 

3).- Iniciar maniobras de resucitación: CAB. Con ritmo de 30 compresiones en 18 segundos + 2 ventilaciones boca-boca en 2 segundos (o 100 a 120 compresiones por minuto en auxiliador lego sin ventilaciones). Se debe despejar la vía aérea luego de los dos minutos iniciales de estar realizando la secuencia de compresiones-ventilaciones. Estas maniobras se desarrollan en ciclos de dos minutos con monitoreo del pulso, pero deben realizarse hasta que se obtenga el DEA o se logre restaurar la circulación y ventilación espontánea o hasta el agotamiento total en caso de no darse las anteriores.

 

4).- Colocación de parches del DEA: Una vez que se posea el DEA se debe colocar los parches en el pecho descubierto de la víctima, interrumpiendo lo menos posible las compresiones – ventilaciones, y se espera que el DEA realice el análisis del ritmo (para lo cual debemos suspender las secuencias compresiones – ventilaciones). En caso que el DEA registre un ritmo desfibrilable (TVSP/FV), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente (Ver antes).

 

5).- Análisis de ritmo no desfibrilable por el DEA: Si el DEA realiza el análisis de ritmo de asistolia (ritmo NO desfibrilable) se deben continuar la secuencia de compresiones – ventilaciones hasta que se inicie el SVA o hasta agotamiento total del reanimador, realizando secuencias de 2 minutos de compresiones – ventilaciones y luego monitoreando ritmo y pulso. Debemos ser conscientes que la asistolia es más un ritmo de muerte que un ritmo susceptible de ser tratado.

 

6).- Manejo SVA con asegurar o manejo avanzado de vía aérea y acceso venoso: asegurar la vía aérea con ventilación mascarilla-bolsa usando cánula orofaringea o nasofaríngea y en caso de no ser efectiva debemos realizar manejo avanzado de la vía aérea con mascara laríngea, con cánula de lumen doble (Combitubo) o con tubo traqueal, teniendo en cuenta que tanto la asegurada como el manejo avanzado de la vía aérea debe ser realizado en menos de 10 segundos; así mismo recordemos que cuando ventilamos con mascarilla-boca el ritmo de las compresiones-ventilaciones es igual a cuando ventilamos boca-boca y que cuando la vía aérea tiene un manejo avanzado inmediatamente debemos cambiar la secuencia de compresiones de 100 a 120 por minuto con una ventilación con bolsa cada 6 a 8 segundos (10 a 8 ventilaciones por minuto). Igualmente debemos asegurar una vía de acceso venoso.

 

7).- Revaloración de ritmo cardiaco y pulso: Luego de un nuevo ciclo de 2 minutos y valorar nuevamente el ritmo y pulso.

 

8).- Monitoreo de variables fisiológicas capnografía, PPC y SvcO2: En caso que se haya intubado y por tanto se esté dando la RCCP en un centro asistencial (SVA), el paciente se debe monitorear con las variables fisiológicas de capnografía, presión de perfusión coronaria y saturación venosa de oxígeno; y

 

9).- Manejo avanzado farmacológico con vasopresores (epinefrina): Si luego de mínimo 2 ciclos de 2 minutos cada uno de compresiones – ventilaciones a ritmo según el manejo de la vía aérea continúa el ritmo de asistolia, se inicia el manejo avanzado farmacológico con un vasopresor para aumentar el flujo sanguíneo miocárdico lo cual puede ser con Epinefrina a dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos, intervalos de tiempo que deben ser siempre iguales. Se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de la epinefrina con una única dosis de Vasopresina a dosis de 40 UI en bolo. Luego de agregar cualquiera de los anteriores vasopresores se administra un bolo de 20 cc de LEV y se eleva la extremidad para asegurar la llegada del vasopresor al sitio-efecto (corazón). La administración del vasopresor cuando se ha iniciado ritmo de reperfusión, pero que no se había detectado, tiene efectos deletéreos sobre la estabilidad cardiovascular, por esto es importante realizar los dos minutos de secuencias compresiones – ventilaciones antes de valorar nuevamente el ritmo y el pulso o en lo posible tener monitoreo con las variables fisiológicas (capnografía, PPC y SvO2).

 

10).- Luego de administrar el vasopresor + bolo de 20 cc de LEV, reiniciar la RCCP de compresiones – ventilaciones, a ritmo según el manejo de la vía aérea, por dos minutos y evalué nuevamente el ritmo y pulso y en caso de continuar en asistolia reinicie RCCP de compresiones – ventilaciones, a ritmo según el manejo de la vía aérea, por dos minutos y repita la secuencia. Recordemos que la vasopresina se aplica solo una sola dosis, mientras que la epinefrina se aplica cada 3 o cada 4 o cada 5 minutos durante todo el tiempo que se considere necesario.

 

11).- Buscar causa: Se debe buscar la causa teniendo como diagnósticos diferenciales las 5H y las 5T.

 

12).- En caso que a pasar del SVA (CAB + intubación + farmacológico) no se cambie el ritmo de asistolia en un periodo de 10 a 20 minutos, el líder del código azul, debe decidir en qué momento se suspende la RCCP; teniendo en cuenta que cuando la causa del PCCR es por hipotermia, electrocución o sobredosis de medicamentos la recuperación miocárdica es más lenta.

 

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL PCR CON RITMO DE PARO DE ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)*.

El algoritmo del tratamiento del PCR con AESP es:

 

1).- Asegurar la escena y realizar diagnóstico de PCR (Primer eslabón).

 

2).- Pedir ayuda al 123 y solicitar un DEA (segundo eslabón).

 

3).- Iniciar maniobras de resucitación: CAB. Con ritmo de 30 compresiones en 18 segundos + 2 ventilaciones boca-boca en 2 segundos (o 100 a 120 compresiones por minuto en auxiliador lego sin ventilaciones). Se debe despejar la vía aérea luego de los dos minutos iniciales de estar realizando la secuencia de compresiones-ventilaciones. Estas maniobras se desarrollan en ciclos de dos minutos con monitoreo del pulso, pero deben realizarse hasta que se obtenga el DEA o se logre restaurar la circulación y ventilación espontánea o hasta el agotamiento total en caso de no darse las anteriores.

 

4).- Colocación de parches del DEA: Una vez que se posea el DEA se debe colocar los parches en el pecho descubierto de la víctima, interrumpiendo lo menos posible las compresiones – ventilaciones, y se espera que el DEA realice el análisis del ritmo (para lo cual debemos suspender las secuencias compresiones – ventilaciones). En caso que el DEA registre un ritmo desfibrilable (TVSP/FV), de acá en adelante continúe con el algoritmo correspondiente (Ver antes).

 

5).- Análisis de ritmo no desfibrilable por el DEA: Si el DEA realiza el análisis de ritmo de AESP (ritmo NO desfibrilable) se deben continuar la secuencia de compresiones – ventilaciones hasta que se inicie el SVA o hasta agotamiento total del reanimador, realizando secuencias de 2 minutos de compresiones – ventilaciones y luego monitoreando ritmo y pulso.

 

6).- Manejo SVA con asegurar o manejo avanzado de vía aérea y acceso venoso: asegurar la vía aérea con ventilación mascarilla-bolsa usando cánula orofaringea o nasofaríngea y en caso de no ser efectiva debemos realizar manejo avanzado de la vía aérea con mascara laríngea, con cánula de lumen doble (Combitubo) o con tubo traqueal, teniendo en cuenta que tanto la asegurada como el manejo avanzado de la vía aérea debe ser realizado en menos de 10 segundos; así mismo recordemos que cuando ventilamos con mascarilla-boca el ritmo de las compresiones-ventilaciones es igual a cuando ventilamos boca-boca y que cuando la vía aérea tiene un manejo avanzado inmediatamente debemos cambiar la secuencia de compresiones de 100 a 120 por minuto con una ventilación con bolsa cada 6 a 8 segundos (10 a 8 ventilaciones por minuto). Igualmente debemos asegurar una vía de acceso venoso.

 

7).- Revaloración de ritmo cardiaco y pulso: Luego de un nuevo ciclo de 2 minutos y valorar nuevamente el ritmo y pulso.

 

8).- Monitoreo de variables fisiológicas capnografía, PPC y SvcO2: En caso que se haya intubado y por tanto se esté dando la RCCP en un centro asistencial (SVA), el paciente se debe monitorear con las variables fisiológicas de capnografía, presión de perfusión coronaria y saturación venosa de oxígeno; y

 

9).- Manejo avanzado farmacológico con vasopresores (epinefrina): Si luego de mínimo 2 ciclos de 2 minutos cada uno de compresiones – ventilaciones a ritmo según el manejo de la vía aérea continúa el ritmo de asistolia, se inicia el manejo avanzado farmacológico con un vasopresor para aumentar el flujo sanguíneo miocárdico lo cual puede ser con Epinefrina a dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos, intervalos de tiempo que deben ser siempre iguales. Se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de la epinefrina con una única dosis de Vasopresina a dosis de 40 UI en bolo. Luego de agregar cualquiera de los anteriores vasopresores se administra un bolo de 20 cc de LEV y se eleva la extremidad para asegurar la llegada del vasopresor al sitio-efecto (corazón). La administración del vasopresor cuando se ha iniciado ritmo de reperfusión, pero que no se había detectado, tiene efectos deletéreos sobre la estabilidad cardiovascular, por esto es importante realizar los dos minutos de secuencias compresiones – ventilaciones antes de valorar nuevamente el ritmo y el pulso o en lo posible tener monitoreo con las variables fisiológicas (capnografía, PPC y SvO2).

 

10).- Luego de administrar el vasopresor + bolo de 20 cc de LEV, reiniciar la RCCP de compresiones – ventilaciones, a ritmo dependiendo del manejo de la vía aérea, por dos minutos y evalué nuevamente el ritmo y pulso y en caso de continuar en AESP reinicie RCCP de compresiones – ventilaciones, al ritmo dependiendo del manejo de la vía aérea, por dos minutos y aplicar la segunda dosis de epinefrina (o la única dosis de vasopresina). De acá en adelante en caso que cada 2 minutos al evaluar el ritmo y pulso continúe el mismo ritmo de AESP se repite el mismo esquema de C/V + vasopresor de epinefrina (recuerde que la vasopresina se aplica como dosis única en la primera o segunda vez que se aplique vasopresor y en lo sucesivo será siempre epinefrina).

 

11).-  Se de buscar la causa teniendo como diagnósticos diferenciales las 5H y las 5T, con el fin de realizar las medidas terapéuticas de acuerdo a la causa, pero en términos prácticos realizaremos:

  • Descartar un OVACE.
  • Suministro de oxígeno, porque una de las principales causas es la hipoxia.
  • En caso de hemorragia, realizar su control, administrar cristaloides, transfusión de sangre O Rh negativo o del mismo grupo de la víctima sin prueba cruzadas (máximo 1.000 cc).
  • En caso de trauma descartar taponamiento cardiaco (triada de Beck: Aumento de presión venosa central (IY), hipotensión y ruidos cariacos apagados) y descartar neumotórax a tensión (disnea súbita, dolor torácico, auscultación y percusión).
  • Valorar daño neurológico (escala de Glasgow en adultos y de Blantyre en niños y respuesta pupilar).