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REANIMACION Y TRASPORTE DEL NEONATO EN ESTADO CRITICO*.

Factores maternos para que indican que un RN es de  ALTO RIESGO.

  • Edad gestacional menor de 35 semanas.
  • Embarazo múltiple.
  • Madre con enfermedad sistémica grave.
  • Madre febril.

LA ATENCIÓN SE DEBE HACER MÍNIMO EN SEGUNDO NIVEL POR TANTO DEBE REMITIRSE.

Factores maternos para que indican que un RN es de  RIESGO MODERADO.

  • Edad gestacional mayor de 36 semanas pero menor de 37 semanas.
  • Madre sin controles prenatales.
  • No correlación de edad gestacional con AU al examen físico.
  • Enfermedad sistémica controlada.
  • Infección de vías urinarias sin fiebre.

Los factores del RN que indica que es de ALTO RIESGO son:

  • Edad gestacional menor de 35 semanas.
  • RPM mayor a 12 horas en pretérmino y de 18 horas en a término.
  • Infección intrauterina.
  • Fiebre materna o coreoamnionitis.
  • Lesiones en el parto.
  • Peso menor de 2.000 gr.
  • Dificultad respiratoria moderada o severa o sea un Score de test de Silverman mayor de 3.
  • Temperatura menor de 36,5°C o mayor de 38°C.
  • Palidez o pletoria.
  • Anormalidad congénita mayor al examen físico.
  • Requiera RCP.

Los factores del RN que indica que es de  RIESGO MODERADO son:

  • Edad gestacional entre 35 y 37 semanas.
  • Edad gestacional mayor de 42 semanas.
  • Peso entre 2.000 y 2.500 gr.
  • Anormalidades congénitas menores al examen físico.
  • Reanimación sin presión positiva o ambú.

Los factores del RN que indica que es de  RIESGO BAJO son:

  • Peso entre 2.500 y 4.000 gr.
  • Edad gestacional entre 37 y 42 semanas.
  • Activo, rosado, respiración regular.

ATENCIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN DEL RN PARA LA RCP Y TRASPORTE.

Los cuatro pilares de la atención inicial y estabilización del RN para la RCP y el trasporte son:

I).- Clampeo adecuado del cordón.

II).- Conservación de la temperatura.

III).- Estabilización respiratoria.

IV). Control metabólico.

I).- CLAMPEO ADECUADO DEL CORDÓN UMBILICAL.

  • Clampeo del cordón entre los 30 a 60 segundos (clampeo retrasado) en niños a término y en pretérmino vigorosos.
  • No hay suficiente información sobre clampeo tardío en RN no vigorosos. Se recomienda en caso que se requiera RCP, realizar el clampeo, luego hacer el corte y luego ordeno del cordón, para pasar a hacer la RCP.
  • No clampeo retrasado en abrupción o sangrado masivo.
  • Posicione piel con piel en mamá, si no hay contraindicación (p.e. PCR).

II).- CONSERVACIÓN DE LA TEMPERATURA:

El frio es un mayor riesgo porque:

  • Aumenta el riesgo de apnea.
  • Disminuye la acción de la función del surfactante.
  • Incrementa acidosis metabólica.
  • Incrementa la hipoglicemia.
  • Mayor riesgo de muerte en prematuro.

Para  mantener la temperatura algunas medidas útiles son:

1).- En RN a término normal:

  • Temperatura ambiente de la sala de partos mínimo de al menos 25°C.
  • Manta para secado del bebe debe estar tibia, iniciando la limpieza por la cabeza.
  • Uso de gorro.

2).- En RN que requiere RCP:

  • Calor radiante con lámpara.
  • Humidificación de los gases.

3).- En RN pretérmino:

  • Envolverlo para hacer la RCP en una bolsa plástica.
  • Trasporte envuelto en bolsa plástica o en cobijas térmicas.

III).- ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA:

El grado de dificultad respiratoria se mide con el test de Silverman- Anderson:

TEST DE SILVERMA EN RN

 

Interpretación:

.- O puntos:                       Sin dificultad respiratoria.

.- 1 – 3 puntos:                 Dificultad respiratoria leve.

.- 4 a 6 puntos:                  Dificultad respiratoria moderada.

.- 7 a 10 puntos:               Dificultad respiratoria severa.

Las medidas para la estabilización respiratoria son:

  • Uso de pulsoxímetro desde la reanimación y durante el trasporte.
  • Mantener el mínimo flujo de oxígeno (máximo 2 litros/minuto) que se requiera para mantener una saturación de O2 entre 90 y 95% (recordemos que el feto está acostumbrado a menores concentraciones de saturación que en la vida extrauterina), y la hiperoxia es oxidativa.
  • Si se cuenta con CPAP usarlo o de lo contrario otro dispositivo.
  • Para trasporte es mejor usar cánula nasal neonatal (mejor que con cámaras cefálicas u otras).

IV).- ESTABILIZACIÓN METABOLICA:

Las medidas son:

1).- NVO, si presenta dificultad respiratoria.

 

2).- SNG N° 8 abierta, si en la RCP se aplicó ventilación con presión positiva o sea con ambú (VPP).

 

3).- LEV: En todo neonato pretérmino o término el primer día se usa Dextrosa al 10% a dosis de  70 a 80 cc/Kg/día (o sea si pesa 2.500 gr la dosis para el día es de aproximadamente 187.5 cc) aplicado en lo posible con bomba de infusión.

 

4).- Descartar hipoglicemia, con glucometría en la primera hora de vida y luego 1 cada 6 horas en las siguientes 24 horas de nacido, en todo RN con riesgo de hipoglicemia, los cuales son:

.- RN hijo de madre diabética.

.- RN grande para edad gestacional.

.- RN pequeño para edad gestacional.

.- RN con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).

.- RN menor de 2.500 gr.

En las primeras 48 horas se acepta como normal cifras por encima de 50 mg/dL, luego de las 48 horas los valores son iguales a los de los demás personas.

Las manifestaciones de hipoglicemia van desde muy sutiles como inapetencia, temblor fino, hasta muy manifiestas como convulsiones, hasta estupor y coma, lo cual lleva a alteraciones neurológicas.

En caso de encontrarse cifras menores a 50 mg/ml se debe intervenir, Y EL TRATAMIENTO INICIAL ES EL APORTE DE ALIMENTO, fomentando la lactancia, pero sin no hay producción o cualquier otra situación se usa complemento con fórmula láctea y se debe tomar nueva glucometría a la ½ hora de la intervención.

5).- Descartar ictericia temprana.

 Las siguientes características:

  • La bilirrubina no conjugada o indirecta es la que se acumula en el SNC produciendo el Kernicterus.
  • La bilirrubina conjugada o directa es la que se elimina por la bilis.
  • Los RN tienen elevación fisiológica de la bilirrubina no conjugada o indirecta por aumento de la destrucción de los GR que ya no necesita en la vida extrauterina y por la inmadurez enzimática del hígado que no la glucoroniza (conjuga) en forma rápida. Cuando hay síndrome hemolítico del RN por incompatibilidad de grupo sanguíneo o Rh se aumenta la producción de bilirrubina indirecta y se agrava el cuadro fisiológico.  
  • Las ictericias graves se manifiestan en las primeras 24 horas.
  • Los valores normales de bilirrubinas en adulto es:

.- Bilirrubina indirecta o no conjugada:           0,2 a 0.9 mg/dl

.- Bilirrubina directa o conjugada:                   0.1 a 0.4 mg/dL

.- Bilirrubina total:                                           0.3 a 1.3 mg/dL

  • La bilirrubina es visible con niveles de bilirrubina total sérica (BTS) es superiores a 4 mg/dL.
  • Con fines de ayuda, por lo subjetivo que es, se considera que los niveles de bilirrubinas se elevan proporcionalmente a como descienden el color ictérico en el cuerpo estando la BTS en aproximadamente en menos de 5 mg/dl cuando solo está en cara, siendo superior a 10 mg/dl cuando ya está por debajo de la línea intermamaria y lleva a valores de hasta más de 15 mg/dl cuando se encuentra ictérico hasta la porción distal de los MMII (zonas de Kramer). O sea que no sería posible dar de alta un RN a término que esté ictérico hasta los MMII según la indicación de fototerapia como vemos más adelante.
  • Las principales causas son:

.- Incompatibilidad de grupo (madre O y RN de otro grupo).

.- Incompatibilidad de Rh (madre negativa y RN positivo).

  • Existe un factor para hemolisis (anemias hemolíticas familiares, raza negra).

 

El manejo es:

  • Toma de laboratorios urgentes, por posible síndrome hemolítico del RN:

.- Bilirrubinas.

.- Reticulocitos.

.- Coombs directo (antiglobulina) para detectar anticuerpos contra los hematíes.

.- CH.

  • El manejo es con fototerapia la cual se indica de acuerdo a los niveles de BTS, edad gestacional y peso del RN así:

Existe la aplicación Biliapp donde se puede calcular la indicación de fototerapia, solo que los valores de BST se deben multiplicar por 17 para pasar de las unidades que manejamos (mg/dL) a los que maneja la aplicación (micromol/L).

5).- Descartar sepsis neonatal:

 Los factores de riesgo que deben hacer sospechar una sepsis son:

  • Menores de 2.500 gr (7 veces más riesgo).
  • Menores de 37 semanas (7 veces más riesgo).
  • RPM mayor de 18 horas (7 veces más riesgo).
  • Madre febril con Dx de corioamnionitis (4 a 8  veces más riesgo).
  • Madre con bacteriuria por SGB (Agalactiae).
  • Infección previa por SGB (Agalactiae).

El antibiótico de elección para remisión es AMPICILINA + GENTAMICINA.

6).- Se debe remitir todo RN que tenga:

  • Menos de 2.000 gr.
  • RN con dificultad respiratoria.
  • RN con hipoglicemia con necesidad de flujo metabólico alto. Solo se puede manejar dextrosa hasta un 13% por vena periférica, cuando es mayor se requieren catéteres venosos umbilicales.
  • RN con antecedente infeccioso materno.
  • RN con alteración temprano del estado de conciencia.
  • Ictericia precoz con isoinminización.
  • Todo menor de 2500 gr debe ser incluido en programa canguro.