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SINDROME MIELODISPLASICO (SMD)

DEFINICIÓN:

Son un grupo heterogéneo de trastornos malignos de las células madre hematopoyéticas caracterizado por la producción de uno o más linajes de células sanguíneas a nivel de la médula ósea con alteración de su morfología (displasia), en la cantidad y en la funcionalidad, afectándose los eritrocitos, los granulocitos y las plaquetas, lo cual se manifiesta con anemia, hemorragias  y mayor riesgo de infecciones. Por lo general no hay alteración en la serie linfoide y cuando se presenta por lo general los linfocitos alterados no provienen de la célula madre mutadas que da origen al SMD.

 

Entre las alteraciones funcionales se tiene por ejemplo trastornos de la quimiotaxis en los leucocitos.

Los SMD conllevan riesgo de transformación en leucemia aguda.

 

PATOGENIA:

No está clara, pero parece deberse a una mutación de novo o una mutación luego de la exposición a agentes mutágenos  como son medicamentos de quimioterapia genotóxicos (agentes alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II), mutágenos ambientales (benceno, tabaco) o la radiación beta (terapéutica o accidental). Se cree que los SMD son procesos clonales que se desarrollan a partir de una sola célula progenitora hematopoyética que padeció la mutación. Hasta el 10% de los pacientes mayores de 70 años poseen mutaciones clonales asociadas a SMD, pero son asintomáticos.

 

El 90% de las mutaciones se debe a la mutación del gen que codifica para el “driver” o controlador, siendo los genes más comúnmente mutados el DNMT3A, TET2, ASXL1, TP53, RUNX1 y los genes que hacen parte del aparato del splicing (empalme) del ARN cuando se inicia por el extremo 3´, como son los genes SF3B1, U2AF1, SRSF2, and ZRSR2. 

 

Algunos de genes son importantes para la metilación y desmetilación de genes lo cual es el mecanismo de la epigenética,  por medio de lo cual se silencia genes (genes hipermetilados) o se expresan genes (desmetilados), entonces genes como el DNMT3A regula la metilación y el TET2 la desmetilación, entonces al estar mutados se presentan alteraciones de la metilación que lleva a los SMD.  Otros genes son importantes para el manejo del hierro mitocondrial y por eso cuando se mutan aparecen anillos sideroblásticos (sobre todo el gen SF3B1). Otros genes son importantes para la expresión de las telomerasas y al perderse se presentan principalmente anemias. Otros genes son importantes para la hematopoyesis normal como el RUNX1 que regula la linfopoyesis normal. 

 

Los agentes alquilantes usados en quimioterapia tienen por mecanismo de acción unirse al ADN (porque actúan como radicales alquilo), lo cual impiden su duplicación llevando a la muerte celular, actuando en cualquier momento del ciclo celular, los cuales son usados como Qt en cáncer de seno, ovario, pulmón, leucemias, LH y MM y sarcomas. El daño del ADN es dosis dependiente y cuando causan Sd mielodisplásicos estos se presentan entre los 5 a 10 años después de su uso. Los principales agentes alquilo quimioterapéuticos son:

  • Derivados de gas mostaza: mecloretamina, ciclofosfamida, clorambucil, melfalán e ifosfamida.
  • Etileniminas: tiotepa y hexametilmelamina.
  • Alquilsulfonatos: busulfán.
  • Hidrazinas y triazinas: altretamina, procarbazina, dacarbazina y temozolomida.
  • Nitrosureas: carmustina, lomustina y estreptozocina. Las nitrosureas son las únicas que atraviesan la BHE y por eso se usan en tumores cerebrales.
  • Sales de metales: carboplatino, cisplatino y oxaliplatino.

 

Los agentes que bloquean la topoisomerasa II usados en quimioterapia tienen por mecanismo de acción el bloqueo de la ADN girasa II, lo cual impide la replicación del ADN, entre las que tenemos el etopósido, tenipósido y amsacrina. También existen medicamentos de quimioterapia bloqueadores de la topoisomerasa I (topotecán e irinotecán).

 

También alteraciones del estroma medular o desregulaciones inmunológicas (desregulación de los LT) pueden ser la causa de la hipocelularidad o de la mielosupresión que lleve a SMD (principalmente en casos de SMD con trombocitopenias).

 

Además de las mutaciones de novo o por mutaciones secundarias a la exposición a agentes mutágenos, o secundarios a alteraciones del estroma y desregulaciones inmunológicas, también se han encontrado factores predisponentes y asociaciones epidemiológicas (ver diagnóstico abajo).

 

EPIDEMIOLOGIA DE LOS SMD.

.- SMD por mutaciones de novo:

  • Incidencia SMD por mutaciones de novo en EU: 4 x 100.000 habitantes.
  • Incidencia SMD por mutaciones de novo en UE: 0.27 x 100.000 habitantes.
  • Más común en hombres mayores de 65 años, siendo inusual antes de los 50 años.
  • El riesgo de SMD aumenta con la edad pudiendo ser del 89 x 100.000 mayores de 80 años, mientras que es solo del 0,5 x100.000 menores de 50 años.
  • Raro en niños, y los pocos casos la edad promedio es 6 años.

 

.- SMD por mutaciones debido a Qt, tóxicos ambientales o radiación:

  • Se puede presentar en menores de 50 años.

 

DIAGNOSTICO DE SMD:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA):

.- Asintomáticos en muchos casos, los pacientes consultan por alteraciones del CH (citopenia, bicitopenia o pancitopenia). Todo paciente con citopenia o monocitosis inexplicable debe sospecharse SMD.

.- Síntomas inespecíficos, como:

  • Fiebre: raro.
  • Pérdida de peso: raro.

.- Síntomas inespecíficos, por citopenias no diagnosticadas como:

  • St por anemia normocítica o macrocítica: fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio, mareo, alteraciones cognitivas, angina y en general alteraciones del bienestar. La fatiga siempre está presente en los SMD y no guarda relación con el grado de anemia.
  • St por neutropenia o por alteración funcional de los granulocitos como alteración de la quimiotaxis (alteración en el proceso de migración leucocitaria): infecciones bacterianas principalmente en piel; las infecciones virales, fúngicas o por micobacterias son raras y se presentan cuando hay terapias con inmunosupresores.
  • St por trombocitopenia: hematomas, sangrados.

.- Síntomas por alteraciones autoinmunes:

El 25% de los pacientes con SMD presentan alteraciones autoinmunes entre las que están: Fiebre reumática, artritis reumatoidea, psoriasis, polimialgia reumática, Sd Sweet, pericarditis, pleuritis, iritis, miositis, neuropatía periférica, vasculitis (úlceras en piel).         

  • Síndrome clínico agudo por alteraciones autoinmune: fiebre + artritis + edema periférico + infiltrados pulmonares.

.- Síntomas por Enfermedad de Hb H adquirida o α-talasemia mayor adquirida o Sd de α-talasemia mayor mielodisplásica.

El 8% de los SMD se presenta deleción de locus de los genes que codifican para la cadena alfa de la hemoglobina y por tanto se sintetiza Hb H (4 cadenas Beta), presentando manifestaciones de la alfa-talasemia mayor:

  • Anemia microcítica, hipocrómica, con Hb H.

.- Síntomas cutáneos:

  • Sd de Sweet o dermatosis neutrofílica febril aguda: Puede preceder la transformación de un SMD en una leucemia aguda, se manifiesta con fiebre.
  • Sarcoma mieloide o sarcoma granulocítico o Cloroma de la piel: Se considera la primera manifestación de la trasformación de un SMD en una leucemia aguda, incluso se considera que es una manifestación extramedular de la leucemia mieloide aguda.

 

1.2).- Factores de riesgo y asociaciones epidemiológicas (antecedentes):

A).- Alteraciones genéticas:

.- Desordenes genéticos constitucionales:

  • Trisomía 21
  • Trisomía 8 en mosaico (unas células la tiene y otras no, caracterizado por déficit intelectual leve, dismorfismo facial, anormalidades esqueléticas, articulares, cardiacas y urinarias)
  • Monosomía 7 familiar.

.- Deficiencias en la reparación del ADN:

  • Anemia de Fanconi.
  • Ataxia telangiectasia.
  • Sd Bloom.
  • Xeroderma pigmentosa.

.- Neurofibromatosis tipo 1.

.- Tumores de células germinales.

.- Neutropenia congénita (Sd de Shwachman- Diamond o Sd de Kotsmann).

.- Hemoglobinuria paroxística nocturna.

.- Policitemia vera.

 

B).- Factores de riesgo adquiridos:

.- Senectud.

.- Exposición a mutágenos por agentes genotóxicos.

  • Agentes alquilantes.
  • Agentes que interactúan con la topoisomerasa II.
  • Radiaciones por emisiones Beta.
  • Trasplante de células hematopoyéticas.

.- Exposición a mutágenos de tipo ocupacionales.

  • Benceno.

.- Exposición a mutágenos ambientales.

  • Tabaco.

.- Anemia aplásica.

.- Obesidad.

 

1.3).- Examen físico:

.- Palidez en el 60% de los casos (por anemia).

.- Petequias, hematomas en el 25% de los casos (por trombocitopenia).

.- Hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenomegalias, son poco comunes.

 

2).- Laboratorios.

2.1).- Cuadro Hemático:

.- Glóbulos rojos:

  • Anemia normocítica o macrocítica normocrómica con anisocitosis (heterogénea): casi siempre está presente y se considera Hb  menor de 10 gr/dL.
  • Recuento de reticulocitos inapropiadamente baja para la anemia,  casi siempre.
  • Pancitopenia (anemia normocítica /macrocítica+ leucopenia + trombocitopenia): hasta en el 50% casos.

.-  Glóbulos blancos:

  • Leucopenia, en el 50% de los casos, a base de neutropenia. Considerándose neutropenia menor de 1.800 u/mm3.
  • Neutropenia, trombocitopenia o monocitopenia aisladas solo se dan el 5% casos.
  • Pueden encontrarse granulocitos inmaduros (promieloblastos, promielocitos y mielocitos) pero menos del 20% del total del recuento de leucocitos.

 .- Plaquetas:

  • Trombocitopenia, mínimo en el 25% de los casos.  La aislada es rara y se confunde con trombocitopenias autoinmunes. Considerándose trombopenia menos de 100.000 u/mm3. 
  • Trombocitosis, máximo en el 8% de los pacientes.

.- Linfocitos:

Pero como se dijo los linfocitos alterados no provienen de la misma célula progenitora hematopoyética mutada que da origen al MM).

  • Los LTCD4+ pueden estar disminuidos llevando a linfopenia (cuyo valor es inversamente proporcional al número de trasfusiones realizadas).
  • Los LTCD8+ son normales o ligeramente aumentados.
  • Los plasmocitos pueden presentar hipogammaglobulinemia (13% de los casos), hipergammaglobulinemia policlonal (30% casos) o gammapatía monoclonal (12% de casos) 

 

2.2).- Frotis de sangre periférica:

.- Glóbulos rojos:

  • GR normocíticos o macrocíticos pero normocrómicos. En pacientes con anillos sideroblásticos se puede presentar una subpoblación de GR microcíticos – hipocrómicos. 
  • Displasia (alteraciones morfológicas) por alteraciones del citoesqueleto tales como: ovalocitos o eliptocitos (más común), dacriocitos (en gota o lágrimas),  estomatocitos (en “boca de pez”),  acantocitos (spur),
  • GR con núcleos múltiples o lobulados (brotes) o con núcleos en cariorrexis (destrucción de membrana nuclear) y vacuolas citoplasmáticas.
  • GR con cuerpos de Howell-Jolly (remantes nucleares).
  • Blastos grandes (megaloblastos) nucleados con punteados basófilos debidos a retraso en la maduración de los eritroblastos en MO.
  • Los reticulocitos no se correlacionan en número con la anemia (están más bajos de lo esperado) y cuando están elevados se debe a un retraso en la maduración de éstos en la MO por lo cual se llama seudoreticulocitis (no a una hiperplasia de la serie), o también puede deberse a una anemia hemolítica autoinmune asociada. O sea el Sd mielodisplásico no tiene reticulocitosis a pesar de la anemia.

.-  Glóbulos blancos:

  • Granulocitos displásicos: hiposegmentados y con poca o ausencia de granulaciones.
  • Ocasionalmente presentan granulocitos con cromatina agrupada cuyos bloques están separados por vacios que dan el aspecto al núcleo de perdida de material genético.
  • Ocasionalmente se encuentran cayados o con núcleos en forma de anillo (principalmente asociados luego del tratamiento).
  • Raramente se encuentran granulocitos de seudo Chediak-Higashi (mielocatexis) que son neutrófilos con núcleos pícnicos hipersegmentados con uniones de los segmentos muy delgados.
  • Rara la presencia de mieloblastos.
  • Cuando se encuentran en los granulocitos las “barras” o “varillas” de Auer en un paciente con SMD son de mal pronóstico e indican transformación leucémica.

 

2.3).- Aspirado de MO:

El AMO es mejor que la BMO para el diagnóstico del SMD.

.- Mielograma:

  • Serie eritroide: Hay aumento de los blastos pero nunca mayor del 20% del total eritroide. Existen anormalidades morfológicas con en los blastos (grandes, multilobulados con hilos de cromatina que une las partes del núcleo), con citoplasma vacuolado e incluso con anillos sideroblásticos.
  • Serie Mieloide: con decremento en número de sus precursores (raro el aumento),  con un retraso en la maduración (madurando más rápido el citoplasma que en núcleo) o incluso con detención. Los precursores son displásicos (grandes, núcleos con forma anormal y citoplasma con pocas granulaciones).
  • Relación serie mieloide: eritroide está disminuida (VN: 3:1) o sea que decrece más la producción mieloide que la eritroide.
  • Un aspirado seco de MO muy probablemente sea por un SMD.

.- Citoquímica:

  • Manchas de hierro para la identificación de sideroblastos anulares
  • Tinción PAS de eritroblastos para evaluar la diseritropoyesis.
  • Tinción de negro de peroxidasa o Sudán para confirmar el linaje mieloide de blastos.
  • Tinciones de esterasa no específicas o dobles para discernir formas granulocíticas y monocíticas anormales

.- Inmunohistoquímica:

Disminución de marcadores celulares necesarios para la maduración.

Disminución de la actividad de la Mieloperoxidasas y FALC en células mieloides.

Las estereasas específicas de monocitos pueden estar aumentadas.

La utilidad de la inmunohistoquímica es para:

  • Distinguir los precursores eritroides mediante tinción con anticuerpos específicos para la glicoforina (CD235a) o el receptor de la transferrina (CD71).
  • Cuantificar los blastos mieloides y los progenitores usando anticuerpos para CD34, CD117, CD13, CD14 y CD33.
  • Detectar megacariocitos displásicos o inmaduros a través de anticuerpos con especificidad para el factor von Willebrand, factor VIII, CD41, CD61 o el anticuerpo monoclonal HPI-ID.
  • Detectar errores en la identificación del linaje (p. Ej., Células del linaje mieloide que expresan antígenos no mieloides).

.- Citometría de flujo:

No hace diagnóstico pero lo pueden confirmar.

.- Citogenética convencional y molecular:

Necesario para diagnóstico diferencial (con LMA), para la clasificación, para la terapia y para el pronóstico.

Las siguientes anomalías cromosómicas diagnostican SMD en citopenias refractarias (incluso en ausencia de displasia)

● -7 / del (7q)

● -5 / del (5q)

● del (13q)

● del (11q)

● del (12p) o t (12p)

● del (9q)

● idic (X) (q13)

● t (17p) (translocaciones desequilibradas) oi (17q) (es decir, pérdida de 17p)

● t (11; 16) (q23; p13.3)

● t (3; 21) (q26.2; q22.1)

● t (1; 3) (p36.3; q21)

● t (2; 11) (p21; q23)

● inv (3) (q21q26.2)

● t (6; 9) (p23; q34)

Las siguientes alteraciones cromosómicas hacen dx de LMA (independientemente de los blastos):

●t (8; 21) (q22; q22); RUNX1-RUNX1T1 (anteriormente AML1-ETO )

● inv (16) (p13.1q22) o t (16; 16) (p13.1; q22); CBFB-MYH11

● t (15; 17) (q22; q21.1); PML-RARA

La detección de anomalías cromosómicas como FISH, FISH de flujo, hibridación genómica comparativa (CGH), matriz de polimorfismos de un solo nucleótido y pérdida de heterocigosidad (disomía uniparental) no son mejores o no se ha comprobado que así sea.

 

3).- Biopsia de MO:

.- Mielograma:

  • Presencia de nódulos linfoides.
  • Aumento de mastocitos e histiocitos.
    • Los islotes de granulocitos se localizan anormalmente (no cerca del endostio).              
  • Se pueden ver anillos sideroblásticos en los precursores de GR (mejor en el AMO por la descalcificación de la BMO).
  • Los reticulocitos están aumentados en el contexto de la eritropoyesis ineficaz.
  • Megacariocitos normales o aumentados y anormalmente agrupados. También hay minimegacariocitos.

.- Celularidad: aumentada (pero puede estar disminuida o normal), presentándose la paradoja de hipercelularidad con pancitopenia periférica debida a la apoptosis prematura de los precursores intramedularmente. Esta paradoja de la celularidad en las serie eritroide se denomina eritropoyesis ineficaz. Cuando se presenta hipocelularidad se da en SMD en tratamiento y debe distinguirse de la anemias aplásica.

.- Estroma: mielofibrosis leve moderada en 50% de los casos y severa del 10 al 15% casos. Es más común durante el tratamiento del SMD o puede indicar la sobreposición con una enfermedad mieloproliferativa.

 

4).- Electroforesis de Hb.

En caso de sospecha de enfermedad por Hb H adquirida.

 

5).- Otras ayudas diagnósticas:

.- Laboratorios para descartar diagnósticos diferenciales:

  • Vitamina B12, ácido fólico, pruebas para VIH.

 

RESUMEN DE DIAGNOSTICO DE SMD.

Para sospechar SMD debe como mínimo cumplirse lo siguiente 3 criterios:

1).- Citopenia, bicitopenia o pancitopenia inexplicable en sangre periférica:

  • Anemia: < 10 g/dL
  • Neutropenia: < 1.800 u/mm3
  • Trombocitopenia: < 100.000 u/mm3.

2).- Displasia de células hematopoyéticas de más del 10% del recuento celular en frotis de sangre periférica, AMO o BMO.

3).- Blastos en sangre periférica y  AMO menor al 20%, si es mayor se considera LMA.

 

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

.- Anemia megaloblástica (AM) por alteraciones nutricionales:

  • Deficiencia de Vit B12.
  • Deficiencia de ácido fólico.
  • Deficiencia de cobre.
  • Exceso de Zinc, que altera la absorción del cobre.

La anemia megaloblástica (AM) debe diferenciarse del SMD macrocítico en que en la AM tiene neutrófilos hipersegmentados, mientras que el SMD macrocítico los neutrófilos tiene reducción en las lobulaciones.

 

.- Infecciones por VIH.

Toda citopenia asociada a displasia de células sanguíneas inexplicable, primero debe descartase VIH. En el estudio de MO de pacientes VIH se encuentra hipercelularidad (53% de los casos), displasia (69% de los casos), aumento de las reservas de hierro en la médula (65% de los casos), hematopoyesis megaloblástica (38% de los casos), fibrosis (20% de los casos), plasmocitosis (25% de los casos), agregados linfocíticos (36% de los casos) y granulomas (13% de los casos).

La causa de estas alteraciones en la MO pueden ser por acción directa del virus sobre las células progenitoras hematopoyéticas o por oportunistas o por acción de los retrovirales.

 

­­.- Iatrogenia:

  • Ac Valproico, el micofenolato mofetilo, ganciclovir, alemtuzumab y G-CSF, se asocian a displasias en las 3 líneas celulares de la BMO (hiposegmentación de granulocitos), neutropenia, trombocitopenia, macrocitosis.
  • Metotrexate y agentes Qt alquilantes, se asocian a displasias.
  • Las alteraciones ceden al retirar el medicamento.

 

.- Citopenia idiopática de significado indeterminado:

Citopenias persistentes sin displasia y sin alteración genética.

 

.- Hematopoyesis clonal de potencial indeterminante:

Son mutaciones típicas de neoplasias hematológicas pero que no presentan otros criterios diagnósticos para dicha neoplasia.

 

.- Leucemia mieloide aguda (LMA):

Se considera que la LMA es una continuación de un SMD y se denomina de esta forma cuando el número de blastos en sangre periférica es mayor del 20%. Es difícil distinguir entre un SMD avanzado y una LMA inicial, que tienen un 20% de blastos.

 

.- Neoplasias mieloproliferativas (NMP): Se diferencian en que siempre existe displasia más proliferación y las principales son:

  • Leucemia mielomonocítica crónica: se caracteriza por sobreproducción de monocitos en maduración, con monocitosis en sangre periférica (>1.000 u/mm3), asociada a veces a neutrófilos displásicos con anemia y trombocitopenia.
  • Leucemia mielomonocítica juvenil: En niños manifestado con hepatoesplenomegalia y linfadenopatía, con o sin disgranulopoyesis.
  • Leucemia mieloide crónica atípica: neutrofilia marcada con disgranulopoyesis.
  • NMP con sideroblastos anulares y trombocitos.
  • NMP inclasifiable.

 

.- Anemia aplásica:

Este diagnóstico diferencial se hace con algunos casos de SMD hipoplásico (raro porque lo común en el SMD es la normocelularidad o una hipercelularidad con hematopoyesis inefectiva). Por lo general el SMD hipoplasico se presenta durante el tratamiento. La diferencia es que el la anemia aplásica las celularidad medular es morfológica y cariotípicamente normales.

 

.- Anemias sideroblásticos:

Pueden ser adquiridas (deficiencia de cobre, alcoholismo, medicamentos) o hereditarias (ligada al X en mujeres) por alteración en la síntesis del Hemo o de la función  mitocondrial y se deben diferenciar de los SMD con anillos de sideroblastos. Si bien el dx es por citogenética se puede hacer prueba terapéutica por 2 a 3 meses con piridoxina.

 

.-Mielofibrosis primaria (MFP):

En los SMD hiperfibróticos es común la mielofibrosis secundaria en diferentes grados de severidad y por lo general se acompaña de pancitopenia, displasia en los tres linajes. Se diferencia porque la MFP se asocia a esplenomegalia (lo cual no sucede en los SMD hiperfibróticos) y por las mutaciones de la MFP.

 

CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA EL SMD:

Es la clasificación del grupo franco-americano-británico (FAB) de acuerdo a características morfológicas, genéticas, inmunológicas y clínicas:

● MDS con displasia de linaje único (antes llamada "citopenia refractaria con displasia de unilinaje", que incluye pancitopenia refractaria), son menos del 5% de los casos.

● MDS con sideroblastos anulares, que incluye subgrupos con displasia de linaje único y displasia multilinaje (anteriormente llamada "anemia refractaria con sideroblastos anulares"), son menos del 5% de los casos.

● MDS con displasia multilinaje (anteriormente llamada "citopenia refractaria con displasia multilinaje"), son el 70% de los casos.

● MDS con exceso de blastos (MDS-EB, anteriormente llamado "anemia refractaria con exceso de blastos"), que se puede subclasificar en MDS-EB-1 y MDS-EB-2 según los porcentajes de blastos: son el 25% de los casos.

● MDS con aislado del (5q), son menos del 5% de los casos.

● MDS, sin clasificar: son menos del 5% de los casos.

 

TRATAMIENTO DE LOS SMD:

Metas del tratamiento:

  • Normalizar los niveles de células sanguíneas.
  • Disminuir la necesidad de transfusiones de sangre.
  • Reducir el riesgo de infección.
  • Detener o disminuir la progresión del SMD a una leucemia mieloide aguda.
  • Mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.

El tratamiento dependiendo del SMD depende del estado general, edad y categoría de riesgo según la clasificación IPSS (porcentaje de blastos en la médula, cariotipo y número de citopenias):

  • Riesgo alto,
  • Riesgo intermedio 1 y 2,
  • Riesgo bajo

 

1).-  Observar y seguimiento.

Pacientes asintomáticos, con citopenia leve con riego bajo o intermedio 1 sin alteraciones citogenéticas adversas y con blastosis <5 %.

 

2).- Medidas generales de apoyo

Indicado en riesgo bajo no aptos para el tratamiento intensivo ni con agentes hipometilantes.

 

2.1).-  Transfusiones de hemocomponentes.

  • Concentrado de GR leucorreducidos: Hb < 10 gr/dL, con concentración de eritropoyetina endógena < 500 mU/mL. Menos de 2 U/mes.
  • Concentrado de plaquetas leucorreducidas: cuando estén < 10.000 u/mm3

 

2.2).- Terapia de quelación de hierro

  • Deferoxamina o deferasirox: indicado en SMD de buen pronóstico con sobrecarga férrica (ferritina >1000 µg/l, después de transfundir ≥20-25 uds. de concentrados de hematíes).

 

2.3).- Factores de crecimiento de células sanguíneas

  • G-CSF: en neutropenia de SMD riesgo bajo con infecciones recurrentes.

 

2.4).- Manejo de las infecciones

 

En sangrado por trombocitopenia grave que no cede con trasfusión de concentrado de plaquetas se puede usar el ácido aminocaproico, el cual es un antifibrinolítico.

 

3).- Farmacoterapia

  • Quimioterapia de inducción intensiva: indicada en edad de 65-70 años del grupo de riesgo alto, pero sin cambios citogenéticos adversos, con ≥10 % de mieloblastos en MO, en buen estado general y sin enfermedades concomitantes.
  • Agentes hipometilantes (azacitidina): indicados en grupo de riesgo intermedio 2 y alto no aptos para el alo-TPH; y en grupo de riesgo bajo e intermedio 1. Continuar el tratamiento hasta la progresión o aparición de toxicidad durante más de 6 ciclos.
  • Tratamiento combinado inmunosupresor: globulina antitimocítica (ATG) y ciclosporina. Indicado en <60 años, con porcentaje de blastos <5 %, con cariotipo normal, presencia de HLA-DR15 y dependencia transfusional de concentrados de hematíes corta (<6 meses), o con presencia del clon HPN, no aptos para el tratamiento con ESA o refractarios a ESA.

 

4).- Alotrasplante de células madre (alo-TRH):

Único tratamiento curativo.

Indicación:

  • Riesgo intermedio 2 y alto,
  • Riesgo intermedio 1 con un aumento de blastos o con el estudio citogenético desfavorable.
  • Cuando los blastos en MO son ≥10 % antes del alo-TPH hay que valorar la quimioterapia de inducción de la remisión o la azacitidina.

 

PRONOSTICO DEL SMD:

Depende de la categoría del riesgo:

  • Riesgo bajo: supervivencia es de aproximadamente 5 años.
  • Riesgo alto: supervivencia es de aproximadamente 6 meses.
  • Post- alo-TPH la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es de un 40-50 %.
  • La azacitidina en los grupos de riesgo intermedio 2 y alto alarga la supervivencia unos 9-12 meses.