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SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS*)

El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), es un síndrome o entidad clínica resultado de la activación del  Sistema Celular Inflamatorio (SCI) secundario a una patología de base subyacente. El SCI está formado por células y sus citoquinas (mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios). El SCI tiene por objeto proteger el organismo eliminando noxas, recuperar la homeostasis y reparar tejidos dañados, pero cuando la activación del SCI es sistémico se genera una tormenta de citoquinas dando origen al SRIS, entidad que puede llevar a falla multiorgánica hasta la muerte.

Causas del SRIS:

En términos simplistas podemos decir que cualquier agente exógeno o endógeno que cause inflamación en un tejido al generalizarse lleva al desarrollo de un SRIS, teniendo entre las principales causas las siguientes:

.- Agentes biológicos: Bacteriemias, por endotoxinas o exotoxina

.- Agentes físicos: Radiaciones, quemaduras extensas, politraumatismo, cirugía invasiva y cardiaca.

.- Agentes químicos: Drogas, pesticidas, venenos de escorpiones, arañas y serpientes.

.- Enfermedades autoinmunes,

.-  Procesos inflamatorios severos (pancreatitis aguda),

.- Alteraciones vasculares: Enf tromboembólicas, IAM, Hemorragia subaracnoidea.

.- Neoplasias,

.- Hemodializados crónicos y

.- Choque de cualquier etiología (anafiláctico, etcétera)

 

Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora  (SRAC):

Para poder entender la fisiopatología del SRIS se requiere conocer que la respuesta proinflamatoria del SRIS es controlada por una respuesta antinflamatoria, que lógicamente modula la expresión de las diferentes moléculas inflamatorias (citoquinas) y del daño que producen. El balance entre la respuesta proinflamatoria y el control por la antiinflamatoria marca la severidad y pronóstico del SRIS. Las moléculas antiinflamatorias son: a) Las Interleucinas 4, 10, 11 y 13, b) bloqueadores de receptores de interleucinas, c) Factor de crecimiento tipo B y d) Proteína  unidora de lipopolisacáridos. 

Fases evolutivas del SRIS:

1).- Fase uno o respuesta inflamatoria local:

  • Respuesta inflamatoria fisiológica local: con el fin de eliminar el agente causante de la inflamación, limitar la extensión del daño  y promover la resolución, la regeneración o la reparación del tejido lesionado.
  • Rápida respuesta por parte del Síndrome de Respuesta Antiinflamatoria Compensadora (SRAC): mediada por las IL-4, IL-10, IL-11 y IL-13, antagonistas de receptor de IL-1 y el factor de crecimiento B. Estas citoquinas del SRAC bloquean la presentación de antígenos por parte de las células presentadoras de antígenos o sea que impiden el actuar de sistema de HLA tipo II a nivel de los macrófagos y por esta razón no se presenta la generación de anticuerpos y la generación de la cascada inflamatoria.

Por lo general los pacientes en esta fase se recuperan satisfactoriamente.

2).- Fase 2 o respuesta inflamatoria sistémica inicial:

  • Se presenta en lesiones más graves tales como quemaduras extensas, procesos inflamatorios severos como la pancreatitis, etcétera,
  • Liberación de citoquinas al torrente sanguíneo: La respuesta inflamatoria sobrepasa el nivel local, lo cual causa la liberación de citoquinas al torrente sanguíneo lo cual desencadena el reclutamiento y activación de PMN (neutrófilos, eosinófilos y basófilos), y una prueba de la presencia de citoquinas a nivel sistémico es la presencia de fiebre, por acción de citoquinas a nivel del hipotálamo (La IL 1β a nivel hipotalámico induce la expresión genética de la COX2 con la consiguiente síntesis de PGE2 y esta es la causante de la fiebre a nivel hipotalámico).
  • Inicia el aumento de la permeabilidad vascular por daño endotelial generalizado: lo cual lleva a aumento de la permeabilidad capilar que permite la “fuga” de fluido intravascular y  vasodilatación sistémica, lo cual lleva al síndrome de fuga capilar sistémica (SFCS) o síndrome de extravasación capilar sistémica o Síndrome de Clarkson, que lleva a hipovolemia con hemoconcentración y disminución de la perfusión tisular, manifestándose clínicamente con taquicardia,  hipotensión llegando hasta el choque, con edema y cianosis periférica; además se presenta la fuga del plasma de proteínas que causa hipoalbuminemia.
  • Activación plaquetaria.

Una vez controlado el proceso desencadenante del SRIS, los pacientes en esta fase pueden recuperarse satisfactoriamente gracias al equilibrio del SRAC o de no darse esta situación pueden evolucionar a la fase 3.

3).- Fase 3 o respuesta inflamatoria sistémica masiva:

La etiología de base es igualmente grave,

  • Pérdida del equilibrio entre la respuesta inflamatoria y la antinflamatoria: La etiología de base puede o no estar controlada, porque esta etapa se debe a la pérdida del equilibrio entre la respuesta inflamatoria y la antiinflamatoria, quedando comandada por la inflamatoria la cual amplifica en forma no controlada de liberación de citoquinas.
  • Profundización del síndrome de fuga capilar sistémica o Síndrome de Clarkson: al  aumenta la permeabilidad vascular por daño endotelial directo, por cuanto los PMN reclutados causan el daño tisular por la liberación de ROS (estallido respiratorio) y liberación de proteasas, aumentado la hipotensión, el edema y la hipoxia tisular.
  • Hipotensión arterial refractaria: por la actividad sistémica del óxido nítrico (ON), dependiente de la sintetasa de ON inducible (iONS) en el endotelio vascular y músculo liso (no de la ONS constitutivas endoteliales y neuronales – eONS/nONS-), activados por citoquinas proinflamatorias. La vasodilatación con aumento de la permeabilidad sistémica por ON lleva a disminución del volumen circulante que lleva al choque el cual puede ser refractario al tratamiento con líquidos y vasoconstrictores (se requiere para su manejo medicamentos inotrópicos y aminas presoras).
  • Daño tisular multisistémico por déficit de ATP: Por bloqueo del ON sobre la citocromo oxidasa de la cadena trasportadora de electrones mitocondrial celular, impidiendo la formación de ATP llevando a daño tisular multisistémico que puede llevar a la muerte.
  • Coagulación intravascular diseminadas (CID): El TNF-α (sintetizado y  liberado principalmente por los macrófagos) actúa sobre el endotelio vascular causando el aumento de la expresión de selectina, moléculas de adhesión celular (ICAM, VCAM), y del ON; este TNF-α también inhibe la síntesis del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), de la trombomodulina, de la Antitrombina III (AT-III), de la proteína C y del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI). Entonces al activarse el factor III (factor tisular o tromboplastina tisular) el cual se libera en todo endotelio lesionado (como es este caso) se activa la vía extrínseca de la coagulación lo cual junto con la menor síntesis de factores anticoagulantes (trombomodulina, AT-III, Proteína C, TFPI) hace que el endotelio pasa de ser una superficie anticoagulante a una superficie procoagulante, facilitando la coagulación en la zona inflamada, que luego lleva a la CID.

En RESUMEN  esta etapa presenta una franca hipotensión con falla en el aporte de oxigeno tisular y microtrombosis vascular que agrava el cuadro el cual de no ser controlado lleva a disfunción orgánica múltiple (DOM) e inevitablemente a la muerte.

4).- -Fase 4 o inmunosupresión excesiva o parálisis inmunológica o ventana de la inmunodeficiencia o síndrome de respuesta antiinflamatoria:

  • Se presenta en etiologías de base graves como pancreatitis, quemaduras extensas, hemorragia exanguinante (masiva) y politrauma.
  • Fase de anergia e inmunosupresión: El aumento de la actividad de la IL-10 y el factor de crecimiento B llevan a que no haya expresión del sistema HLA II subtipos DR y DQ por parte de las células presentadoras de antígenos (no se sintetizan anticuerpos por falla) y también se presenta disminución de la síntesis de citoquina inflamatorias (por bloqueo de los PMN y los monocitos), lo cual lo hace susceptible de todo tipo de infecciones.
  • La mayoría de estos pacientes sucumben ante infecciones, otros presentan reversión de la inmunoparálisis al parecer por bloqueo en la producción de IL-10 y aumento de la producción de IL-1 e IL-6 y FNT-α. Estos pacientes se benefician del uso de INF-ϒ.

5).- Fase 5 o Disonancia inmune.

  • Se presenta en el gran quemado,
  • Se presenta una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada asociada a una respuesta antiinflamatoria de las mismas características.
  • Presentan sepsis que no se controla con los antibióticos.
  • Se presenta invariablemente Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) y el paciente por lo general fallece por DOM o sepsis grave.

 

Diagnóstico:

Es la presencia de dos o más de los siguientes criterios:

  • Hipertermia (> 38.3°C tomada en la axila) o hipotermia (< 36°C),
  • Taquipnea (> 20 rpm) o PaCO2 < 30 mmHg.
  • Taquicardia (> 90 lpm en adultos y > 150 lpm en niños) y
  • Leucocitosis (> 12.000 leucocitos / mm3) o leucopenia (< 4.000 leucocitos / mm3) o desviación a la izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros > 10%).