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TRAUMA DE CUELLO (CERVICAL)

TRAUMA DE CUELLO*.

Clasificación del trauma de cuello:

Como todo trauma se puede clasificar en cerrado o abierto, de acuerdo a si penetra o causa pérdida de integridad del músculo platisma.

1).- Trauma cerrado: (automovilístico, ahorcamiento), no penetra el platisma.

2).- Trauma abierto o penetrante.

2.1).- T. abierto  por arma blanca.

2.2).-  T. abierto por arma de fuego (HAF) tanto de baja velocidad (revolver) o alta velocidad (rifle) o  por esquirlas o puede ser T. abierto por otros objetos.

3).- Iatrogénico: endoscopia, broncoscopia, dilatación esofágicas)

 

El cuello desde el punto de vista topográfico se divide en 3 zonas así:

  • ZONA I: Comprendido entre las clavículas y el borde inferior del cartílago cricoides.
  • ZONA II: Comprendido entre el borde inferior del cartílago cricoides y el ángulo de la mándibula.
  • ZONA III: Comprendido entre el ángulo del maxilar y la base del cráneo.

 

También el cuello se encuentra dividido en dos grades regiones por el músculo esternocleidomastoideo, un triángulo anterior y uno posterior.

1).- Triángulo anterior: Cuya base corresponde al borde inferior de la mandíbula, su borde anterior corresponde a la línea media anterior del cuello y el borde posterior corresponden al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (insertado arriba en el mastoides y abajo en el manubrio del esternón por su cabeza esternal). Este triángulo anterior a su vez se subdivide en 4 triángulos: submentoniano, submandibular, carotideo y muscular.

  • Triángulo submentoniano (suprahiodeo medio): Su base es el cuerpo del hueso hioides, su borde posterior es el borde anterior del vientre anterior del digástrico (que se va a insertar en la fosilla digástrica de la mandíbula – mentón) y su borde anterior es el rafe del músculo milohiodeo (piso de la boca). Este triángulo aloja a ganglios submentonianos que drenan en los submandibulares.
  • Triángulo submaxilar (digástrico): Su base corresponde al borde inferior de la mandíbula, el borde anterior corresponde al borde posterior del vientre anterior del digástrico y el borde posterior corresponde al borde anterior del vientre posterior del digástrico (que se va a insertar en la ranura digástrica del mastoides). Este triángulo contiene la glándula submaxilar, la parte posterior de la glándula parótida, la carótida interna y externa, la arteria facial y submentoniana, la arteria y el nervio milohioideo, los músculos milohiodeo e hiogloso  y los ganglios linfáticos submaxilares.
  • Triángulo carotideo: Su base es el cuerpo del hueso hioides, el músculo estilohioideo, el borde posterior del vientre posterior del digástrico, el borde anterior corresponde al borde posterior del vientre superior del omohioideo (que va a insertarse en el hueso hioides por fuera del m. esternocleidohiodeo) y el borde posterior corresponde al borde anterior del m. esternocleidomastoideo. Este triángulo aloja a la bifurcación de la carorida común en la carótida interna y externa, las ramas cervicales de la carótida externa (la faríngea inferior, la lingual, la facial y la occipital), el nervio laríngeo superior rama del vago, la vaina carotidea (la vena yugular interna por fuera, la arteria carótida común por dentro y el nervio vago entre las dos), la rama descendente interna del asas del hipogloso que va a formar el asa del hipogloso (al unirse con la rama descendente externa) por delante de la vaina carotidea, y el plexo venoso formado por las venas facial, lingual y tiroidea superior.
  • Triángulo muscular (omotraqueal): Su base es el borde anterior del m. esternocleidomastoideo (cabeza esternal del músculo), el borde anterior es la línea media anterior del cuello  y el borde posterior es el borde anterior del vientre superior del omohiodeo. Este triángulo aloja las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, los cartílagos tiroides y cricoides, los músculos infrahioideos (esternotiroideo, tirohioideo esternoceleiohioideo).

2).- Triángulo posterior: Cuya base corresponde a la clavícula, el borde anterior corresponde al borde posterior del estenocleidomastoideo (cabeza clavicular) y el borde posterior corresponde al borde anterior del musculo trapecio (que se inserta en el occipital). Este triángulo posterior también se divide en 2 triángulos, el superior y el inferior, separados por el vientre inferior del omohiiodeo.

  • Triángulo superior u occipital u omotrapecial: Su base corresponde al borde posterior del vientre inferior del omohioideo (que se va a insertar en el borde superior de la escápula, por dentro de la escotadura coracoidea), su borde anterior corresponde al borde posterior del esternocleidomastoideo (ECM), y el borde posterior corresponde al borde anterior del trapecio. Este triángulo contiene en su piso el músculo esplenio de la cabeza, angular del omoplato y escaleno medio; encontramos el plexo cervical y sus ramas (n. mastoideo que sigue el borde posterior el del esternocleidomastoideo, la auricular que asciende por la cara externa del esternocleidomastoideo hacia la oreja, el n. cervical trasverso que atraviesa el n. ECM y el n. supracaviculares que descienden por el borde posterior del m. ECM), el tronco superior del plexo braquial (raíces C5 y C6), el n. espinal, los vasos espinales trasversos, y la cadena ganglionar linfática cervical.
  • Triángulo inferior u omoclavicular: su base corresponde a la clavícula, el borde anterior es el borde posterior del m. esternocleidomastoideo (cabeza clavicular) y el borde posterior corresponde borde anterior del vientre inferior del omohioideo. Este triángulo contiene el plexo braquial, la arteria subclavia y el n. subclavio.

 

DIAGNÓSTICO DEL TRAUMA DE CUELLO:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis: MC + EA

1.2).- Examen físico:

De acuerdo a la zona del cuello se pueden presentar lesiones por sistemas (respiratorio, digestivo, vascular, linfático, endocrino, nervioso, óseo o muscular) y en cada uno debemos buscar signos duros (indicadores de que el tratamiento es quirúrgico por lesión de ese sistema) o signos blandos (el cual la conducta es de observación y estudios).

Los signos duros y blandos por sistemas son:

a).- Lesiones del sistema respiratorio:

  • Signo duro:

.- Salida de aire por la herida (o sea si respira por la herida es quirúrgico).

  • Signos blando (4):

.- Hemoptisis: a no ser que sea masiva (puede ser lesión de la vía aérea o puede ser sangre de la boca que se va a nasofaringe por trauma dental etcétera).

.- Enfisema subcutáneo: puede ser de origen digestivo e incluso de la misma herida.

.- Estridor: puede ser causando por un hematoma que comprime.

.- Disfonía: puede ser por lesión del nervio laríngeo.

Pulmonares: en caso de lesiones penetrantes con arma blanco u otro objeto en la zona I del cuello se puede afectar el ápex pulmonar y desencadenarse neumotórax o hemotórax o ambos.

b).- Lesiones del sistema digestivo:

  • Signo duro:

.- Salida de saliva por la herida.

  • Signos blando (4):

.- Hematemesis: a no ser que sea masiva.

.- Enfisema subcutáneo: puede ser de origen respiratorio o de la misma herida.

.- Disfagia: puede ser por un hematoma que comprime el esófago.

.- Odinofagia.

c).- Lesiones del sistema vascular:

  • Signos duros (7):

.- Choque hipovolémico.

.- Inestabilidad hemodinámica (inmediatamente quirúrgicos).  

.- Hemorragia activa (a chorro) o pulsátil.

.- Hematoma creciente o pulsátil.

.- Soplo (con el estetoscopio indica una fístula o un seudoaneurisma)

.- Thrill (al palpar un hematoma se siente una vibración, indica herida vascular).

.- Ausencia de pulsos distales a la herida (sea en carótida o más alto como el temporal superficial.)

  • Signos blando (4):

.- Historia de hemorragia abundante recién la herida pero en el momento del examen no está sangrando abundantemente.

.- Hematoma estable.

.- Cambios neurológicos.

.- Proximidad a las regiones vasculares.

d).- Lesiones del sistema nervioso:

.- Lesiones del plexo cervical.

.- Lesiones del plexo braquial. 

e).- Lesiones del sistema muscular:

.- Lesiones de músculos pueden sangrar profusamente o formar hematomas.

2).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas.

Imágenes:

En lesión sistema respiratorio con signos blandos: TC

En lesión sistema digestivo con signos blandos: EsofagoTAC

En lesión sistema vascular con signos blandos: Ecodoppler (inconveniente operador dependiente, puede ser difícil con enfisema subcutáneo o hematoma), Arteriografía (Gold estándar pero es invasivo y costoso), AngioTCMC, RM

Otras ayudas:

Para lesiones de sistema respiratorio con signos blandos: Fibrobroncoscopia.

Para lesiones de sistema digestivo con signos blandos: Esofagograma con MC (bario-hidrosoluble), endoscopia digestiva.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA DE CUELLO:

Zona I – II – III con signos duros: QUIRURGICO.

Zona II signos blandos: SIMPRE SE ESTUDIA según sea el sistema afectado (TC o fibrobroncoscopia para sistema respiratorio; EsofagoTAC o esofagograma MC o endoscopia digestiva en sistema gastrointestinal; Ecodoppler, arteriografía, angioTAC o RM en sistema vascular; TC o RM en óseo). 

Siempre antes de la angiografía se debe hacer AngioTAC (SIEMPRE para poder saber dónde está la lesión).

Manejo y aseguramiento de la vía aérea:

Solo intubar si el paciente está con obstrucción de la vía aérea (hematoma etc.) de lo contrario dejar quieto, porque podemos agravar alguna herida que se posea en tráquea. Pero si tenemos dudas y sobre todo si hay signos de dificultad respiratoria se debe asegurar la vía, la cual en primer lugar es con intubación orotraqueal, nasotraqueal o incluso por la misma herida, en segundo lugar con la cricotirotomía y en tercer lugar con la TOT.

La cricotirotomía de emergencia es una forma de asegurar la vía aérea en caso que no sea posible la intubación orotraqueal, la cual se realiza introduciendo dos agujas de gran calibre o una cánula, entre el borde inferior del cartílago tiroides y el superior del cricoides  (previa disección con bisturí y pinza de disección). Recordemos que la glándula tiroides se localiza sobre el cartílago cricoides y hasta el 6 anillo traqueal envolviendo la tráquea, luego tenemos tener presente esta relación anatómica para no lesionarla. En caso de no ser posible la cricotirotomía de emergencia se debe hacer la TOT pero esta debe ser por un especialista.

En caso de hemorragia:

  • Hacer compresión directa CON FUERZA (literalmente con el pie) mientras ingresa a cirugía.
  • NUNCA LIGAR, NUNCA TORNIQUETE, NUNCA USE PINZAS Y NUNCA EXPLORE.

En lesiones del sistema vascular el Angiografía a pesar de ser el Gold Estándar para estas lesiones no se realiza de rutina sino cuando el acceso quirúrgico es muy difícil por ejemplo a nivel vertebral y entonces la angiografía se hace pero con el fin de realizar simultáneamente el tratamiento con angioplastia por ejemplo colocando un Stent o un Shunt o una embolización-

Las correcciones quirúrgicas son:

  • Rafias
  • Injertos.
  • Derivaciones
  • Anastomosis
  • Drenes (principalmente cuando la cirugía es de esófago).

COMPLICACIONES:

  • Heridas que pasan de 24 horas existe gran riesgo de mediastinitis y abscesos, caso en el cual el paciente se pone séptico y el riesgo de muerte se eleva.
  • Estenosis traqueal
  • Estenosis esofágica.
  • Fístula.
  • Colecciones.
  •  

ESGUICE CERVICAL*:

Definición:

Rotura parcial o total de los ligamentos posteriores de la columna por hiperflexión (porque son los que resisten la flexión).

Mecanismos:

  • Latigazo en hiperflexión.

Clasificación y diagnóstico:

  • Grado 0: Asintomático.
  • Grado I: Cefalea, cervicalgia, contractura muscular y limitación al movimiento con Rx normales.
  • Grado II: Igual a grado I + rigidez, la Rx con  rectificación de la curvatura normal de la columna.
  • Grado III: Síntoma más severos + manifestaciones neurológicas  y en la Rx hay inversión de la curvatura normal o separación en abanico de las apófisis espinosas.

Las principales manifestaciones neurológicas son:

.- Parestesia en MMSS y manos según la raíz nerviosa afectada.

.- Pérdida de reflejos bicipital (raíz C5-C6 N. musculocutáneo), tricipital (C6, C7, C8 N. radial) o estiloradial (raíz C5 y C6), según raíz nerviosa afectada.

.-Músculos afectado deltoides (C5), extensor de muñeca (C6), flexor de muñeca (C7) y flexor de dedos (C8).

  • Grado IV: Se acompaña de luxación o fracturas.

 

CLASIFICACIÓN DEL DAÑO NEUROLOGICO POR FRACTURA DE COLUMNA VERTEBRAL

Esta clasificación incluye cualquier segmento de la médula espinal y no solo la cervical.

N0: Neurológicamente intacto.

N1: Déficit neurológico transitorio (existió pero en el momento no está presente).

N2: Síntomas radiculares (parestesias, anestesias y debilidad muscular)

N3: Lesión incompleta de la médula espinal o algún grado de lesión de la cauda equina.

N4: Lesión completa de la médula espinal.

Nx: Lesión neurológica desconocida por sedación o TCE.

Tratamiento:

1).-  Clasificación en alto o bajo riesgo:

  • Alto riesgo:

.- Mayores de 65 años.

.- Manifestaciones neurológicas.

.- Mecanismo de lesión peligrosa.

  • Bajo riesgo:

.- Mecanismo de latigazo.

.- Permanece sentado el paciente todo el tiempo.

.- Permanece caminando el paciente todo el tiempo.

.- Ausencia de relajación de los músculos del cuello.

2).- Siempre tomar Rx de cuello, excepto cuando no posea factores de riesgo (ni alto ni bajo) y se pueda rotar la cabeza 45° a ambos lados.

3).- Medios físicos: Frio local en las primeras 72 horas y calor luego de las 72 horas.

4).- Tratamiento específico de acuerdo al grado de esguince:

4.1).- Grado I:

  • No collar.
  • AINES (ACTF + codeína 325/30 mg o 500/30 o 325/8, dosis 1 tab c/6 horas)
  • Miorrelajante (metocarbamol 750mg; 2 tab c/6 horas x 1 días y luego 1 c/6 horas y mantenimiento 1 c/8 horas).
  • Terapia física de rehabilitación 10 sesiones.
  • No pruebas complementarias.

4.2).- Grado II:

  • Collar semirrígido de Thoma o rígido de Filadelfia por 2 semanas.
  • AINES (ídem grado I)
  • Miorrelajantes (ídem grado I).
  • Terapia física de rehabilitación 20 sesiones.
  • Prueba complementaria: RM.

4.3).- Grado III:

  • Collar rígido de Filadelfia por 3 semanas.
  • AINES (ídem grado I)
  • Miorrelajantes (ídem grado I).
  • Terapia física de rehabilitación 40 sesiones.
  • Prueba complementaria: RM y EMG

4.4).- Manejo especializado y 2 nivel de atención:

  • Esguince grado I y II con pobre respuesta al tratamiento.
  • Esguince grado III (manifestaciones neurológicas) y IV (fractura).
  • Perdida de conciencia.
  • Comorbilidades.

Metas del tratamiento según fases:

  • Fase 1. Primeros 4 días: Reducir dolor y disminución de cargas.
  • Fase 2. Del día 4 a las 3 semanas: inicia actividad y manejo de cargas con aumento gradual.
  • Fase 3. De la semana 3 a semana 6: incremento actividad y de cargas.
  • Fase 4. De 6 semanas a 3 meses: aumento de actividad y cargas hasta actividad normal.