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ULCERAS Y HERIDAS

HERIDAS O ULCERAS EN PIEL*.

Clasificación por la etiología:

a).- Venosa.

b).- Arterial o isquémica.

c).- Mixta arterial y venosa.

d).- Diabética.

e).- Por presión.

ULCERAS VENOSAS.

Cuando se presenta en la pierna (zona distal y medial a nivel de tobillo principalmente) se denominan también úlcera varicosa.

Las arterias tienen mayor presión que las venas, pero cuando se altera el funcionamiento de las venas, sea por daño en las válvulas se produce una “hipertensión venosa” y el flujo sanguíneo se enlentece o incluso puede detenerse.

Entre las características clínicas de esa úlcera venosa  o varicosa tenemos:

  • Por lo general es una úlcera única, extendida, superficial y con abundante fibrina, no dolorosa.
  • La piel alrededor posee telangiectasias periulcerosas y eccema.
  • Una vez que cicatriza en el lugar de la úlcera aparece atrofia blanca y alrededor aparece dermatitis ocre.

Además en las extremidades encontramos signos de insuficiencia venosa tal como edema y sensación de pesadez en MMII; así como el signo de la “pierna en botella de champaña” la cual consiste en una inflamación crónica y fibrótica  de la piel y el TCS que corresponde a cambios histológicos de lipodermatoesclerosis.

ULCERA ARTERIAL O ISQUÉMICA.

Son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica, como la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) Obstructiva Crónica, la cual por lo general se debe a ateroesclerosis (90% casos); otras causas pueden ser la macro y angiopatía diabética, la tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger), la isquemia hipertensiva o las embolias arteriales agudas. También se les conoce como úlceras "isquémicas", por tanto poseen mal pronóstico hasta que no se elimine la causa de la oclusión arterial, siendo muy difíciles de cicatrizar y la tendencia es hacia el empeoramiento.

Se localizan preferentemente en zonas dístales o en la cara antero-externa de la pierna, sobre prominencias óseas, puntos sometidos a presión en los pies por roce del calzado como la  punta de dedos, zonas interdigitales, talón, cabezas de metatarsianos, etc.

Características clínicas de la ulcera son:

  • Inicialmente la úlcera isquémica suele ser de pequeño tamaño pero muy dolorosas, con los bordes bien delimitados y con una costra o placa necrótica seca en la superficie.
  • La piel periulcerosa está intacta y no es sangrante.
  • Suelen aparecer sobre planos óseos o en áreas de presión o roce p.e. con el calzado, por eso son comunes sobre los dedos.

Además en la extremidad encontramos características como:

  • Pulsos disminuidos o ausentes.
  • Cambios tróficos como: piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura,
  • Signos de insuficiencia arterial crónica como: palidez a la elevación de la extremidad y eritrocianosis de declive, porque el dolor disminuye al tener el pie descolgado.

Cuando se elimina la costra de queratina hipertrófica de los bordes se comprueba su profundidad y extensión reales (puede llegar a verse tendón y hueso) apareciendo un fondo de base gris amarillenta con esfacelos y no sangrante.

Se manifiesta ya un contorno irregular y cianótico con bordes excavados en sacabocados, la piel circundante pasa de seca a estado inflamatorio (edema periulceroso). La úlcera pasa de seca a húmeda lo que empeora el pronóstico ya que suele ser síntoma de infección, lo cual va a cronificar y extender todavía más el proceso.

La diferencia típica de la úlcera por isquemia o arterial con la venosa o varicosa es que la arterial tiene dolor lacerante, agudo, insoportable para el paciente; aparece ya en el reposo y se aumenta con la actividad o cualquier roce.

ULCERA DIABETICA

La causa de esta úlcera es:

a).-  Aterosclerosis acelerada, que lleva a Enfermedad Arterial Periférica Oclusiva Crónica de los MMII, la cual lleva a una ulcera diabética de tipo arterial.

b).- Arterioesclerosis de tipo hialina, por engrosamiento de la membrana basal a nivel de la microcirculación, el cual no es oclusivo (siendo el cambio estructural dominante en la retinopatía y en la nefropatía).

ULCERAS POR PRESION

Son lesiones por necrosis en tejidos blandos (piel, TCS, músculo y tendones) que se presentan por isquemia debido a la compresión de estos tejidos entre el hueso y una superficie dura.

Los sitios más comunes donde se presentan son: sacro, trocantereas, talón, tobillo, codo y occipucio.  

Clasificación de las úlceras por presión (UPP) de acuerdo al grado de profundidad de la lesión (Clasificación-estadiaje):

Estadio I. Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometido a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

  • Temperatura de la piel (caliente o fría).
  • Consistencia del tejido (edema, induración).
  • Y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene forma de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Estadio III. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pero que no afecta la fascia subyacente.

Estadio IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). En este caso como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Nota: En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

Descripción de las Ulceras por Presión (UPP):

  • Determinar la antigüedad de la lesión.
  • Determinar el estado de la piel peri-lesión: reflejando si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc.
  • Determinar las dimensiones de la úlcera: se expresará en centímetros la longitud y la anchura.
  • Determinar el tipo de tejido existente en el lecho: granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando).
  • Determinar la presencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas, así como el grado de exudación de la misma.
  • Determinar la presencia de signos clínicos de infección, tales como exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc.
  • Presencia / ausencia de dolor, identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios de la cura, etc.

Tratamiento de las úlceras por presión:

a).- Manejo del dolor.

Para el manejo del dolor en las curaciones tenga en cuenta:

  • Realizarlas curaciones a la misma hora con el fin de poder realizar una medicación analgésica con anterioridad con el fin lograr efecto analgésico al momento de la curación.
  • Humedecer el apósito antes de iniciar el procedimiento.
  • Tópicamente podemos usar el Hidrogel de Clorhidrato de Morfina.

b).- Limpieza.

Como norma general limpiar las heridas con suero fisiológico (solución salina normal), agua destilada, agua del grifo potable o agua hervida y enfriada.

Aplicar una presión de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm²) (Jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catéter de 19 mm de diámetro.

Los antisépticos no deben ser utilizados de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas, ya que son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su absorción. Solo indicados en casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivo.

c).- Desbridamiento.

Se debe seleccionar el método de desbridamiento en base a criterios clínicos, pero no existen evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema de desbridamiento frente a otro, pero si hay evidencia de una mejor respuesta cuando se combinan.

Para decidir la técnica a utilizar, deberemos valorar:

  • La situación general del paciente.
  • Posibilidades de curación del proceso.
  • Expectativas de vida.
  • Características de la lesión (tipo de tejido, profundidad, localización, presencia de dolor y signos de infección).

Desbridamiento Quirúrgico. Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia. Está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis, siendo este último caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento.

Desbridamiento Cortante. Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental estéril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana pudiéndose valorar la utilización de antisépticos. Tener especial precaución en personas con coagulopatía o tratadas con anticoagulantes. En caso de hemorragia deberemos controlarla mediante compresión directa o apósitos hemostáticos. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apósitos mencionados anteriormente. Este método de desbridamiento está contraindicado en úlceras no cicatrizables por insuficiente aporte vascular en la zona. Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de medidas de control del dolor, general y local.

Desbridamiento Enzimático. Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina como la Colagenasas, las estreptoquinsas (degrada fibrina), estreptodornasa (degrada nucleoproteínas de células muertas), papaina-urea, etcétera.  Es un método selectivo, siendo combinable con otros métodos. Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción y proteger la piel periulceral con películas de poliuretano o pomadas de óxido de zinc al 10%, por el riesgo de maceración. Cuando se utiliza este método están contraindicados los antisépticos y los detergentes.

Presentaciones:

Colagenasa Ungüento (Iruxol simplex ®) tubo 15 gr, Dosis 1 vez al día.

Estreptoquinasa + estreptodornasa ungüento.

Papaina urea: Aplicar 1 vez al día.

Desbridamiento Autolítico.  Mediante la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo lo cual crea un ambiente húmedo para que actúen enzimas autolíticas y los macrófagos - neutrófilos. Las escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. Entre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles. Se recomienda usar en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional.

Presentaciones:
Duo-Derm Hydroactive Gel tubo de 15 gr. Aplicar cada 3 a 4 días y hacer curación solo antes de aplicarlo nuevamente.

Algoritmo para tipo de desbridamiento (quirúrgico, cortante, enzimático o autolítico) de acuerdo al tipo de tejido:

d).- Manejo de la carga bacteriana.

  • Utilizar guantes nuevos para cada persona. En el caso de la misma persona cuando presenta úlceras múltiples, las curas comenzarán por las menos contaminadas para terminar por las más contaminadas.
  • Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminación, heces, orina, etc.
  • La plata (sulfadiazina de plata crema al 1%, tubos de 30 y 60 gr) a dosis de 2 veces al día presenta una eficacia contra gram +, gram – incluso Pseudomona y multiresistentes.
  • Las lesiones sin signos aparentes de infección, pero que presenten otros signos como retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decoloración, etc. son sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas como infectadas. Así mismo en ulceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado después de 2 a 4 semanas de cuidados óptimos.
  • No existe ningún producto que sirva para todas las fases de la herida. Una vez preparado el lecho ulceral el proceso de cicatrización se ve favorecido por la utilización de un apósito específico para la fase de granulación (sin plata).
  • Normalmente se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida ente 1 y 2 semanas de tratamiento con el producto de manejo de la carga bacteriana.
  • Sólo se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección (celulitis, sepsis, etc.). La prevención de la infección mediante el uso de antibióticos sistémicos con carácter profiláctico no parece una medida recomendada.
  • Realizar cultivos bacterianos cuantitativos de tejidos blandos cuando la úlcera no responda a la terapia antibiótica local después de otras dos semanas de tratamiento. La biopsia tisular es la herramienta más adecuada para el cultivo de heridas. En caso de no ser posible se recomienda la punción-aspiración frente al frotis en la toma de muestras de las lesiones crónicas. Los cultivos de superficie con hisopo es una técnica que permite detectar la presencia de microorganismos en superficie sin que podamos tener información cuantitativa y sin que se pueda detectar la flora anaerobia.

d).- Curaciones en ambiente seco.

Es la forma tradicional de cura con gasa y aplicación medicamentos que induzcan la reepitelización y de los procesos de reparación tisular a través de la estimulación de la formación, maduración y migración de fibroblastos, lo que conduce a una rápida síntesis de tejido de granulación vital.

Presentaciones:

Triticum Vulgare + Fenoxietanol (Fitoestimuline ®): crema tubo de 15 y 30 gr con dosis de una vez al día luego de la curación.

Alginato de calcio + ácido bórico + carboximetilcelulosa y otros (SAFGEL ®): Gel tubo de 85 gr uso 1 vez al día.

e).- Curaciones en ambiente húmedo: manejo del exudado, elección de apósito y cuidados de la piel perilesional.

Como alternativa del tratamiento tradicional con gasa o también llamado de ambiente seco tenemos el tratamiento en ambiente húmedo.

  • No hay diferencias en la efectividad clínica (cicatrización) de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre los otros, por tanto para su selección considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional y el tiempo del cuidador.
  • Están indicados cuando la lesión tiene tejido desvitalizado (esfacelos o necrosis).
  • El exudado, también debe ser tenido en cuenta en la elección del producto. Los alginatos y las hidrofibras son productos con alta capacidad de absorción para ser introducidos en el interior de la lesión sin que tengamos evidencias de que uno sea mejor que otro. Para cubrirla, los apósitos de espuma de poliuretano (también denominados hidrocelulares o hidropoliméricos) han demostrado una mayor capacidad de absorción del exudado que los apósitos hidrocoloides.
  • La localización de la lesión es otro elemento a considerar. Si la lesión está en zonas sometidas a altas presiones valore las espumas de poliuretano que han demostrado su eficacia en la reducción de la misma tanto in Vitro como in Vivo.
  • El tiempo de cuidados suele ser el elemento más elevado en el coste de tratamiento de las lesiones. Además el minimizar los cambios supone mejorar la calidad de vida del paciente, de los cuidadores y de la lesión ya que se disminuye el trauma originado por dichos cambios.
  • Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o cavitadas deben ser rellenadas para que no cierren en falso o se abscesifiquen.
  • Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar peliculas barrera no irritantes.

Algoritmo de cura en ambiente húmedo de acurdo al tipo de tejido.

Tipos de apósitos:

  • Apósitos convencionales. Pueden ser:

.- Compresas (de tela, de algodón recubierto de gas),

.- Apósito de gasa plegada

.- Apósito de gasa cocido, similar al anterior pero con bordes cocidos y en el centro (X).

.- Torunda de gasa o malla.

.- Tira de gasa.

Están indicados para: compresión de zona sangrante, absorción, arrastre para lavado, protección.

  • Apósito con Alginatos sódico – cálcicas:    

Indicado en ulceras muy exudativas.

Cuando está infectada los usamos con plata.

  • Apósito Hidrocoloide de Carboximetilcelulosa, pectina o gelatina:

Indicado en úlceras con exudado bajo o medio.

Cuando la herida está infectada se usa con plata.

Existen formas de espumas que se llama “Foam” las cuales las hay con adhesivos y sin adhesivo.

Nombres comercial:

Aquacel y Aguacel Ag

Aquacel Foam adhesiva y no adhesiva.

  • Apósito con Hidrogeles:

Indicados en ulceras necróticas secas o con esfacelos, o con exudado mínimo.   

  • Apósito oclusivos con Poliuretanos autoadhesivos con espuma o no:

Poseen una capa de espuma y una capa impermeable.

Indicada en ulceras no infectadas y poco exudativas.

  • Apósito absorbente de olores (carbón activado + plata):

Indicadas en ulceras purulentas mal olientes infectadas.