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URTICARIA*

La palabra urticaria viene del latín “uritica” que quiere decir “ortiga” o “hierva irritante”.

Epidemiología:

15 al 25% de la población la puede sufrir en algún periodo de la vida.

Afecta todas las edades pero la forma aguda es más frecuente en niños y jóvenes.

Fisiopatología:

Es aguda y recurrente.

El habón o roncha se forma por el edema en la dermis papilar, por respuesta vascular, por estímulos inmunológicos y no inmunológicos.

La célula efectora primaria de la fisiopatología de la urticaria es el mastocito, pero también participan los basófilos, los eosinófilos, los neutrófilos, y los linfocitos Th.

Los Mastocitos son muy abundantes en el tejido conectivo de la piel y mucosa de TGI y TR, por eso son los sitios donde se expresa la urticaria. Cuando se degranula libera los mediadores de la inflamación performados: histamina, serotonina, heparina, proteasas (peptidasa y quimasa), factor quimitotactico de los neutrófilos y los eosinófilos. Estos al ser liberados desencadenan toda su actividad biológica y además inducen las síntesis de mediadores secundarios por las células vecinas tales como, Pg, Tx, leucotrienos, FAP (que activa las plaquetas para liberar serotonina que son los responsables de la urticaria crónica) y factor generador de la anafilaxia.

Mecanismo inmunológico:

Reacción de hipersensibilidad tipo I de la clasificación de Coombs – Gell, llamada también reacción de hipersensibilidad inmediata o anafiláctica o atópica, como el caso de las mediadas por medicamentos como las penicilinas, alimentos como los mariscos, veneno de picadura de los insectos, alérgenos como polen, ácaros del polvo, caspa animales y virus respiratorios o intestinales.

Mecanismo no inmunológico:

a).- Degranulación directa del mastocito: Como por medicamentos que causan directamente la degranulación de los Mastocitos o sea que la degranulación no se da por la actividad de la IgE sobre su membrana sino directamente lo causan por ejemplo los opiáceos, anestésicos y neurolépticos.

b).- Alteración del metabolismo del ácido araquidónico: con el aumento de la producción de Pg y Tx, los cuales igualmente desencadenan toda la fisiopatología de vasodilatación y edema. Entre los causantes de este tipo de urticaria están los AINES.

c).- Mediadas por sustancias (principalmente alimentos) que contienen aminas vaso-activas que desencadenan toda la fisiopatología de vasodilatación y edema, entre las principales aminas que contiene alimentos tenemos:

  • Histamina: papaya, fresa, zumos de frutas, tomate, coles, quesos, vino, cerveza, embutidos, crustáceos y huevo.
  • Fenilalanina: chocolate, quesos añejos, vino tinto.
  • Dihidroxifenilalanina: habas.
  • Tiramina: Plátano, tomate, aguacate, habas, legumbres, chocolate, bebidas alcohólicas fermentadas, cerveza, vino, queso fermentado, embutido, carne adobada.
  • Serotonina: plátano, aguacate, tomate, piña, ciruelas, avellanas, chocolate, vino.
  • Noradrenalina: plátano.
  • Dopamina: plátano, habas.
  • Putrecina y cadaverina: quesos añejos.

Causa:

Las principales etiologías son:

1).- Medicamentos (la causa más común), la lista es larga y cualquiera puede causarlo, pero los más comunes son:

  • AINES (AAS y otros) y opiáceos.
  • Antibióticos (penicilina, sulfamidas, etc.).
  • Antidepresivos y sedantes.
  • Anestésicos.
  • Anticonceptivos.
  • Diuréticos.
  • Medios de contrastes.
  • Vitaminas.

2).- Alimentos, (la segunda causa en general, pero la primera en niños), igual con lista larga,  pero los más comunes:

  • Pescados y frutos del mar.
  • Frutas acidas.
  • Lácteos.
  • Nueces y maní.
  • Huevo.
  • Chocolate.
  • Café, té.
  • Carnes de cerdo.
  • Gaseosas negras y sus colorantes.
  • Levaduras.

3).- Infecciones:

  • Enterovirus respiratorios o gastrointestinales (Coxsackie, mononucleosis).
  • Hepatitis A.
  • Bacterias (estreptococos y estafilococos), principalmente en urticaria crónica.

4).- Otros:

  • Estrés emocional.
  • Picadura de insectos.
  • Aeroalergenos como polen de flores, ácaros del polvo, caspa animal (inhalación).
  • Físicos: frio, luz solar, calor, al agua

Clasificación:

Se puede clasificar de acuerdo a su evolución en aguda y crónica.

a).- Urticaria aguda:

Duración menor de 6 semanas (principalmente por mecanismo inmunológico).

b).- Urticaria crónica:

Dura más de 6 semanas e incluso años y no es mediada por IgE y se subdivide en:

  • Urticaria crónica autoinmune.
  • Urticaria colinérgica: debido a exceso de liberación de Ach o a poca actividad de la ACE, la cual se desencadena con comidas picantes o condimentadas, medicamentos colinérgicos, emociones, ejercicio o calor.
  • Urticaria crónica física por frio o afrígore, al exponerse a agua fría, hielo, aires etcétera. Las comidas o bebidas frías pueden desencadenar la urticaria en boca, faringe y TGI e incluso laringe. Pueden haber variedades familiares (autosómica dominante) y adquiridas. Pueden aparecer inmediatamente u horas luego de la exposición.
  • Urticaria crónica física por agua o acuágena: por lo general solo hay prurito y no habones.
  • Urticaria crónica física por calor (rarísima).
  • Urticaria crónica tipo dermografismo (por presión o fricción), cuando aparece dura pocos minutos y por lo general revierte espontáneamente.
  • Urticaria crónica por contacto: mecanismo similar a la dermatitis atópica.
  • Urticaria crónica por presión: en zonas de presión como palmas, plantas, cintura, espalda, glúteos. Por lo general se asocia a malestar general y artralgias.
  • Urticaria crónica vibratoria.
  • Urticaria crónica idiopática.

Diagnóstico:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

  • Aparición súbita de ronchas o habones en piel y/o mucosas, que puede variar de tamaño y lugar en horas, la cual sin tratamiento puede durar de minutos a 6 semanas.
  • No tienen sintomatología sistémica (la mayoría).
  • Aumento de secreciones (lagrimeo, rinorrea, salivación).
  • Ronquera por edema de laringe, lo cual debe tratarse como una EMERGENCIA.
  • Pueden darse manifestaciones por sistemas así:

.- TR: Tos, sibilancias, disnea,

.- TGI: náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal.

.- Generales: cefalea, mareo, hipotensión, artralgias.

1.2).- Examen físico:

Piel: Lesiones de ronchas o habones en cualquier parte del cuerpo o de las mucosas, las cuales son lesiones:

  • Elevaciones de la piel dada por edema eritematosas (rosadas) o blanquecinas, que se blanquean a la vitropresión y digitopresión (para diferenciarlo de la púrpura).
  • Son de cualquier forma y tamaño.
  • Son pruriginosas o a veces no lo son, desde cosquilleo hasta intenso e incluso dolor.
  • Pueden formarse ampollas o vesículas, que luego se tornan en costras y dejan cicatriz.
  • Los habones donde el TCS es laxo (parpados, genitales, cuello) son de gran tamaño por edema y donde el TCS es compacto (espalda, extremidades, palmas y plantas) son duras.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

Laboratorios: Solo si se sospecha un foco infeccioso: CH, PCR, P de O.

Estudio alergológico solo en casos crónicos.

Diagnóstico diferencial:

  • Eritema multiforme: lesiones en diana.
  • Vasculitis urticarial: lesiones purpúricas.
  • Pénfigo ampollar.
  • Dermatitis herpetiforme: son vesículas y ampollas, característicamente SIMETRICAS.
  • Urticaria pigmentosa: signo de Darier positivo (formación de los habones por rascado).

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA Y LA ANAFILAXIA

1).- Evitar la exposición al agente etiológico.

 

2).-  Urticaria leve (sin demasiado prurito): (Difenhidramina o loratadina).

  • Difenhidramina: Tabletas 25 y 50 mg. Jarabe 12.5 mg/5 ml (2,5 mg/ml). Ampolla 10mg/ml (de 1 cc y de 5cc)

Dosis niños: Jarabe 5 mg/Kg/día VO divido en 3 dosis

Dosis adultos: Tab 25 mg c/8 horas VO o 50 mg c/8 o 12 horas VO.

 

  • Loratadina: Tab 10 mg y jarabe 5 mg/5ml (1mg/ml)

Dosis niños: 0.2 ml/kg/dosis única diaria VO.

Dosis adultos: 10 mg/día única dosis VO.

 

3).- Urticaria moderada a severa con prurito y malestar general; (Hidroxicina)

  • Hidroxicina: Tab 25 y 50 mg. Jarabe 25 mg/10 ml (2.5 mg/ml). Gotas (25 gotas = 1ml) (10mg/ml) o sea 1 gota = 0,4 mg. Ampolla 100 mg/2ml (50mg/ml).

Dosis niños: Jarabe 2 mg/Kg/día dividido en 4 dosis VO.

Dosis adultos: Tab 25 mg c/8 horas o 50 mg c/8 o 12 horas VO.

 

  • Hidroxicina: Ampolla 100 mg/2ml (50mg/ml) IM exclusivamente. En caso de requerirse.

Dosis niños: 0.6 mg/Kg de peso dosis única IM.

Dosis adultos: 1 ampolla IM dosis única.

 

4).- Urticaria con síntomas de anafilaxia: adrenalina + hidrocortisona + hidroxicina + O2.

  • Adrenalina: Ampolla 1 mg/ml

Dosis niños: 0,01 ml/kg IM o EV (máx. dosis 0.3 ml), se puede repetir cada 5, 10, 15 o 20 min. La EV muy lenta en mínimo 1 minuto.   

Dosis adultos: 0,5 ml IM o EV, se puede repetir cada 5, 10, 15 o 20 min.

 

  • Hidroxicina: Ampolla 100 mg/2ml (50mg/ml) IM exclusivamente.

Dosis niños: 0.6 mg/Kg de peso dosis única IM.

Dosis adultos: 1 ampolla IM dosis única.

 

  • Hidrocortisona: Ampolla 100 mg/2ml (50mg/ml) IM, SC o EV (lento)

Dosis niños: Menores 1 año: 25 mg. Niños 1 a 5 años: 50 mg. Niños 5 a 12 años: 100 mg.

Dosis adultos y mayores de 12 años: 100 a 300 mg IM o SC o IV (lento).

Se puede repetir la dosis en niños y adultos a las 2-4 horas.

 

5).- Urticaria que no sede a anti-H1: corticoides.

  • Prednisolona: Tab 5 y 50 mg.

Dosis niños y adultos: 0,5 a 10 mg/Kg dosis única en la mañana día por medio por 10 días VO.