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PSICOSIS y ESQUIZOFRENIA*

La psicosis es un síndrome que se caracteriza por la ruptura con la realidad, por tanto los pensamientos, la respuesta afectiva, la capacidad para comunicarse y relacionarse con los demás están deteriorados y por tanto el paciente piensa, siente y habla en forma diferente a como lo hacía antes. Dicho de otra forma, el paciente con psicosis (psicótico) perciben durante un periodo de tiempo (corto o prolongado) una “realidad alterada” o sea que es diferente al que todas las demás personas perciben, pero que ellos la creen cierta a pesar que se les demuestre que no es cierta o sea como se dijo arriba el paciente pierde el contacto con la realidad.

De acuerdo a la etiología, los síntomas y la duración de los mismos existen varios tipos de psicosis siendo la más conocida la esquizofrenia (ver adelante los tipos de psicosis).

Epidemiología de la psicosis:

La psicosis es más frecuente en jóvenes, con una incidencia de episodios psicóticos del 3% de los jóvenes. La esquizofrenia la sufren el 1% de la población siendo más común la edad de aparición entre los 15 y los 45 años, aunque puede aparecer también en la infancia.

Etiología de la psicosis:

Desde el punto de vista etiológico las psicosis pueden ser de origen secundario u orgánico y de origen primario o funcional.

a).- Psicosis orgánica o secundaria: Se debe a un daño en el tejido cerebral, como un tumor o una infección.

b).- Psicosis funcionales o primarias: se debe alteraciones neuroanatómicas-funcionales y a alteraciones neuroquímicas.

  • Alteraciones neuroanatómicas-funcionales: Las infecciones y traumatismos en el tercer trimestre de vida intrauterina producen alteraciones en la diferenciación y migración neuronal (por alteración de proteínas necesarias en esta migración como la sinapsina, reelina y el SNAP-25), que se manifiestan con alteraciones cito-estructurales tales como:

.- Menor desarrollo de la capa superficial de la circunvolución hipocampal.

.- Menor desarrollo de la capa granular de la circunvolución dentada y corteza entorrinal.

.- Menor desarrollo de interneuronas en la capa II de la corteza temporal, prefrontal y cíngulo.

.- Mayor desarrollo de neuronas piramidales en la capa V de la corteza temporal, prefrontal y cíngulo.

 

Estas alteraciones neuroanatómicas-funcionales de las cortezas temporo-límbicas y prefrontales traen como consecuencia alteraciones en la conectividad funcional de estas áreas que serían responsables de la hipoactividad prefrontal en tareas de memoria del trabajo y recuerdo verbal pero no de tareas cognitivas y motoras simples; y también de la hiperactividad del hipocampo que lleva a déficit cognitivo y la conducta psicótica. Estos cambios permanecen estables durante toda la vida (no llevan a procesos neurodegenerativos) pero si pueden descompensarse con algún factor adicional desencadenante que evidencia la falta de conectividad adecuada como son la pubertad, la senilidad, el estrés o el uso de psicofármacos.

Los síntomas negativos de la psicosis – esquizofrenia (ver adelante) se asocia con la hipofrontalidad de estas alteraciones neuroanatómicas-funcionales, mientras que los síntomas positivos o visibles de la psicosis – esquizofrenia (ver adelante) se relacionan con un aumento del flujo sanguíneo a nivel de corteza prefrontal, temporal y cuerpo estriado; pero todas estas alteraciones se caracterizan por un déficit funcional de la red límbico-prefrontal-temporal.

Las alteraciones del tálamo distorsionan la percepción de las sensaciones (porque el tálamo es un centro de relevo de toda la información que va a las áreas sensoriales primarias de la corteza cerebral, excepto de la sensación del olfato),  por eso un tálamo defectuoso implica un déficit de la percepción sensorial y espacial que se manifiesta con delirios, alucinaciones, desorientación o abulia.

  • Alteraciones neuroquímicas: Se sugiere que los síntomas visibles o positivos (ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento y conducta desordenada) se deben a una excesiva actividad de la DOPAMINA de la vía meso-límbica, lo cual puede ser por una liberación exagerada de dopamina o por un aumento exagerado en el número de receptores dopaminérgicos (aumento de hasta un 600% según PET tomados a estos pacientes). Por otra parte los síntomas negativos se deberían a una hipoactividad dopaminérgica de la vía meso-cortical.

De acuerdo a este modelo de etiología de la psicosis-esquizofrenia debida a alteraciones neuroquímicas, el síndrome resultado de los signos negativos podría constituir la alteración dopaminérgica primaria, alteración ésta que consiste en la hipofunción dopaminérgica en la corteza prefrontal dorsolateral la cual desencadena una respuesta compensadora de hiperactividad de las vías dopaminérgicas subcorticales o sea las vías meso-límbica, meso-piriforme y nigro-estriada; y serían esta hiperactividad compensatoria dopaminérgica subcortical la causa de los síntomas positivos. En este mismo orden de ideas la hipoactividad dopaminérgica cortical sería la causante de la fase prodrómica (ver adelante) de los episodios psicóticos.

En esta misma teoría etiológica neuroquímica de la psicosis se incluye la serotonina  por su acción inhibidora de la liberación de dopamina, lo cual lógicamente agrava el cuadro del síndrome negativo (esto explica porque los antipsicóticos atípicos tienen acción sobre estos síntomas, pues éstos antipsicóticos son antagonistas leves de los D2 pero antagonistas potentes de la serotonina a nivel de receptores 5-HT2A). El mecanismo consiste en que las neuronas que forman los núcleos del rafe sintetizadoras de serotonina localizados en el mesencéfalo (núcleos del Rafe dorsal y central superior) que dan origen a la vía ascendente serotoninérgica ventral e incluso algunas fibras de la vía ascendente serotoninérgica dorsal proveniente del núcleo pontino (núcleo del Rafe Magnus) vía que va a inervar toda la corteza cerebral, el tálamo, el hipotálamo, el núcleo estriado, el pretectum, el tectum, núcleos del tegmento mesencefálico y la sustancia gris periacueductal. Por otra parte recordemos que los tres principales núcleos dopaminérgicos a nivel del SNC son la pars compacta de la Sustancia Nigra (de donde sale la vía dopaminérgica Nigro-Estriada, que no tiene relación con la etiología de la psicosis), el núcleo infundíbular del hipotálamo (que hace parte del circuito tubero-infundibular que tampoco tiene relación con la etiología de la psicosis) y el área tegmental ventral (ATV) del mesencéfalo de la cual sale la vía dopaminérgica meso-cortical y meso-límbica las cuales si están implicadas en la etiología de la psicosis. Entonces las vías ascendentes serotoninérgicas ventral y dorsal inervan el ATV mesencefálica a través de receptores 5-HT2A, los cuales son receptores ligados a Proteína Gq, las cuales al activarse bloquean la síntesis y liberación de dopamina causando por lo tanto la hipoactividad de la vía meso-cortical desencadenando la sintomatología negativa de la esquizofrenia. Por lo anterior al bloquearse estos receptores 5-HT2A por los antipsicóticos atípicos se elimina el bloqueo del ATV para la síntesis y liberación de dopamina, eliminándose de esta forma la hipoactividad meso-cortical sobre el área prefrontal.

Manifestaciones clínicas de la psicosis:

No todas las personas presentan los mismos síntomas ni en la misma intensidad, pero los principales son:

Pensamientos confusos: Se le dificulta tener un discurso coherente, le cuesta trabajo expresar lo que piensa, le cuesta trabajo concentrarse, siente que su pensamiento está acelerado o lento.

Lenguaje desorganizado: consecuencia del pensamiento confuso lógicamente lo que expresa no tiene sentido o está desorganizado.

Ideas delirantes: Las ideas delirantes son creencias falsas basadas en deducciones que se sostienen firmemente a pesar que todos los demás estén en desacuerdo existiendo pruebas indiscutibles de que la deducción es incorrecta, entre las ideas delirantes más comunes están las ideas delirantes de persecución (llamado delirio paranoico) en el cual la persona cree que la están siguiendo, persiguiendo, observando, engañando o maltratando. El delirio religioso o ideas delirantes mesiánicas las cuales pueden ir desde creer que se porta un mensaje divino, hablar con los santos o dios, o ideas de posesiones demoniacas. El delirio de celos o celotipia, en el cual cree que la pareja es infiel en cualquier momento. Delirio somático o hipocondriaco pensando que posee una enfermedad muy grave e incurable y si no se le sigue la corriente cree que se lo están ocultando. Delirio de grandeza o megalómanas, creen que tienen poderes sobrenaturales, que grandes desastres han sido causados con el poder de su mente, o por ejemplo que son hijos de reyes o presidentes o famosos que no los han reconocido. Delirio de amor o erotomaniaco, en el cual se cree amado por alguna persona muy famosa (rey, presidente, actor etcétera) el cual le envía mensajes cifrados en la TV o cine o revistas etcétera

Alucinaciones: Las cuales pueden ser visuales (ve colores, animales, etcétera), auditivas (voces, sonidos etcétera), olfativas o fantosmia (por lo general olores desagradables, es más frecuente en epilepsia o por daño neurológico en el sistema olfativo por tumores, trauma, infecciones o uso de sustancias tóxicas o drogas), táctiles (sienten que lo tocan, es más frecuente en abuso de drogas como cocaína, anfetaminas etcétera), gustativas (sabor de venenos), somáticas como invasión del cuerpo por parásitos (invasión de gusanos, lombrices etcétera en la piel o intestino etcétera, es más común en consumidores de drogas).

Cambio del estado de ánimo: Cambios súbitos y sin causa de excitación a depresión, siente que estímulos los interpreta diferente que antes.

Cambios de conducta: Pueden estar exageradamente activas o muy aletargadas, se ríen inoportunamente o se disgustan sin causa.

Los síntomas psicóticos dependiendo de las características se pueden clasificar en síntomas negativos y positivos.

Cuando las manifestaciones son denominados síntomas negativos se caracterizan por la presencia da alogia (ausencia de espontaneidad y disminución del flujo de la conversación), abulia, apatía, anhedonía, a-sociabilidad, indiferencia afectiva y déficit de atención. Cuando se manifiestan este tipo de sintomatología se asocia a alteraciones estructurales del SNC observable en las imágenes cerebrales tales como dilataciones ventriculares e hipofrontalidad, así mismo la respuesta al tratamiento antipsicótico convencional es más pobre, con peor evolución de la enfermedad y deterioro neuropsicológico.

Los síntomas positivos o visibles, los cuales son transitorios, se caracterizan porque los síntomas son extravagantes  por ejemplo las ideas delirantes son de megalómanas, eroticomaniacas o mesiánicas, las alucinaciones son por ejemplo de colores, musicales; y en general de comportamiento maniaco. Cuando el paciente presenta estas manifestaciones tienen por lo general un mejor pronóstico, una mejor respuesta al tratamiento convencional y no se evidencian alteraciones estructurales del SNC.

Fases de un episodio psicótico:

Un episodio psicótico se desarrolla en tres fases cuya duración es diferente en cada persona y de la atención o tratamiento que recibe:

Fase 1 o prodrómica: Síntomas vago y apenas perceptibles, donde el paciente describe los pensamientos, los sentimientos y las emociones en forma diferente.

Fase 2 o aguda: Se presentan los síntomas claros de psicosis incluyendo la agitación psicomotora.

Fase 3 o recuperación: La psicosis tiene tratamiento y por lo general se recupera totalmente y muchas veces no hay recurrencias.

Tipos de psicosis:

De acuerdo a la etiología, los síntomas y la duración de los mismos la psicosis se clasifica en:

 Psicosis inducida por drogas: En este tipo de psicosis los síntomas aparecen a consecuencia del consumo de una droga o del alcohol o pueden aparecer como parte del síndrome de abstinencia. Por lo general los síntomas van cediendo a medida que los efectos de la sustancia desaparecen, pero en otros casos pueden persistir un tiempo adicional.

Psicosis orgánica: Los síntomas aparecen como consecuencia de una lesión orgánica del SNC (como un tumor) o por una enfermedad como por ejemplo una infección (encefalitis, o SIDA etcétera). En estos casos suelen asociarse signos de focalización neurológica o alteraciones del contenido de la conciencia como amnesia, desorientación o alteraciones del nivel de conciencia como obnubilación.

Psicosis reactiva: Se da a consecuencias de situaciones estresantes agudas de mucha tensión como un duelo o cambios de vida muy drásticos. Por lo general la persona se recupera en pocos días.

Trastorno delirante: Cuando el síntoma principal y casi único son creencias falsas.

Psicosis maniaco-depresiva o trastorno bipolar: En estos pacientes la psicosis hace parte de una alteración afectiva generalizada caracterizada por la alternación violenta y aguda entre un estado de gran excitación (estado maniaco) y un estado de gran melancolía (estado depresivo).  Los síntomas psicóticos que presentan están relacionados con el estado de ánimo en el que se encuentra ejemplo al estar en manía se puede presentar ideas delirantes megalómanas y al estar de depresión se puede presentar alucinaciones auditivas que lo induzca a suicidio.

Depresión psicótica: Es un estado similar al trastorno bipolar pero en el que el paciente solo se encuentra en la etapa depresiva nunca tiene episodios de manía o excitación. Los síntomas psicóticos son siempre de tipo negativo.

Esquizofrenia: Es un estado psicótico de más de 6 meses de evolución en forma continua en el cual se deben cumplir los criterios diagnósticos para ser clasificada como esquizofrenia.

Trastorno esquizofreniforme: Posee los mismos criterios diagnósticos de la esquizofrenia pero tienen una evolución menor de 6 meses en forma continua.

Trastorno esquizoafectivo: Es la presencia de un trastorno afectivo sea de depresión o de manía con presencia de síntomas psicóticos como por ejemplo la depresión psicótica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ESQUIZOFRENIA:

Para hacer el diagnóstico de esquizofrenia se deben cumplir los siguientes criterios:

A).- Presentar 2 o más de los siguientes síntomas por mínimo 1 mes continuo o menos si fueron tratados exitosamente:

  • Ideas delirantes.
  • Alucinaciones.
  • Lenguaje desorganizado (descarrilamiento del discurso).
  • Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
  • Síntomas negativos (aplanamiento emocional, abulia, alogia o sea ausencia de espontaneidad y disminución del flujo de la conversación).

Nota: Solo bastará con la presencia de ideas delirantes si son muy extrañas o alucinaciones si estas corresponden a auditivas en las cuales dos voces hablan entre sí o sí una sola voz comenta permanentemente el pensamiento.

B).- Disfunción social (incapacidad para relacionarse con las personas), laboral (incapacidad para relacionarse laboralmente) o académico (imposibilidad para un rendimiento normal).

C).- Duración de más de 6 meses (en caso que no haya recibido tratamiento) de síntomas que puede ser el mismo o alternantes, incluyéndose los fases de pródromos, aguda y residual. Este periodo debe incluir como mínimo 1 mes de los dos síntomas del criterio A.

D).- Exclusión del trastorno del ánimo puro ni esquizoafectivo como por ejemplo depresión o trastorno bipolar.

E).- Exclusión del consumo de sustancias o medicamentos o una enfermedad que lo puedan causar.

F).- Relación con antecedentes de trastornos generalizados del desarrollo, como por ejemplo autismo.

A su vez la esquizofrenia se subdivide de acuerdo a las características de los síntomas en:

  • Esquizofrenia paranoide.
  • Esquizofrenia desorganizada.
  • Esquizofrenia catatónica.
  • Esquizofrenia indiferenciada.
  • Esquizofrenia residual.

TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS:

Los medicamentos usados para el tratamiento de la psicosis se denominan antisicóticos, los cuales se dividen en antisicóticos de primera generación también llamados típicos (AT) o clásicos o neurolépticos o antagonistas dopaminérgicos o tranquilizantes mayores y en antisicóticos de segunda generación también llamados atípicos (AA) o antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos.

La diferencia desde el punto de vista farmacológico de los AT y AA es que los AA tienen una mayor afinidad por bloquear los receptores para la serotonina 5HT2A que para los receptores para la dopamina D2, para la histamina, la Ach de tipo muscarínicos y los alfa-adrenérgicos. Mientras que los AT tienen mayor afinidad para bloquear los receptores para la dopamina D2 que para los demás.

La gran diferencia desde el punto de vista clínico entre los AT y los AA es que los AA tienen menor propensión a producir síntomas extrapiramidales (SEP), no producen hiperprolactinemia y un mayor control de los síntomas negativos de la esquizofrenia. O sea los AT controlan mejor los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios) porque bloquean más eficazmente los receptores D2 a nivel subcortical,  mientras que los AA controlan mejor los síntomas negativos (depresión y aislamiento social) porque aumentan la secreción de dopamina a nivel cortical porque bloquean los receptores 5HT2A a nivel del ATV y por tanto liberan a esta área del freno de la serotonina.

1).- Antisicóticos de primera generación:

Se les denominó antisicóticos típicos o clásicos porque producían síntomas “típicos” o “clásicos” de estos medicamentos como los síntomas extrapiramidales (SEP), la discinesia tardía y la hiperprolactinemia, en contraposición de los de segunda generación que no presentan estos síntomas típicos o clásicos. Se les denomina también neurolépticos porque producen un síndrome conocido como “neurolepsis” (del griego “neuro” que quiere decir nervio y “lepto” que quiere decir atar) el cual se caracteriza por: a) Enlentecimiento psicomotor, b) Indiferencia afectiva y c) Aquietamiento emocional, por esto son considerados “lobotomizadores químicos”. También se les denomina antagonistas dopaminérgicos en contraposición de los de segunda generación que poseen antagonismo sobre receptores de dopamina y también de serotonina (particularmente sobre los 5HT2A), mientras que los típicos solo son antagonistas de los dopaminérgicos. También se les llama tranquilizantes mayores porque tenían una gran capacidad de sedación en comparación con los tranquilizantes menores como se les conocía a los ansiolíticos.

Todos los antisicóticos de primera generación son antagonistas D2 y por tanto su mecanismo de acción antisicótico consiste en bloquear estos receptores a nivel del núcleo accumbens, bloqueándose la vía mesolímbica, la diferencia entre los diferentes clases de antipsicóticos de primera generación es la potencia con que actúan. Este mecanismo de acción se basa en la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia en la cual los síntomas positivos son debidos a una excesiva actividad de la vía mesolímbica, lo cual se evidencia cuando se administra cocaína, anfetaminas o L-dopa, por cuanto  las dos primeras aumentan la disponibilidad de DA en la hendidura sináptica (por bloqueo de la bomba Na/K ATPasa impidiendo su recaptura presináptica) y la última por servir de metabolito precursor para su síntesis por las neuronas dopaminérgicas. Por esta razón los antisicóticos de primera generación son eficaces solo para el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, mientras que tienen un efecto muy limitado o incluso pueden agravar los síntomas negativos, cognitivos o afectivos de la esquizofrenia

Debido al mecanismo de acción de los antisicóticos de primera generación (antagonistas D2) se producen efectos secundarios al bloquear estos receptores en todas las vías dopaminérgicas de la siguiente forma:

  • Bloqueo de la vía mesocortical: lógicamente produce la hipoactividad de esta vía a nivel de corteza prefrontal bloqueando los receptores D2 llevando a desarrollar síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia.
  • Bloqueo de la vía Nigra-estriada: el bloqueo de los receptores D2 a nivel de núcleo estriado desencadena síntomas extrapiramidales (SEP).
  • Boqueo de la Vía tubero- infundíbular: desencadena hiperprolactinemia por el bloqueo de los receptores D2 y por tanto volviéndolos insensibles a la DOPAMINA de origen hipotalámicas que tiene por función el bloqueo tónico de la liberación de prolactina por la adenohipófisis.

Actualmente los neurolépticos también están indicados para la demencia y trastorno bipolar. Incluso algunos tienen indicación en procesos de etiología muy diferente como en vértigo, dolor crónico neuropático, deprivación alcohólica, cuadros eméticos etcétera.

Los neurolépticos o antisicóticos clásicos son de 4 tipos: 1. Los derivados fenotiazinicos, 2. Los derivados Tioxantenos, 3. Los derivados de Butiferonas y 4. Los derivados Ortopramidas.

1.1).- Antipsicóticos de primera generación tipo Fenotiazinas:

Estos fármacos poseen el grupo fenotiazina el cual está formado por dos anillos de benceno unidos a un átomo de nitrógeno y a uno de azufre, formando de esta forma 3 anillos denominado anillo fenotiazinico.

Dependiendo de la cadena unida al átomo de nitrógeno y a la sustitución del carbono 2 se han formado más de 50 moléculas fenotiazínicas, las cuales se clasifican en tres grupos: 1. Los de cadena alifática, 2. Los derivados piperazinicos y 3. Los derivados piperidínicos.

Entre las más de 50 moléculas fenotiazínicas no todas tiene como indicación médica la neurolépsis, sino que algunas poseen mayor afinidad por otros receptores diferentes a los dopaminérgicos e incluso algunas poseen mayor afinidad dopaminérgica pero sobre neuronas que no intervienen en la neurolépsis.  

1.1.1).- Fenotiazinas de cadena alifática: entre las que tenemos la clorpromazina (Largactil ®),  levomepromazina (Sinogan®), prometazina (fenergán ®), promazina y trifluopromazina.

1.1.2).- Fenotiazinas piperazinicas: Pipotiazina (piportil ®), mesoridazina (Serentil ®) y perfenazina.

1.1.3).- Fenotiazinas Piperidinicas: Metopimazina, promazina, triflupromazina y tioridazina (Melereil ®).

flufenazina y periciazina.

Como se dijo atrás algunas de las fenotiazinas no tienen indicación como neurolépticos, o incluso sin utilidad médica, entre las que tenemos:

  • Prometazina (fenergán ®): Es una fenotiazina de cadena alifática que posee como principal actividad antihistamínica H1 (antagonista de los receptores H1 los cuales son tipo GqPCR) tanto a nivel de SNC como periférico. Por tanto a nivel de SNC causa hipnosedación por no activación del SARA, actividad anticinetósica, y a nivel periférico causa efecto antihistamínico H1 a nivel TGI causa bloqueo de la actividad gastrointestinal, a nivel de TGU causa bloqueo de la contracción de la musculatura, en piel bloquea la triple respuesta de Lewis (porque bloquea la vasodilatación causada por la liberación de ON dependiente de histamina), bloquea la trasmisión de dolor y el prurito.  También a nivel del SNC bloquea los receptores D2 localizados en el área postrema por eso tiene también actividad antiemética (indicada en la hiperémesis gravídica).
  • Metopimazina: es una fenotiazina de tipo piperidínica cuya indicación se basa en la capacidad de bloquear los receptores D2 a nivel área postrema y por eso se usa como antiemético y antinauseoso.

a.1.2).- Antipsicóticos de primera generación tipo butirofenonas:

En este grupo tenemos el haloperidol y benperidol.

a.1.3).- Antipsicóticos de primera generación tipo Tioxantenos:

En este grupo tenemos el tiotixeno y Zuclopentixol.

a.1.4).- Antipsicóticos de primera generación tipo Ortopramidas:

En este grupo tenemos amisulprida, sulpirida y tiaprida.

Si luego de 3 a 5 semanas de tratamiento con AT no hay mejoría y no hay reacciones adversas o efectos secundarios importantes se recomienda aumentar la dosis o cambiar el fármaco o asociar otro, antes de pasar a los AA.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES EN EL USO DE NEUROLEPTICOS.

Deben administrarse con cautela en alteración de la función hepática, insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson, epilepsia y convulsiones, depresión, miastenia grave, hipertrofia prostática, discrasias sanguíneas, susceptibilidad al glaucoma de ángulo estrecho, pacientes seniles (susceptibles a la hipotensión postural y a la hiper o hipotermia), en embarazo solo si son inprescindibels y en lo posible suspender la lactancia.

REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS.

SEP: por bloqueo de los receptores dopaminérgicos a nivel del núcleo estriado, dando síntomas como temblor, distonía o sea movimientos anómalos de la cara y el cuerpo, discinesia, acatisia o sea agitación, discinesia tardía o sea movimientos rítmicos involuntarios de lengua, cara y maxilar. Estos síntomas revierten al retirar el tratamiento excepto la discinesia tardía. Sin embargo a dosis bajas estas reacciones son mínimas. Las que más causan SEP son las fenotiazinas (excepto la clorpromazina, levomepromazina y pipotiazina por eso son las más usadas), el haloperidol y los tioxantenos.

Hiperprolactinemia, por bloqueo de receptores para dopamina en la adenohipófisis.

Sedación,  por bloqueo de receptores H1 para la histamina. La que más causa son las fenotiazinas principalmente la clorpromazina y levomepromazina y los tioxantenos.

Hipotensión ortostática, por bloqueo de receptores alfa-noradrenérgicos, las que más lo causan son las fenotiazinas principalmente clorpromazina, levomepromazina y pipotiazina

Hipo e hipertermia (principalmente en pacientes seniles).

Manifestaciones antimúscarínicas: causadas principalmente por las fenotiazinas.

Síndrome maligno por neurolépticos el cual es un efecto secundario pero potencialmente mortal debido al boqueo D2 a nivel de ganglios basales (que se manifiesta con SEP y rigidez muscular), bloqueo a  nivel hipotalámico (que se manifiesta por hipertermia y alteración disautonómica con palidez, sudoración, taquicardia, arritmias con aumento del QT que puede llevar a torsión de puntas, HTA e incontinencia urinaria) y alteración del nivel de conciencia hasta el coma y muerte.

a.2).- Antisicóticos de segunda generación:

Se diferencian de los de primera generación en que además de ser antagonistas D2 también son antagonistas de la serotonina, la histamina y muscarínicos, teniendo un efecto más preponderante y preferente por el antagonismo sobre los receptores serotoninérgicos (5HT2A) que sobre los dopaminérgicos D2; otra diferencia es que además de controlar los síntomas positivos de la esquizofrenia también controlan los síntomas negativos y además presentan muy pocos efectos extrapiramidales, de discinesia tardía y casi ninguna alteración en la secreción de prolactina.

Pero también tienen efectos secundarios que limitan su uso como son por ejemplo la hiperglicemia, el aumento del apetito y del peso debido al bloqueo de los receptores de serotonina y también por efectos hematológicos.

a.2.1).-  Dibenzodiacepinas.

Son antipsicóticos  de muy pocos efectos extrapiramidales, y tienen un gran efecto antagonista de receptores 5HT2.

En este grupo tenemos:

  • Clozapina: indicada solo esquizofrenia refractaria al tratamiento o cuando los síntomas negativos son predominantes. Es la única que produce efectos hematológicos (neutropenia y agranulocitosis) y por tanto exige controles de leucocitos semanales durante las primeras 18 semanas (4,5 meses) y luego mensual.
  • Olanzapina; similar a la clozapina.
  • Clotiapina,
  • La risperidona es el único medicamento AA que tiene indicación para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos asociados a la demencia (SCPD), aunque causan un aumento de los ACV y de mortalidad.
  • La quetiapina.

a.2.2).- Bencisoxazoles:

Producen mínima sedación y SEP.

Iloperidona (aprobado en 2009).

Asenapina (aprobado en 2009).

Lurasidona (aprobado en 2010).

 

Comparación de los efectos secundarios de los neurolépticos y los antisicóticos de segunda generación:

ANTISICÓTICOS DE PRIMERA GENERACION O TIPICOS O NEUROLÉPTICOS O TRANQUILIZANTES MAYORES O BLOQUEADORES D2

 

ANTISICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACION O ATIPICOS O BLOQUEADORES 5HT2A-D2