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.- AFLOJAMIENTO PROTÉSICO:

Consiste en el fallo de la fijación de la prótesis, lo cual puede ocurrir entre el 2 y el 18% de las prótesis articulares entre los 10 y 20 años luego del implante. (1)

Es la causa más común de los fracasos del implante y es la causa del 70% de los recambios de prótesis.

 

Las principales casusas de aflojamiento son:

  • Micropartículas desprendidas de la prótesis por fricción.
  • Infecciones periprotésicas.
  • Transferencia inadecuada de cargas.
  • Fallo en el sistema de fijación y anclaje.
  • Falla en la técnica quirúrgica.

 

El mecanismo fisiopatológico del aflojamiento protésico consiste en que ya sea por causas dependientes de la prótesis o del lecho óseo se desencadena una respuesta biológica del organismo con activación de los osteoclastos que lleva a una osteólisis focal o masiva.

 

.- Aflojamiento mecánico:

Cuando en el aflojamiento no media infección al aflojamiento se le denomina aflojamiento mecánico  o aséptico.

La principal causa de la osteólisis que causa aflojamiento aséptico es la presencia de micropartículas desprendidas por el roce de la prótesis; partículas que al ser resistentes a la destrucción enzimática,  desencadenan una respuesta inmune celular inespecífica o natural mediada por células de la respuesta inflamatoria crónica principalmente por histiocitos, células gigantes (monocitos que ingresan de la circulación para transformase en macrófagos), linfocitos y células plasmáticas en un 80 a 95% de los casos, pero en unos pocos casos (10% de los casos) puede mediar respuesta por neutrófilos (células de la respuesta inflamatoria aguda). Estas células de la respuesta inmune celular inespecífica liberan citoquinas proinflamatorias, enzimas proteasas neutras y GAGasas que dañan el hueso y cartílago desencadenando la actividad osteoclástica que lleva a la osteólisis (2) pag 458. Las prótesis que más partículas liberan son las que poseen cabeza - metal / cavidad- polietileno, luego siguen las de cabeza- polietileno / cavidad - cerámica, luego las cabeza - metal / cavidad - metal  y las menos cabeza y cavidad de cerámica.

El diagnóstico radiológico se realizar por una radiolucidez mayor a 2mm alrededor de la prótesis.

 

.- Aflojamiento por Infección periprotésica:

La tasa de infecciones en prótesis primarias de cadera es del 1,3% y de rodilla oscila entre el 1 y el 4 % y el porcentaje de recurrencia de infección, tras el recambio de una artroplastia por infección, es del 3,2% para la cadera y 5,6% para rodilla (3).

De acuerdo al tiempo de presentación se clasifican en: (4)

  • Tempranas: las cuales se presentan entre los primeros 3 meses posquirúrgicos, representado 1/3 de los casos, debiéndose por lo general a gérmenes que se introdujeron en el momento quirúrgico.
  • Retrasadas: las cuales se presentan entre 3 meses y 1 año posquirúrgicos, representado el otro 1/3 de los casos e igualmente se debe por lo general a gérmenes que se introdujeron en el momento quirúrgico.
  • Tardías: Son infecciones que se presentan luego del año posquirúrgico, son el otro 1/3 de los casos y son infecciones por propagación hematógena en la mayoría de los casos.

El agente etiológico en un 50% de los casos es el S. aureus, y luego siguen en frecuencia el S. viridans, E. Coli, Enterococcus faecalis, principalmente  (4).

 

  Diagnóstico de la infección periprotésica:

1).- Historia clínica.

1.1).- Anamnesis.

  • Evolución larvada en la mayoría de las veces.
  • Dolor casi siempre está presente (90-100% de los casos), por lo tanto toda artroplastia dolorosa debe considerarse su causa infecciosa hasta que se demuestre lo contrario (3,5) pero puede ser normal el dolor hasta los 3 meses luego de la artroplastia de cadera y hasta los 12 meses luego de la de rodilla (1).
  • Fiebre puede esta entre el 5 al  40% de los pacientes, pero pueden estar ausentes. (4)

1.2).- Antecedentes o factores de riesgo:

.- Preoperatorios:

  • Obesidad (4).
  • Comorbilidades: Diabetes, AR, compromiso inmunológico, malignidades  (4).
  • Salud ósea de hueso nativo (4).
  • Cirugía de revisión de artroplastia  (4).

.- Intraoperatorias:

  • Artroplastia bilateral (4).
  • Tiempo de cirugía en sala  (4).
  • Artroplastia de rodilla  (4).
  • Tipo de implante principalmente tipo metal – metal  (4).

.- Posoperatorias:

  • Infección en herida quirúrgica  (4).
  • Alteraciones cardiovasculares (FA e IAM) (4).
  • Transfusiones de sangre  (4).
  • Infecciones TGU (4).

1.3). Examen físico:

  • Eritema y edema de la articulación, en casos agudos.

2).- Laboratorio clínico:

  • Reactantes de fase aguda (leucocitosis periférica, PCR, VSG) son poco sensibles e inespecíficos (2), hasta el punto que la VSG puede permanecer elevada luego de la artroplastia hasta por 1 año (4).
  • El cultivo del aspirado articular es específico, pero su sensibilidad es variable (4).

3).- Imágenes:

3.1).- Rx:

Los hallazgos radiológicos de la infección protésica pueden ser:

  • Aumento de la radiolucidez del halo periprotésico > a 2 mm (hallazgo poco sensible e inespecífico) (4).
  • Presencia de geodas (o quistes subcondrales) (1).
  • Áreas periósticas de osteólisis mal definida (1).
  • Presencia de absceso o derrame (1).
  • Burbujas de aire (1).
  • Intensa reacción perióstica (1).

En el aflojamiento mecánico pueden presentarse los siguientes hallazgos radiológicos:

  • Aumento de la radiolucidez del halo periprotésico > a 2 mm.
  • Perdida del posicionamiento normal.
  • Imagen sugestiva de fractura.

 

3.2).- TC y RM:

La TC y la RM  a menudo son no concluyentes por el artefacto producido por la prótesis. (2) pag 458.

3.E).- Imágenes de medicina nuclear:

La GMG-O es la imagen de elección en sospecha de infección de un implante articular protésico, ya que es muy sensible, aunque poco específica para diferenciar entre aflojamiento mecánico del infeccioso. (Love, Marwin y Palestro, 2009),

VER CAPITULO MEDICINA NUCLEAR/IMÁGENES DIAGNÓSTICAS/OSTEOMUSCULAR/GMG OSEA.

La GMG con WBC-marcados puede ser más específica para aflojamiento infeccioso, pero menos sensible porque depende de la respuesta neutrofílica.

VER CAPITULO MEDICINA NUCLEAR/IMÁGENES DIAGNÓSTICAS/OSTEOMUSCULAR/GMG OSEA.

El 18F-FDG PET/CT es sensible pero inespecífica para diferenciar entre aflojamiento mecánico e infeccioso.

VER CAPITULO MEDICINA NUCLEAR/IMÁGENES DIAGNÓSTICAS/PET/PET EN PROTESIS/ PET PROTESIS ARTICULARES.

 

Enfermedad por partículas:

Es una respuesta de hipersensibilidad mediada por histiocitos como reacción a cualquiera de los componentes del implante (más común a las partículas de polietileno), que por lo general se manifiesta de 1  a 5 años tras implante.

Radiológicamente con hallazgo de lesión radiolúcida periprotésica, con festoneado endóstico que ayuda a diferenciarla de la infección y con la característica principal de no produce respuesta ósea secundaria.

 

Metalosis:

Son pseudotumores y quistes que se presentan en pacientes portadores de prótesis  metal – metal, en los cuales por el proceso de fricción liberan partículas metálicas muy pequeñas (nanómetros) las cuales son fagocitadas por células (reticulares, adipocitos, etc.) dando lugar a lesiones que afectan principalmente tejido blando.

 

Luxación:

Por lo general se manifiesta antes de los tres meses posterior al implante, si es después la causa puede ser imbalance muscular o mala alineación  de los componentes protésicos

 

Fracturas y fisuras:

Las fracturas son raras en menos 1% casos y generalmente se dan en el hueso periprotésico (reabsorción ósea y aumenta la fragilidad ósea), pero también pueden ocurrir en la prótesis (más común en tallo femoral), que requiere estudios adicionales para su caracterización adecuada (Rx preferiblemente).

Las fisuras ocurren principalmente al realizar un implante enérgico de las prótesis no cementadas (es un riesgo severo de estas prótesis). La GO es más útil para el diagnóstico de esta complicación que los Rx, lo cual se evidencia como una captación focal o lineal intensa de radiotrazador, sin concordancia con las imágenes estructurales.

 

Formación de hueso heterotópico:

Pueden limitar la movilidad articular, siendo más  común en prótesis de cadera que en prótesis de rodilla. Los osteomas se pueden identificar a partir de los 3 meses posteriores a la artroplastia y pueden crecer hasta por 2 años luego de la cirugía.

Se clasifican en 4 grados:

  • Grado I: Calcificaciones periarticulares.
  • Grado II: Calcificaciones de mayor tamaño separadas entre ellas por más de 1 cm.
  • Grado III: Calcificaciones de mayor tamaño separadas entre ellas a menos de 1 cm.
  • Grado IV: anquilosis.

 

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL DOLOR EN IMPLANTE ARTICULAR DE CADERA Y RODILLA.

Debido a que el dolor es uno de los síntomas más frecuentes en el fracaso protésico se importante conocer otras casusas que pueden dar este síntoma diferentes a las complicaciones protésicas: (1)

1).- Dolor referido: descartar compromiso de columna (principalmente lumbar) sea con imagen estructural o con SPECT/CT (procesos degenerativos, fracturas, etc.) y evaluar articulación contralateral.

2).- Síndrome de dolor patelofemoral: El dolor se asocia al movimiento (típico en cuclillas y bajar escaleras), causado por artropatía rotulofemoral, inestabilidad rotuliana, fracturas rotulianas o dolor en inserción rotuliana, que se evidencia como una "rótula caliente" y con hipercaptación en la región posterior o lateral de la rótula y en la tróclea.

3).- Abscesos / hematomas: Pueden no evidenciarse gammagráficamente, aunque pueden ser evidentes por una captación aumentada en las fases vascular y tisular de al GO de 3 fases. Su correlación con imagen estructural es importante.

4).- Material análogos óseos inductores de la inserción ósea en prótesis no cementadas: son sustitutos óseos sintéticos de estructura porosa análogos a la arquitectura del hueso esponjoso y permite el crecimiento fibrovascular y óseo (nanocristales de hidroxiapatita y fosfato tricálcico) incorporados a las prótesis no cementadas principalmente de óxido de cerámicas que tienen propiedades de osteoinducción y osteoformación, que además muestran aumento de la captación del trazador por varios años.

5).- Extensión de la osteoartritis en prótesis unicompartimentales de rodilla.

6).- Enfermedad sistémica con afectación ósea: como enfermedades autoinmunes tipo AR o incluso metástasis de primarios no óseos.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1. Vaz S, Ferreira TC, Salgado L, Paycha F. Bone scan usefulness in patients with painful hip or knee prosthesis: 10 situations that can cause pain, other than loosening and infection. Eur J Orthop Surg Traumatol Orthop Traumatol. febrero de 2017;27(2):147-56.

2. Soriano A, Martin-Comin J, García A. Medicina nuclear en la práctica clínica. 2da edicion. Vol. 1. Madrid: Aulamedica; 2012. 829 p.

3. García-Barrecheguren E, Rodríguez Fraile M, Toledo Santana G, Valentí Nín JR, Richter Echevarría JA. La 18FDG-PET: una nueva aproximación diagnóstica en la infección protésica de cadera. Rev Esp Med Nucl E Imagen Mol. 1 de julio de 2007;26(4):208-20.

4. Palestro CJ, Love C. Role of Nuclear Medicine for Diagnosing Infection of Recently Implanted Lower Extremity Arthroplasties. Semin Nucl Med. 2017;47(6):630-8.

5. Windsor RE, Scuderi GR, Moran MC, Insall JN. Mechanisms of failure of the femoral and tibial components in total knee arthroplasty. Clin Orthop. noviembre de 1989;(248):15-9; discussion 19-20.