Mensaje de error

  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 254 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).
  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 266 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).

ANATOMIA DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR:

Está constituido por el árbol bronquial y los pulmones.

Los pulmones poseen tres caras (una costal o externa, una mediastinal o medial y una diafragmática o inferior), en forma de cono con un ápice y una base.

 

Pulmón derecho: Un poco más grande y pesado que el izquierdo (600 gr aproximadamente). Su cara costal está dividida por la cisura oblicua (que sigue la dirección de la 6ta. costilla) y la cisura horizontal (que parte de la cisura oblicua en forma horizontal a nivel de la 4ta. costilla). El lóbulo superior se divide en 3 segmentos: apical, anterior y posterior; el lóbulo medio se divide en 2 segmentos: el medial y el lateral; y el lóbulo inferior se divide en 5 segmentos: el apical, el basal posterior, el basal lateral, el basal anterior y el basal medio.

 

Pulmón izquierdo: más pequeño  y liviano que el derecho (500 gr aproximadamente). Tiene 2 lóbulos divididos por la cisura oblicua. El lóbulo superior que posee una prolongación inferior- medial que se denomina la língula (que significa “lengua”), se divide en 4 segmentos: el apicoposterior, el anterior, el superior de la língula y en inferior de la língula; y el lóbulo inferior se divide en 4 segmentos: el apical, basal posterior,  el basal lateral y el basal anteromedial.

 

Circulación pulmonar: Los pulmones poseen dos tipos de circulación, uno denominada hematósica dependiente de las arterias pulmonares ramas del tronco de la pulmonar que nace en el VD y se encarga de llevar sangre con alto contenido de CO2 hasta los pulmones (a nivel del lecho alveolar) para realizar el intercambio gaseoso y el otro sistema denominado nutricio dependiente de las arterias bronquiales ramas de la arteria aorta y se encarga de llevar sangre con nutrientes a las células pulmonares necesarios para el metabolismo celular.

La arteria pulmonar luego que nace en el VD se dirige hacia arriba, hacia atrás y a la izquierda. La arteria pulmonar izquierda es la continuación directa del tronco de la pulmonar. Cada arteria pulmonar antes de ingresar al hilio pulmonar da origen a las arterias lobares superiores derecha e izquierda para el lóbulo correspondiente. Luego ingresan dentro del pulmón descendiendo posterolateral al bronquio principal como arteria lobular inferior del pulmón izquierdo y como  arteria intermedia del pulmón derecho (ésta última dará origen a las arterias lobulares inferior y media del pulmón derecho). Luego las arterias lobares se dividen en arterias segmentarias terciarias para cada uno de los segmentos de los lóbulos pulmonares y continuarán dividiéndose simultáneamente y en caminos paralelos al lado de los bronquios y bronquiolos correspondientes. A este nivel de bronquiolos y arteriolas de 4, 5 y 6 generación por lo general las arterias viajan en la cara anterior del bronquio correspondiente.

La circulación nutricia pulmonar, ingresa a los pulmones por las arterias bronquiales ramas de la aorta torácica a nivel de T5 y T6, lo cual hace por 4 patrones de distribución así: 1. Un tronco   intercostobronquial   derecho   y   dos   arterias bronquiales izquierdas (40%), 2. Un tronco intercostobronquial derecho y una arteria bronquial izquierda (21%), 3. Un tronco intercostobronquial derecho, una rama bronquial derecha  y dos arterias bronquiales izquierdas (20%) y  4. Un tronco intercostobronquial derecho, una rama bronquial derecha  y una arteria bronquial izquierda (20%). También existen arteria bronquiales aberrantes o sea que no nacen en la aorta torácica sino en el cayado de la aorta, del tronco braquiocefálico, arteria subclavia, tronco tirocervical, de la arteria mamaria interna, en la aorta abdominal, tronco costocervical y de la arteria frénica inferior. Una vez ingresan por el hilio pulmonar (donde tienen un diámetro de 1,5 mm) siguen el mismo trayecto junto al árbol bronquial pulmonar y a las arterias pulmonares hasta los acinos pulmonares donde rodean los alveolos relacionándose con la circulación hematósica pulmonar (donde tienen un diámetro de 0,5 mm). Estas arterias bronquiales también irrigan la tráquea, las vías aéreas extra e intra pulmonares, al tercio medio del esófago, la vasa vasorum de la aorta, la vasa vasorum de las arterias y venas pulmonares, los nervios, los nódulos linfáticos y la pleura visceral. Luego del lecho capilar nutricio se forman las venas bronquiales las cuales las derechas drenan en la vena ácigos y las izquierdas drenan en la vena hemiácigos. Existen micro-anastomosis entre las dos circulaciones (nutricia-hematósica) lo cual sucede a nivel precapilar, capilar y postcapilar formando plexos venosos bronquio-pulmonares. Recordemos que las venas ácigos se forman por la unión  de la vena subcostal derecha con la vena lumbar ascendente derecha en la mayoría de los casos (porque también puede formase por solo la vena subcostal derecha o por la contribuciones de la vena cava inferior y hasta de la vena renal derecha) a nivel L1 o L2, luego asciendo hacia el tórax por el lado derecho de la columna vertebral recibiendo el drenaje de las venas intercostales de la 11 a la 2, la vena bronquial derecha, la vena esofágica, las venas hemiácigos y de las ácigos accesoria, para finalmente drenar a nivel de T4 en la vena cava superior (Nota: la primera (1ra) vena intercostal drena directamente en el tronco braquicefálico derecho). La vena hemiácigos (que también se llama ácigos menor o semiácigos o ácigos inferior) trascurre por el lado izquierdo de la columna vertebral y se forma por la unión de la vena subcostal izquierda y la vena lumbar ascendente izquierda, luego asciende por  el lado izquierdo de la columna vertebral recibiendo las venas intercostales de la 11 a la 8 y la vena bronquial izquierda, para luego a nivel de T8 cruzar por encima de la columna vertebral para drenar en la vena ácigos; finalmente la vena ácigos accesoria o ácigos superior también trascurre por el lado izquierdo de la columna vertebral recibiendo las venas intercostales 7 a la 4 y finalmente drena en la vena ácigos o en la semiácigos en algunos casos (incluso en algunas ocasiones la vena bronquial izquierda drena en esta vena ácigos accesoria).

 

Drenaje linfático pulmonar: Los vasos linfáticos se localizan en el tejido conectivo de los septos interlobulillares, pero también viajan centrolobulillares junto con el árbol bronquial e incluso también se encuentran a nivel de la pleura. Los linfáticos interlobulillares y los centrolobulillares viajan centralmente para drenar por los hilios pulmonares en el conducto torácico y hacia los troncos linfáticos bronco-mediastínicos, que desembocan en las venas subclavias. Los linfáticos de la pleura visceral drenan al intersticio pulmonar.

 

La pleura: Es normal encontrar en los textos la descripción de la pleura como la de cualquier serosa o sea formada por dos hojas una parietal y una visceral; pero en realidad se trata de una sola membrana continua, donde la hojas parietal tapiza internamente la superficie de la caja torácica (porción costal), el diafragma (porción diafragmática) y el mediastino (porción mediastínica), para cuando llega a nivel de los hilios pulmonares formar una vaina sobre los bronquios, vasos sanguíneos y linfático  denominada ligamento pulmonar, ligamento que luego se continúa sin solución de continuidad (sin interrupción) para formar la lámina visceral que tapizar toda la superficie de los pulmones individualizando cada lóbulo pulmonar al introducirse y recubrir las cisuras interlobares. La hojas parietal posee una  serie  de  flexiones: la  costodiafragmática,  la costomediastínica, la mediastínico-diafragmática y la cúpula o reflexión del vértice; flexuras que son agudas y forman los fondos de saco pleurales, de los cuales son de gran importancia radiológica los fondos de saco costodiafragmáticos  y  costomediastínicos anteriores. La pleura se origina de células de la capa del mesodermo embrionario.

La hoja parietal está formada de adentro hacia afuera por las siguientes capas:

  • Una monocapa de células mesoteliales (células epiteliales planas derivadas del mesodermo que tapizan cavidades serosas), de forma poligonal, las cuales se desprenden y se encuentran en el líquido pleural. Pueden dar lugar a tumores malignos denominado mesoteliomas.
  • La membrana basal de la monocapa de células mesoteliales superficiales.
  • Capa fibro - elástica laxa, por la cual transcurren los capilares y lagunas linfáticas. Poseen células mesenquimáticas que actúan como Stem Cell, que regeneran las células mesoteliales  de la primera capa.
  • Capa fibrosa densa de tejido conectivo denominada fascia endotorácica, que tiene por función dar sostén mecánico

   La hoja visceral es una lámina gruesa (aproximadamente 4 veces más gruesa que la parietal) con una capa superficial mesotelial y una capa de tejido sub-mesotelial. Por ser gruesa esta hoja visceral es una importante barrera entre los capilares sub-mesoteliales de la pleura visceral y el espacio pleural, lo cual explica porque la producción de líquido pleural por esta capa es mínima.

La irrigación de la pleura parietal costal proviene de las arterias de la pared torácica, la de la pleura parietal diafragmática es rama de las arterias frénicas superiores y músculo-frénicas y la pleura parietal mediastínica es irrigada por ramas de las arterias pericardiofrénicas. La circulación de la pleura visceral depende de las arterias bronquiales (circulación nutricia pulmonar).

La inervación de la pleura parietal en su porción costal y zonas periféricas de la pleura diafragmática está dada por los nervios intercostales, los cuales son muy sensibles y por eso su irritación por pleuresías desencadena dolor agudo típico que se refleja en la pared torácica por lo que se denomina “dolor en punta de costado”. La porción central de la pleura parietal diafragmática está inervada por el nervio frénico, lo cual explica por qué la irritación por cualquier pleuresía de esta porción de la hoja parietal se manifiesta con un dolor referido en el hombro y cuello. La pleura visceral solo tiene inervación autonómica y por tanto carece de sensibilidad.

Debido a que el espacio pleural es un espacio virtual (como el que existe en un “globo de inflar” cuando esta colapsados sin aire en su interior), cuando se da la espiración se produce una tracción en sentido contrario entre el pulmón y la reja costal, lo cual lleva que al final de la espiración en reposo la presión media intrapleural es de – 5 cm de agua, siendo más negativa en los ápices que en las bases (por efecto de la gravedad) de tal suerte que en los ápices es de unos 9 cm de agua más negativa que en la base (-14 cm de agua en los ápices y de -5 cm en las bases). Lógicamente esta negatividad se pierde cuando el espacio pleural se comunica patológicamente o artificialmente con el medio ambiente.

La formación del líquido pleural fisiológicamente está regido por la Ley de Starling, la cual dice que el flujo de un líquido a través de una membrana semipermeable (endotelio de los capilares de las pleuras parietal y visceral) depende de la diferencia de gradientes entre las presiones hidrostáticas y presiones osmóticas entre los dos lados de la membrana (en este caso entre el espacio intravascular y el espacio intersticial), Entonces tenemos la siguiente fórmula de la Ley de Starling:

 

Q            =             K [(Pmv-Ppmv) – R (πmv – πpmv)]

 

  • Q = TER o Flujo a través de la membrana semipermeable (endotelio vascular).
  • K = Constante de filtración, que expresa la permeabilidad del endotelio para los líquidos.
  • Pmv = Presión hidrostática dentro del capilar.
  • Ppmv = Presión hidrostática dentro del intersticio.
  • πmv = Presión oncótica  dentro del capilar y
  • πpmv = Presión oncótica  dentro del intersticio.
  • R = Constante de reflexión, o índice de la eficacia del endotelio para impedir el paso de proteínas el cual en condiciones normales es igual a 1, lo que significa que es totalmente impermeable a las proteínas y en situaciones patológicas inferior a 1, hasta alcanzar el valor 0 cuando puede ser atravesado por ellas totalmente sin restricción.

 

Ahora recordemos que los capilares de la pleura parietal son ramas de las arterias intercostales, arterias frénicas superiores, músculo-frénicas y de las pericardio-frénicas, cuyo drenaje venoso se realiza a través de las venas ácigos y hemiácigos, entonces la presión hidrostática capilar es igual en estos vasos a la presión hidrostática sistémica. Por su parte los capilares de la pleura visceral son rama de las arterias bronquiales las cuales no drenan en las venas del sistema venoso sistémico sino que lo hacen en las venas pulmonares y por tanto estos capilares de la pleura visceral poseen una menor presión hidrostática porque las venas pulmonares (en las cuales drenan) son de baja presión. Esta diferencia de presiones hidrostáticas sumado al grosor de la pleura visceral hace que la producción de líquido pleural por la hoja visceral sea mínima o casi nula. Sin embargo producto de este ultrafiltrado pleural parietal y el escaso visceral, se produce una cantidad de líquido que contiene el espacio pleural en forma fisiológica en una cantidad aproximada de 0,1 a 0,2 ml/kg de líquido en cada cavidad pleural (10 cc aproximadamente en cada pulmón), líquido pleural que debido a que pasa por membranas semipermeables (endotelio vascular y mesotelio pleural) posee concentraciones de las pequeñas moléculas (como la glucosa) muy similar a las concentraciones séricas, pero las concentraciones de grandes moléculas (como las proteínas) se encuentran en menor proporción que en el plasma.

 

El drenaje linfático del líquido pleural formado, se realiza casi en su totalidad por estomas o aberturas de la pleura parietal, estomas estas que permiten el paso de proteínas y otras partículas, los cuales confluyen en las lagunas linfáticas localizadas en la capa fibro-elástica laxa de la pleura parietal; de estas lagunas parten los vasos linfáticos. Los vasos linfáticos de la pleura parietal costal drenan en los ganglios linfáticos paraesternales y paravertebrales; los linfáticos de la pleura parietal mediastínica drenan en los ganglios traqueobronquiales y los linfáticos de la pleura parietal diafragmática, que son los más abundantes, atraviesan el diafragma y drenan en los linfáticos del peritoneo parietal. Este último drenaje explica por qué en la ascitis el líquido peritoneal puede ocasionar derrame pleural, lo cual se debe al ascenso de este líquido atraído por la presión negativa intrapleural y expulsado por la positiva intraabdominal. La pleura visceral está desprovista de estomas y lagunas linfáticas, y los linfáticos de esa pleura drenan en los linfáticos del intersticio pulmonar. Esta última conexión explica porque en situaciones patológicas que aumentan en exceso el líquido en el intersticio pulmonar, este líquido pasa al espacio pleural dando lugar a los derrames pleurales, en un mecanismo similar al del paso del líquido peritoneal a al espacio pleural. La capacidad de drenaje de los linfáticos es superior a la de producción, ecuación que cuando se altera desencadena en derrama pleural.