Mensaje de error

  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 254 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).
  • Notice: Undefined variable: ub en my_visitors_get_count() (línea 266 de /home/fundamentosc/public_html/sites/all/modules/my_visitors/my_visitors.module).

ARTRITIS REUMATOIDEA (AR):

 

DEFINICIÓN DE AR:

Enfermedad autoinmune sistémica de curso crónico, que se debe al parecer a una interacción entre genes y factores externos que llevan a la pérdida de la tolerancia inmune, que clínicamente se caracteriza por artritis y artralgias simétricas de articulaciones predominantemente pequeñas,  que en etapa terminal se manifiesta con deformidades articulares y compromiso sistémico.

 

EPIDEMIOLOGIA DE LA AR:

  • Prevalencia aproximada del 1%.
  • Debuta entre la 4 y 5 década de la vida.
  • 3:1 más frecuente en mujeres.
  • Mayor prevalencia en familiares de 1 grado con AR, hasta de un 15% en homocigotos (lo cual indica que hay factores no genéticos adicionales muy importantes en su patogenia).

 

ETIOPATOGENIA DE LA AR:

La etiopatogenia de la AR está dada por la mutación muchos genes, siendo los principales implicados:

  • Genes del CMH que codifican para las proteínas del sistema HLA tipo II de las células presentadoras de antígenos.
  • Genes que codifican para proteínas de las vías de señalización de las células T,
  • Genes que codifican para la síntesis de citoquinas.
  • También la metilación epigenética que lleva a silenciar genes tiene importancia en la patogenia de la AR.

Algunas de las proteínas del sistema HLA tipo II implicadas son:

  • 70% de los pacientes poseen HLA II-DR4. Menos frecuente con HLA II-DR1, DR9 y DR10.
  • Parece que los HLA II-DR 2, DR5 y DR7 protegen contra la AR.
  • La presencia del HLA II-DR3 se asocia con toxicidad renal con sales de oro y D-penicilamina.
  • La presencia del HLA II-DR3 se asocia con toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro.

Péptidos citrulinados y Ab Anti-péptidos citrulinados (Anti-CCP) en la etiopatogenia de la AR:

Algunas proteínas estructurales como el colágeno II (presente en el cartílago hialino articular y el humor vítreo), la filagrina (localizada en las células epiteliales sinoviales o sinoviocitos), la vementina, el fibrinógeno y la queratina, entre otras, poseen en su cadena polipeptídica residuos de Arginina, las cuales pueden sufrir transformaciones postraduccionales consistentes en que los residuos de arginina sufren una desaminación convirtiéndose en residuos de citrulina, desaminación que es catalizada por la enzima peptidil arginina desaminasa (PAD), convirtiéndose estas proteínas en los llamados “pépticos citrulinados”, proteínas éstas que no son “normales”. En el caso de los pacientes con predisposición a la AR, por poseer mutación en las proteínas del sistema HLA tipo II, éstas las identifican a los péptidos citrulinados como epítopos antigénicos desencadenando la inmunidad humoral con producción de Ab contra estas proteínas llamados Ab anti-péptidos citrulinados (Ab Anti-CCP). El problema es que estas proteínas por ser de tipo estructural al ser atacadas por los Ab sufren daño ocasionando así mismo daño celular y por supuesto daño a los tejidos (como por ejemplo la sinovitis). Es de aclarar que la citrulización de proteínas no es un proceso exclusivo de la AR, lo que se presenta exclusivo en estos pacientes es la capacidad de reconocer como epítopos a estas proteínas (por la susceptibilidad genética dada por las alteraciones del sistema HLA II y de genes que participan en la activación de los LT) y desencadenar la síntesis de los Ab anti-CCP.

Existen factores ambientales que predisponen a la citrulización de éstas proteínas, entre los que tenemos:

  • Tabaquismo, porque induce la expresión de la enzima peptidil arginina desaminasa (PAD) en los macrófagos alveolares.
  • Agentes infecciosos como por ejemplo el Porphyromonas gingivalis, en la enfermedad periodontal, o gérmenes de la flora intestinal, que expresan la enzima PAD que causa citrulización peptídica.

El factor reumatoide (FR) en la etiopatogenia de la AR:

También como consecuencia de la predisposición a la AR, dada por las mutaciones en las proteínas del sistema HLA tipo II de los macrófagos (células presentadoras de antígenos),  estas HLA –II mutadas realizan un reconocimiento anormal de unas proteínas localizadas en la sinovia y en el líquido sinovial (proteínas actualmente con función desconocida en este tejido), proteínas que son presentadas como epítopos antigénicos a los LT Th2, para que estos estimulen a los LB a sintetizar Ab (por lo general Ig de tipo M) contra estas proteínas y a estas Ig (anticuerpos) se les denomina factor reumatoide (FR).

Este FR lógicamente reaccionan contra estas proteínas sinoviales causándole daño a los sinoviocitos lo cual lleva a la formación del pannus; y por otro lado debido a que éstas proteínas sinoviales tienen una similitud estructural con la fracción Fc de la IgG, lleva a que el FR tenga reacción cruzada con la IgG (mimetismo molecular) formado complejos inmunes.

 

ANATOMOPATOLOGIA DE LA AR:

Aunque la etiología de la AR es desconocida, en la teoría más aceptada, la génesis inicia con la presencia de  agentes externos desencadenantes (como el tabaquismo o agentes infecciosos), sobre un individuo predispuesto genéticamente (por mutaciones en genes del sistema HLA II), interacción agente desencadenante – individuo predispuesto genéticamente, que desencadenan vías de señalización celular que lleva a síntesis de Ab por parte de los LB (contra proteínas citrulinadas denominados Ab Anti-CCP y contra proteínas localizadas en la sinovia, denominado FR); Ab estos que atacan estas proteínas localizadas en el tejido sinovial causando una sinovitis. Como respuesta la sinovia forma un tejido cicatrizal de granulación (hiperplasia de la sinovia o sinovio reumatoide) denominado pannus.

Este pannus es un tejido invasivo (que es el que degrada el cartílago y hueso contiguo),  con abundantes celularidad (la célula infiltrante predominante es el LT CD4+ en más del 50% del total de la celularidad, pero también existe infiltración de macrófagos, células plasmáticas, fibroblastos, neutrófilos). Parece que existe un desequilibrio de LT CD4+ estando aumentados los tipo Th1 (ayudadores) que estimulan a las células plasmáticas o LB maduros a sintetizar Ab y disminuidos los Th2 (que estimulan los LTCD8+ o citotóxicos), así como los LTs (supresores que controlan la respuesta inmune).

 

El crecimiento del pannus causa hipoxia tisular sinovial lo cual induce la síntesis por parte de los sinovitos de factores de crecimiento del endotelio vascular y FNT alfa, que llevan a la angiogénesis necesaria para soportar la nutrición de la sinovia altamente metabólica. Estas nuevas células endoteliales de los vasos neoformados son inducidas a sintetizar moléculas de adhesión celular tipo selectinas e integrinas (por citocinas sintetizadas por los sinovitos tales como IL-1, IL-6, INF gama, sustancia P entre otros), que desencadenan la migración celular y diapédesis celular (principalmente de neutrófilos). Este incremento de la permeabilidad vascular, permite la diapédesis y luego la migración de células mediadoras de la inflamación (como el neutrófilo) que liberan elastasas, colagenasas, hialuronidasas, etc. que causan daño estructural en el cartílago en la unión cartílago-pannus.

Young Kim et al. Bone Scintigraphy in the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis: Is There Additional Value of Bone Scintigraphy with Blood Pool Phase over Conventional Bone Scintigraphy? J Korean Med Sci 2016; 31: 502-509. http://dx.doi.org/10.3346/ jkms.2016.31.4.502

 

Inmediatamente después de la degradación de la unión pannus - cartílago se inicia la destrucción celular del hueso subcondral, lo cual se desencadena con la activación de los osteoclastos por citoquinas sinoviales, tales como el RANKL y catepsinas B, K y L y también por la acción de las metaloproteinasas que tienen gran capacidad de destrucción del hueso, del cartílago y de los tendones (las metaloproteínas son sintetizadas normalmente por células de revestimiento sinovial, pero en la sinovitis son sintetizadas en forma descontrolada). La IL-18, producida principalmente por macrófagos en la AR, tiene efectos proinflamatorios similares a los del factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa, y también induce RANKL.

Harris ED Jr, DiBona DR, Krane SM. A mechanism for the destruction of cartilage in rheumatoid arthritis. Trans Assoc Am Physicians 1970; 83: 267.

 

Además parece que los sinovitos que forman el pannus poseen alterada la apoptosis presentando una supervivencia alterada que contribuye a la proliferación anormal de este tejido.

Firestein GS, Echeverri F, Yeo M, et al. Mutaciones somáticas en el gen supresor de tumores p53 en la artritis reumatoide sinovial. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94: 10895.

 

El curso de la AR continua con la destrucción del hueso subcondral (y de la articulación), con la ausencia de cualquier signo de reparación, con un desequilibrio dramático entre la reabsorción ósea y la actividad osteoblástica.

Walsh NC, Crotti TN, Goldring SR, Gravallese EM. Rheumatic diseases: the effects of inflammation on the bone. Immunol Rev 2005; 208: 228.

 

El patrón de destrucción ósea contrasta drásticamente con el de otras artritis (p.e EAs y OA), donde existe formación de hueso nuevo incuso a medida que se sucede la destrucción.

Diarra D, Stolina M, Polzer K, et al. Dickkopf-1 is a master regulator of joint remodeling. Nat Med 2007; 13: 156.

 

En el proceso de remisión de la enfermedad existe reparación ósea reactiva, no existiendo está en la fase activa de la enfermedad.

De Bois MH, Arndt JW, van der Velde EA, Pauwels EK, Breedveld FC. Joint scintigraphy for quantification of synovitis with 99mTc-labelled human immunoglobulin G compared to late phase scintigraphy with 99mTc-labelled diphosphonate. Br J Rheumatol 1994; 33: 67-73.

DIAGNOSTICO DE LA AR:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

.- Síntomas inespecíficos:

  • Astenia, anorexia.
  • St musculoesqueléticos imprecisos.

 

.- Síntomas articulares:

  • Artralgia en más de 1 articulación diartrodial simétricas crónicas, por lo general distales.
  •  Rigidez matinal prolongada > a 1 hora (es típica).

 

.- Síntomas extraarticulares:

En 50% de pacientes principalmente con títulos altos de FR, son leves pero marcan el pronóstico de la enfermedad.

 

1.2).- Examen físico:

a).-  Manifestaciones articulares:

.- El patrón de compromiso articular, que se manifiesta con derrame e hipertrofia sinovial (pannus) son:

  • Metacarpofalángicas (90%) es la más frecuente al inicio de la enfermedad.
  • Interfalángicas proximales (90%), las segundas más frecuentes al inicio de la enfermedad.
  • Carpo (80%).
  • Rodilla (60%)
  • Tobillo (55%)
  • Metatarsofalángicas (50%) las terceras más frecuentes al inicio de la enfermedad.
  • Cadera (50%).
  • Hombro (47%).
  • Tempormandibular (15)
  • Cervical (10%), es el único segmento vertebral que se afecta y principalmente en la 1 y 2 vertebra, pudiendo llevar a subluxación atlantoaxoidea.
  • Cricoaritenoidea, se manifiesta con ronquera, dolor e incluso obstrucción.
  • La afectación de columna lumbar o sacroiliaca casi descarta la AR (pensar en espondiloartropatías).
  • La afectación de las interfalángicas distales, por lo general se debe a artritis psoriásica o a osteoartritis (OA), pero también se puede presentar en la AR.

.- Deformidades articulares:

  • Dedo en ojal.
  • Dedo en cuello de cisne.
  • Dedo en martillo, por flexión de la interfalángica.
  • Dedo pulgar en Z (flexión articulación metacarpofalángicas e hiperextensión de interfalángica).
  • Desviación en ráfaga cubital por subluxación de articulación MCF.
  • Hallux valgux (juanetes).
  • Subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, colocándose el I dedo por abajo o por encima del II dedo.

 

.- Puede presentarse:

  • Bursitis,
  • Roturas tendinosas y ligamentosas,
  • Debilidad y atrofia muscular,
  • Quiste de Becker (quiste en hueco poplíteo).
  • Subluxaciones y luxaciones por anquilosis, destrucción ósea y debilitamiento e incluso rotura de tendones y ligamentos.

 

b).- Manifestaciones extraarticulares:

.- Manifestaciones oculares:

  • Queratoconjuntivitis seca, debido a un Sd SJögren secundario (es la más común, 20% casos).
  • Epiescleritis, inflamación difusa o nodular de la capa más superficial de la esclerótica, leve y transitoria.
  • Escleritis (inflamación de las tres capas de la esclerótica o sea la epiesclera, la capa fibrosa y la capa fusca vascular), más grave (1%).
  • Escleromalacia perforante, grave que requiere tratamiento inmunosupresor intenso.

.- Manifestaciones pleuro-pulmonares:

  • Pleuritis y derrame pleural: Generalmente asintomática, y el líquido pleural es tipo exudado que se caracteriza por aumento de las proteínas (>4 gr/dL), de la ADA (como en TBC) y LDH, con disminución de glucosa (30 mg/dL como en la TBC) y del complemento.
  • Neumonía intersticial y fibrosis pulmonar: en casos graves, patrón de panal de abejas.
  • Nódulos pulmonares: únicos o múltiples, en periferia y lóbulos superiores, generalmente asintomáticos, pero pueden cavitarse, sobreinfectarse y perforarse (produciendo neumotórax).
  • Sd de Caplan: nódulos pulmonares asociados a neumoconiosis.

.- Manifestaciones cardiacas:

  • Pericarditis, generalmente asintomática (Alteraciones del EKG).
  • Derrame pericárdico: similar al plural, escaso que raro evoluciona a taponamiento.
  • Endocarditis con valvulitis: principalmente de la aorta.
  • Miocarditis: con depósito amiloide.

.- Manifestaciones hepáticas:

  • Elevación enzimas hepáticas por actividad de la enfermedad y por hepatotoxicidad por AINES, MTX o leflunomida (Arava ®).
  • Cirrosis biliar primaria: igual que con otras enfermedades autoinmunes.
  • Amiloidosis.

.- Manifestaciones renales:

  • Nefropatía por AINES.
  • Amiloidosis renal.

.- Manifestaciones neurológicas:

  • Atrapamiento y compresión de nervios periféricos: por la sinovitis o por las deformaciones articulares, principalmente del mediano (Sd túnel del carpo), del cubital y del radial.
  • Polineuropatía o mononeuritis: por vasculitis.
  • Mielopatía por subluxación atloaxoidea: con pérdida de fuerza en MMII, hiperreflexia y Babinski.
  • La afectación del SNC es rara.

 

.- Manifestaciones óseas:

  • Osteopenia yuxtaarticular.
  • Osteoporosis generalizada multifactorial: inmovilidad + corticoides + actividad de la AR.

 

.- Manifestaciones hematológicas:

  • Anemia normo – normo: multifactorial (por actividad de la enfermedad por proceso inflamatorio crónico, alteración de la hematopoyesis y ferropenia).
  • Eosinofilia y trombocitosis.
  • Leucopenia: En el síndrome de Felty.
  • Predispone a LNH tipo células B.

.- Vasculitis Reumatoide:

  • En casos graves (larga data, títulos altos de FR).
  • Histología similar a la PAN, y puede asociarse a vasculitis leucocitaria.
  • Lesiones digitales aisladas: infartos hemorrágicos en lecho ungueal y pulpejos.
  • Afectación cutánea: purpuras palpables, ulceras, necrosis cutánea, principalmente en MMII.
  • Afectación del SNP: mononeuritis y polineuropatía.
  • Afectación de cualquier órgano o víscera: pulmón, hígado, intestino, bazo y raro renal.

.- Nódulos reumatoides:

  • Presentes en el 30 a 40% de los pacientes, que posean FR positivo.
  • Poseen un centro necrótico (que en ocasiones se infecta), rodeados de macrófagos en empalizada que expresan el HLA –DR4 y una zona externa constituida por tejido de granulación.
  • Consistencias firmes y adheridas a planos profundos.
  • Indoloros salvo que exista infección.
  • Aparecen en cualquier órgano pero principalmente en zonas de presión: occipucio, codos, rodilla y tendón de Aquiles.

.- Sd de Felty:

  • Esplenomegalia + neutropenia (asocia a infecciones).
  • Puede asociarse anemia + trombopenia.
  • Consumo sistémico del complemento + inmunocomplejos circulantes.
  • Asociado a astenia, fiebre, nódulos subcutáneos.

.- Amiloidosis tipo AA (secundaria, reactiva o adquirida):

  • En enfermedad activa de larga data.
  • Afecta cualquier órgano.
  • Hígado: colestasis.
  • Intestino: diarrea.
  • Corazón: insuficiencia cardiaca.
  • Riñón (más común): Sd nefrótico.

 

2).- Laboratorio clínico:

2.1).- Laboratorios básicos de rutina:

  • CH: anemia normo-normo, leucopenia (en algunos casos), eosinofilia (algunos casos), trombocitosis (algunos casos secundario a la inflamación).
  • Función renal: proteinuria (afectación por amiloidosis y AINES).
  • Función hepática: elevación de enzimas (por AINES, por actividad enfermedad), hiperbilirrubinemia (colestasis por amiloidosis).
  • VSG: elevada.
  • PCR: elevada.

 

2.2).- Laboratorios complementarios:

No existe ninguna prueba que se considere el Gold Estándar para el dx de la AR.

  • Factor reumatoide (FR): Son Ab (principalmente de tipo IgM) contra la Fc de IgG, que se origina en reacciones inmunológicas que forman inmunocomplejos (no solo en la AR), por eso es sensible pero no es específico para la AR. Así como el 33% de los pacientes con AR tienen FR negativo, no todo paciente con FR positivo tiene AR (el 5 a 10% de personas sanas poseen FR positivo). La positividad no establece diagnóstico pero si es un indicador de pronóstico, ya que cuando los títulos son elevados la afectación es más grave, progresiva y con compromiso extraarticulares, siendo constantes en pacientes con nódulos o vasculitis. VN: menor de 15 UI/ml o una dilución < 1:80 de acuerdo a la forma de reporte de laboratorio.
  • Anticuerpos Antipéptidos citrulinados ciclados (Anti-CCP): S: 80% (similar al FR) E: 98%, por tanto hace diagnóstico y también es pronostico ya que identifica formas agresivas. Estos son anticuerpos contra proteínas estructurales que han sufrido transformaciones postraduccionales en las que sus residuos de arginina son desaminados por la enzima peptidil arginina deaminasa, transformándolos en citrulina (por esos se llaman péptidos citrulinados), las cuales al estar “alteradas” desencadenan respuesta inmune con la producción de anticuerpos contra estas proteínas. Estas proteínas estructurales que poseen residuos de arginina que son desaminados post-trasduccionalmente se localizan en muchos tejidos del organismo (entre ellos las célula epiteliales de la sinovia, a nivel pulmonar etc.) y por eso al producirse los Ab la atacan causando el daño estructural de la célula produciendo entre otras la sinovitis. Algunas de estas proteínas estructurales que poseen residuos de arginina que luego se desaminan a citrulina convirtiéndose en péptidos citrulinados contra los que se producen Ab son  la queratina, el fibrinógeno, la vementina, la filagrina (la cual se localiza en las células epiteliales sinoviales).
  • Complemento sérico: normal excepto en casos graves y cuando hay vasculitis, en los cuales desciende.
  • Otros autoanticuerpos asociados sin importancia clínica: son poco específicos (están en otras enfermedades), son poco sensibles (son poco frecuentes en la AR), y cuando están presentes sus títulos son muy bajos (por lo que su implicación clínica es dudosa), por tanto no tienen utilidad ni a favor ni en contra para el dx de AR y por tanto no se solicitan, pero debemos saber que si se solicitan pueden estar presentes pero no ayudan al diagnóstico (y en mi concepto confunden) y son: ANAs, ANCAS, Ab anti-calpastatina, anti-glucosa 6 fosfato isomerasa, Ab anti-filagrina.

2.3).-Laboratorios para diagnósticos diferenciales:

  • Ácido úrico, para descartar gota poliarticular.
  • ANAs: no para hacer dx de AR, sino para excluir LES. En caso de ser positivos (y con patrón homogéneo, anular y nucleolar) se debe solicitar ENAs (anti-DNA y anti-Sm) los cuales si son negativos excluyen el LES.
  • Pruebas serológicas para virus Hepatitis B (VHB) y virus de la Hepatitis C (VHC).
  • Pruebas serológicas para Bordetella (enfermedad de Lyme).
  • Estudio de líquido sinovial: para descartar enfermedades autoinflamatorias de depósito como gota o seudogota; también para descartar artritis séptica, particularmente cuando son asimétricas o monoartritis.

 

3).- Imágenes:

3.1).- Rx de manos, muñeca y pies: El patrón es:

  • Tumefacción de partes blandas inicialmente.
  • Osteopenia yuxtaarticular o en “banda” de articulaciones afectadas.
  • Pérdida de cartílago articular o “pinzamiento articular”  y erosiones óseas subcondrales.

Además de ser útil para el dx es necesaria previa a inicio de tratamiento con biológicos con el fin de descartar una TBC latente.

 

3.2).- RM:

Más sensible que la Rx en estados iniciales.

 

3.3).- US:

Más sensible que la Rx y la RM para dx de sinovitis.

 

3.4).- Gammagrafía ósea de 3 fases: (ver capítulo de reumatología en Medicina Nuclear)

La GMG ósea de 3 fases, solo tiene utilidad en estadios iniciales de la enfermedad, cuando aún no se puede realizar diagnóstico con los criterios de la ACR/EULAR 2.010, cuyo patrón gammagráfico en este estadio inicial es:

  • Primera fase (angiográfica): Hipercaptación por la angiogénesis e hiperemia sinovial.
  • Segunda fase (blood pool o fase de tejidos blandos o fase tisular): Hipercaptación por el aumento de la permeabilidad capilar que causa edema óseo.
  • Tercera fase o fase ósea (gammagrafía ósea): Es normocaptante o incluso fotopénico por osteopenia yuxtaarticular en las fases iniciales de la enfermedad.

 Soriano A., Martín-Comin  j., García A., Medicina nuclear en la práctica clínica. Madrid (España). Aula Medica. Pag. 137; 2.009

Recordemos que la AR afecta predominantemente articulaciones pequeñas y distales.

Pero en la fase crónica tardía y en la resolución de la AR se presenta actividad osteoblástica reactiva reparativa que causaría una hipercaptación en la fase ósea tardía, lo cual disminuye la especificidad del estudio.         

Rendimiento diagnóstico en fases iniciales de la AR, en paciente con artralgia sin artritis.

S: 72,2%  E: 95,2%

Bujakowska O. et al. Bone scintigraphy in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2010; 48, 2: 94–97. ISSN: 0034-6233

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA / LIGA EUROPEA CONTRA EL REUMATISMO – 2010 (ACR/EULAR):  

1).- Debe existir al menos una articulación con sinovitis clínica (inflamada), y que no pueda ser explicada por otra causa, excluyendo como mínimo: artritis psoriásica, gota poliarticular, seudogota, LES y la poliartritis viral aguda.

2).- Presentar una puntuación ≥ a 6 de los siguientes criterios:

.-  Articulaciones afectadas:

  • Una articulación mayor: 0 puntos.
  • De 2 a 10 articulaciones mayores: 1 punto.
  • 1 a 3 articulaciones menores sin importar si hay o no mayores comprometidas: 2 puntos.
  • 4 a 10 articulaciones menores sin importar si hay o no mayores comprometidas: 3 puntos.
  • > 10 articulaciones incluyendo por lo menos una menor: 5 puntos.

.- Reactantes de fase aguda:

  • PCR y VSG normales: 0 puntos.
  • PCR y/o VSG elevados: 1 puntos.

.- Marcadores serológicos:

  • FR y Anti-CCP negativos: 0 puntos.
  • FR y/o Anti-CCP positivos bajos (< 3 veces VN): 2 puntos.
  • FR y/o Anti-CCP positivos altos (> 3 veces VN): 3 puntos.

.- Duración:

  • < a 6 semanas: 0 puntos.
  • ≥  a 6 semanas: 1 puntos.

Estos criterios diagnósticos se encuentran en App de los smartphones (ejm ReumApp)

 

PACIENTES CON AR QUE NO CUMPLEN CRITERIOS DE LA ACR/EULAR -2.010:

Son pacientes con AR pero que no cumplen con los criterios ACR/EULAR:

  • AR seronegativa: Cumplen todos los demás criterios excepto marcadores serológicos positivos.
  • AR de inicio reciente: Cumple con todos los criterios excepto que tiene una duración < 6 semanas.
  • AR inactiva: cuando no existe artritis activa ni reactantes de fase aguda positivos, lo cual se presenta en pacientes en tratamiento adecuado, con dx previo documentado de AR.

 

CONTEO ARTICULAR EN AR (CLINIMETRIA ARTICULAR).

Con el fin de valorar la actividad de la enfermedad se usan escalas que incluyen la cuantificación de las articulaciones afectadas activamente, las cuales se estandarizan en las siguientes 28:

  1. Los 2 Carpos.    
  2. Las 10 metacarpofalángicas.
  3. Las 10 interfalángicas proximales.
  4. Los 2 codos (flexionados a 90° se evalúa la cápsula articular entre los dos cóndilos).
  5. Los 2 hombros (con los hombros en aducción de 30° y se hace rotación interna y externa).
  6. Las 2 rodillas, valorando baloteo y dolor.

PRONOSTICO DE LA AR:

Criterios asociados a peor pronóstico:

.- Criterios demográficos:

  • Mujeres.
  • Bajo nivel socioeconómico.

.- Criterios clínicos:

  • Afectación > de 20 articulaciones.
  • Nódulos subcutáneos.

.- Criterios analíticos:

  • FR elevado.
  • Anticuerpos Anti-CCP positivos.
  • PCR elevada.
  • VSG elevada.
  • HLA-DR4
  • Erosiones radiológicas.

La principal causa de muerte son las infecciones y luego la afectación cardiovascular.

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

  • Poliartritis viral: Por VHB, VHC, parvovirus B19, rubiola, pero se caracterizan porque duran pocos días o pocas semanas (muy raro > 6 semanas). Las artralgias por Chikungunya son más duraderas hasta 3 a 6 meses.
  • Artritis por depósito de cristales (gota y seudogota): Diagnóstico mediante hallazgo de cristales de ácido úrico o de pirofosfato de calcio en líquido sinovial. La presencia de tofos también orientan el diagnóstico.
  • Enfermedades reumáticas sistémicas: artritis por LES, Sd de SJögren,  la dermatomiositis y la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). Se diferencian con marcadores serológicos específicos para cada uno y que no presentan rigidez matutina, deformidades en las articulaciones, ni nódulos subcutáneos.
  • Reumatismo polidrómico: Episodios de artritis de una o más articulaciones que duran horas o días seguidos de días o meses libres de síntomas. Con el tiempo algunos desarrollan AR principalmente si tienen Anti-CCP positivos (del 28 a 67% de los casos), otros LES u otras patologías sistémicas.
  • Polimialgia reumática: Presenta artritis y mialgias, La artritis es más leve y por lo general asimétrica, siendo preponderante las mialgias en hombros y caderas, quejándose el paciente de dificultad para levantarse de la cama, mientras que en AR se queja de dificultad para abrocharse los botones.
  • Fibromialgia: Existe artralgia (dolor) pero no artritis (inflamación) ni rigidez articular y además se presenta los puntos dolorosos diagnósticos para fibromialgia (inserción músculos occipitales, trapecios, supraespinoso, glúteos, trocánteres, cervical bajo, 2da costilla, epicóndilos, rodilla). No hay títulos de FR, Anti-CCP ni reactantes de fase aguda.
  • Artritis psoriásica: Pacientes con diagnóstico de psoriasis que cursan con sinovitis clínica  (bilateral principalmente en articulaciones interfalángicas distales) seronegativa para AR. Es difícil de diferenciar de AR seronegativa que cursa simultáneamente con psoriasis. En algunos casos la artritis psoriásica puede preceder a las lesiones dermatológicas (dificultando aún más el diagnostico). Se debe sospechar en toda artritis donde existan lesiones típicas de psoriasis como placas en piel, onicodistrofias y dedos en salchicha.
  • Artritis reactiva: Asocia a antecedente de infección (frecuentemente a entérica o uretritis), en la que la artritis es monoarticular u oligoarticular asimétrica (principalmente en rodilla, espondilitis o sacroileítis) y con evidencia de HLA-B27.  
  • Artritis asociada a EII: Puede afectar articulación metacarpofalángica o afectar articulaciones grandes o espondiloartropatía con sacroileítis.
  • Artritis séptica: generalmente monoarticular, con leucocitosis desviada hacia la izquierda pero sin signos de sepsis. La AR puede predisponer a la artritis séptica y el dx se realiza por aspecto y cultivo del líquido sinovial.
  • Artritis de Lyme: Es una artritis intermitente o persistente en articulaciones grandes principalmente rodilla, pero también en tobillo, hombro, codo, muñeca y temporomandibular (no es común en articulaciones pequeñas de manos y pies). También puede presentarse como artralgias migratorias sin artritis y con antecedente de eritema migratorio.
  • Osteoartritis (OA): se caracteriza por la frecuencia de afectación de las articulaciones interfalángicas distales con formación de nódulos de Heberden y de la articulación metacarpofalángica del pulgar. La artritis de la OA es dura (ósea) mientras que en la AR es suave, más sensible y con rubor. Otra diferencia es que en la OA cuando está presente la rigidez es de tipo vespertino (luego de la actividad) y si esta matutina dura pocos minutos. En la Rx se observa en la OA estrechamiento del espacio articular (por pérdida de cartílago) con formación de osteofitos (por remodelación ósea), sin erosiones o quistes.
  • Enfermedad paraneoplásica: Se presenta poliartritis asociada a Sd mielodisplásicos (precediendo el dx hasta en el 50% de los casos) se debe asociar cuando además hay alteraciones de las series rojas y blancas eritropoyéticas.  El cáncer de pulmón se asocia con artralgia, artritis, derrame articular, formación de nódulos, hipertrofia de periostio (en Rx) y dolor profundo principalmente nocturno (osteoartropatía hipertrófica pulmonar).
  • Artropatía sarcoidea: La artritis puede ser oligo o poliarticular en grandes o pequeñas articulaciones (difícil de distinguir de la AR), pero se puede sospechar cuando existe

 

TRATAMIENTO DE LA AR:

Es incurable y por tanto el objetivo del tratamiento es:

  • Control del dolor.
  • Control de la inflamación articular para evitar deformidades.
  • Control de síntomas extraarticulares.
  • Mantener funcionalidad.

 

1).- CTEV:

  • Dieta baja en sal y rica en ácidos grasos poliinsaturados disminuye la inflamación.
  • No tabaquismo.
  • No alcohol.

2).- Tratamiento médico:

2.1).- AINES: No selectivos y COX2 selectivos.

2.2).- Corticoides VO: Prednisona a dosis menores de 15 mg/día.

2.3).- Corticoides en infiltración.

2.4).- Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME): frenan o retrasan la destrucción articular y son:

  • Metotrexate (MTX): Dosis única semanal de 7,5 a 25 mg, asociado con ácido fólico 1 mg día, para disminuir efectos adversos. Los efectos adversos son: molestias gastrointestinales (que se evita con la presentación parenteral), ulceras orales, toxicidad hematológica y hepática, neumonitis.
  • Sulfazalazina (SSZ): Se administra combinado con el MTX.
  • Hidroxicloroquina: Se administra combinada con MTX o SSZ.
  • Leflunomida: inhibe la síntesis de pirimidas, impidiendo la proliferación de los LT. Principal efecto adverso es la hepatotoxicidad (más frecuente cuando se usa asociado a MTX).
  • Sales de oro y D-penicilamina: En desuso por toxicidad hematológica y renal.

2.5).- Agentes biológicos:

  • Anti- FNT-alfa: Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Certolizumab, Golimumab. Tienen de efectos secundarios riesgo de infecciones, principalmente reactivación de TBC latente (por eso se requiere Rx de tórax y prueba de tuberculina (test de Booster – Mantoux); induce formación de ANAs (pero no de lupus); reacciones alérgicas, empeoramiento de la ICC y rara vez enfermedad desmielinizante.
  • Rituximab: Ab monoclonal contra LT CD20.
  • Abatacept: Ab monoclonal modulador de LT.

 2.6).- Inmunosupresores:

Indicados en casos graves que no respondan a FAME y agentes biológicos o con manifestaciones extraarticulares graves como vasculitis:

  • Ciclofosfamida.
  • Ciclosporina.
  • Azatioprima.

3).- Fisioterapia y rehabilitación.

  • Para mantener movilidad articular y evitar atrofia muscular.
  • Uso de férulas para evitar deformidades.
  • Reposo solo en crisis articulares y por tiempo limitado.

4).- Cirugía:

  • Sinovectomias: para mejorar síntomas.
  • Artroplastia: para articulaciones gravemente lesionadas (rodilla, cadera).