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CHIKUNGUNYA*.

DEFINICIÓN:

La palabra Chikungunya deriva del idioma de Tanzania y Mozambique donde quiere decir “aquel que se encorva” precisamente por la posición que toma el paciente por las dolorosas artralgias.

Etiología: Virus CHIKV, el cual es una ARN virus de la familia Togaviridae y género Alfavirus, endémico en África, Asia y Oceanía y emergente en América.

Vector: Mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus.

FISIOPATOLOGIA DEL CHIKUNGUNYA:

El ciclo inicia con la inoculación del virus CHIKV mediante la picadura del mosquito y este se replica en los fibroblastos de la piel y en el endotelio vascular, luego se disemina por el cuerpo viajando a hígado, músculos y articulaciones. Los síntomas inician de 2 a 4 días luego de la infección correspondiendo a la fase virémica que dura de 1 a 4 días; luego se activa la inmunidad innata  mediada por el interferón I (INF-I) y por los linfocitos T, lo cual logra en la manyoría de las veces que a la semana ya se ha eliminado el virus, correspondiendo a la fase de convalecencia que va de 5 a 12 días.

El 30% de las personas pueden padecer secuelas a largo plazo de artralgias y algunas artritis, (casos crónicos), debido al ataque que realiza el virus en los fibroblastos de los cartílagos articulares. Las muertes por la infección de fiebre Chikungunya son muy raras.

DIAGNOSTICO DEL CHIKUNGUNYA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

La fiebre Chikungunya se clasifica de acuerdo a las manifestaciones clínicas en forma típica, atípica, severa, y casos especiales (gestantes, RN y comorbilidades previas). Estas cuatro formas clínicas de manifestación de CHIKV al momento de la consulta pueden estar en FASE aguda, subaguda y crónica.

Se considera CASO SOSPECHO  a todo caso que posea cualquiera de las formas de manifestaciones clínicas, pero que no se han realizado las pruebas de laboratorio para que sea un CASO CONFIRMADO.

A).- CASO SOSPECHOSO DE CHIKUNGUNYA TÍPICO:

  • Se considera un “caso sospechoso” típico con la presencia de a siguiente TRIADA:

.- Fiebre mayor de 38.5°C, con duración de 1 a 7 días con promedio de 3 días.

.- Poliartralgia simétrica, en articulaciones distales (tobillos, falanges, muñeca)

.- Artritis.

  • Otras manifestaciones posibles:

.- Cefalea.

.- Conjuntivitis.

.- Rash cutáneo macular o maculopapular.

.- Mialgias.

.- Diarrea.

Los signos de alarma son (signos de reconsulta):

.-  Fiebre que persiste por más de 5 días.

.- Artralgias incapacitantes por más de 5 días.

.- Sangrados por mucosas, subcutáneas, orificios o petequias.

.- Dolor abdominal intenso y continúo.

.- Vómito persistente que no tolere la VO.

.- Alteración del nivel de conciencia.

.- Signos de hipotensión (mareo postural, oliguria, extremidades frías).

.- RN de madre virémica al momento del periparto (4 días antes y uno después del parto).

B).- CASO SOSPECHOSO DE CHIKUNGUNYA ATIPICO:

Son los casos en donde además de las manifestaciones típicas se presentan otras manifestaciones sobre otros sistemas de la economía corporal, sea por efecto directo del CHIKV, o por la respuesta inmune o incluso por toxicidad de los medicamentos, entre las que tenemos:

  • SNC: Convulsiones, s. cerebelosos, paresia, parálisis, neuropatías, S. de Guillan Barre, Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
  • Ocular: iridociclitis, uveítis, espiescleritis, retinitis, neuritis óptica.
  • Cardiovascular: Pericarditis, miocarditis, arritmias, falla cardiaca.
  • Renal: Falla renal aguda, nefritis.
  • TR: Neumonía, IRA.
  • Piel y faneras: Hiperpigmentación fotosensible, ulceras intertriginosas.
  • Otros: Hepatitis, pancreatitis, discrasia sanguínea, hipoadrenalismo.

C).- CASO SOSPECHOSO DE CHIKUNGUNYA SEVERO:

Son los casos donde existe falla multiorgánica. Los casos de fiebre Chikungunya severos se asocian a alcoholismo, inmunodeficiencia, uso de AINES inadecuados, presentándose:

  • SNC: ACV, meningitis, encefalitis.
  • Cardiovascular: IAM, inestabilidad hemodinámica.
  • Metabólicas: hepatitis tóxica, encefalopatía metabólica, sepsis.
  • Dermatológicas: dermatosis vesiculobullosa.

D).- CASO SOSPECHOSO ESPECIALES DE CHIKUNGUNYA:

  • Gestantes: En gestantes la principal complicación es el aborto, solo se trasmite en forma vertical al feto durante el periparto.
  • Neonatos: La trasmisión vertical solo se da cuando la madre está sintomática en el peripato (4 días antes del parto y uno después) y la cesarea no protege al neonato de la infección, por tanto no está indicada. El niño nace asintomático pero luego desarrollan la infección pudiendo ser típico o atípico, en este último caso con lesiones en el SNC de meningoencefalitis, edema cerebral y hemorragia intracraneal.
  • Comorbilidades previas: predispone a presentar formas atípicas o severas.

Así mismo el paciente con la fiebre de Chikungunya al momento de la consulta puede estar en una de las fases: aguda, subaguda o crónica.

FASE AGUDA:

  • De 0 a 10 días de evolución.
  • Luego de la picadura la incubación de la enfermedad dura de 3 a 7 días.
  • Fase infectante, incluye la fase virémica (1 a 4 días) y la convaleciente (5 a 10 días).
  • Presentan las manifestaciones de las formas típicas y atípicas.

FASE SUBAGUDA:

  • De 10 días a 3 meses luego de la infección.
  • En esta etapa se presentan remisiones y exacerbaciones de los síntomas de la fase aguda, siendo los principales:

.- Osteomuscular y tendinoso: Artralgias inflamatorias dolorosas distales (principalmente en las mismas articulaciones de la fase aguda), bursitis, condritis, tendinitis, tenosinovitis, hipertrofias tendinosas (síndrome de túnel del carpo).

.- Dermatológicas: hiperpigmentación cutánea.

.- Vasculares: intolerancia al frio, síndrome de Raynaud.

.- Ocularse: Uveitis anterior (ojo rojo, doloroso, fotofobia), epiescleritis (lagrimeo), retinitis y neuritis óptica (pérdida de visión, dolor ocular).

.- Psicológicas: Fatiga, depresión.

FASE CRONICA:

  • Síntomas osteomusculares y articulares incluso llegando a ser invalidantes.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1)- Laboratorio:

Hasta tanto no se realicen las siguientes pruebas se considera un “caso sospechoso” y si es positiva para alguna de ellas se considera “caso confirmado”.

  • Aislamiento viral.
  • Detección de ARN viral en RT-RCP.
  • Detección de IgM en suero durante la fase virémica o convaleciente.
  • Aumento de 4 veces los títulos de Ac para virus CHIKV

Nota: estas pruebas solo están disponibles en Colomiba en el Laboratorio Nacional de Referencia del INS.

Otros laboratorios:

  • CH: donde encontramos gran linfopenia (debería haber linfocitosis por ser viral), con discreta neutropenia y trombocitopenia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON DENGUE:

En el Chikungunya son más intensos las siguientes manifestaciones  que en el dengue:

  • La fiebre.
  • Las artralgias.
  • La linfopenia.
  • Las manifestaciones cutáneas.

Por el contrario en el dengue presenta mayores manifestaciones de:

  • Mialgias.
  • Trastornos hemorrágicos.
  • Leucopenia a despensa de neutropenia.
  • Trombocitopenia.

TRATAMIENTO DEL CHIKUNGUNYA:

1).- Tratamiento ambulatorio.

  • Reposo.
  • Hidratación, con:

.- SRO 15 o SRO 30, si solo posee fiebre.

.- SRO 45, si hay vómito y con

.- SRO 60, si hay diarrea.

  • Rehidratación en caso de algún grado de DHT, con  SRO 75.
  • Analgesia y antipirética:

Acetaminofén:Tab 500 mg, Suspensión 100 mg/ml. Gotas 100 mg/25 gotas (1 gota = 4 mg). Es el único medicamento analgésico y antipirético que se puede prescribir en los primeros 7 días.

Dosis adultos: 500 mg c/6 horas.

Dosis niños:  60 mg/Kg/día dividido en 4 dosis.

AINES VO (diclofenac, naproxeno, ibuprofeno) si persiste la molestia luego de 7 días y solo después de haber descartado dengue. CONTRAINDICADOS EN NIÑOS DESHIDRATADOS O CON ALETARACION DE FUNCIÓN RENAL.

Diclofenac: tab 50 y 100 mg.

Dosis adulto: 1 tab 50 mg c/8 horas al inicio y luego 1 c/12 horas.

Naproxeno: tab 250 y 500 mg. Suspensión 125 mg/5ml (25 mg/ml).

Dosis adulto: 500 mg dosis inicial y luego 250 mg c/6 horas.

Dosis niños: 15 mg/Kg/día dividido en 3 dosis.

Ibuprofeno: tab 400, 600 y 800 mg. Suspensión 100 mg/5m (20mg/ml)

Dosis adulto: 400 mg c/6 horas.

Dosis niños: 30 mg/kg/día dividido en 3 dosis.

  • Rash cutáneo:

Loratadina: tab 10 mg, Jarabe 5mg/5ml (1mg/ml)

Dosis adulto: 10 mg dia.

Dosis niños: 0.2 ml/Kg/día dosis única.

Oxido de Zin crema o Calamina loción.

  • Remisión a especialista y mayor nivel de complejidad en caso de Chikungunya atípico, severo o casos especiales (gestante, RN y comorbilidades) y formas subagudas y crónicas.
  • Uso de ropa larga, toldillo y repelentes, para el paciente y la familia.
  • Informar signos de alarma para reconsulta.
  • Diligenciar formato SIVIGILA y reportar caso a las DLS.

2).- Tratamiento hospitalario.

Solo en las formas atípicas, severas y casos especiales, lo cual debe ser de manejo especializado.

FORMATO DE SIVIGILA PARA REPORTE DE CASO DE CHIKUNGUNYA

BIBLIOGRAFÍA: Anexo 4 lineamientos para el manejo clínico de los pacientes con el Virus Chikungunya (CHIKV), Ministerio de salud y protección social de Colombia.

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP... 4 Lineamientos para el manejo clínico de pacientes CHIKV 2014.pdf.