CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS, INFORMACIÓN DE SALUD, IMÁGENES DIAGNÓSTICA Y FOTOGRAFIAS PARA REPORTE DE CASO CLINICO.
Ciudad ___________________________ Fecha (dd/mm/aaaa) ____ ____ _____________
Yo _______________________________________________ con cédula de ciudadanía N° ____________________ expedida en _____________________________, por medio de la presente declaro que el Dr. ______________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía N° ___________________ expedida en ______________ me ha informado, sobre su intención de divulgar y hacer público el caso clínico correspondiente a:
Mi persona ( )
Mi hijo ( ) ______________________________________________________ identificado con documento de identidad N° _____________________ de ________________________
Otro familiar ( ), ______________________________________________________ identificado con documento de identidad N° _____________________ de ___________________, que posee parentesco de __________________________.
Me ha informado que la divulgación y publicación del caso clínico se realiza con propósitos puramente académicos y científicos, haciendo uso de la información que verídicamente le he referido mediante la historia clínica y demás soportes de reportes de estudios de apoyo diagnóstico e imágenes diagnósticas, que el Dr. ______________ ha considerada pertinentes. Del mismo modo autorizo para tomar fotografías clínicas que serán utilizadas con criterio científico y con sujeción a la legislación nacional e internacional para el manejo de este tipo de información. Manifiesto que me han explicado que la información clínica contenida en esta publicación podrá ayudar a personas que padezcan la misma condición médica, que la identidad no será revelada y siempre se velará por su privacidad y anonimato, cumpliendo además con la reglamentación nacional e internacional de protección de datos personales.
Por lo anterior autorizo al Dr. _____________________________________________, para solicitar copia de la historia clínica, reportes de resultados de laboratorio, de imágenes, de estudios histo-cito-patológicos y demás estudios relacionada con el caso clínico a publicar, así como la reproducción de la información antes mencionada y el uso de las fotografías que ha tomado bajo mi autorización, por lo cual en constancia firmo.
__________________________________________________ ____________________________________________
Nombre del paciente o representante legal del paciente Firma del paciente o representante legal del paciente .CC _________________________ de __________________
_______________________________________ ____________________________
Nombre de testigo Firma de testigo
CC __________________________ CC __________________________
DECLARACIONES Y FIRMA DE QUIEN DA LA INFORMACION.
He informado al paciente o al representante legal del paciente, del propósito y la naturaleza del reporte de caso clínico.
________________________________ ___________________________ _________________
Nombres y Apellidos Firma CC
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA, IMÁGENES Y DEMÁS ESTUDIOS DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS.
Ciudad ___________________________ Fecha (dd/mm/aaaa) ____ ____ _____________
Señores
Departamento de Historias clínicas y/o archivo.
Por medio de la presente autorizo a _________________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía N° ______________ de ___________ para que solicite y obtenga copia de la historia clínica de la atención de ___________________________________________ con número de identificación N° ___________________ de ________________. Agradezco se incluya además de la historia clínica todos los reportes de los estudios de ayudas diagnósticas realizados y además que el archivo magnético de las imágenes se realice en formato DICOM.
Lo anterior con el fin de llevar a cabo la publicación del caso, en revista médica, por parte del Dr. _____________________, con fines puramente académicos y científicos.
Agradezco su colaboración.
Cordialmente
Nombre del paciente o del representante Firma del paciente o representante
legal del paciente legal del paciente.
CC __________________________