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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS, INFORMACIÓN DE SALUD, IMÁGENES DIAGNÓSTICA  Y FOTOGRAFIAS PARA REPORTE DE CASO CLINICO.

 

Ciudad ___________________________  Fecha (dd/mm/aaaa) ____   ____   _____________

 

Yo _______________________________________________ con cédula de ciudadanía N° ____________________ expedida en _____________________________, por medio de la presente declaro que el Dr. ______________________________________  identificado con la cédula de ciudadanía N° ___________________ expedida en ______________ me ha informado, sobre su intención de divulgar y hacer público el caso clínico correspondiente a:

Mi persona (   )

Mi hijo (  ) ________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________ identificado con documento de identidad N° _____________________ de ________________________

Otro familiar (  ), ________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________ identificado con documento de identidad N° _____________________ de ___________________, que posee parentesco de __________________________.

 

Me ha informado que la divulgación y publicación del caso clínico se realiza con propósitos puramente académicos y científicos, haciendo uso de la información que verídicamente le he referido mediante la historia clínica y demás soportes de reportes de estudios de apoyo diagnóstico e imágenes diagnósticas, que el Dr. ______________ ha considerada pertinentes. Del mismo modo autorizo para tomar fotografías clínicas que serán utilizadas con criterio científico y con sujeción  a la legislación nacional e internacional para el manejo de este tipo de información. Manifiesto que me han explicado que la información clínica contenida en esta publicación podrá ayudar a personas que padezcan la misma condición médica, que la identidad no será revelada y siempre se velará por su privacidad y anonimato, cumpliendo además con la reglamentación nacional e internacional de protección de datos personales.

 

Por lo anterior autorizo al Dr. _____________________________________________, para solicitar copia de la historia clínica, reportes de resultados de laboratorio, de imágenes, de estudios histo-cito-patológicos y demás  estudios  relacionada con el caso clínico a publicar, así como la reproducción de la información antes mencionada y el uso de las fotografías que ha tomado bajo mi autorización, por lo cual en constancia firmo.

 

 

__________________________________________________                         ____________________________________________

Nombre del paciente o representante legal del paciente                                      Firma del paciente o representante legal del paciente                                                     .CC _________________________ de __________________

 

 

 

_______________________________________                                               ____________________________

Nombre de testigo                                                                                                 Firma de testigo  

CC __________________________                                                                    CC __________________________

 

DECLARACIONES Y FIRMA DE QUIEN DA LA INFORMACION.

He informado al paciente o al representante legal del paciente, del propósito  y la naturaleza del reporte de caso clínico.

 

________________________________              ___________________________                        _________________

Nombres y Apellidos                                             Firma                                                                    CC           

 

 

 

 

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA, IMÁGENES Y DEMÁS ESTUDIOS DE AYUDAS  DIAGNÓSTICAS.

 

Ciudad ___________________________  Fecha (dd/mm/aaaa) ____   ____   _____________

 

Señores

Departamento de Historias clínicas y/o archivo.

 

Por medio de la presente autorizo a _________________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía N° ______________ de ___________ para que solicite y obtenga copia de la historia clínica de la atención de ___________________________________________ con número de identificación N° ___________________ de ________________. Agradezco se incluya además de la historia clínica todos los reportes de los estudios de ayudas diagnósticas realizados y además que el archivo magnético de las imágenes se realice en formato DICOM.

 

Lo anterior con el fin de llevar a cabo la publicación del caso, en revista médica, por parte del Dr. _____________________, con fines puramente académicos y científicos.

 

 

Agradezco su colaboración.

 

 

 

 

 

Cordialmente

 

 

Nombre del paciente o del representante                                                   Firma del paciente o representante

legal del paciente                                                                                             legal del paciente.

CC __________________________