DENGUE*.

DEFINICIONES:

Dengue: La palabra dengue viene de la voz africana “dinga” que quiere decir calambre y convulsión.

Agente etiológico: Virus de tipo Arbovirus de la familia Flaviviridae (muy similar al del Zika), del cual hay 4 serotipos (DENV1, DENV2, DENV3 y DENV4) los cuales no tienen inmunidad cruzada y por esto una persona puede enfermar hasta 4 veces.

Vector: Hembra del zancudo Aedes Aegyptis, el cual infesta más del 90% del territorio Colombiano ubicado por debajo de los 2.200 msnm.

A diferencia de la fiebre por Chikungunya y el Zika, el dengue tiene una mortalidad del 2%.

FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE:

• Periodo de incubación en el humano (periodo entre la picadura y aparición de los síntomas) es de 3 a 7 días, pero el rango puede ir hasta los 14 días.
• El periodo infectantes de un paciente es durante la etapa de viremia que corresponde a los 7 primeros días del periodo de incubación.
• Luego que la zancuda posee el virus dentro de su cuerpo, éste dura incubándose por otros 7 a 14 días y luego cuando vuelve a picar a un paciente sano lo infecta. Una vez la zancuda posee el virus lo trasmite por toda su vida que son aproximadamente 10 días (rango hasta 42 días).
• Una vez el virus es inoculado viaja hasta los ganglios linfáticos del paciente sano, donde se reproduce, y luego de acá se disemina a todo el cuerpo.

DIAGNOSTICO DEL DENGUE:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP +AF):

El dengue presenta 3 etapas y dependiendo de esta se presentan las manifestaciones, las 3 etapas son la etapa febril, etapa crítica y etapa de recuperación. De acuerdo a las manifestaciones en cada etapa se realiza el diagnóstico de:

• Caso probable de dengue.
• Caso probable de dengue con signos de alarma.
• Caso probable de dengue grave.

A).- Manifestaciones de la etapa febril:

• Corresponde aproximadamente a los 3 primeros días de la enfermedad.
• Todos los pacientes tienen esta etapa y coincide con la viremia (por eso la pirogenesis).
• Los síntoma en esta etapa son:

.- Fiebre alta que puede llegar a los 40°C.

.- Cefalea.

.- Dolor retroocular.

.- Mialgias

.- Artralgias

.- Exantema, erupción o rash.

.- Sudoración.

.- Síntomas de deshidratación.

.- Eritema faríngeo.

.- Astenia y adinamia.

.- Pueden haber síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea).

NOTA: En los niños las únicas manifestaciones pueden ser fiebre y síntomas gastrointestinales inespecíficos.

Caso probable de dengue:

Debe cumplir los siguientes criterios:

• Enfermedad febril aguda (menor de 7 días),
• Poseer 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema/rash/erupción.
• Residir o haber visitado una zona endémica para dengue en los últimos 15 días.

B).- Manifestaciones de la etapa crítica:

• Corresponde del 4 al 6 día de la enfermedad.
• La fiebre baja de intensidad, puede desaparecer o inclusos puede haber hipotermia.
• Se aumenta la permeabilidad vascular por el proceso inflamatorio (SIRS), lo cual lleva a extravasación severa plasmática, pudiéndose presentar:

.- Derrame pleural derecho o bilateral.

.- Ascitis.

.- Hepatomegalia dolorosa mayor a 2 cm.

.- De no corregirse se puede presentar un edema agudo de pulmón no cardiogénico que lleve a una IRA con mal pronóstico.

• Signos y síntomas de choque hipovolémico (inestabilidad hemodinámica) por extravasación plasmática:

.- Hipotensión, a veces asociada a lipotimia.

.- Taquicardia.

.- Pulso filiforme.

.- Llenado capilar lento (disminución de la perfusión capilar distal)

.- Frialdad de la piel (hipotermia).

.- Oliguria.

• Alteración del nivel de conciencia, manifestado con somnolencia o irritabilidad.
• Dolor abdominal intenso y mantenido, con vómito.
• Trastornos de la coagulación que lleva a hemorragias masivas y CID.

Caso probable de dengue con signos de alarma:

Debe cumplir los siguientes criterios:

• Ser un caso probable de dengue.
• Presentar cualquiera de los siguientes signos de alarma:

.- Dolor abdominal intenso y mantenido.

.- Vómito persistente.

.- Diarrea.

.- Alteración del nivel de conciencia, manifestado con somnolencia o irritabilidad.

.- Hipotensión postural / lipotimia.

.- Hepatomegalia dolorosa mayor a 2 cm.

.- Oliguria.

.- Hipotermia.

.- Hemorragia en mucosas.

.- Trombocitopenia menor a 100.000 mm3 asociado a hemoconcentración.

C).- Manifestaciones de la etapa de recuperación:

• Desaparece la fiebre y se recupera el paciente.
• Puede haber un estado de sobrecarga de volemia por la reabsorción de los edemas, lo cual el paciente elimina fisiológicamente mediante diuresis.
• Puede presentarse alguna coinfección bacteriana, principalmente a nivel pulmonar.
• Debe seguirse con atención pacientes cardiópatas, nefropatías y adultos mayores.
• Luego de esta etapa el paciente puede persistir semanas con astenia e incluso bradipsiquia.

D).- Dengue atípico o grave:

Cuando se presentan alteraciones de un órgano o un sistema así:

• Dengue con encefalitis o encefalopatía: Convulsiones y alteraciones del nivel de conciencia (hasta coma).
• Dengue con miocarditis o miocardiopatía: que lleva a disminución de la FE e insuficiencia cardiaca.
• Dengue con hepatitis o hepatopatía: lleva a falla hepática aguda, lo cual se evidencia con transaminasas AST y ALT mayores a 1.000.
• Dengue con nefritis o nefropatía: que lleva a falla renal aguda y aumento de la reabsorción tubular distal llevando a aumento del volumen extravascular.

Caso probable de dengue grave:

Cuando cumple alguna de las manifestaciones graves de dengue:

• Choque hipovolémico prolongado (más de 12 horas), debido al aumento de la permeabilidad vascular, lleva al acúmulo de líquidos a nivel pulmonar (EAP) que llevan a dificultad respiratoria.
• Hemorragia severa que altera la estabilidad hemodinámica.
• Daño grave de órganos:

.- Miocarditis.

.- Encefalitis.

.- Hepatitis con transaminasas mayores a 1.000.

.- Falla renal aguda.

.- Colecistitis alitíasica.

.- Afectación de otros órganos.

1.2).- Examen físico:

Además de buscar los signos de alarma (alteración del nivel de conciencia, signos de choque, hepatomegalia, derrame pleural, EAP, IRA, tirajes intercostales, ascitis, exantemas, eritema faríngeo), debemos hacer la prueba del torniquete.

La técnica para realizar la prueba del torniquete es:

• Marcar un cuadrado de 2,5 X 2,5 cm en la cara anterior del brazo.
• Tomar la PA y calcular la PAM.
• Insuflar el manguito del tensiómetro hasta el valor de la PAM y mantenerlo por 5 min en adultos y 3 min en niños, o hasta que aparezcan petequias y equimosis.
• La prueba es positiva si aparecen más de 20 petequias en adultos o más de 10 en niños.

La prueba del torniquete tiene una S: 55 al 60 %, E: 56 – 79%, VPP: 60 - 72% y VPN: 56 - 65%. O sea que el 40% de los casos de dengue puede salir negativa la prueba (lo cual indica que una prueba negativa no descarta el dengue) y también un 54% de los casos que da positiva no se debe a dengue, lo cual indica que toda prueba positiva no es dengue.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1).- Laboratorio: Al igual que la sintomatología varían los valores según la etapa así:

A).- Laboratorios en etapa febril:

• CH: Valores normales.
• Plaquetas, valores normales pero comienzan a descender.

B).- Laboratorios en etapa crítica:

• CH: Hto y Hb se aumentan por hemoconcentración (en paciente descompensado).
• Plaquetas, alcanzan los valores más bajos.
• Prueba de aislamiento viral para identificar el serotipo mediante PT-PCR, solo entre los 5 primeros días de enfermedad, siendo el día 3 el óptimo.

C).- Laboratorios en etapa de recuperación:

• CH: Hto y Hb se normalizan.
• Plaquetas, se elevan nuevamente.
• Prueba ELISA de anticuerpos IgM anti-dengue, solo son positivos después del 6 día de enfermedad y persiste hasta por 3 meses

• Caso confirmado de dengue:

Es cualquier caso posible de dengue, dengue con signos de alarma, dengue grave o mortalidad por dengue en el cual se han realizado prueba de ELISA para IgM para virus DENV, pruebas serológicas de aislamiento de viral, prueba RT-RCP donde se confirme el caso.

• Caso confirmado por nexo epidemiológico:

Es todo caso probable de dengue que resida en un perímetro de 200 m y  que se haya presentado 3 semanas antes o después de un caso que fue confirmado de dengue por laboratorio.

 FACTORES DE RIESGO SOCIAL Y DE COMORBILIDADES:

• Embarazo
• Edades extremas (menores de 5 años y mayores de 65 años).
• Comorbilidades crónicas: HTA, DM, EPOC, ERC, cardiopatías, autoinmunes.
• Enfermedad acido péptica.
• Enfermedades hematológicas crónicas (p.e. anemia de células falciformes).
• Riesgo social (indigentes, pacientes viven solos, pobreza extrema, etc).

TRATAMIENTO DEL DENGUE:

Las medidas del tratamiento, definido por la guía de Minsalud, se definen en 3 grupos: Grupo A o ambulatorio, Grupo B u hospitalario en observación para vigilancia y Grupo C o de hospitalización con tratamiento intensivo urgente.

1).- GRUPO A O MANEJO AMBULATORIO. Para lo cual se debe cumplir los siguientes criterios:

a).- Diagnóstico de “caso probable de dengue”.

b).- Sin signos de alarma.

c).- No pertenece a grupos de riesgo.(?)

El tratamiento cosiste en:

• Reposo en cama.
• Abundantes líquidos, en comidas y bebidas normales, excepto cítricos.
• Hidratación, con:

.- SRO 15 o SRO 30, si solo posee fiebre.

.- SRO 45, si hay vómito a dosis adulto de 200 cc y dosis niños 10 cc/kg por cada vómito.  

.- SRO 60, si hay diarrea a dosis adulto de 200 cc y dosis niños 10 cc/kg por cada diarrea. 

• Rehidratación en caso de algún grado de DHT, con  SRO 75 a las mismas dosis anteriores.
• Analgesia y antipirética (acetaminofén + medios físicos).

Acetaminofén: Tab 500 mg, Suspensión 100 mg/ml. Gotas 100 mg/25 gotas (1 gota = 4 mg). Es el único medicamento analgésico y antipirético que se puede prescribir.

Dosis adultos: 500 mg c/4 horas.

Dosis niños: 60 mg/Kg/día dividido en 4 dosis.

• Solicitar laboratorios: CH y plaquetas, para ser tomados el día de inicio de la fase crítica.
• Uso de ropa larga, toldillo (8 primeros días de la enfermedad) y repelentes, para el paciente y la familia.
• Informar signos de alarma para reconsulta (manifestaciones intensas de cefalea, dolor retroocular, dolor abdominal, vomito / diarrea incoercibles, alteración nivel de conciencia, signos de hipovolemia como lipotimia, frialdad cutánea, hepatomegalia, sangrados).
• CONTRAINDICACIONES: AINES, ASS, metamizol y medicamentos IM.
• Diligenciar formato SIVIGILA y reportar caso a las DLS.

2).- GRUPO B U HOSPITALIZACIPON EN OBSERVACIÓN: En los siguientes pacientes:

a).- Diagnóstico de “caso probable de dengue”.

b).- Con 1 o más signos de alarma.

c).- Población de riesgo y comorbilidades.

Según la guía de Minsalud, deben ser atendidos en el 2 nivel de atención.

El tratamiento consiste en:

• Reposo en cama.
• Rehidratación EV en adultos:

Lactato de Ringer o SSN 0.9% a dosis (según la guía del ministerio de salud) de 10 cc/Kg/hora. En el modesto concepto de quien escribe esta revisión de tema, se debe valorar MINUTO A MINUTO el paciente con el fin de evitar sobre-hidratar con esta dosis. Podría acogerse la estrategia de rehidratación de pacientes con DHT por diarrea para calcular el volumen de cristaloides así:

.- Paciente choqueado sin cardiopatía ni nefropatía: Bolo de máximo 2.000 cc de cristaloides, evaluando minuto a minuto con el fin de poder suspender el bolo antes de culminar los 2.000 cc.

.- Una vez desaparece el choque continuar con goteo de DHT moderada de 1,5 cc/Kg/hora para 4 horas (con máximo de 100 cc/hora para 4 horas o sea máximo 400 cc en 4 horas) y se valora cada ½ hora con el fin de que una vez desaparece la taquicardia y la hipotensión, la irritación, la somnolencia, etcétera se pasa a goteo de mantenimiento.

.- Goteo de  mantenimiento de 35 cc/Kg/día (o menos si es posible), iniciar VO y se resta el agua que consuma a los cristaloides de mantenimiento.

.- Paciente choqueado con cardiopatía o nefropatía: Bolo de máximo 500 cc de cristaloides para pasar lento en 15 minutos y evaluando minuto a minuto con el fin de poder suspender el bolo antes de culminar los 500 cc.

.- Una vez desaparece el choque continuar con goteo de DHT moderada de 1 cc/Kg/hora para 4 horas (con máximo de 60 cc/hora para 4 horas o sea máximo 240 cc en 4 horas) y se valora cada ½ hora con el fin de que una vez desaparece la taquicardia y la hipotensión, la irritación, la somnolencia, etcétera se suspende el goteo. PACIENTE CON CARDIOPATIA O NEFROPATIA NUNCA TIENEN LIQUIDO A MANTENIMIENTO.

• Rehidratación EV en niños:

La guía del ministerio de salud sugiere iniciar el goteo con igual dosis de adulto; pero igualmente en mi modesto concepto sugiero acoger la guía de rehidratación de la estrategia AIEPI,  la cual resumimos así:

.- Niño en choque: Lactato Ringer o SSN 0,9% en bolos  de 20 a 30 cc/kg hasta corregir el choque y luego continuar con goteo de DHT grave sin choque.

.- Niño menor de 1 año con DHT grave sin choque: LR o SSN a dosis 100 cc/Kg para 6 horas (30 cc/kg en la primera hora y 70 cc/Kg en las siguientes 5 horas).

.- Niño mayor de 1 año con DHT grave sin choque: LR o SSN a dosis 100 cc/Kg para 3 horas (30 cc/kg en la primera media hora y 70 cc/Kg en las siguientes 2,5 horas).

.- El mantenimiento una vez desaparezcan los signos de DHT, con una mezcla de DAD 5% 500 + 20cc de Natrol + 7.5 cc de Katrol  y de  esta mezclas pasar 10 a 50 cc/Kg/día o menos si es posible.

• Analgesia y antipirética (acetaminofén + medios físicos).

Acetaminofén: Tab 500 mg, Suspensión 100 mg/ml. Gotas 100 mg/25 gotas (1 gota = 4 mg). Es el único medicamento analgésico y antipirético que se puede prescribir.

Dosis adultos: 500 mg c/4 horas.

Dosis niños: 60 mg/Kg/día dividido en 4 dosis.

• Solicitar laboratorios:

.- CH y plaquetas al inicio de la rehidratación y luego cada 12 o 24 horas según necesidad. En caso de aumentar la hemoconcentración aumentar la hidratación.

.- Transaminasas.

.- PT y PTT

.- EKG si hay alteraciones del ritmo.

.- IgM dengue.

• Aislamiento con toldillo (8 primeros días de la enfermedad).
• Cuantificar líquidos administrados y eliminados cada 4 a 6 horas.
• CSV cada 1 a 4 horas.
• CONTRAINDICACIONES: AINES, ASS, metamizol y medicamentos IM.
• Remisión a nivel superior si se sospecha dengue grave.
• Diligenciar formato SIVIGILA y reportar caso a las DLS.

3).- GRUPO C PACIENTE CON DENGUE GRAVE O ATIPICO QUE REQUIERE CUIDADO CRITICO O UCI:

Paciente con cualquiera de los dengues atípicos o dengue grave.

Manejo por especialista y en 3er nivel de atención, donde algunas de las medidas son:

• Control hemodinámico.
• Manejo de complicaciones.
• Laboratorios: AGA, iones, transaminasas, etc.

FORMATO SIVIGILA PARA REPORTE DE DENGUE