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DOLOR TORÁCICO:

El dolor torácico es el segundo motivo de consulta por dolor más común (el primer motivo de consulta por dolor es el dolor lumbar) y de los dolores torácicos el 70% no son debidos a cardiopatía isquémica.

Las causas más comunes del dolor torácico son:

  • Causas osteomuscular: son del 36 al 49% de los casos, siendo la causa más común.
  • Causas cardiacas: son del 15 a 18% de los casos, la segunda causa.
  • Causas gastrointestinales: son del 8 al 19% de los casos.
  • Causas psiquiátricas: son del 8 al 11% de los casos y
  • Causas pulmonares: son del 5 al 10% de los casos.

 Causas osteomusculares de dolor torácico (36 a 49% de los casos):

.- Condritis.

.- Alteraciones de la pared torácica o musculo-esqueléticas.

Son dolor tipo picada, con duración prolongada (días y hasta semanas), no cede el dolor con nitratos y puede aumentar el dolor con la palpación y el movimiento.

 

Causas cardiacas no isquémicas de dolor torácico.

.- Prolapso de la válvula mitral, asociado a soplo de regurgitación.

.- Estenosis de la válvula aortica, la cual se caracteriza por hipertrofia de VI.

.- Estenosis de la válvula pulmonar, la cual se caracteriza por síntoma de falla derecha.

.- Miocarditis.  Se caracteriza por:

  • Se presenta luego de un episodio viral,
  • El dolor es leve,
  • Se puede elevar la creatinquinasa y
  • En el EKG puede presentarse ondas Q.

.- Pericarditis, se caracteriza por:

  • Se presenta generalmente luego de una enfermedad viral,
  • Característicamente el dolor se aumenta en decúbito supino y se alivia en posición inclinada hacia adelante.
  • EKG con supra-desnivel del ST pero que se diferencia de la lesión por isquemia porque:
    • La supradesnivelación del ST debe estar en casi todas las derivadas tanto frontales como precordiales, excepto en DIII y aVR.
    • En aVR debe haber infradesnivelación del ST y elevación del segmento PR, esto es patognomónico.
    • Si hay supradesnivelación en una derivada y en la opuesta también está supradesnivelada es una pericarditis, si está deprimida es un infarto (localizándose el infarto en la derivada que presenta la supradesnivelación del ST).
    • La supra-desnivelación del ST presenta una concavidad superior, debido a que la onda T no presenta ninguna alteración y por tanto no está invertida, mientras que en la lesión miocárdica por isquemia mayor a 20 minutos pero menor de 2 horas el supradesnivel tiene una convexidad superior por cuanto la onda T si se invierte.

.- Disección de la aorta:

  • Dolor agudo desgarrante (en una de las diferencias con el dolor de la isquemia), que se irradia a espalda a nivel interescapular,
  • Tiene una mayor evolución que el dolor isquémico (otra diferencia),
  • Se asocia con hipotensión, presentándose en el 70% de los casos una diferencia de hasta de 20 mmHg en la presión diastólica entre los dos brazos,
  • El diagnóstico se realiza con arteriografía y ecocardiograma transesofágico.

Causas gastrointestinales de dolor torácico (8 al 19% de los casos).

Característicamente tienen una duración prolongada (días y hasta semanas), no cede el dolor con nitratos (excepto el espasmo esofágico) y puede aumentar el dolor con la palpación.

  • Espasmo esofágico.
  • Reflujo gastroesofágico.
  • Hernia hiatal.
  • Enfermedad ulcero-péptica.
  • Colelitiasis.
  • Colecistitis.
  • Pancreatitis.

 

Causas psiquiátricas de dolor torácico (8 al 11% de los casos).

.- Crisis de pánico y trastornos de ansiedad.

 

Causas pulmonares de dolor torácico (del 5 al 10% de los casos).

.- Neumotórax a tensión: se caracteriza por:

  • Dolor pleurítico súbito y
  • Disnea.
  • El Dx se realiza con Rx de tórax.

.- Derrame pleural.

.- Tromboembolismo pulmonar (TEP): se caracteriza por:

  • Dolor de comienzo súbito,
  • Disnea.
  • Puede presentar arritmias:
    • Taquicardia sinusal.
    • Taquicardia paroxística supraventricular,
    • FA y flutter auricular.
    • Bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del Haz de His.
  • Patrones anormales en el EKG:
    • Desviación del eje eléctrico cardiaco hacia la derecha (por bloqueo de la RDHH).
    • Onda T negativa en precordiales.
    • Patrón S1Q3T3 o también llamado patrón o complejo de Mc Ginn White, el cual consiste en la presencia de ondas S en DI, ondas Q en DIII e inversión de la onda T en DIII. Este patrón es indicativo de hipertensión pulmonar que lleva a dilatación de ventrículo derecho, por lo tanto no es patognomónico del TEP, sino que puede aparecer en otras patologías que cursan con HTP como por ejemplo EPOC, asma grave, neumopatía intersticial y SAHOS. Este patrón se puede presentar en el 25% de los casos de TEP. El estudio de elección es el AngioTAC y en caso de no poderse realizar la imagen de segunda elección es la gammagrafía pulmonar (V/Q), pero el estándar de oro para el diagnóstico es la arteriografía de arterias pulmonares.
    • Onda P pulmonar: Onda P normal o incluso aplanada en DI y P “picuda” en DII y DIII. Este trazado, al igual que el patrón de Mc Ginn White, de debe a incremento súbito en la hipertensión pulmonar la cual trasmite una presión retrógrada hacia el ventrículo derecho y de este también trasmite la presión en forma retrógradamente a la aurícula derecha.

 

 

En resumen tenemos que las patologías que se manifiestan con dolor torácico que amenazan la vida del paciente y que debemos descartar en primer lugar son:

  1. Enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica.
  2. Disección de la aorta.
  3. Embolismo pulmonar.
  4. Neumotórax a tensión.
  5. Ruptura esofágica.

 

 

DOLOR TORÁCICO POR ANGINA ESTABLE O ATEROMATOSA O ESFUERZO O DEMANDA:

1).- Dolor torácico anginoso típico: dolor torácico que debe cumplir éstos tres requisitos:

  • Aparición o desencadenante del dolor: con la misma cantidad de estímulo de aumento del trabajo cardiaco sea estrés físico (ejercicio) o psíquico (emocional) o aumento de consumo de oxígeno cardiaco (comida copiosa, frio).
  • Características del dolor: Localización precordial o retroesternal de tipo opresivo, constricción, tensión, estrangulamiento, quemazón, ardor, picada,  o pesadez que puede o no irradiado a mandíbula, cuello, hombros, extremidades superiores (brazo, antebrazo, muñeca o cara interna de la mano); con sobreagregados de cortejo vegetativo (singultos, nauseas, vómito, criodiaforesis, fatiga, desfallecimiento con sensación de muerte inminente) o disnea.
  • Alivio o desaparición: en un tiempo de 2 a 10 minutos sea con el reposo o con nitroglicerina (siempre en las mismas dosis).

2).- Dolor torácico anginoso atípico:

  • Cumple 2 de los criterios para dolor torácico anginoso típico (probable angina).

3).- Dolor torácico no anginoso: Solo posee uno o ninguno de los criterios de la típica.

  • 1 criterio: baja probabilidad de angina.
  • 0 criterios: improbable angina.

 

DOLOR TORÁCICO SOSPECHOSO DE SCA.

El interrogatorio para evaluar el dolor torácico sospechoso o sugestivo de SCA debe seguir el orden dado por la nemotecnia de ALICIAS:

  • Aparición: aguda (súbita) con o sin factor desencadenante.
  • Localización: precordial o retroesternal o en algunos casos solo en los sitios de irradiación.
  • Intensidad: leve, moderado o severo.
  • Característica o tipo: opresivo, constrictivo, tensión, estrangulamiento, quemazón, ardor, picada o malestar.
  • Irradiación: puede o  no irradiarse a cualquier parte desde el ombligo hasta la nariz, incluyendo epigastrio, hombros, brazo, antebrazo, muñecas, cara interna de las manos, espalda, cuello y mandíbula.
  • Alivio: No se alivia con el reposo y con duración mayor a 20 minutos.
  • Sobreagregados: asociado o no a cortejo vegetativo con palpitaciones, síncope, nauseas, vómito, criodiaforesis, palidez, frialdad o puede asociarse a disnea aislada.