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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)

 

DEFINICIÓN DE EA:

Es una EAs que afecta primordialmente el esqueleto axial con daño en la articulación sacroiliaca (SI) como su hallazgo fundamental.

La palabra espondilitis viene del griego espondilos que quiere decir “vértebra” y la palabra anquilosante viene del griego ankilos que quiere decir “fusión” o sea que literalmente quiere decir “vertebras fusionadas”.

 

EPIDEMIOLOGIA DE LA EA:

  • Es la más frecuente de las EAs.
  • Incidencia de 6.3 - 6.9 /100.000 habitantes-año en población general.
  • Prevalencia general de 0.3 a 1.8%.
  • Prevalencia en blancos: 0.5 a 1%.
  • Prevalencia en negros: 0.1%.
  • Afecta más a hombres que mujeres (3-5:1)
  • Debut en la adolescencia o adulto joven (15 a 30 años), antes de los 9 años  y después de los 40 años es raro.
  • Solo el 5% de los individuos con HLA1-B27-04 desarrollan EA, pero el 80 a 90% de las EA tienen HLA1-B27-04 positivo. Recordemos que el 10%  de los individuos con HLA1-B27-04 desarrollan alguna EAs; pero el 95% de las EAs tienen HLA1-B27-04  positivo. La prevalencia de HLA1-B27-04 en la población general es del 7%.
  • La tasa de concordancia en gemelos es del 90% y en dicigotos del 12.5%
  • La tasa de concordancia entre familiares de 1 grado de consanguinidad es del 12% si tiene HLA1-B27-04 positivo y solo del 1% si es negativo.
  • La tasa de concordancia entre familiares de 2 y 3  grado de consanguinidad es del 1%.
  • Otros genes posiblemente implicados son el ERAP1 y el receptor para IL-23.

 

FISIOPATOLOGIA DE LA EA:

.- Factores genéticos:

La presencia del HLA1-B27-04 es esencial para el desarrollo de la EA pero también son importantes otros genes como son: IL23R (receptor para la IL23) el cual aumenta el riesgo en un 9% y del gen ARTS1 que aumenta el riesgo en un 26%. También se sospecha de otros genes como el HLA1-B60, HLA2-DR1, IL-1A, CYP-2D6, ERAP1, MICA, TAP, LMP2, LMP7, HSP70, entre otros.

También puede haber mutaciones los cromosomas: 1, 2, 6, 9, 10, 16 y 19.

.- Factores ambientales:

  • Infeccioso.
  • Trauma.

.- Factores inmunológicos:

 

La historia natural de la EA está dada por 3 fases evolutivas:

.- Fase 1:             Prima el proceso inflamatorio (artritis).

.- Fase 2a:           Presenta una destrucción ósea erosiva.

.- Fase 2b:           Disminuye  inflamación y la destrucción ósea es sustituida por tejido de reparación.

.- Fase 3:             Osteoproliferación, formándose los sindesmofitos típicos que llevan a anquilosis.

En la AR no se presenta las fases 2b ni 3, ya que no se da la reparación de la destrucción ósea, por tanto la AR no es una enfermedad anquilosante.              

 

DIAGNOSTICO DE LA EA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

Manifestaciones esqueléticas características más frecuentes:

.- Lumbalgia con criterios inflamatorios de CALIN, ASAS o Criterios de Berlín modificados.

.- Dolor en glúteos bilateral (por la afectación sacroiliaca).

.- Entesitis (diagnóstico diferencial con fibromialgia):

  • Procesos espinosos.
  • Uniones costo-vertebrales (produciendo dolor torácico).
  • Uniones costo-esternales (produciendo dolor torácico).
  • Unión esternoclavicular (produciendo dolor torácico).
  • Escápulas.
  • Crestas iliacas.
  • Tuberosidades isquiáticas.
  • Trocantes mayores
  • Tendones cuádriceps y rotulianos.
  • Tubérculo tibiales.
  • Talalgia (tendón Aquiles), que puede ser el primer síntoma de la enfermedad.
  • Fascitis plantar.

.- Dolor columna dorsal (produciendo dolor torácico).

.- Dolor torácico (por entesitis costo-vertebrales, costo-esternales y articulación vertebral dorsal).

.- Cervicalgia (fase avanzada).

.- La  artritis periférica es poco frecuentes en solo el 30 a 40% de los casos, siendo oligoarticular asimétrica, siendo las más afectadas:

  • Coxofemoral,
  • Glenohumeral,
  • Rodillas,
  • Tobillos.
  • La afectación de las MTF es rara.

Manifestaciones extra-esqueléticas:

  • St constitucionales (astenia manifestada con debilidad y fatiga, anorexia y pérdida de peso).
  • Febrícula.
  • Oculares: uveítis anterior generalmente unilateral recurrentes en el mismo ojo o contralateral, es la más frecuente 25 a 40% casos, puede anteceder a la artritis, manifestándose con dolor, fotofobia y vision borrosa. Dura de 2 a 3 meses y no deja secuela.
  • Cardiovasculares: En etapas avanzadas, causa inflamación de la raíz aortica (aortitis ascendente) que lleva a insuficiencia aortica y luego a ICC. Tmb causa fibrosis del tejido de conducción llevando a bloqueos AV.
  • TRI: En etapas avanzadas con fibrosis apical.
  • TGI: EII (principalmente EC en el 5%).
  • TGU: nefritis por IgA, necrosis papilar por AINES, prostatitis, amiloidosis.
  • Neurológicas periféricas: Tardías, principalmente luxación atloaxoidea, de C5-C6, C6-C7 y Sd de cola de caballo por el compromiso sacroiliaco.

 

1.2).- Examen físico:

1.2.1).- Maniobras de provocación de dolor pélvico para evidenciar la sacroileítis:

  • Test de Patrick o FABRE (Flexión – ABducción –Rotación Externa):

 

  • Test de Gaenslen:

 

  • Test sacral Thrust.

 

 

  • Test de separación:

 

1.2.2).- Maniobra para evaluar expansión torácica:

La cual para los adultos se mide a nivel del 4 EI y si la variación entre inspiración y expiración es < 5 cm se considera positivo para limitación de la movilidad.

 

1.2.3).- Maniobra para evaluar la limitación de columna lumbar o Test de Schober:

Par evaluar la limitación de la movilidad de la columna lumbar, tanto en el plano sagital, como en el frontal, (aumento < 5 cm a la flexión de la comuna lumbar respecto a la erecta, medida a nivel de las EIPS o L5 y 10 cm por encima).

 

 

1.2.4).- En etapas avanzadas, más de 10 años de la enfermedad se presenta una postura inconfundible:

  • Cifosis cervical.
  • Cifosis dorsal.
  • Rectificación de la lordosis lumbar.
  • Aplanamiento del tórax.

2).- Laboratorios:

.- Laboratorios de rutina:

  • CH: Anemia de enfermedad crónica (N-N-Homogénea)
  • Reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
  • Líquido sinovial: normal.

.- Laboratorios inmunológicos:

  • HLA1-B27-04 positivo.
  • Elevación de IgA sérica.
  • FR y ANAs negativos.

3).- Imágenes:

3.1).- Rx:

  • Sacroileítis: Erosiones en etapas iniciales y luego esclerosis de articulación sacroiliaca, siendo inicialmente en el borde iliaco porque el cartílago es más fino que en el borde sacro. Las imágenes de sacroileítis radiológica se clasifica igual que en cualquier EAs que afecte esta articulación o sea por la clasificación de New York 1.966 en grados de 0 a IV.            
  • Sindesmofitos típicos: que dan la columna en “caña de bambú”, la cual es un estadio tardío.
  • Cuadratura de vértebras lumbares: pierden su forma normal y se ven como “dados”.

 

3.2).- RM:

  • Evidencia precozmente el edema óseo, antes de los cambios Rx.
  • Evidencia los divertículos aracnoideos en Sd de “Cola de Caballo”.        

 

3.3).- Gammagrafía ósea de 3 fases:

Indicación de la GO en EA:

  • Diagnóstico precoz de la EA en fase 1 (artritis), donde aún no son positivas las imágenes estructurales o son no concluyentes.
  • Diagnóstico de complicaciones de la fase tardía de la EA en particular fracturas vertebrales.

 

Patrón gammagráfico de la GO en EA: Depende de la fase evolutiva de la historia natural de la enfermedad:

.- Patrón gammagráfico de la EA en fase precoz (fase 1) de predominio inflamatoria (artritis):

  • Fase angiográfica: Captación difusa por moderada hiperperfusión vascular sin angiogénesis. (5).
  • Fase tisular: Hiperemia por permeabilidad vascular aumentada (edema) (5)
  • Fase ósea tardía: Aumento de la captación en zonas de entesitis

.- Patrón gammagráfico de la EA en fase subaguda (fase 2) y crónica (fase 3) predominio destructivo y reparativo (osteoproliferación):

  • Fase angiográfica y tisular: negativas, (5).
  • Fase ósea: Aumento de la captación por: a) Osteoesclerosis propias de las fases 2b y 3, sin embargo en pacientes con enfermedad de larga data, la captación puede ser normal; b) en zonas de entesitis y c) por fracturas patológicas a nivel de columna vertebral (5).

En fases crónicas de la enfermedad la GO pierde especificidad (falsos positivo con patrón de OA), por lo cual la GO de 3 fases no está indicada en enfermedad de larga data.

Análisis semicuantitativo gammagráfico de ASI:

El índice sacroilíaco (INSI), se calcula teniendo en cuenta la relación de la actividad de cada una de las  articulaciones sacroiliacas (SI) con el sacro, permitiendo evaluar de forma semicuantitativa la actividad metabólica de la articulación SI.

Se calcula de la siguiente forma:

  • Se realiza un ROI de forma rectangular de igual tamaño en cada una de las articulaciones sacroiliacas (SI) y en el sacro (S).
  • Se realiza la relación de la captación (cuentas) entre el ROI de cada una de las articulaciones SI y el sacro (ROI de cada articulación / sacro)

Cada servicio debe tener su propio valor de referencia de acuerdo a edad y sexo, pero se considera normal tasas de ≤ 1.36  (6).

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MODIFICADOS DE NEW YORK 1.984 MODIFICADOS PARA LA EA:

  • Diagnóstico cierto: Criterio radiológico y ≥1 de criterio clínico
  • Diagnóstico probable: Un criterio radiológico o la presencia de los 3 criterios clínicos.

 

Criterios radiológicos.

Debe cumplir uno de los dos:

1).- Artritis de articulaciones sacroiliacas bilateral de grado 2 a 4,  O,

2).- Artritis de articulaciones sacroiliacas unilateral de grado 3 a 4

 

Criterios clínicos

1).- Dolor lumbar inflamatorio: que cumpla criterios de CALIN o ASAS o Berlín modificado.

2).- Test de Schober positivos:  Limitación de la movilidad de la columna lumbar, tanto en el plano sagital, como en el frontal, (aumento < 5 cm a la flexión de la comuna lumbar respecto a la erecta, medida a nivel de las EIPS o L5 y 10 cm por encima).

3).- Limitación de la movilidad del tórax en relación con la edad y el sexo del paciente: la cual para los adultos se mide a nivel del 4 EI y si la variación entre inspiración y expiración es < 5 cm se considera positivo para limitación de la movilidad.

Basado en Arthritis Rheum., 1984, 27: 361.

 

El Likelihood ratio (LR) de los síntomas y manifestaciones en EA son:

  • HLA1-B27-04:                             LR 9.0
  • RM:                                             LR 9.0
  • Uveítis anterior aguda:               LR 7.3
  • Antecedente familiar:                  LR 6.4
  • Respuesta AINES:                      LR 5.1
  • Dactilitis:                                     LR 4.5
  • Artritis periférica:                        LR 4.0
  • Lumbalgia inflamatoria:               LR 3.7
  • Entesitis (tendón Aquiles):          LR 3.4
  • Reactantes fase aguda:             LR 2.5
  • Sacroileítis grado III Rx:              LR 2.0

 

PRONOSTICO DE LA EA:

  • Curso lento con exacerbaciones y remisiones.
  • Desenlace variable desde casos de leves sacroileítis hasta casos muy graves con anquilosis total de la columna (pero estas últimas son las menos frecuentes).
  • Los factores de peor pronóstico son inicio  temprano (antes de 16 años), sexo masculino, afectación de articulaciones periféricas, tabaquismo y bajo nivel socioeconómico.

 

TRATAMIENTO DE LA EA:

Los fármacos convencionales no son efectivos a largo plazo para la EA (Sulfasalazina, leflunomida, Metotrexate).

1).- CTEV:

  • Educación.
  • Ejercicio.
  • Terapia física.
  • Rehabilitación.
  • Asociación de pacientes.
  • Grupo de autoayuda.  

2).- AINES y analgésicos.

  • Meloxicam o Naproxeno.

3).- Corticoides:

  • Locales en infiltración: en las entesitis
  • Orales: solo son útiles en afectaciones sistémicas extraarticulares  (enteropatía).

4).- Anti-TNF (cualquiera sirve por igual)

  • Infliximab.
  • Etanercept.
  • Adalimumab.
  • Golimumab.

5).- Cirugía: en caso de deformidad severa.